Tarifliche Leistungszusage

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1 Tarifliche Leistungszusage Gültigkeitsdatum: 01 Januar 2013 Verlängerungsdatum der Gruppenversicherung: 01 Januar 2014 Eine vorherige Kostenzusage (Vorabgenehmigung) kann für einige der Leistungen erforderlich sein und wird in der untenstehenden Tabelle mit einer 1 oder einer 2 angegeben Bitte beachten Sie hierzu den Abschnitt "Anmerkungen" für weitere Informationen Alle Leistungen und Selbstbeteiligungen gelten pro Person und pro Vertragsjahr, sofern nicht anders angegeben Maximaler Erstattungsbetrag Ministry of Higher Education Students Haupttarif Höchsterstattungsbetrag Unterbringung im Krankenhaus - Zweibettzimmer Verschreibungspflichtige Arzneimittel und Materialien (nur bei stationärer und teilstationärer Behandlung) Operationskosten einschl Kosten für Anästhesie und OP-Saal Kosten für Ärzte und Therapeuten (nur bei stationärer und teilstationärer Behandlung) Chirurgische Hilfsmittel und Prothesen Diagnostische Untersuchungen (nur bei stationärer und teilstationärer Behandlung) Organtransplantation Psychiatrie und Psychotherapie (nur bei stationärer und teilstationärer Behandlung) Kosten der Unterbringung im Krankenhaus für einen Elternteil, der ein versichertes Kind unter 18 Jahren begleitet Stationäre zahnärztliche Notfallbehandlung Teilstationäre Behandlung/Tagesklinik Seite 1 von 6 Allianz Worldwide Care Limited unterliegt der Aufsicht durch die Central Bank of Ireland Registriert in Irland: Nummer Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland

2 Ministry of Higher Education Students Haupttarif Höchsterstattungsbetrag Ambulante Operationen Häusliche Pflege oder Aufenthalt in einem Genesungsheim (unmittelbar nach oder anstelle einer stationären Behandlung) Lokaler Krankentransport Medizinische Überführung: * Falls die notwendige Behandlung nicht vor Ort erbracht werden kann, wird die versicherte Person in die nächstgelegene geeignete medizinische Einrichtung überführt, * Falls laufende Behandlungen erforderlich sind, erstatten wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel, * Überführung falls keine ausreichend kontrollierten Blutkonserven vorhanden sind - Wenn aus medizinischen Gründen nach Beendigung einer stationären Behandlung und der Entlassung aus dem Krankenhaus die versicherte Person nicht überführt werden kann, übernehmen wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel Kosten für eine Begleitperson im Falle einer medizinischen Überführung Reisekosten für versicherte Familienmitglieder im Falle einer Überführung (pro Überführung) Rücktransport im Todesfall Reisekosten für versicherte Familienmitglieder im Falle einer Überführung der sterblichen Überreste (pro Überführung) Computer- und Kernspintomografie (stationär und ambulant) Positronenemissions - und Computer- Positronenemissionstomografie (stationär und ambulant) Onkologie (stationär, teilstationär und ambulant) Komplikationen bei Schwangerschaft und Entbindung Palliativmedizinische Betreuung und Langzeitpflege Beschneidung (Begrenzt auf eine Behandlung pro Lebenszeit) Reguläre Schwangerschaft (stationär und ambulant) (für Hebammen werden 12 Besuche vor der Geburt und 10 Besuche nach der Geburt erstattet) 4250 Max 7 Tage Max 30 Tage auf Lebenszeit des Max 1 auf Lebenszeit des Hebammenbesuche nach der Geburt Max 10 - Hebammenbesuche vor der Geburt Max 12 Seite 2 von 6 Allianz Worldwide Care Limited unterliegt der Aufsicht durch die Central Bank of Ireland Registriert in Irland: Nummer Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland

3 Ministry of Higher Education Students Ambulanttarif Facharztkosten Diagnostische Untersuchungen Impfungen Vorsorgeuntersuchungen, inkl Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, wie z B: * Herz-Kreislauf- Untersuchungen, * Neurologische Untersuchungen, * Krebsvorsorgeuntersuchungen - Jährlicher Pap-Abstrich - Mammografie (für Frauen ab 50 Jahren, oder jünger bei familiärer Vorbelastung) - Prostata-Untersuchungen (für Männer ab 50 Jahren, oder jünger bei familiärer Vorbelastung), * Kindervorsorgeuntersuchungen (für Kinder bis zu einem Alter von 6 Jahren, maximal 15 Untersuchungen pro Kind auf Lebenszeit) - Kindervorsorgeuntersuchungen Max 15 auf Lebenszeit des Behandlungen bei Unfruchtbarkeit Psychiatrie und Psychotherapie auf Lebenszeit des Verschriebene medizinische Hilfsmittel 5000 Verschriebene Brillen und Kontaktlinsen 350 Allgemeinmedizinerkosten und verschriebene Arzneimittel Chiropractic treatment, osteopathy, homeopathy and acupuncture (Max 12 sessions per condition for chiropractic treatment and max 12 sessions per condition for osteopathic treatment, subject to the benefit limit) (visits) A Bitte beachten Sie die unten angegebene Fußnote - Chiropraktische Behandlung Max 12 pro Erstattung (Diagnose) pro Jahr - Osteopathie Max 12 pro Erstattung (Diagnose) pro Jahr Durchstechen der Ohren (nur für Frauen) (maximal eine Behandlung auf Lebenszeit) Max 1 auf Lebenszeit des Kiefergelenkserkrankung 3550 Prescribed physiotherapy, speech therapy and occupational therapy (visits) (prescribed massage is covered with 6 visits) A Bitte beachten Sie die unten angegebene Fußnote - Verschriebene Massagen Max 6 Punktschriftmaschine (maximal eine Maschine auf Lebenszeit) Max 1 auf Lebenszeit des 490 Rückbildungsgymnastik 300 Seite 3 von 6 Allianz Worldwide Care Limited unterliegt der Aufsicht durch die Central Bank of Ireland Registriert in Irland: Nummer Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland

4 Ministry of Higher Education Students Ambulanttarif Schwangerschaftsgymnastik 300 Verschriebene Arzneimittel für Kinder bis zum Alter von 12 Jahren (einschließlich freiverkäuflicher Arzneimittel) Verschriebene Hörgeräte 2460 Ministry of Higher Education Students Zahntarif Höchsterstattungsbetrag 4200 Zahnbehandlung Chirurgisch zahnärztliche Eingriffe Zahnärztliche Parodontalbehandlung Kieferorthopädie und Zahnersatz Rücktransporttarif Medizinischer Rücktransport: * Falls die notwendige Behandlung nicht vor Ort erbracht werden kann, können Sie sich dafür entscheiden, in Ihr Heimatland rücktransportiert zu werden anstatt in die nächstgelegene geeignete medizinische Einrichtung, * Falls laufende Behandlungen erforderlich sind, erstatten wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel, * Rücktransport falls keine ausreichend kontrollierten Blutkonserven vorhanden sind - Wenn aus medizinischen Gründen nach Beendigung einer stationären Behandlung und der Entlassung aus dem Krankenhaus die versicherte Person nicht überführt werden kann, übernehmen wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel Kosten für eine Begleitperson im Falle eines medizinischen Rücktransports Reisekosten für versicherte Familienmitglieder im Falle eines Rücktransports (pro Rücktransport) Reisekosten für Versicherte, die ein in Lebensgefahr schwebendes oder ein verstorbenes Familienmitglied begleiten Max 7 Tage auf Lebenszeit des A Diese Leistungen sind kombiniert und unterliegen zusammen einem Gesamtlimit von Max 60 Anmerkungen Seite 4 von 6 Allianz Worldwide Care Limited unterliegt der Aufsicht durch die Central Bank of Ireland Registriert in Irland: Nummer Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland

5 Vorherige Kostenzusage Mit der vorherigen Kostenzusage garantiert Allianz Worldwide Care die Erstattung bestimmter Behandlungen und Kosten, die in der Tariflichen Leistungszusage mit einer 1 oder einer 2 gekennzeichnet sind Wenn für die mit einer 1 aufgeführten Leistungen keine vorherige Kostenzusage eingeholt wird, behalten wir uns das Recht vor, die Leistungsübernahme zu verweigern Bei später nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit der Behandlung werden lediglich 80% der erstattungsfähigen Kosten erstattet Für die mit einer 2 aufgeführten Leistungen gilt dasselbe, es werden bei später nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit jedoch lediglich 50% der erstattungsfähigen Kosten übernommen Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Abschnitt "Wie mache ich Leistungsansprüche geltend" in Ihrem Versicherungshandbuch oder Sie wenden sich an unsere Helpline Chronische Erkrankungen Chronische Erkrankungen sind im Rahmen Ihres Versicherungsvertrags versichert Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Abschnitt "Definitionen" Ihres Versicherungshandbuchs Alternativ wenden Sie sich bitte an unsere Helpline Vorerkrankungen Vorerkrankungen sind im Rahmen Ihres Versicherungsvertrags versichert Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Abschnitt "Definitionen" Ihres Versicherungshandbuchs Alternativ wenden Sie sich bitte an unsere Helpline Erstattungsbeträge In der Tariflichen Leistungszusage können zwei Arten von Erstattungsbeträgen genannt werden Der Höchsterstattungsbetrag, der in einigen Tarifen angegeben wird, ist der maximale Gesamtbetrag, der für sämtliche Leistungen des Tarifs zusammen, pro versicherte Person und pro Versicherungsjahr, erstattet wird Daneben gibt es spezifische Erstattungsbeträge für einzelne Versicherungsleistungen innerhalb eines Tarifs, z B für die Leistung "Häusliche Pflege oder Aufenthalt in einem Genesungsheim" Spezifische Erstattungsbeträge können "pro Versicherungsjahr", "auf Lebenszeit" oder "pro Ereignis", wie z B "pro Reise", "pro Sitzung" oder auch "pro Schwangerschaft" gelten In einigen Fällen kann für Versicherungsleistungen auch eine prozentuale Erstattungsleistung bis zu einem definierten spezifischen Erstattungsbetrag angezeigt werden, z B "65% Erstattung, bis zu 5000 " Wenn für Versicherungsleistungen ein spezifischer Erstattungsbetrag gilt oder der Begriff "" neben einer Leistung angegeben wird, so erfolgt die Erstattung immer innerhalb des angegebenen maximalen Höchsterstattungsbetrags, soweit dieser auf den Tarif zutrifft Alle Beträge gelten pro Versicherten und pro Versicherungsjahr, sofern nicht anderweitig in Ihrer Tariflichen Leistungszusage angegeben Allgemeine Versicherungsbedingungen In der Tariflichen Leistungszusage finden Sie einen Überblick über den Versicherungsschutz, den Ihr Tarif beinhaltet Bitte beachten Sie jedoch, dass dieser Versicherungsschutz den Definitionen, Einschränkungen und Ausnahmen laut unseren Versicherungsbedingungen unterliegt Diese sind in Ihrem Versicherungshandbuch aufgeführt, welches Ihnen bei Versicherungsbeginn ausgehändigt wird und welches auch von unserer Website wwwallianzworldwidecarecom heruntergeladen werden kann Vertragsnachtrag/-nachträge Falls für Ihren Versicherungsvertrag spezielle Versicherungsbedingungen gelten, werden diese im Folgenden aufgeführt Bitte lesen Sie diese sorgfältig in Verbindung mit Ihrem Versicherungshandbuch Seite 5 von 6 Allianz Worldwide Care Limited unterliegt der Aufsicht durch die Central Bank of Ireland Registriert in Irland: Nummer Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland

6 Hinweis Dieses Dokument ist eine Übersetzung der original auf Englisch verfassten Table of Benefits Die englische Originalversion gilt ausschließlich als rechtlich verbindlich Auch wenn Unterschiede zwischen der übersetzten Version und der englischen Originalversion bestehen, gilt die englische Version als rechtlich verbindlich Kontaktinformationen Sollten Sie Fragen haben oder Hilfe benötigen, kontaktieren Sie uns einfach per unter Sie können unsere Helpline ansonsten auch 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche unter der Nummer erreichen Seite 6 von 6 Allianz Worldwide Care Limited unterliegt der Aufsicht durch die Central Bank of Ireland Registriert in Irland: Nummer Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland

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