Verpflichtungsschein

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1 Anlage 1 Der Unterzeichnende Verpflichtungsschein erklärt, daß er die nach dem Rahmenvertrag vom 11. Oktober 1976 und seiner Anlagen geforderten Voraussetzungen für die Erteilung der allgemeinen Lieferungsberechtigung *) der Berechtigung zur Augenglasbestimmung *) der Lieferungsberechtigung für Kontaktlinsen *) erfüllt. Er erkennt die Bestimmungen dieses Rahmenvertrages einschließlich seiner Anlagen und alle etwaigen Nachträge zu diesem Vertrag und seiner Anlagen sowie die jeweils geltende Preisliste für sich als verbindlich an. Er verpflichtet sich, die Versicherten der an dem Rahmenvertrag beteiligten Versicherungsträger unter Beachtung der Vorschriften des Rahmenvertrages mit Sehhilfen - ausgenommen Kontaktlinsen - zu beliefern; Augenglasbestimmungen fachgerecht durchzuführen und auch die sonstigen Bestimmungen der Anlage 4 gewissenhaft zu beachten; die Anspruchsberechtigten der an dem sogenannten Rahmenvertrag beteiligten Versicherungsträger unter Beachtung der Vorschriften des Rahmenvertrages und seiner Anlage 6 mit Kontaktlinsen zu beliefern. Die Verpflichtung erstreckt sich auch auf die Reparatur von Sehhilfen. (Unterschrift des Betriebsinhabers; bei Per sonengesellschaften und juristischen Personen Unterschrift des Vertretungsberechtigten) Unterschrift des verantwortlichen Betriebsleiters (Bei Filialbetrieben zusätzlich Unterschrift des angestellten Augenoptikermeisters) (Firmenanschrift) (Ort und Datum) (Firmenstempel) *) Nichtzutreffendes bitte streichen. 1

2 Anlage 2 Berechtigung wird für den Betrieb die Berechtigung erteilt, Versicherte der am Rahmenvertrag vom 11. Oktober 1976 beteiligten Versicherungsträger unter Einhaltung der Vorschriften dieses Rahmenvertrages und seiner Anlagen und aller etwaigen Nachträge zu diesem Vertrag sowie der jeweils gültigen Preisliste mit Sehhilfen - ausgenommen Kontaktlinsen - zu beliefern; *) Augenglasbestimmungen durchzuführen; *) mit Kontaktlinsen zu beliefern. *) Die Berechtigung erstreckt sich auch auf die Reparatur von Sehhilfen. Die Berechtigung gilt nur für den/die vorstehend Genannten persönlich und nur für die oben angeführte Betriebsstätte. den Stempel und Unterschrift der Krankenkasse *) Nichtzutreffendes bitte streichen. 2

3 Anlage 3 Mindestausstattung der Werkstatt, des Abgaberaumes und des Lagers für die allgemeine Lieferungsberechtigung Die fachlich einwandfreie Ausstattung der Werkstatt und des Verkaufsraumes für Sehhilfen ist nach 6 Abs. 1 d) als ausreichend zu bezeichnen, wenn mindestens folgende Einrichtung, die dem neuesten Stand der Technik entsprechen sollte, vorhanden ist: (1) eine eigene Werkstatteinrichtung mit a) Zentriergerät, b) Scheitelbrechwertmesser, c) 1 Brillenglas-Schneidemaschine oder Diamantscheibe an der Randschleifmaschine, d) 1 Brillenglas-Randschleifmaschine, e) 1 Brillenglas-Bohrmaschine, f) 1 Polierblock, g) 1 Heißluftgerät, h) Lötvorrichtungen, i) je 1 Satz Zangen, Feilen, Bohrer, Gewindeschneider und Nietwerkzeug. (2) ein Ladenlokal als offener Verkaufsraum eigens für die Anpassung und Abgabe von Sehhilfen, nebst Einrichtung zur Vornahme der Sehprobe. Die fachlich einwandfreie Ausstattung des Lagers ist nach 6 Abs. 1 d> als ausreichend zu bezeichnen, wenn mindestens folgender Bestand ständig vorhanden ist: (1) Brillengläser in Meniskenschleifart I. Qualität als Rohgläser sphärische Gläser: je 20 Stück sph. 0,0 bis + und -3,0 dpi in 1/4 dpi. Abstufung je 10 Stück sph. 3,25 bis + und -4,5 dpi. in 1/4 dpt. Abstufung je 5 Stück sph. 4,75 bis + und -6,0 dpt. in 1/4 dpi. Abstufung je 2 Stück sph. 6,5 bis + und -8,0 dpi. in 1/2 dpi. Abstufung astigmatische Gläser: je 4 Stück sph. 0,0 bis + und -4,0 = cyl. 1,0 in 1/4 dpi. Abstufung in beiden Wirkungen je 2 Stück sph. 0,0 bis + und -4,0 = cyl. 1,25 in 1/4 dpi. Abstufung der sph. Wirkung je 2 Stück sph. 0,0 bis + und -4,0 = cyl. 1,5 in 1/4 dpi. Abstufung der sph. Wirkung (2) Brillenfassungen nach den Regelungen der jeweils vereinbarten Netto-Preisliste. (3) Brillenfutterale, Reparaturteile und Sonstiges gemäß dem jeweiligen Verzeichnis der Netto- Preisliste. 3

4 Anlage 4 Besondere Bestimmungen für die Berechtigung zur Augenglasbestimmung Neben den übrigen Regelungen des Rahmenvertrages gelten folgende Bestimmungen: I. (1) Voraussetzung für die Erteilung einer Berechtigung zur Durchführung von Augenglasbestimmungen ist: a) die Eintragung in die Handwerksrolle aufgrund der Meisterprüfung im Augenoptikerhandwerks oder einer Ausnahmebewilligung oder b) die Eintragung in die Handwerksrolle aufgrund von Übergangsvorschriften der HwO sowie der Nachweis von Fertigkeiten und Kenntnissen der Augenglasbestimmung durch die Vorlage eines vom Zentralverband der Augenoptiker (ZVA) anerkannten Zertifikats. (2) Weitere Voraussetzung ist das Vorhandensein eines besonderen Raumes mit einer Mindestausstattung entsprechend der Anlage 5 und die Anwendung von objektiven und subjektiven Verfahren der Augenglasbestimmung. Il. (1) Augenglasbestimmungen können vorgenommen werden, wenn und soweit eine Berechtigung nach 2 Abs. 1 Nr. 2 des Rahmenvertrages erteilt wurde und ein Anspruchsnachweis (Anlage 8) vorgelegt wird. Der zur Augenglasbestimmung Berechtigte ist verpflichtet, sich der Augenglasbestimmung nicht ohne sachlich gerechtfertigten Grund zu entziehen und sie ordnungsgemäß durchzuführen. (2) Die Leistungen der Krankenversicherung müssen ausreichend und zweckmäßig sein; sie dürfen jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Im Rahmen der Augenglasbestimmung hat der Augenoptiker auch diese wirtschaftlichen Gesichtspunkte zu beachten. Ergibt die Augenglasbestimmung, daß die vorhandene Sehhilfe ausreicht, darf eine neue Sehhilfe zu Lasten der Krankenkasse nicht abgegeben werden. Trifocal-, Gleitsicht- und Lichtschutzgläser bedürfen der ärztlichen Verordnung. (3) Der Augenoptiker soll an den Arzt verweisen: 1. Personen, von denen bekannt ist, daß sie sich in augenärztlicher Behandlung befinden, 2. Personen, bei denen er Augenkrankheiten vermutet, 3. Personen, die hochgradig kurzsichtig sind, 4. Kinder, bei denen noch keine augenärztliche Untersuchung vorgenommen wurde, 5. Personen, bei denen die Sehschärfe plötzlich nachgelassen hat, außerdem ist die Verweisung an den Arzt dann zu erwägen, wenn mit voll korrigierenden Gläsern keine normale Sehschärfe erreicht wird. 4

5 (4) Auf die Einhaltung der berufs- und gesundheitsrechtlichen Grenzen der Befugnisse der Augenoptiker, Augenglasbestimmungen vorzunehmen, wird der Landesinnungsverband hinwirken. (5) Der Anspruchsnachweis (Anlage 8) dient als Bestätigung der Augenglasbestimmung und als Abrechnungsnachweis. 5

6 Anlage 5 Mindestausstattung des gesonderten Raumes für die Augenglasbestimmung Die Mindestausstattung muß umfassen: 1. Sehprobentafel *) 1.1 für die monokulare Refraktionsbestimmung 1.2 für die binokulare Augenglasbestimmung a) Trenner zum binokularen Abgleich (evtl. mit Rot-Grün-Testen> b) Maddox-Leuchte mit Tangentenskala c) Zentriertest (Heterophorietest) d) Stereotest (Ring- oder Kreuztest> 2. Gläserkasten 2.1 Refraktionsgläser in normaler Fassung paarweise a) sphärisch bis + 3,0 dpt in Abstufung 0,25 dpt bis + 6,0 dpt in Abstufung 0,5 dpt bis + 20,0 dpt in Abstufung 1,0 dpt b) zylindrisch bis - 3,0 dpt in Abstufung 0,25 dpt bis - 6,0 dpt in Abstufung 0,5 dpt c) prismatisch bis 8 d) Sondergläser Abdeckscheibe Lochblende Rotglas (RG 5) dunkel Maddoxzylinder (weiß> Lichtschweifgläser 2.2 Zusatzgeräte a) Universal-Meßbrille b) Polarisationsvorhalter c) Abgleichleiste d) Paar Prismenkompensatoren e) Stiel-Kreuzzylinder 0,25 und 0,5 dpt (evtl. 1,0) 6

7 3. Nahprüfgerät Das Gerät soll mindestens folgende Teste enthalten: a) Sehprobentafel mit einzelnen Optotypen b) Rot-Grün-Test c) Trenner (Polarisationstrenner) d) Zentriertest 4. Gerät zur objektiven Refraktionsbestimmung 4.1 Empfehlung: Strich- oder Fleck-Skiaskop mit Anschlußtrafo und Skiaskopierleisten 4.2 Alternative: Augenrefraktometer 5. Sitzgelegenheiten 5.1 Sessel für den Kunden, z.b. Schreibtischsessel 5.2 Rollhocker für den Augenoptiker 6. Zusätzliche Ausstattung 1. Ophtalmometer 2. Phoropter mit Säule oder Wandarm 3. Astikorrekt 4. Sehtest-Indikator 5. Große Refraktionseinheit * Die Sehproben müssen nicht unbedingt der DIN entsprechen, insbesondere sollten die dort geforderten Landolt-Ringe durch Buchstaben und Ziffern ersetzt werden. Die Leuchtdichte- und Kontrastbedingungen sollten der Norm aber soweit wie möglich angeglichen werden. 7

8 Anlage 6 Besondere Bestimmungen für die Lieferung von Kontaktlinsen Neben den übrigen Regelungen des Rahmenvertrages gelten folgende Bestimmungen: I. (1) Der Antragsteller muß aufgrund bestandener Meisterprüfung oder als staatlich geprüfter Augenoptiker in die Handwerksrolle eingetragen sein und eine spezielle Ausbildung und praktische Tätigkeit in der Auswahl, Bearbeitung und Anpassung von Kontaktlinsen nachweisen. Für Antragsteller, die in ihren Prüfungen noch keine Kenntnisse in der Anpassung nachweisen mußten, gelten als Nachweis einer speziellen Ausbildung die Zertifikate der dreistufigen Kontaktlinsen-Seminare HFA-Berlin, HFA-Köln, FAA-München oder andere vom ZVA als gleichwertig anerkannte Zertifikate. (2) Weitere Voraussetzung ist das Vorhandensein eines gesonderten Raumes mit einer Mindestausstattung entsprechend der Anlage 7. II. (1) Die Auswahl, Bearbeitung, Anpassung und Abgabe von Kontaktlinsen setzt einwandfreie fachliche Dienstleistung und beste Qualität des Materials nach dem neuesten Stand der Technik voraus. (2) Die Lieferung darf nur aufgrund einer ärztlichen Verordnung vorgenommen werden. Sofern vom Versicherungsträger nicht darauf verzichtet wird, darf die Lieferung nur vorgenommen werden, wenn eine Kostenübernahmeerklärung des Versicherungsträgers vorliegt. (3) Der Versicherte hat den Empfang der Kontaktlinse(n) auf der Verordnung zu bestätigen. Er ist darauf hinzuweisen, daß bei Unverträglichkeit ein Rückgaberecht innerhalb eines Zeitraumes von sechs Wochen besteht. (4) Rechnungen über gelieferte Kontaktlinsen können frühestens sechs Wochen nach der Abgabe eingereicht werden. 8

9 Anlage 7 Mindestausstattung des gesonderten Raumes für Anpassung und Abgabe von Kontaktlinsen Es müssen vorhanden sein: (1) Ein ausreichendes Sortiment (mindestens 100) von Meßlinsen. Der Anpaßsatz muß Kontaktlinsen für Myopie über 8 dpt, für Aphakie und für Keratokonus im erforderlichen Umfang enthalten. (2) Ein separater Raum, der eine hygienisch einwandfreie Arbeit gewährleistet. Er muß mit nachstehenden Geräten und Einrichtungen ausgestattet sein: a) Beleuchtete Sehprobentafel oder Sehzeichenprojektor, b) Refraktionseinheit mit Phoropter oder Probiergläserkasten mit Refraktionsmeßbrille, c) Ophtalmometer d) Binocularmikroskop mit Spaltlampe, e) UV-Leuchte f) Scheitelbrechwertmesser, g) Meßwerkzeug, h) i) Sterilisationsmittel, Waschbecken mit fließendem Wasser. (3) Geräte und Maschinen für eine individuelle Bearbeitung und ein Aufpolieren von Kontaktlinsen. 9

10 Anlage 8 Anspruchsnachweis und Bestätigung der Augenglasbestimmung ~ M F] F F] R AOK LKK BKK IKK Hohe Knappschaft der geltenden Die Kosten werden in VertragspreiselFestbe träge übernommen. (Diese Kostenzusage ist nur für solche Augenoptiker gültig, (Name des Versicherten) (Vorname) (geb. am) die zur allgemeinen Lieferung und zur Augenglasbestimmung (Ehegatten 1 Kind 1 Sonst. Angeh.) (Vorname) (geb. am) bzw. zur Abgabe von Kontaktlinsen zugelas sen sind.) (Arbeitgeb. [Dienstst.] 1 Versicherten-Nr. I Freiw. Rentner) Datum: (Wohnung des Versicherten) Stempel der Kranken kasse und Unterschrift Aufgrund der Augenglasbestimmung sind Glas/Gläser mit/ohne Brillenfassung(en) erforderlich. Ersatzbeschaffung Reparatur der Brillenfassung (für Versicherte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) Nachlieferung der Kontaktlinse(n) innerhalb von 6 Monaten harte (PMMA) harte gasdurchlässige weiche Kontrolle in Verbindung mit Aufarbeiten einer/beider Kontaktlinse(n) Sonstiges ~cheitel Pos -Nr Betrag DM Sphär Zyl. Achse Prism. Bas. abstand R 0 FL 0 R 0 Kostenrechnung des Au~enoptikers y NL 0 Erklärung des Augenoptikers: Anspruchsvoraussetzungen nach 33 Abs. 4 Satz 2 SGB V liegen vor zus. I Rechnungsbetrag 10

11 ~tempei des Augenoptikerbetriebes 20 Ausgestellt am: Unterschrift des ausführenden Augenoptikermeisters 11

12 Erklärung des Versicherten Empfangsbestätigung Meine Brillenfassung ist zerstört und konnte nicht mehr repariert werden. Meine Brillengläser sind zerstört. Ich habe meine bisherige(n) Brille/Kontaktlinse(n) verloren. Erhalten: Glas/Gläser Brillenfassung(en) Kontaktlinse(n) Sonstiges Datum Unterschrift Zur Beachtung für den Augenoptiker und den Versicherten! Der Anspruchsnachweis wird ungültig, wenn er nicht innerhalb von 14 Tagen dem Augenoptiker zur Ausführung vorgelegt wird. Es werden Gläser 1. Wahl zur Verfügung gestellt. Lieferung anderer Ware bzw. Leistungen an Stelle der umseitig aufgeführten sind - mit Ausnahme einer Abgabe von Kontaktlinsen statt einer erforderlichen Brille auf Wunsch des Versicherten - nicht gestattet. Eine Folgebrille kann bei Versicherten, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur verordnet werden, wenn sich die Gläserstärke um mindestens 0,5 dpt. geändert hat; eine Änderung der Gläserstärke um 0,5 dpt. liegt auch dann vor, wenn die Gläserstärke für das eine Auge um 0,25 dpt zugenommen und die für das andere Auge um 0,25 dpt. abgenommen hat. Bei Kurzsichtigkeit ist eine Verordnung auch dann möglich, wenn sich mit der Folgebrille eine Verbesserung der Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte erzielen läßt. Der Anspruch auf Ersatz einer zerstörten oder verlorengegangenen Brille besteht unabhängig von der Veränderung der Sehfähigkeit. Die Leistungspflicht der Krankenkassen für lnstandsetzungen von Brillengestellen ist auf Versicherte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr beschränkt. 12