hiermit erhalten Sie den neuen Förderantrag für das Jahr Bitte überprüfen Sie die eingetragenen Daten auf ihre Richtigkeit.

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1 GKV-Selbsthilfeförderung Hessen PF Bad Homburg Gesetzliche Krankenversicherung Selbsthilfeförderung Hessen Postfach Bad Homburg Ansprechpartner: Herr Norbert Maus Telefon: 0561/ im Dezember 2013 Antragsunterlagen für Selbsthilfeorganisationen zur Beantragung eines pauschalen Zuschusses für das Förderjahr 2014 bei der GKV- Gemeinschaftsförderung Hessen Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erhalten Sie den neuen Förderantrag für das Jahr Bitte überprüfen Sie die eingetragenen Daten auf ihre Richtigkeit. Damit die gesetzlichen Krankenkassen über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung nach 60 SGB I erforderlich. Die Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung nach 20c SGB V benötigt. Eine fehlende Mitwirkung kann zur Ablehnung Ihres Antrages führen. Reichen Sie deshalb den Antrag mit den erforderlichen Anlagen nur vollständig ausgefüllt und unterschrieben ein. Zum tritt der Leitfaden zur Selbsthilfeförderung in der Fassung vom 17. Juni 2013 in Kraft. Einige wesentliche Neuerungen betreffen auch die Anträge, bzw. den Nachweis der Mittelverwendung. Lesen Sie daher bitte das beiliegende Infoblatt aufmerksam durch. Fragen beantwortet Ihnen auch Ihr zuständiger Ansprechpartner. Die Kontaktdaten entnehmen Sie bitte dem obigen Adressfeld. Wir weisen darauf hin, dass die Antragsfrist am (Ausschlussfrist) endet. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte den Förderkriterien (Anlage 4 des Antrages). Mit freundlichen Grüßen GKV-Selbsthilfeförderung Hessen Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und ist auch ohne Unterschrift gültig. Anlagen Der GKV-Selbsthilfeförderung-Hessen gehören an: AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen BKK Landesverband Süd, Dienststelle Frankfurt IKK classic Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt am Main SVLFG - Landwirtschaftliche Krankenkasse Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek)

2 Zurück an: GKV-Selbsthilfeförderung Hessen Postfach Bad Homburg Antrag auf kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung (Pauschalförderung) in Hessen 2014 für Selbsthilfeorganisationen nach 20c SGB V Ende der Antragsfrist: Der GKV-Selbsthilfeförderung-Hessen gehören an: AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen BKK Landesverband Süd, Dienststelle Frankfurt IKK classic Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt am Main SVLFG - Landwirtschaftliche Krankenkasse Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) 2

3 Name des Antragstellers (der Selbsthilfeorganisation auf Landesebene): (Anlage 1) Anschrift: Telefon: Fax: Internet: Bankverbindung: Kontoinhaber: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Kontonummer: IBAN: IBAC: Nennung des/der vertretungsberechtigten Ansprechpartners/in für Rückfragen zum Antrag: Name: Telefon: Fax: 3

4 Gesamtausgaben lt. Haushaltsplan Plan 2014 Personalausgaben Löhne/Gehälter Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc. Sachausgaben Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten für Geschäftsstelle für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf Büroausstattung Fernmeldegebühren (Telefon/Fax, Internet) Porto Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt- /Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen) Qualifizierung Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten) Öffentlichkeitsarbeit Regelmäßig erscheinende Medien Ausgaben für PR, Kongresse, Messen Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachorganisationen Ausgaben für geplante Projekte Weitere Ausgabenpositionen, z.b. Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern) Summe der Gesamtausgaben 4

5 Gesamteinnahmen Plan 2014 Eigenmittel Mitgliedsbeiträge Entnahme aus Rücklagen 1 Einnahmen von Dachverbänden Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.b. aus Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o.ä. Zinserträge Sonstige Einnahmen Summe Eigenmittel Fremde Mittel Öffentliche Hand (institutionell/pauschal und Projektförderung) Bundesmittel Landesmittel Kommunale Mittel Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung Pauschalförderung Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger (institutionell/pauschal und Projektförderung) Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Sonstige Einnahmen Sponsoring (z.b. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller) Erhaltene Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen) Spenden Zuwendungen von Stiftungen Weitere Einnahmen: 5

6 (z.b. aus Lotterien/ Bußgeldern) Summe fremde Mittel Summe der Gesamteinnahmen Sind außergewöhnliche Veränderungen für das Antragsjahr 2014 zu erwarten, z.b. zusätzliche einmalige Einnahmen oder Einnahmeausfälle? Ja (bitte erläutern) Nein Bitte tragen Sie hier ein, in welcher Höhe Sie Fördermittel beantragen! Folgende Anlagen sind diesem Antrag beigefügt und auszufüllen: (bitte ankreuzen) Höhe der beantragten Fördermittel 6 1 Sofern Rücklagen bestehen und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen werden, ist dies zu begründen. Bitte hierzu eine gesonderte Anlage beifügen. Bei Selbsthilfeorganisationen, die neben den Aufgaben der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe soziale Dienstleistungen erbringen und aus diesen Betätigungen über freie Rücklagen verfügen, reicht bei der Antragstellung der Hinweis, dass diese Rücklagen aufgrund der Komplexi-

7 liegt bereits vor ist beigefügt wird nachgereicht 1) Strukturerhebungsbogen (einschließlich der Ausweisung von Personalstellen) 2) Datenverwendungserklärung* Vom Antragsteller sind zusätzlich beizufügen: (bitte ankreuzen) 3) aktuelle Satzung* 4) aktueller Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes* 5) Mitteilung über die letzte Entlastung des Vorstandes durch die Mitgliederbzw. Delegiertenversammlung (Auszug aus dem Protokoll der Mitgliederversammlung) 6) Verwendungsnachweis des Vorjahres gültig bis a) Tätigkeitsbericht des Vorjahres b) zahlenmäßiger Nachweis 7) Haushaltsplan (geplante Einnahmen und Ausgaben) für das Antragsjahr 8) Erläuterung von Rücklagen (sofern diese bestehen und nicht als eigene Mittel eingesetzt werden). 9) Letzter genehmigter Jahresabschluss (ggf. zunächst als Entwurf) * Unterlagen sind nur beim Erstantrag oder bei Änderungen gegenüber dem Vorjahresantrag einzureichen. Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben im Antrag richtig und vollständig sind. er über eine ordnungsgemäße Geschäfts- und Buchführung und eine entsprechende Verwaltung verfügt. Der Antragsteller wird auf Anforderung des Fördermittelgebers ggf. weitere Unterlagen und Nachweise, die für die Beurteilung des Antrags notwendig sind, zur Verfügung stellen. Er nimmt zur Kenntnis, dass der Fördermittelgeber bei vorsätzlich falschen oder grob fahrlässigen Angaben berechtigt ist, die Fördermittel ganz oder teilweise zurückzufordern. 7

8 1. Vertretungsbefugter (lt. Satzung) 2 Ort, Datum Name in Druckbuchstaben 2. Vertretungsbefugter (lt. Satzung) Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Stempel Unterschriften 8

9 Strukturerhebungsbogen für Selbsthilfeorganisationen Name des Antragstellers (der Selbsthilfeorganisation auf Landesebene): (Anlage 2) Anschrift: Telefon: Fax: Internet: 1) Angaben zum Landesverband: a) Gründungsjahr des Landesverbandes b) Jahr der Eintragung in das Vereinsregister: c) Falls noch kein e.v., wann ist die Eintragung vorgesehen? d) Gründe für die Nichteintragung in das Vereinsregister: 2) Anzahl der angeschlossenen Selbsthilfegruppen im Land Hessen: 3) Muss eine Raummiete für die Geschäftsstelle bezahlt werden? Ja, in Höhe von (jährlich) Nein 4) Fachliche Qualifikation und Stundenzahl der MitarbeiterInnen der Landesorganisation/Unterteilung nach Fach- und Verwaltungskräften: Name Qualifikation Stunden wtl. 9

10 Verwendungsnachweis für das Förderjahr 2013 (Frist zur Vorlage: ) (Anlage 3) Gesamtausgaben IST 2013 Personalausgaben Löhne/Gehälter Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc. Sachausgaben Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten für Geschäftsstelle für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf Büroausstattung Fernmeldegebühren (Telefon/Fax, Internet) Porto Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt- /Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen) Qualifizierung Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten) Öffentlichkeitsarbeit Regelmäßig erscheinende Medien Ausgaben für PR, Kongresse, Messen Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachorganisationen Weitere Ausgabenpositionen, z.b. Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern) Summe der Gesamtausgaben 10

11 Gesamteinnahmen Plan 2013 Eigene Mittel Mitgliedsbeiträge Entnahme aus Rücklagen 3 Einnahmen von Dachverbänden Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.b. aus Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o.ä. Zinserträge Erbschaften Sonstige Einnahmen Summe eigene Mittel Fremde Mittel Öffentliche Hand (institutionell/pauschal) Bundesmittel Landesmittel Kommunale Mittel Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung Pauschalförderung Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger (institutionell/pauschal und Projektförderung) Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Sonstige Einnahmen Sponsoring (z.b. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller) Erhaltene Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen) Spenden Zuwendungen von Stiftungen 11

12 Weitere Einnahmen: (z.b. aus Lotterien/ Bußgeldern) Summe fremde Mittel Summe der Gesamteinnahmen Der Tätigkeitsbericht soll folgende Punkte beinhalten und ist für das Förderjahr 2013 vorzulegen (Frist zur Vorlage: ): Einleitung (Trägerschaft, Gründungsjahr, Leitbild, Ziele und Aufgaben, evtl. Mitarbeiter, Räumlichkeiten und Einzugsbereich) Erreichbarkeit (Öffnungszeiten, telefonische Erreichbarkeit) Anzahl der betreuenden Selbsthilfegruppen (inkl. Neugründungen und Schließungen von Gruppen) Beratungen im Berichtsjahr (Einzelberatungen, Gründungsberatungen und Gruppenberatungen) Fortbildungsveranstaltungen/Schulungen für Mitglieder der Selbsthilfegruppen (Begleitungs- und Supervisionsangebote bei der Selbstreflexion oder in Krisensituationen von Gruppen, Organisationsberatungsangebote, Gesamtgruppentreffen, weitere Schulungen gegliedert nach Themen, Datum und Referenten) Öffentlichkeitsarbeit (Internetpräsenz, Veranstaltungen der Organisation, Pressespiegel wenn vorhanden) Informationsmaterialien (Selbsthilfezeitung, Broschüren, Newsletter, etc.) Kooperationen/Vernetzung (fachliche Arbeitskreise (z.b. LAG-SH, fachbezogene Beratungsstellen, Vereine, Verbände, Institutionen, kommunalpolitische Gremien) Ausblick (kurz- und mittelfristige Zielsetzung, Einschätzung der Selbsthilfeaktivitäten im Einzugsgebiet) 12

13 Förderkriterien der GKV-Selbsthilfeförderung Hessen (Anlage 4) (Grundlage ist der Leitfaden zur Selbsthilfeförderung des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe gemäß 20c SGB V vom 10. März 2000 in der Fassung vom 17. Juni 2013) Gefördert werden Selbsthilfeorganisationen, die als organisatorischer Zusammenschluss von Selbsthilfegruppen und/oder einzelnen Mitgliedern auf Landesebene tätig sind und auf ein bestimmtes Krankheitsbild oder eine gemeinsame Krankheitsfolge entsprechend dem Krankheitsverzeichnis des Leitfadens spezialisiert sind und deren wichtigste Arbeitsform der Austausch von gegenseitiger Hilfe von Betroffenen/Angehörigen ist und deren gesundheitsbezogene Selbsthilfeaktivitäten sich auf die Bewältigung chronischer Krankheiten und/oder Behinderungen ausrichten, von denen die Mitglieder selbst oder als Angehörige betroffen sind, und die Unterstützungsleistungen für ihre Mitglieder (insbesondere Beratung, Schulungen, Seminare, Konferenzen und Tagungen) erbringen und deren Angebote vernetzen, um damit den gegenseitigen Austausch der betroffenen Menschen und deren Kompetenzen zu fördern, und die als überregionale Interessenvertretung handeln. Fördervoraussetzungen Informations- und Beratungsangebote sollten sich auf Landesebene an anerkannten Qualitätskriterien orientieren. Anträge sind rechtsverbindlich von den zur Vertretung Befugten zu unterzeichnen. Sofern die Satzung keine anderen Regelungen vorsehen, sind Anträge von zwei Vertretungsbefugten zu unterzeichnen. Die Selbsthilfeorganisation auf Landesebene verfügt in der Regel über die Rechtsform des eingetragenen Vereins (e.v.). Die Selbsthilfeorganisation auf Landesebene verfügt in der Regel über mind. 4 Gruppen auf örtlicher Ebene. Für Selbsthilfeorganisationen zu seltenen Erkrankungen ist es als Ausnahme zulässig, dass diese nicht über nachgeordnete Strukturen verfügt. Die Selbsthilfeorganisation hat ehrenamtliches und/oder hauptamtliches Personal Sie weist die Gemeinnützigkeit nach. Rechtlich unselbständige Untergliederungen von Selbsthilfeorganisationen auf Landesebene sind bei Vorliegen der folgenden Voraussetzungen förderfähig: Sie o nehmen erkennbar eigenständige Landesaufgaben wahr, o haben sich in einem demokratischen Verfahren gegründet und ihre Existenz dokumentiert, o legen mit dem Antrag grundsätzlich einen landesbezogenen Haushaltsplan vor, o stellen die ausreichende Präsenz für Betroffene im jeweiligen Bundesland sicher, o weisen Strukturen mit geregelter Verantwortlichkeit nach, 13

14 o o o führen einen eigenständigen Namen, weisen eine überprüfbare Kassenkontenführung nach, weisen ihre Gemeinnützigkeit nach; hierzu ist es ausreichend, wenn die Freistellung auf den Bundesverband ausgestellt ist. Antragsstellung und Nachweis der Mittelvergabe Die für das jeweilige Förderjahr vom Antragssteller benötigten Fördermittel sind mit Vorlage des Haushaltsplans, der die Gesamtfinanzierung abbildet, anzugeben. Die bestimmungsgemäße und zweckgebundene Verwendung der Fördergelder des Vorjahres ist in einem Verwendungsnachweis aufzuführen. Dieser besteht aus einem zahlenmäßigen Nachweis und einem Tätigkeitsbericht. Förderfähige Ausgaben Die Pauschalförderung leistet einen Beitrag zur Finanzierung der originären selbsthilfebezogenen Aufgaben. Diese pauschalen Mittel werden der Selbsthilfe als Zuschüsse zur Absicherung ihrer originären und vielfältigen Selbsthilfearbeit sowie regelmäßig wiederkehrender Aufwendungen gewährt. Ob Ausgaben anerkannt und als förderfähig bewilligt werden, entscheiden die Krankenkassen und ihre Verbände nach Maßgabe des Leitfadens und pflichtgemäßem Ermessen. Durch die Pauschalförderung erfolgt u.a. eine Bezuschussung für: Raumkosten und Miete, Büroausstattung und Sachkosten (z. B. PC, Drucker, Beamer, Büromöbel, Porto und Telefon, Gebühren für Online-Dienste), Regelmäßige Ausgaben für Internetauftritte/Homepage, Regelmäßig erscheinende Medien (z.b. Mitgliederzeitschriften) einschließlich deren Verteilung, Schulungen oder Fortbildungen, die auf die Befähigung zur Organisations- und Verbandsarbeit sowie auf administrative Tätigkeiten abzielen (z.b. kaufmännische Weiterbildungen, Weiterbildungen zum Vereinsrecht, PC-Schulungen), einschließlich Veranstaltungs-, Teilnahmegebühren, Fahrt- und Übernachtungskosten, Tagungs- und Kongressbesuche, Reisekosten im Rahmen regionaler Vergabesitzungen, Durchführung von satzungsrechtlich erforderlichen Gremiensitzungen einschließlich Veranstaltungs-, Teilnahmegebühren, Fahrt- und Übernachtungskosten 4, Personalausgaben (Anträge, die ausschließlich auf Personalstellenförderung lauten, können nicht berücksichtigt werden). Nicht förderfähige Ausgaben Nicht förderfähig sind: Ausgaben von Selbsthilfeorganisationen, die sich nicht auf gesundheitsbezogene Maßnahmen und Aktivitäten im Sinne des 20c SGB V ausrichten (z.b. selbsthilfeferne Freizeitaktivitäten oder Angebote, die sich an den sozialen Belangen bestimmter Personenkreise ausrichten wie z. B. Alleinerziehende oder Senioren, Bürger-, Stadtteil-, Verkehrsund Umweltinitiativen), Finanzierung von Studien, die ausschließlich der Erforschung von Krankheiten und ihrer Ursachen dienen (Grundlagenforschung), Pauschale Aufwandsentschädigungen und Bezuschussung von Beiratstätigkeiten, Anteilige Raum- und Mietkosten von Privaträumen, Patientenschulungsmaßnahmen, Funktionstraining und Rehabilitationssport, Nachsorgemaßnahmen gemäß 43 SGB V, Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung ( 30 SGB IX), Soziotherapie ( 37a SGB V), 14

15 15 Therapiegruppen gemäß 27 ff. SGB V (z.b. Psychotherapie, Verhaltens-, Gesprächstherapie, Ergotherapie), Primärpräventive Maßnahmen/Präventionskurse ( 20 SGB V).