Kurz & bündig. Die MDK-Gemeinschaft

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1 Kurz & bündig Die MDK-Gemeinschaft

2 Inhaltsverzeichnis Subheadline Was ist der MDK? MDK im Überblick Aufgaben des MDK Träger und Organisation Begutachtung vor Ort Was ist der MDS? Aufgaben des MDS Träger und Organisation Gemeinsame Gremien Organisation der MDK-Gemeinschaft MDK und Sozialversicherung Rückblick Tipps und Anregungen Adressen

3 Was ist der MDK? Subheadline Wer sachgerechte Entscheidungen treffen will, braucht den Rat von Experten. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) berät die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in allen Fragen von sozialmedizinischer und pflegefachlicher Relevanz. Sozialmedizinische und pflegefachliche Kompetenz steht beim Medizinischen Dienst im Mittelpunkt Dies ist heute wichtiger als je zuvor. Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung haben sich seit ihrer Gründung vor mehr als 100 Jahren permanent verändert und ausgeweitet. Die Krankenkassen gestalten heute das Gesundheitswesen aktiv mit. Gemeinsam mit den anderen Beteiligten am Gesundheitswesen tragen sie die Verantwortung für eine vollwertige medizinische Versorgung im Krankheitsfall. Sie soll dem medizinisch-technischen Fortschritt entsprechen und gleichzeitig wirtschaftlich vertretbar sein. Der Medizinische Dienst wirkt an der Seite der gesetzlichen Krankenversicherung als interessenunabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst an der Gestaltung des Gesundheitswesens mit trat das Pflege-Versicherungsgesetz in Kraft. Auch für diesen immer wichtiger werdenden Zweig der Sozialversicherung übernimmt der Medizinische Dienst umfangreiche Begutachtungs- und Beratungsaufgaben und ist zunehmend einer breiten Öffentlichkeit bekannt. Der Medizinische Dienst versteht sich als modernes Dienstleistungsunternehmen mit bedarfsgerechtem Service. Im Mittelpunkt stehen fachliches Know-how und qualifizierte Beratung zur Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Versicherten. 2

4 MDK im Überblick im Überblick Gründungsdatum: 1. Januar 1989 mit Inkrafttreten des SGB V. Nachfolger des Vertrauensärztlichen Dienstes, Abt. Krankenversicherung der jeweiligen Landesversicherungsanstalt Sitz: Mitglieder: Organe: in allen Bundesländern die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen Verwaltungsrat und Geschäftsführer Begutachtungen: für die Krankenversicherung (bundesweit, Stand 2003) für die Pflegeversicherung (bundesweit, Stand 2003) Fallberatungen: ca. 6,9 Mill. Körperl. Untersuchungen: ca. 0,36 Mill. nach Aktenlage: ca. 0,58 Mill. Haus-/Krankenhausbesuche: ca ca. 1,3 Mill., davon ca. 1,0 Mill. ambulante ca. 0,3 Mill. stationäre Anzahl der insgesamt ca , davon Beschäftigten: hauptamtliche ärztliche Gutachterinnen (bundesweit, Stand 2003) und Gutachter: ca Pflegefachkräfte: ca Assistenzpersonal im medizinischpflegerischen Bereich: ca Verwaltungspersonal: ca. 600 Rechtsform: Finanzierung: MDK-West: Körperschaft des öffentlichen Rechts MDK-Ost: eingetragener Verein per Umlage der Mitglieder, getragen von der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung 3

5 Aufgaben des MDK Subheadline Das Aufgabenspektrum des MDK für die Krankenversicherung ist breit gefächert. Es umfasst die Arbeitsschwerpunkte: Begutachtungsaufgaben im Einzelfall und Beratungsaufgaben in Grundsatzfragen. Im einzelnen sind die Aufgaben des Medizinischen Dienstes in 275 SGB V beschrieben: Die Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, 2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den 10 bis 12 SGB IX, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, 3. bei Arbeitsunfähigkeit a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder b) zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen a) Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder b) die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist. Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. (1b) Der Medizinische Dienst überprüft bei Vertragsärzten, die nach 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geprüft werden, stichprobenartig und zeitnah Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit. Die in 106 Abs. 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren das Nähere. 4

6 Aufgaben des MDK (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen 1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den 23, 24, 40 und 41 unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans vor Bewilligung und bei beantragter Verlängerung; die Spitzenverbände der Krankenkassen können gemeinsam und einheitlich Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschlussrehabilitation), 2. (entfällt) 3. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist ( 18), 4. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist ( 37 Abs. 1), 5. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist ( 27 Abs. 2). (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen 1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist ( 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, 2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialyse behandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist. (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach 4 der Psychiatrie- Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. (4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. (5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. 5

7 Aufgaben des MDK Die Krankenkassen ziehen den MDK zu Rate, wenn es um die Beantwortung schwieriger medizinischer Fragen geht. Hierzu sind sie in einigen Fällen gesetzlich verpflichtet - zum Beispiel bei der Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen oder bei der Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit. In anderen geeigneten Fällen können die Krankenkassen die Beratungsleistung des MDK in Anspruch nehmen. Die sozialmedizinische Fallberatung: Ein Instrument für die gezielte Fallauswahl Zunächst werden die Anfragen, welche die Krankenkassen vor Ort an den MDK richten, im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung gemeinsam mit Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der Krankenkassen bearbeitet. Ist eine abschließende Klärung der Fragestellung in diesem Verfahren nicht möglich, wird das weitere Vorgehen festgelegt. Dabei wird die sozialmedizinische Fragestellung der Kassen präzisiert, fehlende Unterlagen werden ergänzt. Anhand sozialmedizinischer Kriterien sollen außerdem jene Fälle herausgefiltert werden, bei denen eine körperliche Untersuchung durch Gutachter/innen des MDK sinnvoll und notwendig erscheint. Im Jahr 2000 konnten etwa 77 Prozent der Fälle durch die sozialmedizinische Fallberatung erledigt werden. Am Ende der Begutachtungs- und Beratungstätigkeit steht das Produkt: die gutachtliche Stellungnahme. Sie gibt der Krankenkasse Entscheidungshilfe für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles. Das zweite große Aufgabenfeld für den MDK liegt in der Beratung der Krankenkassen und ihrer Verbände in Grundsatzfragen. Hierzu gehören allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung ebenso wie Fragen der Qualitätssicherung. Auch bei Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern etwa mit Krankenhäusern wird der Medizinische Dienst einbezogen. 6

8 Aufgaben des MDK Ärzte und Ärztinnen aus dem MDK arbeiten außerdem als Berater/innen in den Unterausschüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GemBa) mit. Der GemBa hat mit dem Gesundheitsmodernisierungs-Gesetz am 1. Januar 2004 die Rechtsnachfolge der bisherigen Bundesausschüsse der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen, des Koordinierungsausschusses und des Ausschusses Krankenhaus angetreten. Die Unterausschüsse bereiten die Beschlüsse des GemBa vor. Die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung sind im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) festgelegt; zu ihnen gehören die Begutachtung der Pflegebedürftigen (Einzelfallbegutachtung) wie auch die Beratung der Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen. Die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung Der MDK begutachtet das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit für die häusliche und für die stationäre Pflege. Er prüft, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Begutachtung stellt er auch fest, ob und in welchem Umfang Präventions- oder Rehabilitationsmaßnahmen notwendig sind, und gibt Anregungen zur Verbesserung der aktuellen Pflegesituation. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit regelt 18 SGB XI: SGB XI 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation mit Ausnahme von Kuren. 7

9 Aufgaben des MDK (2) Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die 65, 66 SGB I bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. (3) Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. (4) Der Medizinische Dienst soll, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. (5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V gilt entsprechend. (6) Der Medizinische Dienst hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung mitzuteilen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. (7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. 8 Außerdem ist der MDK beim Abschluss von Rahmenverträgen über eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung der Versicherten in den Bundesländern beteiligt. Als Mitglied im Landespflegeausschuss

10 Aufgaben des MDK zur Beratung über Fragen der Finanzierung und des Betriebs von Pflegeeinrichtungen wirkt der MDK bei Aufbau und Gestaltung des pflegerischen Versorgungssystems mit. In einzelnen Bundesländern sind auf kommunaler Ebene Pflegekonferenzen eingerichtet worden. Auch hier ist das fachliche Know-how des MDK gefragt. Auf die Qualität der Leistungen kommt es bei der Pflegeversicherung besonders an. Das Pflege-Versicherungsgesetz sieht für alle Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach dem SGB XI erbringen, verpflichtend die Durchführung und Beteiligung an Maßnahmen der Qualitätssicherung vor. Im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen überprüft der MDK, ob die Leistungen der Pflegeeinrichtungen den vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen ( 80 SGB XI). Nach 118 Abs. 4 SGB XI besteht erstmals zum 31. Dezember 2003 zudem eine Berichtspflicht über die örtlichen Qualitätsprüfungen der MDK nach 114 SGB XI. Die MDK berichten dem MDS nun im Abstand von drei Jahren insbesondere über die Ergebnisse ihrer Qualitätsprüfungen und über ihre Erkenntnisse zum Stand und zur Entwicklung der Pflegequalität und der Qualitätssicherung. Der MDS fasst diese Berichte zu einem Bericht auf Bundesebene zusammen. Missstände in den Pflegeeinrichtungen haben die Bundesregierung veranlasst, die Prüfmöglichkeiten der MDK zu erweitern. Ab dem 1. Januar 2002 können Qualitätsprüfungen auch unangemeldet und wenn nötig in der Nacht durchgeführt werden. Bisher waren Qualitätsprüfungen nur nach vorheriger Anmeldung möglich. MDK übernimmt wichtige Rolle bei der Sicherung der Pflegequalität Auch die Situation von Pflegebedürftigen mit einer demenziellen Erkrankung und ihrer pflegenden Angehörigen wird verbessert. Im Rahmen der Pflegebegutachtung prüft der MDK bei diesen Versicherten, ob die demenzielle Erkrankung erhebliche Einschränkungen der Alltagskompetenz zur Folge hat. 9

11 Träger und Organisation Subheadline Träger des Medizinischen Dienstes sind die gesetzlichen Krankenkassen. Im Juni 2004 gibt es in Deutschland 283 Krankenkassen und insgesamt acht Krankenkassenarten. In Deutschland gibt es acht Kassenarten Ortskrankenkassen (AOK) Betriebskrankenkassen (BKK) Innungskrankenkassen (IKK) Angestellten-Ersatzkassen (AK) Arbeiter-Ersatzkassen (AE) Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) See-Krankenkasse (See-KK) Bundesknappschaft (BKN) Die Ortskrankenkassen haben sich in allen Bundesländern zu Landes-AOKs zusammengeschlossen. Diese nehmen zugleich die Aufgaben der Landesverbände wahr. Die Betriebs- und Innungskrankenkassen bilden in jedem Bundesland jeweils einen eigenen Landesverband (LV). Die Aufgaben der Ersatzkassen auf Landesebene werden von den Landesvertretungen der bundesweiten Ersatzkassen-Verbände wahrgenommen. Auf der Bundesebene werden die verschiedenen Krankenkassenarten durch ihre jeweiligen Spitzenverbände vertreten. Die jeweilige Landes-AOK, die Landesverbände der Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen (VdAK und AEV) errichten in jedem Bundesland gemeinsam die Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes nehmen für die Bundesknappschaft deren sozialmedizinischer Dienst und für die See-Krankenkasse der ärztliche Dienst der See-Berufsgenossenschaft wahr. 10

12 Träger und Organisation MDK in einem Bundesland LV LV Organisation des Medizinischen Dienstes in einem Bundesland 11

13 Träger und Organisation Die Rechtsform der Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ist in den fünf neuen Bundesländern der eingetragene Verein, in den alten Bundesländern die Körperschaft des öffentlichen Rechts. Eine Ausnahme bildet hier der MDK Berlin, der am 1. Juli 2000 mit dem MDK Brandenburg zum MDK Berlin-Brandenburg fusionierte und seinen Körperschaftsstatus aufgegeben hat. Sorgen für Planung, Steuerung und Durchführung der Aufgaben: Verwaltungsrat und Geschäftsführung Die Organe des Medizinischen Dienstes, also die Entscheidungsgremien, sind der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer. Der Verwaltungsrat des MDK ist das Selbstverwaltungsorgan; seine Mitglieder werden von den Verwaltungsräten der Landesverbände der Krankenkassen gewählt. Der Verwaltungsrat erlässt die Satzung, stellt die Richtlinien zur Erfüllung der Aufgaben auf, stellt den Haushaltsplan fest und wählt den Geschäftsführer. Der Geschäftsführer führt die laufenden Geschäfte des MDK entsprechend den Vorgaben des Verwaltungsrates. Er stellt den Haushaltsplan auf und vertritt den MDK gerichtlich und außergerichtlich. Die Finanzierung der Medizinischen Dienste erfolgt durch eine Umlage, die von den Mitgliedern des MDK aufgebracht wird. Diese Umlage richtet sich nach der Anzahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkassenarten im jeweiligen Bundesland, wobei je 50 Prozent von der Kranken- und der Pflegeversicherung getragen werden. 12

14 Begutachtung vor Ort der Dienststellen und Hauptverwaltungen Der Medizinische Dienst ist in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert. Eine Ausnahme bildet Nordrhein-Westfalen. Hier wurden entsprechend den gewachsenen Strukturen der Krankenkassen- Verbände zwei Medizinische Dienste errichtet: der MDK Nordrhein und der MDK Westfalen-Lippe. In jedem MDK gibt es eine Hauptverwaltung und ein regional unterschiedlich gegliedertes Netz von Beratungs- und Begutachtungsstellen. Die sozialmedizinische Begutachtung findet in den Beratungs- und Begutachtungszentren vor Ort statt. Diese sind in der Regel mit mehreren Ärzten und Ärztinnen aus unterschiedlichen Gebieten, mit Pflegefachkräften, Sekretärinnen und weiterem Fach- und Verwaltungspersonal besetzt. Damit ist die Grundlage für eine optimale sozialmedizinische Beratung geschaffen. Je nach Bundesland werden die einzelnen Begutachtungsund Beratungszentren zu größeren Einheiten zusammengefasst, z. B. zu Regionen/Bezirken oder Leitstellen. Diese haben die Aufgabe, die Arbeit der Begutachtungs- und Beratungszentren zu betreuen. Die Hauptverwaltung ist der Dienstsitz des Geschäftsführers und des Leitenden Arztes bzw. der Leitenden Ärztin. Der ärztliche Leiter bzw. die ärztliche Leiterin nimmt die medizinische Fachaufsicht wahr und ist für die Umsetzung der Fachaufgaben des Medizinischen Dienstes verantwortlich. Von der Hauptverwaltung aus wird die Beratungs- und Begutachtungstätigkeit im jeweiligen MDK koordiniert. 13

15 Was ist der MDS? im Überblick Koordinierung der Medizinischen Dienste und Beratung der Spitzenverbände Es ist Aufgabe des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. (MDS), die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass sie bei der Durchführung ihrer Aufgaben kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien und Verfahren vorgehen. Zu dem in 282 SGB V verankerten Auftrag des MDS gehört es, Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten, zur Sicherstellung einer einheitlichen qualifizierten Begutachtung sowie Grundsätze über die Fort- und Weiterbildung aufzustellen. Die koordinierte und zielgerichtete Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste mit den Kranken- und Pflegekassen und deren Verbänden sowie eine enge Kooperation der Medizinischen Dienste untereinander sind die Voraussetzung, dass die Medizinischen Dienste als fachlich hochkompetente und serviceorientierte Partner ihre Aufgaben an der Seite der Kranken- und Pflegeversicherung erfüllen. Darüber hinaus berät der MDS die Spitzenverbände der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Fragen der medizinischen und pflegerischen Versorgung und der Gestaltung unseres Gesundheitswesens. 14 MDS im Überblick Gründung: 18. Oktober 1989 Nachfolger der Arbeitsgemeinschaft für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherung Sitz: Essen Mitglieder: Spitzenverbände der Krankenkassen Organe: Mitgliederversammlung und Vorstand Beschäftigte: ca. 60 Rechtsform: eingetragener Verein Finanzierung: per Umlage der Mitglieder, getragen von der Gesetzlichen Krankenund Pflegeversicherung

16 Aufgaben des MDS im Überblick Für die Umsetzung von gesundheitspolitischen Gestaltungsvorhaben benötigen die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene sozialmedizinische und pflegefachliche Kompetenz. Beispielsweise, wenn geklärt werden soll, welche Behandlungsmethoden therapeutisch wirksam und wirtschaftlich sind und deshalb in den Leistungskatalog der Krankenversicherung einbezogen werden sollen. Diese Kompetenz stellt der MDS zur Verfügung. Grundsatzstellungnahmen wie etwa zum Thema Dekubitus und zur Ernährung und Flüssigkeitsversorgung im Alter oder die Unterstützung der Krankenkassen bei der Entwicklung eines pauschalierten Vergütungssystems für Krankenhausleistungen (Diagnosis Related Groups) sind Beispiele für die Beratungstätigkeit des MDS. Kompetenz auf Bundesebene Um die tägliche Arbeit der Gutachter und Gutachterinnen vor Ort zu erleichtern und eine einheitliche Begutachtung zu gewährleisten, entwickeln Sachverständige aus MDS und MDK mit Unterstützung von externen Fachleuten Begutachtungsanleitungen. Diese werden als verbindliche Richtlinien von den Spitzenverbänden der Krankenkassen beschlossen. Hierzu gehören unter anderem die aktuell überarbeitete Begutachtungsanleitung zur Arbeitsunfähigkeit, die neue Begutachtungsanleitung zur Ambulanten Soziotherapie oder die Begutachtungs-Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation. Auch in allen zahnmedizinischen Fragen berät der MDS die Spitzenverbände der Krankenkassen. Ein Beispiel ist die Reform des vertragszahnärztlichen Leistungsverzeichnisses Bema. Aktuell unterstützt der MDS die Spitzenverbände bei der gesetzlich vorgesehenen Einführung einer neuen Zahnersatz-Versicherung auf Basis von befundorientierten Festzuschüssen ab

17 Aufgaben des MDS Ein weiterer Arbeitsschwerpunkt ist die zahnmedizinische Prävention. Außerdem unterstützt der MDS die zahnmedizinischen Gutachter, die für die Medizinischen Dienste in den Bundesländern tätig sind. Ein weiteres Arbeitsfeld des MDS liegt im Medizinprodukte-Sektor. Hier sorgt der MDS für mehr Transparenz und baut eine Infrastruktur zur Informationsbeschaffung und -verteilung auf. Um mehr Transparenz geht es auch beim Hilfsmittelverzeichnis und beim Hilfsmittelinformationssystem. Alle relevanten Produkte werden auf ihren therapeutischen Nutzen und ihre Qualität hin geprüft und katalogisiert. Evidenz-basierte Verfahrensbewertung 16 Nicht alles, was medizinisch möglich ist, kann von der solidarisch finanzierten Krankenversicherung übernommen werden. Mit dem Fachbereich Evidenz-basierte Medizin stellt der MDS den Spitzenverbänden der Kranken- und Pflegekassen biostatistisches Know-how zur Bewertung diagnostischer und therapeutischer Verfahren zur Verfügung. Aktuelle Projekte des Fachbereichs in jüngster Zeit waren z.b. Fragen zur Zusatzdiagnostik in der Schwangerschaft und zur gynäkologischen Krebsfrüherkennung. Zudem stellte der Fachbereich unter Einbindung international ausgewiesener Fachleute die Grundlagen einer evidenz-basierten ambulanten Versorgung von KHK-Patienten in einer Veröffentlichung zusammen. Die Umsetzung des Pflege-Versicherungsgesetzes hat auch für den MDS eine Reihe neuer Aufgaben mit sich gebracht, die er in enger Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten wahrnimmt. Hierzu gehört die Weiterentwicklung der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien, welche die Grundlage für die Arbeit der Gutachter und Gutachterinnen vor Ort sind. Außerdem arbeitet der MDS an der ständigen Fortschreibung von Bundesempfehlungen zur pflegerischen Versorgung und an den Maßstäben zur Qualitätssicherung nach 80 SGB XI mit.

18 Aufgaben des MDS Alle drei Jahre führt der MDS die Erfahrungen der Medizinischen Dienste mit den Beratungs- und Prüfvorschriften, die Ergebnisse ihrer Qualitätsprüfungen sowie ihre Erkenntnisse zur Pflegequalität und Qualitätssicherung mit seinen eigenen Erkenntnissen und Erfahrungen zu einem Bericht zusammen und legt diesen den Spitzenverbänden der Pflegekassen, dem BMGS und den zuständigen Länderministerien vor. Der MDS ist zudem Mitglied im Bundespflegeausschuss. Qualitätsprüfungsbericht des MDS Darüber hinaus führt der MDS die Daten der Pflegbegutachtung in einer bundesweiten Statistik zusammen. Sie gibt Auskunft über die Zahl der eingegangenen Begutachtungsaufträge und die Ergebnisse der Begutachtung. Der Pflegebericht der Medizinischen Dienste informiert über die soziodemografischen, medizinischen und pflegerischen Charakteristika des begutachteten Personenkreises. Permanente und qualifizierte Fortbildung ist ein wesentliches Element der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung des MDK. Daher bietet der MDS ein Fortbildungsprogramm an, das ergänzend zur regionalen Fortbildung der einzelnen MDK auf die spezifischen Bedürfnisse der unterschiedlichen Berufgruppen zugeschnitten ist. 17

19 Träger und Organisation im Überblick Mitglieder des MDS und damit seine Träger sind der AOK-Bundesverband, die Bundesverbände der Betriebs-, Innungs- und der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die See-Krankenkasse, die Bundesknappschaft und die Verbände der Ersatzkassen (Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. und Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e.v.). Diese Verbände werden unter dem Begriff der Spitzenverbände zusammengefaßt. Die Bundesverbände der Betriebs- und Innungskrankenkassen werden von ihren jeweiligen Landesverbänden gebildet, die Landes-AOKs bilden den AOK-Bundesverband. Die landwirtschaftlichen Krankenkassen haben ihren Bundesverband (BLK) beim Gesamtverband der landwirtschaftlichen Alterskassen errichtet. Für die knappschaftliche Krankenversicherung nimmt die Bundesknappschaft und für die Ersatzkassen nehmen die Verbände der Ersatzkassen (VdAK und AEV) die Aufgaben der Bundesebene wahr. Die Rechtsform des MDS ist der eingetragene Verein. Seine Finanzierung erfolgt durch eine Umlage der Mitglieder, die sich nach der Versichertenzahl des jeweiligen Verbandes richtet. Organe des MDS sind die Mitgliederversammlung und der Vorstand. Die Arbeitsgemeinschaft hat eine Geschäftsstelle, die von einem Geschäftsführer geleitet wird. 18 In der Mitgliederversammlung ist jedes Mitglied, also jeder Spitzenverband einer gesetzlichen Krankenkasse, durch Delegierte vertreten. Zu den Aufgaben der Mitgliederversammlung gehört es, den Haushaltsplan festzustellen, die Jahresrechnung abzunehmen, über Satzungsänderungen zu entscheiden und den Vorstand und dessen Vorsitzende zu wählen. Außerdem entscheidet die Mitgliederversammlung über die Einstellung des Geschäftsführers und dessen Stellvertreters nach dem Vorschlag des Vorstandes.

20 Träger und Organisation BV BV MDS BV Der Vorstand wird von der Mitgliederversammlung gewählt. Ihm obliegt es unter anderem, den Haushaltsplan aufzustellen, die Jahresrechnung zu beschließen und den Geschäftsführer und dessen Stellvertreter zur Wahl vorzuschlagen. Der Geschäftsführer führt die laufenden Verwaltungsgeschäfte der Arbeitsgemeinschaft. 19

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