Funktion des MDK im Gesundheitswesen

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1 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Funktion des MDK im Gesundheitswesen Block QB 3 am Dr. med. Ina Bossow Leitende Ärztin des MDK M-V

2 Wer ist der MDK? Der MDK ist der medizinische Begutachtungs- und Beratungsdienst aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.... ist als Dienstleister der Krankenversicherung eingebunden in das System der gesetzlichen Krankenversicherung.... leistet seinen Beitrag zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit des gesundheitlichen Versorgungssystems. Bei der Ausführung der Begutachtungs- und Beratungsaufgaben gilt für die Gutachter des MDK das Prinzip der medizinisch fachlichen Unabhängigkeit. Folie 2

3 Krankenversicherung Aufgaben des MDK (I/II) Versichertenbezogene Einzelfallberatung und -begutachtung ( 275 Abs. 1 bis 3 a SGB V) zu Fragen von: - Arbeitsunfähigkeit - Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen - Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel - Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege Allgemeine Beratungsleistungen ( 275 Abs. 4 SGB V) - Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen der ambulanten, stationären, rehabilitativen und pflegerischen Versorgung Folie 3

4 Aufgaben des MDK (II/II) Pflegeversicherung Begutachtung im Einzelfall Feststellung Pflegebedürftigkeit Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen Beratung der Pflegekassen (z.b. in Landespflegeausschüssen) Folie 4

5 Die MDK-Gemeinschaft Düsseldorf Nordrhein Saarbrücken Saarland Bremen Nord Hamburg Niedersachsen Hannover Münster Westfalen- Lippe Alzey Hessen Oberursel Mecklenburg- Vorpommern Schwerin Rheinland- Pfalz Magdeburg Sachsen- Anhalt Thüringen Weimar Potsdam Berlin- Brandenburg Dresden Sachsen MDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, Lahr MDK in Bayern, Putzbrunner Str. 73, München MDK Berlin/Brandenburg e.v.,konrad-wolf-allee 1-3, TH II, Potsdam MDK im Lande Bremen, Falkenstr. 9, Bremen MDK in Hessen, Zimmersmühlenweg 23, Oberursel MDK Mecklenburg-Vorpommern e.v., Lessingstr. 31, Schwerin MDK Niedersachsen, Hildesheimer Str. 202, Hannover MDK Nord, Hammerbrookstr. 5, Hamburg MDK Nordrhein, Bismarckstr. 43, Düsseldorf MDK Rheinland-Pfalz, Albiger Str. 19 d, Alzey MDK im Saarland, Dudweiler Landstr. 5, Saarbrücken Baden- Württemberg Lahr Bayern München MDK im Freistaat Sachsen e.v., Alfred-Althus-Str. 2-2a, Dresden MDK Sachsen-Anhalt e.v., Allee-Center Magdeburg Breiter Weg 19 c, Magdeburg MDK Thüringen e.v., Richard-Wagner-Str. 2 a, Weimar MDK Westfalen-Lippe, Burgstr. 16, Münster Folie 5

6 Organisation der Medizinischen Dienste GRÜNDUNGSDATUM: 1. Januar 1989 mit 1989 Inkrafttreten des SGB V SITZ: in allen Bundesländern, Ausnahmen: MDK Berlin-Brandenburg, NRW, MDK Nord MITGLIEDER: Landesverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen Ersatzkassen Landwirtschaftliche Krankenkassen RECHTSFORM: alte Bundesländer (Ausnahme MDK Berlin und MDS) Körperschaft des öffentlichen Rechts (K.d.ö.R.) neue Bundesländer und MDS eingetragener Verein (e.v.) ORGANE: Verwaltungsrat Geschäftsführer FINANZIERUNG: per Umlage der Mitglieder Folie 6

7 Kosten und Finanzierung der MDK Finanzierung über Umlage zu je 50% durch Kranken- und Pflegekassen Krankenkassen bezahlen für jedes Mitglied, das seinen Wohnsitz im Gebiet eines MDK hat, einen Pauschalbetrag (Pro-Kopf-Umlage) an diesen MDK umgerechnet auf Zahl der Mitglieder 10,80 /Jahr Zahl der Versicherten 7,78 /Jahr Anteil der Ausgaben für den MDK an allen Ausgaben 2007 der Krankenkassen 0,18 % der Pflegekassen 1,49 % Folie 7

8 Der MDK in Zahlen Stand: Ende MDK ca. 230 Beratungsstellen Ärzte/innen Pflegefachkräfte 30 sonst. Heil- und Gesundheitsberufe 110 Kodierassistenten Assistenzkräfte im med. pfleg. Bereich 591 Verwaltungsmitarbeiter/innen 89 Personal der Wirtschaftsdienste Mitarbeiter/innen (6.201,5 Vollstellen) Folie 8

9 Der MDK M-V e.v 2008 Ärzte 54 Pflegefachkräfte 43 Kodierassistenten 12 Orthopädiemechaniker 1 Mitarbeiter im Schreibdienst 54 Verwaltung / EDV 21 Zentrale Stelle Mammographiescreening 2 Folie 9

10 Gemeinsamkeit / Unterschiedlichkeit im MDK-System (I/II) Einheitlichkeit (zentral) Beratung und Begutachtung medizinischer Sachverhalte im Einzelfall Bewertung medizinischer Verfahren in der Grundsatzberatung Kriterien der Prüfung von Pflegeeinrichtungen Kriterien der Prüfung von Krankenhäusern Folie 10

11 Gemeinsamkeit / Unterschiedlichkeit im MDK-System (II/II) Gemeinsamkeit (kooperativ) MDK-übergreifende Arbeitsstrukturen MDK-Tarif DV-Entwicklung Kosten- und Leistungstransparenz Arbeitsprozesse mit bundesunmittelbaren Krankenkassen Folie 11

12 Fachliche Organisationsstrukturen (I/II) Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG ) gemeinsame Einrichtungen aller MDK SEG 1 SEG 2 SEG 3 SEG 4 SEG 5 SEG 6 SEG 7 Leistungsbeurteilung / Teilhabe Pflege / Hilfebedarf Versorgungsstrukturen Vergütung und Abrechnung Hilfsmittel und Medizinprodukte Arzneimittelversorgung Methoden- und Produktbewertungen Folie 12

13 Fachliche Organisationsstrukturen (II/II) Kompetenz-Centren (KC) gemeinsame Einrichtungen aller MDK und des GKV-Spitzenverbandes KC Geriatrie KC Onkologie KC Psychiatrie / Psychotherapie KC Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement Folie 13

14 Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 2007 Krankenhausbehandlung 50,95 Mrd. EURO 33,2 % Arzneimittel 27,76 18,1 % Ärztliche Behandlung 23,11 15,0 % Heil- und Hilfsmittel 8,63 5,6 % Zahnärztliche Behandlung 7,88 5,1 % Zahnersatz 2,83 1,8 % Quelle: BMG Folie 14

15 Inanspruchnahme des MDK Versichertenbezogene Einzelfälle - Beratungsanlass Anzahl 2007 Anzahl 2006 Veränderung 2007 in % Anteil 2007 in % Arbeitsunfähigkeit ,2 25,3 Stationäre Leistungen ,0 32,4 Ambulante Leistungen ,7 8,4 NUB / Arzneimittel ,7 1,8 Vorsorge / Reha ,9 20,5 Heil- und Hilfsmittel ,4 8,5 Zahnmedizin ,3 0,6 Ansprüche gegenüber / von Dritten ,7 Sonstige ,8 1,9 Gesamt ,0 Folie 15

16 Begutachtungen der Medizinischen Dienste für die Pflegeversicherung Ambulant Stationär Gesamt Folie 16

17 Ergebnisse von Erstbegutachtungen der MDK für die Pflegeversicherung 2007 (in Prozent) Beantragte Leistung Pflegestufe I II III nicht pflegebedürftig Ambulante Pflege Stationäre Pflege 49,6 15,0 3,2 32,2 47,6 31,4 6,1 15,1 Folie 17

18 Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen 2007 Anlassbezogene Prüfung Pflegeeinrichtung Stichprobenprüfung Evaluationsprüfung Gesamt Ambulant Stationär Gesamt Folie 18

19 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) in Kraft seit Im Rahmen jeder Pflegebegutachtung: Notwendigkeit von Präventions- und Rehamaßnahmen prüfen Alltagskompetenz des Antragstellers im Sinne von 44 a SGB XI beurteilen Festlegung von Fristen Qualitätsprüfungen ab 2011 jährlich, unangemeldet Folie 19

20 Anzahl geprüfter Einrichtungen in M-V bis Ende 2006 Anzahl Anzahl Einrichtungen Anzahl durchgef. Prüfungen 223 Anzahl Einrichtung. 288 Anzahl durchgef. Prüfungen 0 Ambulante Einrichtungen Stationäre Einrichtungen Folie 20

21 Herausforderungen für den MDK Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen Konzentrationsprozesse bei den Krankenkassen Vertragswettbewerb und neue Versorgungsformen neue Strukturen im Gesundheitswesen (Gemeinsamer Bundesausschuss,Qualitätsinstitut) Konkurrenz anderer Expertenorganisationen Folie 21

22 Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschaftsaufgaben nach 275 Abs. 4 SGB V (I/III) Bereich stationäre Versorgung: o Kassenartenübergreifende Auswertung der 301-Daten o Teilnahme an den Budgetverhandlungen der Krankenhäuser in M-V o Beratende Teilnahme an den Sitzungen der Planungsbeteiligten o Mitarbeit in den Arbeitsgruppen der Externen Qualitätssicherung der stationären Behandlung Folie 22

23 Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschaftsaufgaben nach 275 Abs. 4 SGB V (II/III) Bereich Arzneimittel: o PLATO-Auswertung o Versichertenberatung o Arztbezogene Beratung o Erstellung der DDD für niedergelassene Ärzte für die AZM-Gruppen mit Leitsubstanzen o Konsentierte Arzneimitteltherapie in Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern o Arzneimittelvereinbarung KV / Krankenkassen o 4 Arbeitsgruppe KV / Krankenkassen Folie 23

24 Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschaftsaufgaben nach 275 Abs. 4 SGB V (III/III) weitere Bereiche: o Zentrale Stelle für Mammographie-Screening o Klinisches Krebsregister o Mitarbeit in Unterausschüssen des G-BA UA Methodenbewertung UA Qualitätssicherung UA Arzneimittel UA Psychotherapie UA Soziotherapie Folie 24

25 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (I/III) Oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen Bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung [GKV] Legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden Beschließt Maßnahmen der Qualitätssicherung Folie 25

26 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (II/III) Folie 26

27 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (III/III) Richtlinien des G-BA sind untergesetzliche Normen Sie sind bindend für alle Akteure der GKV Beispiele: - Arzneimittel-Richtlinie - NUB-Richtlinie - Vereinbarung über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern Externe stationäre Qualitätssicherung Folie 27

28 Unterschiede bisheriges System und Gesundheitsfonds Bisheriges System Krankenkassen ermitteln Finanzbedarf erheben danach Beitrag in % des Brutto- Arbeitseinkommens Beiträge je nach Krankenkasse derzeit zwischen 12,5 % und 16 % Gesundheitsfonds Einheitlicher Beitragssatz Einnahmen werden über die Krankenkassen an den Gesundheitsfond gezahlt Auszahlung eines einheitlichen Grundbetrages pro Versicherten an die Krankenkassen, modifiziert entsprechend dem Morbi-RSA Folie 28

29 Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risiko-Strukturausgleich) Hieraus resultieren Zu- aber auch Abschläge vom Grundbetrag Krankenkassen mit vielen kranken Versicherten erhalten mehr Geld, Krankenkassen mit vielen gesunden Versicherten erhalten weniger Geld aus dem Gesundheitsfonds Kosten werden für das Folgejahr berücksichtigt Folie 29

30 Zusatzbeitrag und Überforderungsklausel Krankenkassen können bei Überschüssen Prämien an die Versicherten auszahlen Zusatzbeitrag kann von Krankenkasse erhoben werden, wenn Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreichen... ist allein von den Versicherten zu zahlen Folie 30

31 Auswirkungen Für die Krankenkassen besteht ein... immenser Druck, mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds auszukommen verstärkter Wettbewerb bei Notwendigkeit eines Zusatzbeitrages mit möglichen Fusionen und Insolvenzen von Krankenkassen Folie 31

32 Auswirkungen Für die Leistungserbringer: Ein Großteil der Ausgaben der Krankenkassen ist gesetzlich festgeschrieben Hier ist keine Änderung durch den Gesundheitsfonds erfolgt. Die Pflichtleistungen der Krankenkassen sind im Gegenteil erweitert. Folie 32

33 Ich wünsche Ihnen ein schönes Weihnachtsfest und einen guten Start ins neue Jahr Folie 33

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