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1 Neue Versorgungsformen in der gesetzlichen Krankenversicherung Cui bono? (Stellungnahme des Ausschusses für Qualitätssicherung der LPPKJP Hessen, ) Seit mit der Verkündung der kaiserlichen Botschaft durch Reichskanzler Bismarck am die bis heute gültigen Grundzüge des gegliederten deutschen Sozialversicherungssystems festgelegt wurden, hat der Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung als wesentlicher Bestandteil dieses Systems viele Veränderungen und Reformgesetzte durchlaufen. Von der Reichversicherungsordnung von 1911, über das Gesetz über das Kassenarztrecht von 1955 bis zum Beginn der Ära der SGB-Gesetzgebung am mit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes haben Regierungen versucht das System der gesetzlichen Krankenversicherung den sich wandelnden gesellschaftlichen Bedingungen anzupassen. In der Reihe der Reformgesetze kommt dem am 1. April 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eine sicherlich herausragende Bedeutung zu. Wie kaum ein anderes Reformgesetz zuvor könnten die hierin getroffenen Bestimmungen das Gesicht der gesetzlichen Krankenversicherung nachhaltig und auf lange Zeit verändern. In der Pressemitteilung des Bundesgesundheitsministeriums vom formuliert die Bundesgesundheitsministerin einen weit reichenden und doch recht optimistischen Anspruch des Gesetzes, da mit der Gesundheitsreform eine neue Ära in der Sozialgesetzgebung beginne, die Reformen in den Strukturen, in der Organisation und in der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die Veränderungen in der privaten Krankenversicherung zu einem bisher nicht gekannten Wettstreit zugunsten der Patientinnen und Patienten führen würden usw. Die bereits mit den Gesundheitsreformen 2000 und 2004 in Gang gesetzten Entwicklungen, vertragliche Regelungen außerhalb des kollektivvertraglichen Systems zu eröffnen, wird im GKV- WSG noch einmal intensiviert und ausgeweitet. Der Anspruch ist sehr hoch. Über die Ausweitung der Möglichkeiten zu Selektivverträgen bei voller Vertragsfreiheit aller Beteiligten versprechen sich die Verantwortlichen eine Anhebung der Qualität im Gesundheitswesen bei gleichzeitiger Ausschöpfung vermuteter Wirtschaftlichkeitsreserven. Die Verzahnung verschiedener Leistungsbereiche und die Kooperation unterschiedlicher, an der Patientenversorgung beteiligter Berufsgruppen soll durch Ausweitung der Integrierten Versorgung ( 140, SGB V) erreicht werden, die Entwicklung neuer Versorgungsformen über Verträge nach 73c SGB V. Flankiert wird das GKV-WSG vom Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), das seit seinem Inkrafttreten zu Beginn des Jahres 2007 zur Flexibilisierung der Organisation vertragsärztlicher und psychotherapeutischer Tätigkeit beitragen soll. - 1

2 Einigkeit besteht, dass eine Verbesserung der Versorgung angestrebt werden sollte. Der Gestaltungsspielraum hierfür wurde nun erweitert. Boten im kollektivvertraglichen System im Konsens aller Beteiligten definierte Rahmenbedingungen klar umrissene Vorgaben und Orientierung sowohl für Psychotherapeuten wie auch Patienten (in der Psychotherapie u. a. durch die sicherlich nicht unumstrittenen Psychotherapie-Richtlinien) könnte es nun bald zu einer beliebig anmutenden Vielfalt an Behandlungsangeboten abhängig von diversen inhaltlichen und formalen Faktoren wie Diagnose oder Zugehörigkeit des Patienten zu einer bestimmter Krankenkassen kommen. In dieser Vielfalt ist die erste, gewollte Folge der Einführung marktwirtschaftlicher Elemente im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu erkennen. Konnten sich Arzt oder Psychotherapeut bislang noch als Angehörige einer Profession verstehen, die im gesellschaftlichen Konsens die negativen, gesellschaftlichen Potentiale der Krankheit lindern und bewältigen helfen, versehen mit dem gesetzlichen Auftrag die Bedürfnisse der Patienten mit dem Gebot von Wirtschaftlichkeit, Angemessenheit, Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit als Ausdruck der gesellschaftlich notwendigen Limitierung gesundheitsökonomischer Ressourcen in Einklang zu bringen, also die heikle, professionelle Verantwortung der Vermittlung individueller und gesellschaftlicher Interessen wahrzunehmen, so wird er nun zum Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen, die er nach jeweils vorgefundenen und wechselnden Vertragsangeboten unter evtl. partikular definierten wirtschaftlichen und inhaltlichen Maßstäben zu erbringen hat. Das ursprünglich kollektiv definierte und geregelte Anliegen der Krankenbehandlung wird zum Gegenstand marktwirtschaftlich orientierter Vertragsverhandlungen, bei denen nicht nur die Verbesserung der Versorgungsqualität als handlungsleitendes Motiv in Erschienung tritt. Die Auswirkungen neuer Versorgungsformen auf den Bereich psychischer Erkrankungen und insbesondere auf die psychotherapeutische Heilkunde nehmen seit einiger Zeit deutlichere Konturen an. Etwas langsamer als im somatischen Bereich, aber doch mit erkennbarer Dynamik halten erste vertragliche Regelungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern Einzug in die Versorgungslandschaft, als Beispiele für Verträge, die psychotherapeutische Leistungen einbeziehen, seien u. a. die Einbeziehungsvereinbarung zwischen DAK und PTK Niedersachsen ( 140 SGB V), der Strukturvertrag der TK und der KV Schleswig-Holstein ( 73c SGB V), der IV-Vertrag zur Versorgung von Depressionen zwischen der Medi GmbH und der Daimler BKK ( 140 SGB V), der IV-Vertrag Depression zwischen der Medi GmbH und der DAK Baden-Württemberg oder der IV-Vertrag ADHS zwischen der DPtV und den diversen Ersatzkassen in Reinland-Pfalz genannt. Daneben kam es in diesem Versorgungsbereich aber auch zu anderen Verträgen, die die - 2

3 Psychotherapie aus ihrem Versorgungskonzept unverständlicherweise ausschließen! Erhebliche Auswirkungen auf die Erbringung psychotherapeutischer Leistungen werden auch die neuen organisatorischen Rahmenbedingungen und Niederlassungsformen entfalten, z. B. bei der Mitarbeit von PPn und KJPn in Medizinischen Versorgungszentren, deren Gestaltung dann weitgehend vom Arbeitsvertrag und dem Verträgen des MVZ abhängt. Die wachsende Zahl der Verträge im Bereich psychischer Erkrankung weist grundsätzlich aber auf die zunehmende Beachtung der Relevanz dieser Störungen hin, sowohl unter epidemiologischem wie auch unter gesundheitsökonomischen Aspekten der Krankheitskosten und des neuen Verteilungsrationals des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. Selbstverständlich sollten Psychologische Psychotherapeuten/Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeuten an allen Verträgen teilnehmen und Vertragspartner werden können, damit der Rolle der Psychotherapie bei der Behandlung seelischer Störungen Rechnung getragen wird, was in der Vertragswirklichkeit allerdings mit sehr unterschiedlichen Gewichtungen geschieht. Über klar definierte Behandlungspfade und den Verweis auf Leitlinien greifen die meisten Verträge allerdings weitgehend in die Behandlungsfreiheit der teilnehmenden Leistungserbringer ein und regeln auch die Formen psychotherapeutischer Leistungserbringung nach Art und Umfang neu. Die so definierten psychotherapeutischen Behandlungsangebote weichen nun z. T. erheblich von den in den Psychotherapie-Richtlinien festgelegten Versorgungsstandards ab. Einige dieser Unterschiede sind von besonderer Relevanz hinsichtlich der Versorgungsqualität und bedürfen daher einer genaueren Betrachtung. Indikation, Zugang zur Therapie: Besonders für den in einem IV-Vertrag eingeschriebenen Patienten verändert sich der Zugangsweg zu einer möglicherweise indizierten Fachpsychotherapie erheblich. Durch die Einschreibungsmodalitäten erfolgen Diagnostik und Indikation überwiegend durch den Hausarzt, z. T. über werksärztliche Dienste (MEDI-BKK Daimler) oder den Facharzt. Je nach dort diagnostizierter Störung, bzw. Schwere der Störung werden bestimmte Behandlungsangebote der möglicherweise indizierten Fachpsychotherapie vorgelagert. Bisweilen müssen häufige Kontakte zu Hausarzt oder Facharzt absolviert werden, die Option einer Pharmakotherapie oder Psychoedukation durchlaufen werden, bevor die Schnittstelle zur Psychotherapie im Behandlungspfad erreicht wird. Häufig sind die Kriterien für die Einbeziehung des Psychotherapeuten unscharf definiert. Unter dem Aspekt der Behandlungsqualität ist nicht nachzuvollziehen, dass die psychotherapeutische Behandlungskompetenz häufig nachrangig und verspätet gegenüber der hausärztlichen, bzw. fachärztlichen Kompetenz im Rahmen des Behandlungspfades ins Spiel - 3

4 kommt. Unter dem Aspekt der Behandlungsqualität erscheint hierbei problematisch, dass einerseits die Rolle des Hausarztes zu Beginn und bei der Indizierung der Behandlung gestärkt wird, andererseits keine Spezifikation der dafür erforderlichen Qualifikation vorliegt. Gerade die differentielle Indikation zur Schwere einer psychischen Störung und der Notwendigkeit einer Psychotherapie erfordert eine hohe fachliche Kompetenz und Erfahrung. Unter dem Aspekt der Qualitätssicherung wäre es deshalb wünschenswert, sehr früh in der Behandlungskette die psychotherapeutische Expertise gleichberechtigt einzubeziehen. Erfreulicherweise gehen nicht alle Verträge diesen Weg, es gibt auch Beispiele für IV, bei denen eine direkte Zugangsmöglichkeit zum Psychotherapeuten besteht. Die in Behandlungspfaden von IV-Verträgen vorzufindende nachrangige Einbeziehung des Psychotherapeuten muss jedenfalls als Minderung der Behandlungsqualität angesehen werden. Die gleichrangige Einbeziehung zu Beginn des Behandlungspfades wäre fachlich angemessen. Probatorik, Passung: Erstaunlicherweise finden in die Vorstellungen der IV-Verträge über psychotherapeutische Behandlung bewährte und unverzichtbare Elemente dieses Prozesses keinen Eingang mehr. Eine probatorische Phase, in der die Indikation erarbeitet und die für das Therapieergebnis so wichtige Passung hinsichtlich personaler und therapiebezogener Merkmale von Psychotherapeut und Patient überprüft werden kann, ist in den meisten Behandlungspfaden nicht vorgesehen. Die Freiheitsgrade bei der Wahl des Behandlers sind zudem eingeschränkt, da der IV-Patient zunächst an einen der IV-Psychotherapeuten verwiesen wird und Regularien für einen Therapeutenwechsel in der Initialphase nicht Bestandteil des Behandlungspfades sind. Ähnliche Auswirkungen sind auch bei der Durchführung von Psychotherapie im Rahmen eines MVZ zu erwarten. Es besteht somit das Risiko einer psychotherapeutischen Anbehandlung unter forcierenden organisatorischen und vertraglichen Bedingungen mit ungünstigen Erfahrungen für den Patienten und Folgen für dessen zukünftige Erwartungen an psychotherapeutische Behandlung. Behandlungspfade und Leitlinien: Zentrales Merkmal der meisten Verträge ist die Lenkung des Behandlungsangebotes durch elaborierte Behandlungspfade und/oder verbindliche Vorgabe von Leitlinien oder Therapiemanualen. Die grundsätzliche Problematik der Sequenzierung der Therapiemodule zum Nachteil der Psychotherapie wurde bereits weiter oben erörtert. Darüber hinaus muss auf ein weiteres Problem der Behandlungspfade aufmerksam gemacht werden. Nur sehr rudimentär werden wissenschaftliche und methodische Grundlagen für die Konstruktion der Behandlungspfade expliziert, Evidenzen werden nicht spezifiziert, die - 4

5 Kombination der Therapiemodule erscheint willkürlich, bzw. dem Prinzip der Vorlagerung niederschwelliger Behandlungsangebote verpflichtet. Bisweilen wird auch auf spezielle Behandlungsleitlinien verwiesen, wie im Depressionsvertrag Medi/DAK in Baden-Württemberg, dem die Leitlinie der DGPPN zur Behandlung von Depressionen zugrunde gelegt wird. Es handelt sich hierbei um eine Expertenleitlinie der Stufe S1, bei der das Expertengremium nicht repräsentative besetzt ist, das Konsens- und Evidenzverfahren nicht expliziert wird, die Anforderungen an eine gut abgesicherte Leitlinie somit nicht erfüllt sind. Zudem sind die meisten Handlungsempfehlungen dieser Leitlinie für die psychotherapeutische Behandlung von Depressionen nicht relevant, da sie sich überwiegend auf die medikamentöse Therapie beziehen. Die Gewichtung der psychopharmakologischen Behandlung in Behandlungspfaden und Leitlinien berücksichtigt aktuelle Befunde zur medikamentösen Therapie der Depression hierbei kaum. Eine Verbesserung der Behandlungsqualität ist auf diesem Wege sicher nicht zu erwarten, wohl aber Priorisierung eines psychiatrisch-medikamentösen Zuganges bei der Behandlung. Auch die auf den ersten Blick Qualität sichernde Festlegung des psychotherapeutischen Behandlungsangebotes der IV auf störungsspezifische Therapiemanuale birgt bei genauerem Hinsehen Probleme. Die der Auswahl zugrunde liegenden Kriterien und Evidenzen werden nicht genannt. Die Verpflichtung zur Anwendung der Manuale lässt keinen Spielraum für eine individuelle Planung der Therapie unter Berücksichtigung der differentiellen Indikation und Motivation der Patienten und folgt einem mechanistisch symptomorientierten Therapiekonzept, dass mit der Versorgung und den Bedürfnissen der Patienten unter Alltagsbedingungen wenig gemein hat. Wie die z. T. sehr umfangreichen Therapiemanuale mit den in der IV zur Verfügung stehenden Kontingenten (im o. g. Beispiel 15 Sitzungen) erfolgversprechend realisiert werden sollen, bleibt zudem ein wohl gehütetes Geheimnis. Diese Überlegungen leiten über zu einem weiteren problematischen Merkmal des psychotherapeutischen Leistungsangebotes unter Vertragsbedingungen. Kontingentierung und Wirtschaftlichkeitsziele Übereinstimmendes Merkmal der IV-Verträge ist eine drastische Limitierung des psychotherapeutischen Behandlungsangebotes. Mit 20minütigen Gesprächen in 14tägigem Abstand, ggf. auch wöchentlich, bei mittelschweren Depressionen in einem Erstbehandlungsintervall von 6 Wochen ( Depressionsvertrag Medi/DAK in Baden-Württemberg) stellen kein sinnvolles Behandlungsangebot dar. Auch mit den 15 Sitzungen manualgestützter Therapie, die in der Einbeziehungsvereinbarung vorgesehen sind, ist dies nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen, etwa einer klar umschriebenen, monosymptomatischen Störung, denkbar. - 5

6 Meist werden diese Ultrakurzzeitkontingente mit einer Vergütung versehen, die deutlich über dem Honorarniveau der Regelversorgung liegt. Hierdurch werden für die teilnehmenden Leistungserbringer materielle Anreize geschaffen, die eine eindeutige Steuerungswirkung entfalten. Innerhalb des Vertrages erhält der Patient rasch ein Therapieangebot, der am Vertrag beteiligt Kostenträger begünstigt somit den bei ihm versicherten Patienten, für den der teilnehmende Psychotherapeut ein deutlich höheres Honorar erzielt. Der schnelle Zugang zu einem Therapieplatz wird unter der Bedingung der psychotherapeutischen Unterversorgung für die Kostenträger zu einem wichtigen Wettbewerbsvorteil, der auch ausdrücklich offensiv beworben wird. So entsteht der Verdacht, dass ein wesentliches Ziel der Verträge in der Sicherstellung eines raschen Zuganges zu kostbaren Therapieplätzen besteht. Dieser partikulare Vorteil kann aber letztlich nur zur Lasten der Versicherten anderer Kostenträger gehen, für die sich die Wartezeiten verlängern. Für die sektorale Strukturqualität insgesamt ergibt sich somit keine Verbesserung. Auf die massiven ethischen Bedenken soll hier nur kurz hingewiesen werden, der Verstoß u. a. gegen das Prinzip der Versorgungsgerechtigkeit wird von den Vertragspartnern bewusst in Kauf genommen. Aus den explizit formulierten Vertragszielen lässt sich aber auch entnehmen, dass der besser dotierten Ultrakurzzeitpsychotherapie kaum die Funktion des Türöffners für den Übergang zur Richtlinientherapie haben dürfte. Wirtschaftlichkeitsziele der Kostenreduktion oder vermeidung (z.b. Strukturvertrag nach 73c SGB V der TK Schleswig- Holstein) werden ebenso definiert wie die Absicht der Ressourcenaufstockung im Bereich der ambulanten Psychotherapie (Einbeziehungsvereinbarung). Es besteht also seitens der Kostenträger durchaus die unrealistische Erwartung, den psychotherapeutischen Behandlungsbedarf eines Patienten innerhalb dieser Kontingente zu decken und dadurch mehr Patienten innerhalb der verfügbaren Behandlungskapazität der teilnehmenden Psychotherapeuten zu versorgen, stationäre Therapie zu vermeiden und Arbeitsunfähigkeitszeiten zu reduzieren. Materielle Anreize hierfür werden zusätzlich durch erfolgsabhängige Boni geschaffen. Was bedeutet dies nun für die Prozess- und Ergebnisqualität der Psychotherapie? Es ist zu befürchten, dass diese Vorgaben nicht ohne Einfluss auf die Gestaltung und den Verlauf von Psychotherapien bleiben werden. Eine differentielle Therapieplanung ist unter diesen Umständen kaum noch möglich, die Bestimmung von Therapiezielen sowie die Entwicklung des therapeutischen Prozesses folgt weniger den personalen und störungsspezifischen Bedingungen des Patienten, als den formalen Vorgaben des Vertrages. Tempoorientierung und Reduktion von Komplexität sind unvermeidlich, Therapieziele müssen minimiert werden, es kommt fast nur noch eine rasche Symptomkontrolle infrage, die nur - 6

7 über eine direktive, tendenziell paternalistische Be-handlung zu erreichen ist. Ansprechbarkeit, persönliches Tempo und individuelles Veränderungspotenzial können kaum noch berücksichtigt werden, die Gefahr unrealistischer Erwartungen der Patienten, die zu Enttäuschung und Versagenserlebnissen führt, ist sehr hoch, was gerade für depressive Patienten, die der behutsamen Remoralisierung bedürfen, zum unkalkulierbaren Risiko wird. Fazit: Eine Verbesserung von Prozess- und Ergebnisqualität ist unter diesen Bedingungen eher unwahrscheinlich. Schlussfolgerungen und Ausblick Bei der genaueren Durchsicht der aufgrund der neueren Sozialgesetzgebung im Bereich der GKV vorgelegten Struktur- und IV-Verträge entsteht der Eindruck, das die Chancen zu einer substantiellen Verbesserung in der Behandlung psychischer Störungen, speziell auch im Hinblick auf die psychotherapeutische Versorgung, nicht genutzt wurden. Die meisten Konzepte fallen hinter die Standards der über Jahrzehnte kontinuierlich weiterentwickelten Standards wissenschaftlicher Psychotherapie zurück, zielen auf Einspareffekte und die schnellere Verfügbarkeit eingeschränkter psychotherapeutischer Behandlungskapazitäten ab, was oft als Konkurrenzvorteil im gesundheitsökonomischen Verteilungskampf herhalten muss. Aus Sicht des Patienten bedeutet dies, dass ein bislang einheitlich und überschaubar geregelter Versorgungsbereich durch vertragliche Diversifizierung zerfällt und nicht mehr adäquat und differenziert bewertet werden kann. Es droht die Preisgabe einer sich nicht zuletzt durch die Umsetzung des Psychotherapeuten-Gesetzes in den letzten 10 Jahren stärker etablierenden und im Bewusstsein der Gesellschaft verankernden psychotherapeutischen Kultur, die zunehmend von Transparenz und Akzeptanz gekennzeichnet ist und durch ihre Institutionalisierung zu einer sachlich adäquaten Rezeption geführt hat. Dieses Konzept von Psychotherapie steht auf dem Spiel, wenn die Beliebigkeit der Angebote im marktwirtschaftlich orientierten Gesundheitssystem Hoffnungen weckt, die in keiner Weise erfüllt werden können. Die damit verbundenen Reduktionen schaden der Reputation der Psychotherapie und damit langfristig ihrer Wirksamkeit. Sicherlich enthalten die neuen Verträge auch sinnvolle Ansätze zur Qualitätsförderung, die weiter verfolgt werden sollten. Interdisziplinäre Fallkonferenzen oder die verbindliche Fallreflexion im Qualitätszirkel weisen in die erwünschte Richtung. Doch sollten die psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten in ihrer ganzen Breite integriert und psychotherapeutische Expertise gleichberechtigt in den Lenkungsgremien der Verträge und im Prozess der Vertragsgestaltung einbezogen werden. Zu begrüßen sind die Überlegungen zur Verbesserung der intersektoriellen Zusammenarbeit und die Bemühungen zur Zusammenführung aller an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen. Um die gewünschten Synergieeffekte aber zu erzielen, müssen die fachlichen Standards dieser Gruppen - 7

8 angemessener als bisher, d.h. gleichrangig und mit dem jeweils aktuellen Erkenntnisstand berücksichtigt werden. Hier bleibt die aktuelle Entwicklung offensichtlich zugunsten wirtschaftlicher Interessen hinter den fachlichen Möglichkeiten zurück. Dies weckt eher Zweifel am Postulat der regulierenden und kreativen Kraft des nach marktwirtschaftlichem Vorbild freien Spiels der Kräfte, das seinen Ausdruck in den neuen Versorgungsverträgen finden soll. Bislang ist überwiegend die Absenkung qualitativer und ethischer Standards zu beobachten, was die Tauglichkeit dieses Modells für das Gesundheitswesen grundsätzlich in Frage stellt. Ausschuss für Qualitätssicherung

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