Gute Krankenhäuser für Hessen

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1 Gute Krankenhäuser für Hessen Diskussionspapier für eine Sozialdemokratische Krankenhauspolitik in Hessen von Dr. Thomas Spies Gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Fraktion im Hessischen Landtag Wiesbaden, Oktober 2007

2 Zusammenfassung Das Spannungsfeld zwischen einerseits dem Primat einer landesweit hervorragenden medizinischen Versorgung in hessischen Krankenhäusern und andererseits dem Erfordernis einer effizienten Verwendung der finanziellen Mittel stellt die hessischen Krankenhäuser vor große Herausforderungen. Die hessische SPD steht zur öffentlichen Verantwortung einer guten Krankenhausversorgung. Ökonomische Überlegungen und Interessen dürfen keinen Vorrang vor der Sicherheit erstklassiger Versorgung haben. Sozialdemokratische Krankenhauspolitik für Hessen wird deshalb - durch Mindeststandards auch in der Personalausstattung die Strukturqualität sichern. - Durch Verbünde öffentlicher und gemeinnütziger Krankenhäuser qualitätsorientierte Strukturen sichern und ausbauen - Krankenhausplanerisch die wohnortnahe Versorgung auch im ländlichen Raum sicherstellen So können die Risiken einer zunehmenden Ökonomisierung und insbesondere des bereits eingetretenen Verkaufs von Krankenhäusern an gewinnorientierte Unternehmen aufgefangen werden. Das schützt Patienten, sichert Arbeitsplätze, verbessert Qualität und sorgt zugleich für effizienten Mitteleinsatz. Wir werden auch in Zukunft eine flächendeckende Versorgung insbesondere mit öffentlichen oder gemeinnützigen Krankenhäusern auf hohem Niveau sicherstellen. Eine weitere Privatisierung der Krankenhausversorgung lehnen wir ab. Mit diesem Konzept wird die hessische Krankenhauspolitik unter sozialdemokratischer Führung wieder eine bundesweite Führungsrolle übernehmen. 2

3 Auszug aus dem Regierungsprogramm der Hessischen SPD für die Landtagswahl 2008, beschlossen auf dem Landesparteitag am 29. September 2007 in Wiesbaden Wir wollen auch in Zukunft eine hochwertige medizinische Versorgung für alle Bürgerinnen und Bürger in unserem Land chancengleich und unabhängig vom sozialen Stand, vom Einkommen und Vermögen, aber auch unabhängig vom Wohnort sicherstellen. Neue Vergütungssysteme und knappe Budgets stellen die Krankenhäuser vor große Herausforderungen. Wir wollen auch in Zukunft eine flächendeckende Versorgung mit öffentlichen oder gemeinnützigen Krankenhäusern sicherstellen. Eine weitere Privatisierung von Krankenhäusern in gewinnorientierte Unternehmen oder ihren Verkauf lehnen wir ab. Wir werden die öffentlichen oder gemeinnützigen Krankenhäuser stärken und die Qualität der Versorgung sichern. Dazu werden wir durch eine Änderung des Landeskrankenhausgesetzes die Schaffung wettbewerbsfähiger, an Qualitätsstrukturen orientierter Verbünde öffentlicher und gemeinnütziger Krankenhäuser voranbringen. Durch verbindliche Standards in der Personalbemessung und Zusammensetzung sichern wir die Qualität der Versorgung zum Wohle der Patienten sowie die Arbeitsplätze der Beschäftigten. Die Finanzierung muss diese Standards berücksichtigen. Schädliche Folgen der bereits eingetretenen Ökonomisierung und Privatisierung im Gesundheitswesen können so abgewendet werden. Zur Verbesserung der integrierten Versorgung sollen öffentliche Krankenhäuser in Kooperation mit den regionalen Kassenärzten über ein angeschlossenes medizinisches Versorgungszentrum verfügen. Neben der Weiterentwicklung der Hochleistungsmedizin in speziellen Bereichen wird es insbesondere auf eine angemessene Versorgung älterer und alter Patienten ankommen. Das erfordert eine kleinräumige Flächendeckung gerade in den bevölkerungsärmer werdenden ländlichen Regionen. 3

4 Ausgangslage Für Sozialdemokraten ist und bleibt die Sicherstellung der stationären medizinischen Versorgung eine wichtige Aufgabe der öffentlichen Daseinsvorsorge. Ziel unserer Krankenhauspolitik ist eine bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung von hoher Qualität und zugleich Wirtschaftlichkeit, Effizienz und Rentabilität der Krankenhäuser. Die Ausgaben für Krankenhäuser betragen rund 27 Prozent der Ausgaben für das Gesundheitswesen insgesamt, im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung über 30 Prozent der Ausgaben 1. Seit einigen Jahren bewegen sich die Krankenhäuser zunehmend in einem Spannungsfeld zwischen Effizienzanforderungen einerseits und Qualitätsanforderungen andererseits. Nach Jahrzehnten eines zum Teil ungehemmten Ausbaus über reale Notwendigkeiten hinaus wurde eine Verbesserung ökonomischer Parameter unvermeidlich. Krankenhäuser mussten und müssen zum Teil noch Überkapazitäten abbauen und Liegezeiten im medizinisch erforderlichen Rahmen halten. Durch die Begrenzung der Ausgabenzuwächse wurden die Krankenhäuser zu stärker ökonomisch ausgerichtetem Denken angehalten. Mit der Einführung eines einheitlichen Preissystems für Krankenhausleistungen (Fallpauschalen, DRG) verstärkt sich dieser Effekt: Krankenhäuser müssen nach der sog. Konversionsphase zukünftig an jedem Ort in Hessen die gleiche Leistung zum gleichem Preis erbringen. Unterschiede ergeben sich lediglich aus der Fallschwere. Grundsätzlich sind Sicherstellungszuschläge, beispielsweise im ländlichen Raum, möglich. Die Einführung der Fallpauschalen bewirkt Kostendruck für mehr Effizienz und wirtschaftliche Handlungsweise. 1 Aufgrund der deutlich ungünstigeren Versichertenstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV gegenüber der Privaten Krankenversicherung PKV lagen die Ausgaben für stationäre Behandlung der GKV 2005 bei 972 Euro pro Mitglied, die der PKV bei 303 Euro pro Mitglied, daher auch der beschriebene höhere Anteil der Krankenhausausgaben am Gesamtvolumen der GKV. Durch Abwanderung in die PKV hat sich diese Tendenz seit Jahren verschärft. 4

5 Die seit Jahren unzureichende Krankenhausinvestitionsfinanzierung durch die Länder trägt ein Übriges bei. Schätzungen gehen von einem Nachholbedarf von rund 30 Milliarden Euro aus. Mit der Einführung der Fallpauschalen werden Unterschiede in Bauzustand, Kostenstruktur, Investitionskapital und Managementkompetenz wettbewerbsrelevant. Auch die Auswirkungen der in Hessen 2006 eingeführten Pauschalierungen sind noch zu evaluieren. Medizinischer und medizinisch-technischer Fortschritt führen zu mehr und zu differenzierteren Behandlungs- und Diagnoseprozeduren. Hohe Qualität bei diversifiziertem Leistungsspektrum kann nur sichergestellt werden, wenn Mindestmengen eingehalten werden. Diese können dauerhaft nicht kleinräumig vorhalten werden. Unter den Voraussetzungen der geforderten Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit ist bei Aufrechterhaltung der freien Krankenhauswahl eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung gefährdet. Zugleich bleiben flächendeckende kleinräumige Versorgungsgebiete unverzichtbar einerseits zur Notfallversorgung und andererseits für eine angepasste Versorgung, die den strukturellen Veränderungen des demographischen Wandels und der zunehmenden Zahl älterer Menschen gewachsen ist. Die Sicherstellungsverantwortung für die stationäre Versorgung ist als kommunale Aufgabe bei Landkreisen und kreisfreien Städten angesiedelt, die diese Aufgabe selbst oder unter Hinzuziehen Dritter erfüllen. Die schwierige Finanzlage insbesondere vieler Kommunen steigert die Neigung, sich von der Wahrnehmung der stationären Krankenversorgung durch eine Übertragung an einen privaten Träger zu trennen. Das Risiko des verbleibenden Sicherstellungsauftrages für den Fall des Misslingens wird dabei in Kauf genommen. Wirtschaftlicher Druck und die unzureichende Abdeckung des enormen Investitionsbedarfs der Krankenhäuser durch die dafür zuständigen Länder beschleunigt die unstrukturierte Privatisierung des Krankenhauswesens. 5

6 Für Sozialdemokraten ist dabei der Verkauf von Krankenhäusern an private gewinnorientierte Betreiber keine wünschenswerte Lösung. Der öffentliche Sicherstellungsauftrag ist nicht privatisierbar, und Kommune und Land bleiben ohnehin in der Verantwortung. Private Träger betreiben Krankenhäuser, solange dies ökonomisch interessant ist, und das gilt sowohl für die Struktur des medizinischen Angebotes eines Krankenhauses wie für den Standorterhalt. Da wesentliche Kosteneinsparungen nur bei den Personalkosten erreicht werden können, führt dies regelhaft zu Personalabbau, Arbeitsverdichtung und oft schlechterer Bezahlung. Öffentliche oder freigemeinnützige, nicht gewinnorientierte Krankenhäuser stellen die Versorgung der Bevölkerung notwendig vor den wirtschaftlichen Ertrag. Da sie nicht auch noch einen Gewinn erwirtschaften und auszahlen müssen, stehen unter gleichen Wettbewerbsbedingungen grundsätzlich mehr Mittel für das Krankenhaus zur Verfügung. 6

7 Strukturqualität und Personalstandard Im Gesundheitswesen geraten Kostendämpfung und Qualität leicht in einen Konflikt. Das hat seine Ursache in den besonderen Anforderungen an medizinische Qualität, die sich von denen der Warenproduktion oder vieler Dienstleistungen fundamental unterscheiden: In der Warenfertigung und bei vielen Dienstleistungen führen Qualitätsmängel lediglich zu Warenverlust. Das erlaubt in der Industrie eine Grenzkalkulation zwischen Kosten und Qualität. Eine solche Kalkulation verbietet sich im Gesundheitswesen vollständig. Medizinische Behandlung muss immer erstklassige Qualität bieten. Natürlich können auch im Gesundheitsbereich Fehler nicht zu 100 % vermieden werden. Dies verstärkt aber nur das Erfordernis, durch geeignete Maßnahmen Fehler auszuschließen. Dabei war und ist hilfreich, dass in den letzten Jahren auch die Sensibilität für die Qualität medizinischer Leistungen erheblich gestiegen ist. Politische Forderungen, gesetzgeberische Maßnahmen sowie rechtliche Prüfungen und Verfahren haben hohe Standards insbesondere der Strukturqualität geschaffen leider unter Vernachlässigung des Personals: Technische Strukturqualität im weitesten Sinne hat einen besonders hohen und lang etablierten Stellenwert. So gibt es beispielsweise strenge technische Regelungen für den Betrieb von Röntgeneinrichtungen, für die Qualität von Labormessungen, für Regeln im Bereich Sterilisation von Behandlungsinstrumenten, in der Hygiene und Infektionsvermeidung, in der technischen Ausstattung bestimmten klinischer Bereiche wie z. B. Operationssäle u. s. w. Neben gesetzgeberischen Maßnahmen im Arzneimittelrecht, Medizinproduktrecht und technischen oder Hygiene- Verordnungen hat hier auch die Rechtsprechung im Bereich des Haftungsrechtes die Standards immer weiter ausgeweitet und an die aktuellen Möglichkeiten angepasst. Auch im Personalbereich sind Standards etabliert. So sind die Ausbildungen in den Heilberufen deutlich stärker reguliert als in anderen Berufen. Die Ärztliche Approbationsordnung schreibt beispielsweise dezidiert die Gegenstände der 7

8 Ausbildung vor, und in den schriftlichen Examina wird das gesamte Spektrum abgeprüft. Operationen erfordern Facharztstandard. Nicht nur die Berufserlaubnis, auch die Ausübung beispielsweise durch Niederlassung, also die Berufsfreiheit, ist erheblichen Restriktionen unterworfen. Dem Personalbereich müssen auch Regelungen zugerechnet werden, die an laufende Praxis und Qualifikation anknüpfen. Hierzu ist beispielsweise die Pflicht zur ständigen Fortbildung zu rechnen, aber auch Regelungen wie in NRW, wo in den Brustzentren die Zulassung bei Unterschreitung von Mindestzahlen (und damit unzureichender Praxis) verloren werden kann. Nicht reguliert allerdings sind Personalzahlen. Es ist also möglich, alle technischen Erfordernisse zu erfüllen und auch qualifiziertes Personal vorzuhalten, aber durch zu geringe Personalausstattung dennoch ein Qualitätsrisiko zu erzeugen. Genau dies beweisen zahlreiche internationale Untersuchungen. So zeigten zahlreiche Untersuchungen (überwiegend einzeln und zusammengefasst in einer kanadischen Metaanalyse), dass gewinnorientierte Krankenhäuser eine um 2 % höhere Sterblichkeit aufweisen im Vergleich zu gemeinnützigen Krankenhäusern. Der Effekt verschwand, wenn die Wirkung der geringeren Personalausstattung herausgerechnet wurde. Untersuchungen aus den USA und aus Großbritannien zeigten zudem einen Zusammenhang zwischen der Patienten-Pflege-Relation und der postoperativen Mortalität. Krankenhausausgaben sind zu rund 82 % Personalausgaben. Der größere Teil 51 % der Gesamtausgaben sind Personalausgaben im klinischen Bereich, die verbleibenden 31 % im Bereich Infrastruktur. Daher ist nicht unerwartet, dass unter zunehmendem wirtschaftlichen Druck vor allem Personal reduziert wird. So wurden trotz steigender Fallzahlen in den letzten Jahren über sechs Prozent der Arbeitsplätze in deutschen Krankenhäusern abgebaut. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat im Herbst 2007 deutlich auf dieses Problem hingewiesen. Und Daten der 8

9 Unternehmensberatung PricewaterhouseCoopers zeigen einen deutlich geringeren Personalbestand bei privaten Krankenhausbetreibern in Deutschland, allerdings ohne Korrektur für Outsourcing-Bereiche. Tatsächlich kommt aber dem Personal gerade im Krankenhaus eine zentrale Aufgabe in der Sicherung der Qualität zu. Es ist daher in keinem Fall zu rechtfertigen, im Bereich der Krankenhauspersonalbemessung eine beliebige Spirale des Personalabbaus nach unten zuzulassen. Davor schützen auch die verbreiteten und wirksamen Verfahren zur Prozessqualitätsmessung wenig, da sie nur Abläufe unter vorhandenen Bedingungen optimieren. Daher ist es unverzichtbar, zur Sicherung der Qualität der Krankenhäuser auch Personalbemessung durch Mindeststandards zu sichern. Solche Mindestzahlen müssen dabei - eine empirische Plausibilität besitzen - nach Schweregraden differenzieren, z. B. gemessen anhand des Case Mix Index, - Vorhaltenotwendigkeiten jenseits von Fallzahlen berücksichtigen Entsprechende Zahlen können langfristig genau differenziert werden. Sie müssen entsprechende Sicherheitsmargen berücksichtigen. Ihre Einhaltung ist verbindlich zu regeln. Es bleibt offen, in wie weit solche Zahlen auch in der Rechtsprechung Wirkungen in Bezug auf Haftungsfragen entwickeln. Eine entsprechende Regelungskompetenz durch Landesrecht ist angesichts der Zuständigkeit der Länder für das Krankenhauswesen einschließlich der Qualitätssicherung unzweifelhaft gegeben. Mittelfristig ist möglich, dass die Höhe der Fallpauschalen nur die Mindestpersonalzahlen finanzieren. Dann werden durch eine solche Regelung Krankenhäuser, die keinen Gewinn an Eigentümer abführen müssen, faktisch einen gewissen Vorteil erhalten. Dies muss aber wegen des unzweifelhaften Vorrangs der Qualität in Kauf genommen werden. 9

10 Schaffung großer organisatorischer öffentlicher Krankenhausverbünde Allerdings ergeben sich bei Kooperationen in aller Regel Schwierigkeiten... Am ehesten schaffen es Krankenhausketten, die Vorteile von Zusammenschlüssen in messbare Ergebnisse umzusetzen.. Dr. Reinhard Wichels, McKinsey & Company, Deutscher Krankenhaustag am 16. November 2005 Zukünftig werden sich regionale Strukturunterschiede sehr viel deutlicher in der Krankenhauswirtschaftlichkeit niederschlagen. Der Konflikt zwischen wohnortnaher Versorgung einerseits und den Konzentrationsbestrebungen sowie der sich verschärfenden Wettbewerbssituation andererseits kann nur durch regionale Verbünde gelöst werden. Qualitätserfordernisse machen größere Verbünde mit einer hoch differenzierten Spezialisierungsstruktur nötig. Private Betreiber wie insbesondere die frei-gemeinnützigen Krankenhausträger haben sich bereits erfolgreich zu größeren wirtschaftlichen Einheiten verbunden. Auch im Bereich der öffentlichen, insbesondere der kommunalen Krankenhäuser gibt es in Hessen viel versprechende Ansätze. Da dies ein Kommunen übergreifender Prozess ein muss, ist es Aufgabe des Landes, sicher zu stellen, dass hierbei keine Selektion nur der stärkeren Einheiten zu Lasten der Flächenversorgung erfolgt. Nur in größeren Verbundeinheiten der gemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäuser wird es möglich sein, alle Anforderungen wie Wirtschaftlichkeit, Hochleistungsversorgung, Qualität und Flächendeckung erfolgreich zu erfüllen. Durch Kooperation, Fusion und Akquisition werden Rationalisierungseffekte erzielt, Einkaufs- und Verhandlungsmacht gesteigert und das Eigenkapital erhöht. Zahlreiche kommunale Gebietskörperschaften sind in den letzten Jahren den Weg einer Umwandlung ihrer Krankenhäuser in gemeinnützige private 10

11 Rechtsformen gegangen. Dadurch wurde mehr Flexibilität und wirtschaftliche Handlungsfähigkeit erreicht. So konnten Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben werden und Krankenhäuser modernisiert werden. Umfangreiche Strukturanpassungen konnten so in öffentlichem Eigentum der Krankenhäuser durchgeführt werden. Allerdings ist es damit sicher nicht getan. Durch großräumige regionale wirtschaftliche und organisatorische Einheiten der öffentlichen Krankenhäuser können zahlreiche positive Wirkungen für Qualität, Wirtschaftlichkeit und Versorgungsdichte erreicht werden: Versorgungsqualität: - Eine hierarchische Versorgungsstruktur nach Schwierigkeit und Frequenz von Untersuchungen und Eingriffen wird deutlich leichter erreicht - Dadurch Konzentration schwieriger Behandlungen auf erfahrene Spezialisten - Flächendeckende Expertenversorgung im Betrieb - Kleinräumige Basisversorgung wird aufrechterhalten, gerade angesichts des demographischen Wandels - Patientenzentrierte, ganzheitliche Medizin vor Ort erreichbar, ohne auf hochwertige Spezialverfahren verzichten zu müssen Wirtschaftlichkeit: - Krankenhausmanagement auf hohem Erfahrungsniveau kann zentral konzentriert werden - Hochleistungsverfahren und Großgeräte können optimal ausgelastet werden - Über telemedizinische Verfahren kann Spezialexpertise flächendeckend rund um die Uhr zur Verfügung stehen - Marktmacht und Synergiegewinne machen den Gesamtbetrieb wirtschaftlicher - Hohe Flexibilität reduziert Leerläufe 11

12 Angesichts der Komplexität und Ausdifferenzierung der modernen Medizin wie der gegenwärtigen Dynamik des Krankenhausmarktes ist das notwendige Maß an Kooperation und wirtschaftlichem Ausgleich nicht mehr durch lokale Einzelvereinbarungen zu erreichen. Stattdessen ist eine Kooperation über einen wirtschaftlichen Verbund in Form einer gemeinnützigen privatrechtlichen Gesellschaft mit klaren Führungsstrukturen erforderlich. Um eine solche Entwicklung voranzubringen, müssen Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung sich am Konzept der großräumigen öffentlichen Krankenhausholding ausrichten. Landeseigene Krankenhäuser sind beizusteuern. Eine entsprechende Förderung von Zusammenschlüssen unter Einschluss auch derzeit unrentablerer Krankenhäuser insbesondere in der Fläche muss vorgesehen werden. Entsprechende Anpassungen des Landeskrankenhausrechts sind zu entwickeln. Vernetzte Versorgungsstrukturen schaffen Über die Krankenhausversorgung hinaus bedarf es dringend einer besseren regionalen Vernetzung der Krankenhäuser auch mit allen anderen Anbietern ambulanter und rehabilitativer Versorgung. Dazu müssen regionale Gesundheitskonferenzen eingerichtet werden, an der Vertreter der Krankenhäuser, der niedergelassenen Ärzte, anderer Heilberufe, ambulanter und stationärer Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen, des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Landes- und Kommunalpolitik und nicht zuletzt Patientenvertreter beteiligt sind. Die Krankenhäuser entwickeln sich so zu den Kristallisationspunkten regionaler Gesundheitsdienstleistungszentren. Ihnen sind regelhaft medizinische Versorgungszentren anzugliedern. 12

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