Diesen Kodierleitfaden haben erstellt:

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1 Diesen Kodierleitfaden haben erstellt: Für die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie und die Gesellschaft für Nephrologie: Herr Prof. Dr. med. A. Kribben Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Frau A. Schmidt Medizinisches Controlling und Qualitätsmanagement Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Herr Dr. med. P. Lütkes Leiter Medizinisches Controlling und Qualitätsmanagement Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen Herr Dr. med. D. Tamm II. Medizinische Klinik Gemeinschaftsklinikum Kemperhof Koblenz Koblenzer Straße Koblenz Herr Dr. med. R. Wanninger Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Klinikum Braunschweig ggmbh Salzdahlumer Straße Braunschweig

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3 Inhalt Vorwort Änderungen G-DRG-System in der Version Vom Behandlungsfall zum Entgelt Teilstationäre Leistungen Zu- und Abschläge Verlegungsregelung Wiederaufnahmen Zusatzentgelte Nephrologische Aspekte im DRG-System DRG-Glossar Bewertungsrelation Komorbiditäten und Komplikationen PCCL Bestimmte, komplexe und komplizierende...24 Prozeduren Hauptdiagnosegruppe (MDC) Basis-DRG Allgemeine Kodierung n Nebendiagnosen Einweisungsdiagnose Aufnahmediagnosen Verlegungsdiagnose Entlassdiagnosen Kreuz-Stern-System ( *) Ausrufezeichen- (!) Unspezifische s Symptome Verdachtsdiagnosen Syndrome...36 Kodierleitfaden Nephrologie Version

4 Inhalt Geplante, aber nicht durchgeführte Behandlung Nachuntersuchung Anamnestische n Folgezustände Mehrere Lokalisationen Pflegerelevante Nebendiagnosen Prozeduren Nicht amtlicher Erweiterungskatalog Signifikante Prozeduren Nicht kodierbare Prozeduren Einmal zu kodierende Prozeduren Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur Spezielle Kodierung Nephrologische n Glomeruläre Erkrankungen Systemerkrankungen Kollagenosen Vaskulitis Sonstige Systemerkrankungen Tubulointerstitielle Erkrankungen Tubulointerstitielle Nephritis Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie Arzneimittel- und Schwermetallinduzierte tubulointerstitielle und tubuläre Krankheitszustände Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten bei anderen Krankheiten Weitere tubulointerstitielle Nierenkrankheiten Nephrolithiasis Hereditäre Erkrankungen Tumorerkrankungen Nierenzellkarzinom, Nierensarkom und Wilms-Tumor Plasmozytom und bösartige Neubildung der Plasmazelle Tumorlysesyndrom Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

5 Inhalt 4.8 Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen Chronische Nierenerkrankungen Begleiterkrankungen der chronischen Nieren insuffizienz Renale Anämie Hyperparathyreoidismus Urämische Perikarditis Urämische Neuropathie Dialyse Kodierung der Dialyseleistung Hämodialyse Hämofiltration Hämodiafiltration Peritonealdialyse Aufnahme zur Dialyse Plasmapherese, Plasmaaustausch und sonstige extrakorporale Verfahren Vorbereitung auf die Dialyse und Shuntanlage Dialysekomplikationen Shuntkomplikationen Steal-Syndrom der Hand Peritonitis und PD-Katheter-assoziierte Infektionen Klinische Zustände Überwässerung und Exsikkose Elektrolytstörungen Säure-Basen-Haushalt Pruritus, Durst, Fehlernährung Stoffwechselstörungen Gicht Hyperlipidämie Adipositas Eiweißstoffwechsel Diabetes mellitus Nierenerkrankung als Folge eines Diabetes Kodierleitfaden Nephrologie Version

6 Inhalt Diabetischer Fuß Hypertonie und vaskuläre Erkrankungen Essentielle Hypertonie Nierenerkrankung als Folge einer Hypertonie Sekundäre Hypertonie Schwangerschaftshypertonie Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems Chronische ischämische Herzkrankheit Angina pectoris Akuter Myokardinfarkt Erkrankungen der Herzklappen Herzinsuffizienz Periphere arterielle Verschlusskrankheit Thrombose und Embolie der Nierenarterie Thrombose und Embolie der Nierenvene Pulmonale Komplikationen Pleuraergüsse und nichtkardiales Lungenödem Stauungspneumonie Infektionen Urethritis Tubulointerstitielle Nephritis Harnwegsinfekt Sepsis Hepatitis Tuberkulose CMV-Infektion MRSA (ORSA ) / MRE Influenza-Impfung Sonstige Komplikationen Neurologische Komplikationen - Urämische Neuropathie Osteoporose Sexualfunktionsstörungen Vergiftungen Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

7 Inhalt 4.19 Intensivmedizinische Komplexbehandlung Sonstige Erkrankungen, die mit extrakorporalen Therapieverfahren behandelt werden können Transplantation Lebendspende Leichenspende Evaluation des Empfängers Patienten auf der Warteliste Nierentransplantation Nieren- und Pankreastransplantation Retransplantation im selben Aufenthalt Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Nierentransplantates Diagnostische Prozeduren Nierenbiopsie und Transplantatbiopsie Labor Blutdruckmessung Bildgebung Abrechnung von Dialyseleistungen Dialyse nicht als allgemeine Krankenhausleistung Dialyse als allgemeine Krankenhausleistung Gabe von Medikamenten, Blut und Blutprodukten Chemotherapeutika Immunstimulanzien Antiinfektiva Blut- und Blutprodukte Index Kodierleitfaden Nephrologie Version

8 Vorwort Der Kodierleitfaden 2008 wurde in der 6. Auflage für die Leistungsdarstellung bei stationären und teilstationären Patienten mit nephrologischen Erkrankungen von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie (DAGKN, Vorsitzender: Prof. Dr. med. R. Brunkhorst, Hannover) und der Gesellschaft für Nephrologie (GfN, Generalsekretär: Prof. Dr. med. A. Kurtz, Regensburg) erstellt. Der vorliegende Leitfaden stellt eine Ergänzung zu den allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien der Selbstverwaltung dar. Ziel dieses Kodierleitfadens ist es, in der täglichen klinischen Praxis eine sachgerechte und einheitliche Kodierung zu ermöglichen. Die Erarbeitung eines Kodierleitfadens ist ein kontinuierlicher Prozess. In der vorliegenden Version 2008 des Kodierleitfadens sind die aktuellen Änderungen der allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien, der Klassifikationssysteme ICD und OPS sowie die Definitionen des aktuellen Dialysestandards der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.v. (Dialysestandard 2006, Mitt. Klin. Nephrologie XXXV/2006, Seite ) berücksichtigt. Die Verfasser danken für die konstruktive Kritik und die zahlreichen Verbesserungsvorschläge zu der Version 2008 des Kodierleitfadens. 10 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

9 Vorwort Damit eine fortlaufende Verbesserung und Weiterentwicklung in den nächsten Jahren erfolgen kann, sind wir weiterhin für Änderungswünsche und Ergänzungsvorschläge sehr dankbar. Prof. Dr. med. A. Kribben Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie (DAGKN) Gesellschaft für Nephrologie (GfN) Kodierleitfaden Nephrologie Version

10 G-DRG-System Änderungen 2008 Wesentliche Änderungen für die Kodierung 2008 ICD-10 Neuer kode für: Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet (N12) Kapitel Differenzierte Kodierung des Nieren- und Perinephritischer Abszesses (N15.-) Kapitel Genaue Kodierung von Erst- und Folgeanwendungen der Immunabsorption mit regenerierbarer Säule ( ) Kapitel Spezifische Kodierung der Kalziphylaxie (E83.50) Kapitel OPS Einführung des Kapitels 6 für Medikamente Kapitel 7 Abrechnungsbestimmungen Patienten, die wegen einer unvermeidbaren Nebenwirkung durch die Behandlung mit Chemo- oder Strahlentherapie aufgenommen werden, sind von der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen. 12 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

11 G-DRG-System 2008 Deutsche Kodierregeln Die Kodierregel 0211d zur Kodierung von Chemotherapie bei Neubildungen wurde in der Version 2008 gestrichen. Kapitel Kodierleitfaden Nephrologie Aufnahme eines Kapitels zur Intensivmedizinischen Komplexbehandlung für Erwachsene ( ) und für Kinder (8.98c.-) Kapitel 4.19 Abrechnung von Dialyseleistungen Aufnahme eines zusätzlichen Kapitels zur Abrechnung von Dialyseleistungen Kapitel 6 Neuerungen für die Kodierung 2008 sind im Kodierleitfaden Nephrologie mit einer Randmarkierung gekennzeichnet. Kodierleitfaden Nephrologie Version

12 2 2 G-DRG-System in der Version 2008 Das diagnosebezogene Entgeltsystem für Deutschland, G-DRG-System (German Diagnosis Releated Groups), in der Version 2008 wurde vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK, entwickelt und von der gemeinsamen Selbstverwaltung von Deutscher Krankenhausgesellschaft e.v., der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e.v. beschlossen. G-DRGs sind definiert als möglichst aufwandhomogene Behandlungsfallgruppen, die stationäre und teilstationäre Behandlungsfälle mit verwandten n und ähnlichem ökonomischen Aufwand zusammenfassen. 2.1 Vom Behandlungsfall zum Entgelt Die Dokumentation der n geschieht in der Patientenakte und den Arztbriefen mit der medizinische Nomenklatur im Klartext (z.b. Koronare Eingefäßerkrankung mit RIVA-Stenose ) nach medizinischen Regeln. Für Abrechnungszwecke einschließlich der DRG- Ermittlung müssen diese Begriffe in s der ICD-10 übersetzt werden. Für die stationären und teilstationären Patienten, die vom bis zum in das Krankenhaus aufgenommen werden, ist die ICD-10-GM Version 2008 verbindlich. Beispielsweise wird die RIVA-Stenose mit I25.11 Atherosklerotische Herzkrankheit, Ein-Gefäß-Erkrankung kodiert. Die individuellen Unterschiede zwischen einer 14 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

13 G-DRG-System 2008 lokalisierten RIVA-Stenose und z.b. einer diffusen RCX- Stenose gehen dabei bewusst verloren. Klartextinformationen zur Information für den weiterbehandelnden Arzt können deshalb nicht durch ICD-10-s ersetzt werden. Aus den verschiedenen kodes eines Behandlungsfalls muss nach den deutschen Kodierrichtlinien eine Hauptdiagnose festgelegt werden. n von relevanten Begleiterkrankungen oder Komplikationen werden als Nebendiagnosen kodiert. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden mit OPS-Prozedurenkodes kodiert. Für die stationären und teilstationären Patienten, die vom bis zum in das Krankenhaus aufgenommen werden, ist der OPS Version 2008 verbindlich. Auch hier entsteht durch die Klassifikation ein gewollter Informationsverlust. Beispielsweise wird eine diagnostische Koronarangiographie unabhängig von der Anzahl der untersuchten Gefäße mit (offizielle Bezeichnung Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen ) kodiert. Die meisten laborchemischen und mikroskopischen Untersuchungsmethoden können nicht kodiert werden. Jeder Kombination aus Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren ist eindeutig eine DRG zugeordnet. Von den insgesamt DRGs sind mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen versehen, 43 DRGs müssen krankenhausindividuell verhandelt werden und 5 DRGs sind rein teilstationär. Die Bewertungsrelationen für das 2 Kodierleitfaden Nephrologie Version

14 G-DRG-System Jahr 2008 beruhen auf Kostendaten des Jahres 2006 aus 221 Krankenhäusern, darunter 8 Universitätsklinika. Die Bewertungsrelation definiert den DRG-Erlös für den Behandlungsfall über die Multiplikation mit einem krankenhausindividuellen DRG-Punktwert (Basisfallwert). Der krankenhausindividuelle Basisfallwert ergibt sich aus der schrittweisen Annäherung vom Ausgangswert 2004 an den landesweiten Basisfallwert. Mit Abschluss der Konvergenzphase 2009 sind die Basisfallwerte innerhalb der Bundesländer gleich. Daher ist für eine korrekte Ermittlung der Erlöse im DRG-System eine qualitativ hochwertige und umfassende Dokumentation unabdingbar Teilstationäre Leistungen Die für die Nephrologie wesentlichen teilstationären Leistungen sind die teilstationären Dialysebehandlungen. Dabei ist die teilstationäre Dialysebehandlung nicht an einen vollstationären Aufenthalt gebunden und ist anzuwenden bei Patienten mit zusätzlichen gesundheitlichen Risiken, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung eine ambulante Zentrumdialyse nicht möglich und eine Dialysebehandlung unter Klinikbedingungen mit engmaschiger, intensiver und fachübergreifender Betreuung und Überwachung erforderlich ist. Die Anwesenheit eines Nephrologen oder eines Arztes mit gleicher Qualifikation ist erforderlich. Für eine teilstationäre Behandlung ist die Infrastruktur eines Krankenhauses mit seiner nephrolo- 16 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

15 G-DRG-System 2008 gischen Abteilung Bedingung (Dialysestandard 2006). Die teilstationären Dialysebehandlungen sind seit 2006 als eigenständige Fallpauschalen abrechnungsfähig. Dabei gilt für die teilstationäre Dialysebehandlung (Hämodialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration) bei Patienten über 14 Jahren die DRG L90C mit einer Bewertungsrelation von 0,094. Für die teilstationäre Dialysebehandlung mit Peritonealdialyse (intermittierende Peritonealdialyse, IPD) bei Patienten über 14 Jahren gilt die DRG L90B und bei Kindern unter 15 Jahren gilt bei allen Formen der Dialysebehandlung die DRG L90A. Das Entgelt für die DRGs L90A und L90B muss wie auch bei anderen teilstationären Leistungen für 2008 krankenhausindividuell verhandelt werden Zu- und Abschläge Der Erlös wird weiter modifiziert durch Zuschläge für Langlieger und Abschläge für Kurzlieger, Verlegungen und Wiederaufnahmen. Bei Langliegern ist die Verweildauer länger als die für jede DRG ausgewiesene obere Grenzverweildauer (ogvd). Bei Kurzliegern ist die Verweildauer unter der DRG-individuellen unteren Grenzverweildauer (ugvd) Verlegungsregelung Patienten gelten nach der DRG-Definition dann als verlegt, wenn zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus A und der Aufnahme in das Krankenhaus B nicht Kodierleitfaden Nephrologie Version

16 G-DRG-System mehr als 24 Stunden vergangen sind. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten vor Erreichen der mittleren Verweildauer der DRG verlegt, muss der DRG-Erlös um einen Verlegungsabschlag gemindert werden. Dies gilt auch, wenn ein Patient aus einem anderen Krankenhaus übernommen und dann vor Erreichen der mittleren Verweildauer weiterverlegt oder entlassen wird. Die Zu- und Abschläge sowie die Verweildauer-Grenzwerte sind im Fallpauschalenkatalog ausgewiesen. Es gibt zwei Ausnahmen von der Verlegungsregelung: 1. Wenn der Patient in dem verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden behandelt wurde, greift der Verlegungsabschlag für das aufnehmende Krankenhaus nicht DRGs sind von der Verlegungsregel ausgenommen Wiederaufnahmen Für Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus sind mehrere Konstellationen definiert, bei deren Vorliegen unterschiedliche Aufenthalte eines Patienten, obwohl zeitlich getrennt, zu einem Aufenthalt zusammengefasst werden. 1. Wenn ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten Aufenthaltes wieder in das gleiche Krankenhaus aufgenommen wird und der Behandlungsfall in die gleiche Basis-DRG eingruppiert wird, werden Verweildauern, n und 18 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

17 G-DRG-System 2008 Prozeduren beider Aufenthalte zusammengefasst. Die DRG-Bewertung erfolgt auf Grundlage der zusammengefassten Daten der Aufenthalte. 2. Wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen zunächst in einer DRG der medizinischen oder anderen (= endoskopisch oder interventionell definiert) Partition und dann in einer DRG aus der chirurgischen Partition derselben MDC (Major Diagnostic Categorie) behandelt wird. 3. Wenn die Wiederaufnahme wegen Komplikationen im Zusammenhang mit der durchgeführten Behandlung innerhalb der oberen Grenzverweildauer der DRG des ersten Aufenthaltes erfolgt. Eine genaue Definition des Begriffes Komplikation wird nicht gegeben, aber in den Abrechnungsbestimmungen 2008 ist festgelegt, dass eine Zusammenfassung bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemooder Strahlentherapie nicht vorgenommen wird. Das Auftreten eines Rezidivs ist ebenfalls ausgenommen. Ausnahmen von der Wiederaufnahmeregel gelten für 267 speziell gekennzeichnete DRGs, vor allem aus den Bereichen Transplantation, Onkologie, Schwangerschaft und Geburt. 2 Kodierleitfaden Nephrologie Version

18 G-DRG-System Für die Nephrologie sind neben den Transplantations- DRGs insbesondere folgende DRGs von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen: DRG L36Z L60A L60B L60C L60D L71Z Bezeichnung Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 552 Aufwandspunkte bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, akutem Nierenversagen und äußerst schweren CC oder mit Dialyse und akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC, Alter < 16 Jahre Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse und akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC Niereninsuffizienz, ein Belegungstag, mit Dialyse Zusatzentgelte Neben dem DRG-Erlös können seit 2004 Zusatzentgelte für aufwändige Leistungen nach einem im Fallpauschalenkatalog 2008 definierten Leistungskatalog abgerechnet werden. Dies gilt für die intermittierende Hämodialyse (OPS ) und für die intermittierende Hämo- 20 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

19 G-DRG-System 2008 diafiltration (OPS ) bei stationären Behandlungsfällen mit Ausnahme der Basis-DRGs L60, L61, L90 und L71. Die Zusatzentgelte für die intermittierende Hämodialyse während eines stationären Aufenthalts sind für Patienten über 14 Jahren (ZE01.01) bundesweit auf 222,12 und für Kinder unter 15 Jahren (ZE01.02) auf 408,50 festgelegt worden. Für die intermittierende Hämodiafiltration (ZE02) wurden durch das InEK im DRG- System ,55 festgelegt. Die Zusatzentgelte für die anderen Dialyseverfahren müssen individuell verhandelt werden. Zusatzentgelt bedeutet allerdings nicht über das vereinbarte Krankenhaus-Budget hinausgehendes Entgelt, sondern stellt nur eine andere Entgeltart dar. Inwiefern es möglich sein wird, durch Zusatzentgelte die budgetabsenkende Wirkung der Base-Rate-Konvergenzphase abzumildern, wird sich noch herausstellen Nephrologische Aspekte im DRG-System Die DRG L61Z Vollstationäre Aufnahme zur Dialyse ist eine so genannte Sameday-DRG, bei der Aufnahme und Entlassung auf den gleichen Kalendertag fallen. Darunter fällt auch die Nachtdialyse (mit Datumswechsel während des stationären Aufenthaltes), die auch dieser Sameday- DRG zugeordnet wird. Die Deutschen Kodierrichtlinien regeln die dazu erforderliche Kodierung. Kriterium für die Zuordnung bleibt die Hauptdiagnose Z49.1 Extrakorporale Dialyse. Dieser ist nur in den Fällen als Hauptdiagnose anzugeben, Kodierleitfaden Nephrologie Version

20 G-DRG-System in denen 1. die vollstationäre Aufnahme speziell zur Dialyse erfolgt und 2. es sich um einen Tagesfall handelt Eine vollstationäre Aufnahme zur Dialyse ist die Ausnahme. Das InEK hat die Zuordnung der Fälle mit der Hauptdiagnose Niereninsuffizienz 2007 geändert. Dabei werden aufwandsunterschiedliche Gruppen abgegrenzt: 1. Fälle, die sich durch n unterscheiden lassen (Akutes Nierenversagen). 2. Fälle, die sich durch den PCCL-Wert unterscheiden lassen (äußerst schwere und schwere CC). 3. Fälle, bei denen eine Dialyse durchgeführt wurde. Dies gilt für Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration und Peritonealdialyse. 4. Fälle mit einer Verweildauer von einem Belegungstag (Entlassung am Aufnahmetag oder am Folgetag). Diese Fälle werden den DRGs L71Z Niereninsuffizienz, ein Belegungstag mit Dialyse oder L61Z Stationäre Aufnahme zur Dialyse zugeordnet. Die Differenzierung zwischen den beiden Dialyse-DRGs ergibt sich aus der Hauptdiagnose. Die Z49.1 Extrakorporale Dialyse definiert die DRG L61Z, alle anderen Fälle werden in die DRG L71Z eingruppiert. 22 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

21 G-DRG-System Fälle mit einem Patientenalter unter 16 oder über 15 Jahren. 2 Die Durchführung der Dialyse zählt nicht immer zu den stationären Krankenhausleistungen. Krankenhäuser, die keine eigene Dialyseeinrichtung haben, können bei Patienten, die bereits vor dem Krankenhausaufenthalt chronisch dialysiert werden, die Dialysen nicht abrechnen, wenn die Behandlung der Niereninsuffizienz nicht die Hauptleistung ist. In diesen Fällen erfolgt die Abrechnung der Nierenersatztherapie über einen externen Nephrologen, der diese Leistung gesondert nach den ambulanten Abrechnungsbestimmungen abrechnen kann. 2.3 DRG-Glossar Bewertungsrelation Jeder DRG-Fallgruppe ist eine Bewertungsrelation (Relativgewicht oder Kostengewicht) zugeordnet, die den mittleren finanziellen Aufwand für die Fälle dieser Fallgruppe widerspiegeln soll. Die Multiplikation mit dem Basisfallwert ergibt den Erlös für den Behandlungsfall in Euro Komorbiditäten und Komplikationen Krankheiten oder Beschwerden, die parallel zur Hauptdiagnose bestehen und kodiert werden müssen, wenn sie zu einem höheren Ressourcenverbrauch führen (Abkürzung: CC). Kodierleitfaden Nephrologie Version

22 G-DRG-System PCCL Der Patient Clinical Complexity Level (PCCL) als Maßzahl für den kumulativen Schweregrad der dokumentierten Komorbiditäten und Komplikationen. Der PCCL- Wert wird nach einer komplexen Formel berechnet, mit der verhindert wird, dass ähnliche Umstände mehrfach gewertet werden Bestimmte, komplexe und komplizierende Prozeduren Mit dem Fallpauschalenkatalog 2005 wurden drei neue Funktionen zur Eingruppierung der Behandlungsfälle je nach Prozedurenkode eingeführt, die auch für 2008 gelten. 1. Bestimmte Prozeduren beinhalten OPS-s für normale Operationen. 2. Komplexe Prozeduren beinhalten OPS-s für größere und komplexe Operationen. 3. Komplizierende Prozeduren beinhalten OPS-s, die eine aufwendige und intensive Behandlung kennzeichnen wie z.b. Beatmung unter 96 Std. und Dialysen (DRG-Handbuch Bd.4) Hauptdiagnosegruppe (MDC) Die MDC ist eine auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie basierende Kategorie. Datensätze, die den MDCs 15 (Neugeborene), 18A (HIV), 18B (Infektionen), 21A (Polytrauma) und 21B (Verletzungen, 24 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

23 G-DRG-System 2008 Vergiftungen) zugewiesen werden, können jedoch Hauptdiagnosen aufweisen, die zu anderen Gruppen gehören. In der G-DRG-Version 2008 gibt es 23 MDCs plus zwei Sondergruppen Basis-DRG Basis-DRGs fassen eine oder mehrere DRGs zusammen, die durch die gleichen - oder Prozedurenkodes definiert sind. DRGs innerhalb einer Basis-DRG unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand unterschiedlicher Faktoren wie komplizierende n oder Prozeduren, Alter und/oder patientenbezogener Gesamtschweregrad (PCCL) untergliedert. Kodierleitfaden Nephrologie Version

24 3 Allgemeine Kodierung 3 Die deutschen Kodierrichtlinien (DKR Version 2008, wurden durch die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherungen) und das InEK redaktionell überarbeitet. Hauptsächlich betrifft das Klarstellungen und redaktionelle Änderungen. Zusätzlich wurden die Kodierregeln an die Klassifikationen für 2008 (ICD- 10-GM Version 2008, OPS Version 2008, G-DRG-Version 2008) angepasst. 3.1 n n werden nach der International Classification of Diseases (ICD) kodiert. Die vom DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, herausgegebene deutsche Version für das Jahr 2008 heißt ICD-10-GM Version 2008, wobei GM für German Modifikation steht. ICD-10-s sind alphanumerische Schlüssel mit drei bis fünf Stellen. Es müssen immer alle Stellen angegeben werden (Nutzung der endständigen s). 26 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

25 Jeder kode besteht aus drei Teilen: Allgemeine Kodierung Beispiel: ICD-10- N18.82 für die chronische Niereninsuffizienz im Stadium II Kapitel Kategorie Spezifikation N Der führende Buchstabe gibt das Kapitel an. Die ersten beiden Kapitel mit den Kennzeichen A und B behandeln Infektionen, die Kapitel C und D bösartige und gutartige Neubildungen. Die folgenden Kapitel sind nach Organsystemen gegliedert. Das Kapitel N betrifft die Erkrankungen des Urogenitalsystems. Im R -Kapitel werden Symptome aufgelistet; das Z -Kapitel fasst besondere Konstellationen zusammen, die keinem der anderen Kapitel zugeordnet werden können. Nach dem führenden Buchstaben für das Kapitel folgt eine zweistellige Zahl, die die nkategorie repräsentiert (z.b. N17.- für akutes Nierenversagen und N18.- für chronische Niereninsuffizienz). In der Regel wird der durch eine oder zwei mit einem Punkt abgetrennte Ziffern spezifiziert (z.b. N18.82 für chronische Niereninsuffizienz im Stadium II). Findet sich eine in keiner der aufgelisteten Spezifizierungen, wird in der Regel.8 Sonstige kodiert. Liegen keine ausreichenden Informationen zur Wahl einer Spezifizierung vor (ist also z.b. das Stadium nicht bekannt), wird.9 nicht näher bezeichnet kodiert. Kodierleitfaden Nephrologie Version

26 Allgemeine Kodierung 3 Wird beispielsweise bei einem akuten Nierenversagen ein histopathologischer Befund erhoben, der zu keiner der unter N17.0, N17.1 oder N17.2 vorgegebenen Spezifikationen passt, ist N17.8 der korrekte. Liegt, was beim akuten Nierenversagen die Regel ist, keine Histologie vor, ist es der N17.9. Für Kostensicherungs- und Abrechnungszwecke stationärer Fälle müssen verschiedene typen einschließlich Aufnahme-, Verlegungs-, Entlassungs-, Haupt- und Nebendiagnosen an die Krankenversicherungen übermittelt werden. Hauptdiagnose ist die, die rückblickend, also nach Abschluss des gesamten Falles, als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war (offizielle Definition nach den Deutschen Kodierrichtlinien, DKR D002f). Die Hauptdiagnose gilt für den gesamten Fall, unabhängig davon, ob der Patient innerhalb des Krankenhauses verlegt wird oder nicht. Der für die Hauptdiagnose ist das zentrale Zuordnungskriterium für die Ermittlung der DRG. Erläuterung: Die Hauptdiagnose ist diejenige, die mit dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Entlassung den stationären Aufenthalt begründet hat. Sie wird unter Berücksichtigung aller vorliegenden Informationen festgelegt. Hierbei sind auch Befunde heranzuziehen, die nach der Entlassung eingehen (DKR D002f). Es muss 28 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

27 Allgemeine Kodierung sich bei der Hauptdiagnose keinesfalls um eine Aufnahmediagnose handeln. 1. Beispiel: Aufnahme wegen Hämoptoe (= Aufnahmediagnose, ICD- R04.2 Hämoptoe); die Abklärung ergibt einen Morbus Wegener (= Hauptdiagnose, ICD- M31.3 Wegener-Granulomatose). Die der Hauptdiagnose zugrunde liegende Erkrankung muss bei der Aufnahme bereits bestanden haben und darf nicht erst als Komplikation während des stationären Aufenthaltes entstanden sein. Dabei reicht es aus, wenn bei der Aufnahme Symptome oder Beschwerden bekannt und dokumentiert sind und die endgültige erst während des Aufenthaltes gestellt wird. Bei mehreren n, die gleichzeitig in Frage kommen, entscheidet der behandelnde Arzt (DKR D002f) Nebendiagnosen Nebendiagnosen sind Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Aufenthaltes entwickeln. Kodierrelevant sind Nebendiagnosen nur, wenn sie diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder einen erhöhten Aufwand für Betreuung, Pflege oder Überwachung verursachen (DKR D003d). Anamnestische n, die das Vorgehen gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, werden nicht Kodierleitfaden Nephrologie Version

28 Allgemeine Kodierung 3 kodiert (DKR D003d). Korrekt dokumentierte Nebendiagnosen können zu einer besseren Vergütung des Falls führen Einweisungsdiagnose Die Einweisungsdiagnose wird vom einweisenden Arzt festgelegt. Im DRG-System spielt sie keine Rolle Aufnahmediagnosen Die Aufnahmediagnosen werden vom aufnehmenden Arzt festgelegt und geben den Grund der stationären Aufnahme des Patienten mit dem Wissensstand zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme an. Sie müssen nicht der Einweisungsdiagnose entsprechen. Die den Aufnahmediagnosen zugeordneten ICD-10-s müssen zur Kostensicherung des stationären Aufenthalts innerhalb von drei Werktagen nach der Aufnahme der Krankenkasse übermittelt werden. Die Aufnahmediagnosen werden nicht zur DRG-Gruppierung herangezogen Verlegungsdiagnose Bei einer internen Verlegung eines Patienten von einer Fachabteilung in eine andere Abteilung desselben Krankenhauses muss zum Zeitpunkt der Verlegung eine Verlegungsdiagnose (sogenannte Fachabteilungs-Hauptdiagnose) angegeben werden. Diese wird ebenfalls an die Kostenträger übermittelt. 30 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

29 Allgemeine Kodierung Entlassdiagnosen Entlassdiagnosen geben rückblickend die Umstände des stationären Aufenthaltes inklusive Komplikationen und Komorbiditäten wieder. Dabei werden auch während des stationären Aufenthaltes erfolgreich behandelte und abgeheilte Erkrankungen (z.b. Pneumonie) angegeben, auch wenn diese zum Zeitpunkt der Entlassung nicht mehr vorhanden sind. Sicher ausgeschlossene Verdachtsdiagnosen dürfen nicht als Entlassungsdiagnosen kodiert werden. n, die auf Diagnostik, Therapie oder Pflege keinen Einfluss hatten, sind ebenfalls nicht als Nebendiagnosen anzugeben. Beispielsweise wird bei einem Aufenthalt zur Transplantation unter Entlassdiagnosen N18.0 terminale Niereninsuffizienz und nicht etwa Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation als Hauptdiagnose angegeben Kreuz-Stern-System ( *) Zur weiteren Differenzierung von n können Stern(*)-Schlüssel angegeben werden. Dabei wird zuerst die Ätiologie (= Primärkode mit Kreuz ), dann die Manifestation (= Sekundärkode mit Stern *) kodiert. Als Kreuzkode kann jeder medizinisch plausible ICD-10- Schlüssel ohne Stern (*)- oder Ausrufezeichen (!) verwendet werden. Stern- und Ausrufezeichen-s dürfen nicht alleine aufgeführt werden und können niemals eine Hauptdiagnose sein. Kodierleitfaden Nephrologie Version

30 Allgemeine Kodierung 3 Zum Beispiel wird eine Nephropathie bei Typ-1-Diabetes primär als Typ-1-Diabetes mit E10.20 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus mit Nierenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet kodiert. Mit dem Kreuz-Stern-System muss durch den zweiten N08.3* Glomeruläre Krankheit bei Diabetes mellitus die Manifestation angegeben werden. Der Sternkode allein gibt aber weder den Dia betestyp noch die Stoffwechsellage wieder. Deshalb können nur beide s zusammen die vollständige Information übermitteln Ausrufezeichen- (!) Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten s können nur zusätzlich zu einem ohne Stern und ohne Ausrufezeichen benutzt werden. Zum Beispiel sollte bei der Kodierung eines Harnweginfektes (N39.0) der Erreger durch einen Ausrufezeichen- mit angegeben werden (z.b. B96.2! für E. coli) Unspezifische s Als unspezifische s gelten Sonstige (i.d.r. -.8) oder Nicht näher bezeichnete (i.d.r. -.9). Dabei bedeutet Sonstige, dass der genaue Krankheitszustand bekannt ist, aber in der ICD kein spezifischer für diesen Zustand existiert. Nicht näher bezeichnet bedeutet, dass nicht genug Informationen vorliegen (z.b. keine Histologie bei akutem Nierenversagen), um den Krankheitszustand genauer beschreiben zu können. s, die 32 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

31 Allgemeine Kodierung mit -.8 oder mit -.9 enden, sollten vermieden werden, wenn spezifischere s zur Verfügung stehen Symptome Bei Symptomen wird unterschieden, ob die zugrunde liegende Erkrankung während des Krankenhausaufenthaltes identifiziert wird oder zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits bekannt war. Stellt sich ein Patient mit einem Symptom oder der Manifestation einer zugrunde liegenden Erkrankung vor und wird die zugrunde liegende Erkrankung während des Klinikaufenthaltes identifiziert, so wird diese Erkrankung als Hauptdiagnose ( Ätiologiekode ) kodiert. Das Symptom darf in dieser Konstellation nur dann zusätzlich als Nebendiagnose kodiert werden, wenn es ein eigenständiges wichtiges Problem darstellt und im Regelfall nicht eindeutige und unmittelbare Folge der Grunderkrankung ist (DKR D002f). Stellt sich ein Patient mit einem Symptom oder der Manifestation einer zugrunde liegenden Erkrankung vor, ist die zugrunde liegende Erkrankung bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt und wird ausschließlich das Symptom behandelt, ist das Symptom die Hauptdiagnose ( Manifestationskode ). Die zugrunde liegende Erkrankung ist als Nebendiagnose ( Ätiologiekode ) zu kodieren. 3 Kodierleitfaden Nephrologie Version

32 Allgemeine Kodierung 3 2. Beispiel: Bei einem Patienten wird ein nephrotisches Syndrom mit Niereninsuffizienz (Stadium II) stationär abgeklärt und die histologische einer fokalen segmentalen Glomerulonephritis gestellt. HD: N04.1 Nephrotisches Syndrom bei fokal segmentaler Läsion ND: N18.82 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium II PR: Nierenbiopsie mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Für die Entscheidung, ob die Grunderkrankung oder die aktuelle Manifestation hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich war, ist grundsätzlich immer zu fragen, warum der Patient überhaupt ins Krankenhaus gekommen ist und was vorrangig bzw. überwiegend im Krankenhaus behandelt wurde. Treten bestimmte Manifestationen oder Symptome bei einer Grunderkrankung oder einem Syndrom immer auf (z.b. Proteinurie bei nephrotischem Syndrom), so dürfen diese nicht gesondert kodiert werden, sondern sind im für die Grunderkrankung enthalten. Ausnahme: Wenn Symptome oder Manifestationen eigenständige medizinische oder pflegerische Probleme darstellen, werden sie extra aufgeführt. 34 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

33 Allgemeine Kodierung Verdachtsdiagnosen Verdachtsdiagnosen sind n, die zur Aufnahme führen, sich aber im Laufe des Aufenthaltes weder sicher bestätigen, noch sicher ausschließen lassen. Sie werden unterschiedlich kodiert; je nachdem, ob eine Behandlung auf Verdacht erfolgte oder ob der Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde oder entlassen wurde. 3 Konstellation 1: Wenn Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, sind die Symptome zu kodieren. 3. Beispiel: Ein Kind wurde wegen rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch mit Verdacht auf Appendizitis aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die einer Appendizitis nicht bestätigt. Eine spezifische Behandlung der Appendizitis wurde nicht durchgeführt. Die Hauptdiagnose ist R10.3 Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches (DKR D008b). Konstellation 2: Wenn eine Behandlung der Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde und/oder der Patient mit der Verdachtsdiagnose in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde, wird die Verdachtsdiagnose als Hauptdiagnose kodiert. Es gilt der Informationsstand bei Entlassung bzw. Verlegung, d.h. auch bei weiterführenden Informationen aus dem aufnehmenden Krankenhaus darf die angegebene Verdachtsdiagnose nicht im Nachhinein geändert werden. Kodierleitfaden Nephrologie Version

34 Allgemeine Kodierung 3 4. Beispiel: Ein Patient wurde mit Verdacht auf Meningitis wegen starken Kopfschmerzen aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die einer Meningitis weder bestätigt noch sicher ausgeschlossen. Eine spezifische Behandlung der Meningitis wurde jedoch eingeleitet. Die Hauptdiagnose ist G03.9 Meningitis, nicht näher bezeichnet (DKR D008b) Syndrome Wenn es für ein Syndrom im ICD-10 Verzeichnis einen spezifischen gibt, wird dieser verwendet. Bei ausschließlicher Diagnostik und Behandlung einer im Vordergrund stehenden Manifestation eines Syndroms ist die Manifestation die Hauptdiagnose. Das Syndrom selbst und weitere relevante Manifestationen werden als Nebendiagnosen kodiert (DKR D004d). Ist für ein angeborenes Syndrom kein spezifischer in der ICD-10 enthalten, kann der Q87.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome, anderenorts nicht klassifiziert als Neben diagnose benutzt werden, ansonsten wird das Syndrom mit den s für seine Einzelsymptome kodiert. 5. Beispiel: Ein Patient wird wegen einer Niereninsuffizienz (Kreatinin 5,0 mg/dl) bei Alport-Syndrom stationär behandelt. HD: N18.84 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium IV 36 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

35 Allgemeine Kodierung ND: Q87.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome, anderenorts nicht klassifiziert. H90.5 Innenohrschwerhörigkeit Geplante, aber nicht durchgeführte Behandlung Bei stationärer Aufnahme für eine geplante, aber nicht durchgeführte Maßnahme (z.b. Operation) bleibt die ur sprüngliche Hauptdiagnose bestehen. Wenn die Maßnahme aus technischen oder personellen Gründen nicht durchgeführt werden konnte und der Patient wieder entlassen wurde, wird als Nebendiagnose die Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden kodiert. Ist eine bestimmte Krankheit oder Komplikation Ursache für die nicht durchgeführte Maßnahme, muss diese zusätzlich zur Z53 kodiert werden. 6. Beispiel: Stationäre Aufnahme einer Patientin mit einer Nierenzyste zur operativen Entfernung. Die Patientin klagt über Kopfschmerz und bei der Untersuchung wird eine Sinusitis festgestellt. Die Operation kann nicht durchgeführt werden. HD: N28.1 Erworbene Nierenzyste Kodierleitfaden Nephrologie Version

36 Allgemeine Kodierung 3 ND: Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden J01.1 Sinusitis frontalis akut Nachuntersuchung Bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen, die zur Nachuntersuchung nach komplett abgeschlossener Behandlung aufgenommen werden, wird bei Nachweis von Rest-Tumorgewebe oder Vorliegen eines Rezidivs der entsprechende Primärtumor verschlüsselt. Wenn kein Tumorgewebe mehr nachweisbar ist, wird als Hauptdiagnose ein der Kategorie Z08.- Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung verwendet. Das (ausgeheilte) Malignom selbst wird als Nebendiagnose aus der Kategorie Z85.- angegeben. Es wird kein aus den gruppen C00 C75 bösartige Neubildungen verwendet. Diese werden nur angegeben, wenn der Resttumor nachgewiesen wird. Hauptdiagnosen für Patienten in der Nachsorge ohne Nachweis eines malignen Geschehens: Nachuntersuchung nach......chirurgischer Behandlung Z Strahlentherapie Z Chemotherapie Z Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

37 Allgemeine Kodierung Nachuntersuchung nach......kombinationstherapie Z sonstiger Behandlung (z.b. Hyperthermie) Z08.8 Der Zustand nach einem Malignom wird als Nebendiagnose mit einem aus Z85.- Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese angegeben. 3 Zustand nach... Malignom der Verdauungsorgane Z85.0 Malignom der Trachea, Bronchien oder Lunge Z85.1 Malignom anderer intrathorakaler Organe Z85.2 Malignom der Brustdrüse [Mamma] Z85.3 Malignom der Genitalorgane Z85.4 Malignom der Harnorgane Z85.5 Leukämie Z85.6 M. Hodgkin, NHL Z85.7 Malignome sonstiger Organsysteme (z.b. ZNS) Z85.8 Bei Patienten, die zur Nachuntersuchung nach einer Organtransplantation stationär aufgenommen werden, wird folgender als Hauptdiagnose angegeben: Nachuntersuchung nach Organtransplantation Z09.80 Kodierleitfaden Nephrologie Version

38 Allgemeine Kodierung Anamnestische n Rein anamnestische n (z.b. Zustand nach Tonsillektomie vor 20 Jahren) werden in der Regel nicht kodiert. Nur bei Erkrankungen, die zu behandlungsbedürftigen Folgeerkrankungen geführt haben, wird als Hauptdiagnose die zugrunde liegende Erkrankung oder das führende Symptom, die zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt haben oder Grund für die weiterführende Behandlung sind, kodiert. Der Residual- oder Folgezustand (aktuelle Krankheit) wird zuerst angegeben, gefolgt von den Nebendiagnosen für die Ursachen des Residualzustandes (frühere Krankheit oder Ursache für die Spätfolge) und anderen anamnestischen n (z.b. Krankheiten in der Eigenanamnese, Verlust von Extremitäten oder Organen, sogenannte Zustand nach -n oder n, die Abhängigkeiten von medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln bezeichnen) Folgezustände Sofern die zugrundeliegende Krankheit nicht mehr aktiv ist, wird nicht der für die akute Form der Krankheit kodiert, sondern der Folgezustand mit den entsprechenden spezifischen ICD-s. Die Kodierung der Folgezustände von Krankheiten erfordert zwei s: einen für den Restzustand oder die Art der Folgezustände und einen für die Ursache der Folgezustände. Die anamnestische sollte dann als Nebendiag- 40 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

39 Allgemeine Kodierung nose aufgeführt werden, wenn Diagnostik, Therapie oder Pflegeaufwand beeinflusst wurden. Der Zustand, der durch die anamnestische beschrieben wird, sollte nicht während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes eingetreten sein: So wird für den stationären Aufenthalt, in dem eine Nierentransplantation durchgeführt wurde, der ICD- N18.0 terminale Niereninsuffizienz und der OPS Lebendnierentransplantation bzw Leichennierentransplantation kodiert, nicht jedoch Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation. Folgezustände, anamnestische n und Manifestationskodes (*) sind niemals Hauptdiagnosen. 3 Spezielle ICD-s für Folgezustände sind: Folgezustand Folgezustände der Tuberkulose Folgezustände der Poliomyelitis Folgezustände sonst. und nicht näher bezeichneter infektiöser und parasitärer Krankheiten Folgen von Mangelernährung und sonstige alimentäre Mangelzustände Überernährung Folgen entzündlicher Krankheiten des Zentralnervensystems Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit B90.- B91 B94.- E64 E68 G09 I69.- Kodierleitfaden Nephrologie Version

40 Allgemeine Kodierung 3 Folgezustand Bösartige Neubildungen in der Eigenanamnese Bestimmte Krankheiten in der Eigenanamnese Andere Krankheiten in der Eigenanamnese Allergie in der Eigenanamnese Medizinische Behandlung in der Eigenanamnese Extremitätenverlust Verlust von Teilen des Kopfes oder des Halses Z90.0 Verlust anderer Teile des Verdauungstraktes Z90.4 Verlust anderer Teile des Harntraktes Z90.6 Verlust eines oder mehrerer Genitalorgane Z90.7 Verlust sonstiger Organe Z90.8 Vorhandensein einer künstlichen Körperöffnung Vorhandensein von kardialen oder vaskulären Implantaten oder Transplantaten Andere funktionelle Implantate Andere medizinische Geräte und Hilfsmittel Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation Sonstige Zustände nach chirurgischem Eingriff Sonstige Abhängigkeit von Apparaten oder Geräten seit mehr als 3 Monaten Z85.- Z86.- Z87.- Z88.- Z92.- Z89.- Z93.- Z95.- Z96.- Z97.- Z94.- Z98.- Z Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

41 Allgemeine Kodierung Mehrere Lokalisationen Manifestiert sich eine Erkrankung an zwei oder mehreren Lokalisationen, so darf derselbe kode nur einmal angegeben werden. Gibt es einen kode für die doppelseitige Erkrankung, so muss dieser benutzt werden. Fehlt der für die doppelseitige Erkrankung, so kann ein B hinter der nummer angegeben werden Pflegerelevante Nebendiagnosen Nebendiagnosen, die sich aus der Krankenbeobachtung ergeben, können vom Pflegepersonal erfasst werden und müssen vom ärztlichen Dienst geprüft werden. Beispiele für pflegerelevante Nebendiagnosen: Dekubitus 1. Grades (Rötung) Dekubitus 2. Grades (Hautdefekt) Dekubitus 3. Grades (tiefer Defekt) Dekubitus 4. Grades (Knochenbeteiligung) L89.1- L89.2- L89.3- L89.4- Kreislaufkomplikationen nach medizinischer Maßnahme, nicht näher bezeichnet I97.9 Harnwegsinfektion, nicht näher bezeichnet N39.0 Übelkeit und Erbrechen R11 Hämaturie, nicht näher bezeichnet R31 Kodierleitfaden Nephrologie Version

42 Allgemeine Kodierung 3 Blutung und Hämatom als Komplikation nach einem Eingriff T81.0 Infektion nach einem Eingriff T Prozeduren Für die medizinischen Maßnahmen hat das DIMDI die Prozedurenklassifikation OPS in der Version 2008 herausgegeben. Sie beschränkt sich auf bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Nur Operationen sind umfassend aufgeführt, in den anderen Bereichen ist der Erfassungsgrad sehr unterschiedlich. Die s bestehen aus drei Teilen: Beispiel: OPS intermittierende Hämodialyse Kapitel Maßnahme Spezifikation Die führende Ziffer ordnet den in eines von sechs Kapiteln für Diagnostik, Bildgebung, Operationen, Medikamente, nicht-operative therapeutische Maßnahmen oder ergänzende Maßnahmen ein. Das Kapitel 6 Medikamente wurde 2008 neu eingeführt. 44 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

43 Allgemeine Kodierung Art der Maßnahme Kennziffer Diagnostik 1 Bildgebung 3 Operationen 5 Medikamente 6 Sonstige therapeutische Maßnahmen 8 Ergänzende Maßnahmen 9 3 Nach einem Bindestrich folgt eine dreistellige Zahl, die die Art der Maßnahme (z.b. 854 für Hämodialyse) angibt. Nach einem Punkt wird der in der Regel durch eine oder zwei Ziffer spezifiziert (z.b..0 für intermittierend, und.1 für kontinuierlich). Entspricht die durchgeführte Prozedur keiner der vorgesehenen Spezifizierungen, wird ein.x Sonstige angegeben. Hiermit werden z.b. Maßnahmen kodiert, die neu in die Klinik eingeführt wurden und für die noch kein spezifischer existiert. Die aus Gründen der Klassifikationssystematik vorgesehene Endung.y Nicht näher bezeichnet sollte nicht verwendet werden, da durch Verwendung dieser s demonstriert wird, dass der Kodierende nicht weiß, welche Prozedur durchgeführt worden ist. Die amtlichen s werden für die Eingruppierung in DRGs, die Abrechnung von Zusatzentgelten und die externe Qualitätssicherung genutzt. Kodierleitfaden Nephrologie Version

44 Allgemeine Kodierung 3 Für die Prozeduren wurde seit 2005 die verpflichtende Einführung eines Seitenkennzeichens für bestimmte OPS-s neu eingeführt. Durch das Hinzufügen von R (rechts) L (links) oder B (beidseits) werden diese s damit weiter differenziert. Die betroffenen s sind im OPS-Katalog durch einen Doppelpfeil ( ) gekennzeichnet Nicht amtlicher Erweiterungskatalog Der amtliche Teil des OPS-Katalogs wird seit 2004 durch einen freiwillig anzuwendenden Zusatzkatalog erweitert, der die s des amtlichen Katalogs an einigen Stellen verfeinert. Diese s sollen für hausinterne Kostenkalkulationen und Definitionen zukünftiger DRG-Änderungen genutzt werden. Sie wurden im Wesentlichen eingeführt, um dem Wunsch verschiedener Fachgesellschaften nach Möglichkeiten der differenzierten Leistungsabbildung zu genügen. Die optionalen s beeinflussen die Eingruppierung in die DRGs und die Erlösermittlung nicht. Das DIMDI plant, den Zusatzkatalog einzuschränken und dafür die Schlüssel entweder in den verpflichtend zu kodierenden Teil zu übernehmen oder ganz zu löschen. Das ist für 2008 bereits teilweise erfolgt Signifikante Prozeduren Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenom- 46 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008

45 Allgemeine Kodierung men wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein. Eine Prozedur ist signifikant, wenn sie entweder chirurgischer Natur ist (also üblicherweise in einem OP stattfindet), ein Eingriffs- oder Anästhesierisiko birgt oder Spezialeinrichtungen oder -geräte oder eine spezielle Ausbildung erfordert (DKR P001f) Nicht kodierbare Prozeduren Prozeduren, die regelmäßig bei den meisten Patienten und/oder mehrfach während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden, werden nicht kodiert, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der oder in den anderen angewandten Prozeduren widerspiegelt. Sie wurden aus diesem Grunde auch nicht in den OPS Version 2008 aufgenommen. Diese sollen auch nicht mit den Restklassen Andere... kodiert werden (DKR P014e und DKR P003d). Beispiele für nicht zu kodierende Prozeduren: Aufnahme- und Kontrolluntersuchung Visite Konsiliaruntersuchung Blutentnahme Ruhe-EKG Belastungs-EKG Kodierleitfaden Nephrologie Version

46 Allgemeine Kodierung 3 Beispiele für nicht zu kodierende Prozeduren: Langzeit-EKG 24-Stunden-Blutdruckmessung Sonografie außer Endosonografie Echokardiografie Konventionelle Röntgenuntersuchung Blutgasanalyse in Ruhe Lungenfunktionstest mit Ausnahme von pneumologischen Funktionsuntersuchungen (1-71) Medikamentöse Therapie mit Ausnahme von: Neugeborenen nicht-antibiotischer Chemotherapie systemischer Thrombolyse Immunglobulingabe Gabe von Gerinnungsfaktoren Andere Immuntherapie antiretrovirale Therapie Medikamenten aus 6-00 Subkutane Medikamentengabe, z.b. Heparin Verbände außer bei großflächigen Hauterkrankungen Legen eines transurethralen Blasenkatheters Legen einer Magensonde Einmal zu kodierende Prozeduren Multiple Prozeduren an der gleichen Lokalisation, die in derselben Sitzung durchgeführt werden, werden nur 48 Kodierleitfaden Nephrologie Version 2008