Selbstbestimmt oder fremdbestimmt? Der Platz des Entlassmanagement im Krankenhaus

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1 Selbstbestimmt oder fremdbestimmt? Der Platz des Entlassmanagement im Krankenhaus DVSG-Bundeskongress 2013 Münster, Johannes Wolff Referatsleiter Krankenhausfinanzierung GKV-Spitzenverband

2 Themen 1 Entlassmanagement unter DRG-Bedingungen 2 Fremdbestimmtes oder selbstbestimmtes Entlassmanagement? 3 Erwartungen der Krankenkassen 4 Resümee DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 2

3 Vielseitige, existierende Regelungsmöglichkeiten Seit über 20 Jahren bestehen gesetzliche Regelungen für den Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege! Verträge regeln u. a. die Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse. zweiseitige Landesverträge nach 112 SGB V dreiseitige Landesverträge nach 115 SGB V Landeskrankenhausgesetze enthalten Regelungen zu Überleitung/Sozialdienst. Dreiseitige verbindliche Rahmenempfehlungen auf Bundesebene möglich, aber nicht existent. Vielgestaltige Regelungskompetenzen! DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 3

4 Entlassmanagement als Teil des Versorgungsmanagements Umfassender Regelungsinhalt: Versorgungsmanagement (GKV-WSG - ab 04/2007) Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche (alle betroffenen Leistungserbringer) Engerer Regelungsinhalt: Entlassmanagement (GKV-VStG - ab 01/2012) Konkretisierung für Krankenhausbehandlung: Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung Begründung: Die Krankenkassen, gegen die sich der Anspruch auf Krankenhausbehandlung richtet, sind verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die Erbringung der Leistung sichergestellt ist. Komplexitätsreduktion via Entlassmanagement! DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 4

5 Entlassmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung 2 Abs. 2 KHEntgG: Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch [ ] das Entlassmanagement im Sinne des 39 Abs. 1 Satz 4 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Das bedeutet auch, dass das Entlassmanagement mit den stationären Entgelten vergütet wird (genaugenommen seit 20 Jahren status quo)! DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 5

6 DRG-Ausgaben durch Mengenwachstum stark gestiegen! Milliarden Euro 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 Mit jedem Casemixpunkt fließt anteilig Geld für Pflege, Krankenhaushygiene und das Entlassmanagement! y = 1,183x + 46,089 y = 2,0776x + 43,22 Wohin sind die anteiligen Milliarden für Pflege und das Entlassmanagement geflossen? * 2004 bis bis 2013 Quelle: Amtliche Statistik KJ 1 ( ), * Schätzungen des GKV-Spitzenverbandes für 2013 DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 6

7 Interessen und Indikatoren im DRG-Kontext Interessen des Krankenhauses: Reduktion der Verweildauer (Kostenersparnis verbleibt nahezu allein dem Krankenhaus) Öffentlichkeitswirkung (Transparenz vgl. Qualitätsberichte) Vermeidung von Wiederaufnahmen (Abrechnungsregeln) Das DRG-System war ganz wesentlicher Treiber für den Aufbau eines Entlassmanagements. (vgl. DRG-Begleitforschung) International häufig zwei Indikatoren für gutes Entlassmanagement in der Diskussion: Mortalitätsraten (leichte Verbesserung) + Wiederaufnahmen (unverändert, inkl. Verlegungsketten) +/- DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 7

8 Beste DRG-Qualitätssicherung: Abrechnungsregeln Verlegungsabschläge, Regelung zur Rückverlegung, Verbringungsregelung Insbesondere aber: Wiederaufnahmeregelung 2 FPV mit Fallzusammenfassung Aktueller Streit: Wiederaufnahme wegen Komplikation 2 Abs. 3 FPV BSG- Urteil vom Nebenwirkungen von Arzneimitteln. GKV-Angebot: Anlasslose/schuldunabhängige Wiederaufnahmeregelung Alles, was die Wiederaufnahmeregelung schwächt, schwächt die derzeit einzige relevante Verbindung zwischen Qualität und Vergütung im DRG-System! DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 8

10 Selbstbestimmtes Entlassmanagement via pauschaler DRG-Vergütung (I) Unter DRG-Bedingungen gibt es derzeit keine gesonderte Finanzierung des Entlassmanagements (weder für den Sozialdienst noch für die Pflege)! Mit den DRGs ist der Fall abgegolten. Das Krankenhaus entscheidet selbst über Art und Umfang der Mittelverwendung! Nachteile der Selbstbestimmtheit: Innerbetriebliche Verteilungskämpfe Anspruchsdurchsetzungsproblem Erlös- und Kostenrelevanz des Entlassmanagements DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 10

11 Selbstbestimmtes Entlassmanagement via sektorübergreifender Vergütung (II) Ausweitung des Verantwortungsbereichs des Krankenhauses (z. B. Übergangsversorgung) Vertikale Integration des nachgelagerten Sektors internalisiert das Entlassmanagement. Beispiel: Regionalbudgets in der Psychiatrie (Gesamtbudget): Aufhebung der Sektorgrenze und enorme Verweildauereffekte Black-Box-Modelle durch Informationsverlust aus Sicht der Krankenkassen Für Krankenkassen interessantes Modell, da mit enormen Steigerungen der Wirtschaftlichkeit verbunden. DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 11

12 Fremdbestimmtes Entlassmanagement via Struktur- oder Mindestpersonalvorgaben (I) Strukturvorgaben und Mindestpersonalanhaltszahlen Idee: verbindlich vorschreiben, was vorzuhalten bzw. zu leisten ist. Vergütung aus Landesbasisfallwert (LBFW). Komplex-OPS wahrscheinlich nicht praktikabel (Kostenaggregat worüber? Verweildauerassoziiert?) Nachteile: Fremdbestimmt und wenig flexibel (DRG-Anreiz konterkariert) Bürokratischer Kontrollaufwand (Sanktionen?) Qualitätsaspekt fraglich Weitere Berufsgruppen? Vorteile: Anspruchsdurchsetzung intern deutlich erleichtert Grundsätzlich systemkonform zur pauschalen DRG-Finanzierung DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 12

13 Fremdbestimmtes Entlassmanagement Entlassmanagement- Sonderprogramm (II) Z. B. Schaffung eigener Koordinierungsstellen in Ergänzung zum Sozialdienst (z. B. Pflegeüberleitung) Mit einem Förderprogramm wird das Entlassmanagement neben der Pauschale gesondert und zweckgebunden finanziert (z. B. Pflege, Hygiene) Nachteile: Systembruch zum DRG-System (nicht dauerhaft) Doppelfinanzierung (gegenüber den Budgets) Vorteile: Finanzierung des Entlassmanagement gesichert Anspruchsdurchsetzung sehr einfach DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 13

15 Zielsetzung des Entlassmanagements aus Sicht der Krankenkassen Konkretisierung des bestehenden Entlassmanagements Gewährleistung der Kontinuität der Versorgung Verbesserung der Kommunikation Vermeidung des Drehtüreffekts Entlastung der Angehörigen DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 15

16 Krankenhausinterne Anforderungen aus Sicht der Krankenkassen Sicherstellung der frühzeitigen Entlassungsplanung durch das Krankenhaus Umsetzung eines multidisziplinären Konzeptes unter Einbindung des Aufnahmemanagements Inhalte: Vorbereitung und Durchführung der Entlassung unter Beachtung des gesamten Aufenthaltes DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 16

17 Konzept zur Entlassungsplanung (I) (Mindestanforderung aus Sicht der Krankenkassen) Frühzeitiges Assessment Entlassungsplanung bereits mit dem Aufnahmegespräch beginnen (Ärzte und Pflegekräfte; < 24 Stunden) ggf. pflegerisches Assessment (Pflegeanamnese und Unterstützungsbedarf) ggf. weiteres Assessment bei Verschlechterung des Patientenzustandes während des Aufenthalts ggf. Assessment bezüglich des Rehabilitationspotenzials Einbezug der Angehörigen Einbezug der anschließenden Leistungserbringer (z. B. amb. Pflegedienst, Reha, Pflegeheim) ggf. Austausch mit dem Sozialdienst etc. Kontaktaufnahme vor Entlassung im Falle einer Rückverlegung DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 17

18 Konzept zur Entlassungsplanung (II) (Mindestanforderung aus Sicht der Krankenkassen) Krankenhausinterner Ablauf Dokumentation entlassungsrelevanter Informationen und Gespräche in der Patientenakte Patient Angehörige Vor- und nachgelagerte Leistungserbringer Niedergelassene Ärzte Kostenträger DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 18

19 Konzept zur Entlassungsplanung (III) (Mindestanforderung aus Sicht der Krankenkasse) Kooperation mit weiterversorgenden Leistungserbringern Krankenhaus stellt Informationsfluss via ausführlichem Arztbrief sicher Anamnese Befunde/Laborwerte epikritische Bewertung Medikation Therapieempfehlung Behandlungs- und Betreuungsplan ggf. Überleistungsbogen (Pflege) DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 19

20 Konzept zur Entlassungsplanung (IV) (Mindestanforderung aus Sicht der Krankenkassen) Beratung des Krankenhauses zu Rehabilitationsanträgen Pflegeheimplätzen und Pflegestufen Im Falle komplexer Versorgungssettings Beteiligung der Kranken- und Pflegekassen Ggf. bereits vor Entlassung ein Erstbesuch des Pflegedienstes (nach Erfordernis oder Wunsch) DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 20

21 Konzept zur Entlassungsplanung (V) (Mindestanforderung aus Sicht der Krankenkassen) Medizinische Behandlung nach der Entlassung Überprüfung der Vollständigkeit der Voraussetzungen vor Entlassung Assessment zur Heil- und Hilfsmittelversorgung Entlassungsgespräch Entlassmedikation regeln (Wochenende, Arzneimitteltherapie bei Weiterversorgung ambulant) Durch Krankenhäuser erstellte Checklisten verwenden. DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 21

22 Konzept zur Entlassungsplanung (VI) (Mindestanforderung aus Sicht der Krankenkassen) Aufklärung und Einwilligung werden durch das Krankenhaus sichergestellt. Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach 113 SGB V müssen möglich sein (Sanktionsmöglichkeit fehlt). DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 22

23 Formen des Entlassmanagements unter DRG-Bedingungen Sozialdienste (Abnahme der Bedeutung) Nationaler Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (Gut, aber zu eng gefasst) Pflegeüberleitung (Überwiegend NRW) Klinisch-pflegerisches Case-Management (Ökonomie, Ganzheitlichkeit gefährdet) Entlassungsvorbereitung durch Bezugspflegekräfte (Leistungsverdichtung) Externe Entlassvorbereitung (Wettbewerbsproblematik) DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 23

25 20 Jahre Entlassmanagement Was stimmt nicht? (I) Was könnte besser laufen bei der Umsetzung des Entlassmanagements? Aktuelle Hypothese: Der Anspruch des Versicherten richtet sich gegen die Krankenkasse. Das Krankenhaus ist verantwortlich für das Entlassmanagement. Weiß der Versicherte nicht um seinen Anspruch, muss die Krankenkasse diesen nicht beim Krankenhaus durchsetzen, und das Krankenhaus hat keinen Zusatzaufwand und die Krankenkasse potenziell keine Zusatzkosten. DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 25

26 20 Jahre Entlassmanagement Was stimmt nicht? (II) Sehr uneinheitliches Bild des Entlassmanagements. Blick in die Qualitätsberichte zeigt ein enorm breites und uneinheitliches Spektrum. Notwendigkeit aktueller, bekannter Mindeststandards zum Entlassmanagements. Einheitliche Standards beginnen mit der Erhebung der Ist- Situation (im Gemeinsamen Bundesausschuss). Beauftragung zur Erstellung einer Konzeptskizze im Unterausschuss verschoben. Fazit: Wieder an der Komplexität des Themas verhoben DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 26

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Aktuelle Informationen unter: DVSG-Kongress 2013, Johannes Wolff, GKV-Spitzenverband Seite 27