Das Öffentliche Gesundheitswesen

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1 Das Öffentliche Gesundheitswesen Ulrich Vogel Institut für Hygiene und Mikrobiologie Universität Würzburg Wintersemester 2008/2009

2 Das Public Health Buch Gesundheit und Gesundheitswesen Schwartz, Friedrich Wilhelm (Hrsg.) ISBN: Aufl Seiten, 145 farb. Abb., 136 farb. Tab., Gebunden Buch 103,00 Euro / 158,00 sfr Urban und Fischer

3 Gliederung ÖGD, Strukturen, Aufgaben Infektionsschutzgesetz Prävention durch Impfungen Studiengänge, Weiterbildung

4 Die drei Säulen des Gesundheitssystems Ambulante Versorgung Stationäre ÖGD Versorgung <1% des Gesamtbudget Zunehmende Aufgaben in aufsuchender ambulanter Versorgung

5 Bund, Land, Kommune Bund: Bundesministerium für Gesundheit und Fachbehörden (RKI, BgVV, BfArM, PEI), Bundesministerium für Bildung und Forschung Land: Länderministerien, Medizinaldezernate der Regierungsbezirke, oberste Landesbehörden (Bayern LGL, Baden-Württemberg LGA, Niedersachsen NLGA, NRW LÖGD), Gesundheitsministerkonferenz, Akademien für den öffentlichen Gesundheitsdienst in Düsseldorf und München Kommune (Landkreis), Gesundheitsamt, ggf. im Landratsamt

6 Bundesministerien mit direktem Bezug zu gesundheitlichen Fragen Bundesministerium für Gesundheit Bundesministerium für Bildung und Forschung Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit Bundesministerium für Verbraucherschutz, Ernährung und Landwirtschaft

7 Aufgaben des BMG Erhalt der Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflegeversicherung Gesundheitsvorsorge und Prävention (Infektionsschutzgesetz) Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, die Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten Prävention der Drogen- und Suchtgefahren Drogenbeauftragte und Patientenbeauftragte Berufsgesetze für die Ausbildungen in den Heilberufen Internationale Gesundheitspolitik

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9 I. Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika- Verbrauch ausbauen II. Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zur Reduzierung von Antibiotika-Resistenzen stärken III. Zusammenarbeit und Kooperation fördern IV. Forschung und Evaluierung 1.2 Veterinärmedizinischer Bereich

10 Das Robert-Koch-Institut Berlin ( In 4 IfSG wurde Rolle festgeschrieben Erstellung von Richtlinien, Merkblätter, Empfehlungen Erstellung von Falldefinitionen Festlegung der zu erfassenden nosokomialen Infektionen und Multiresistenzen Erfassung und Auswertung von Meldungen Veröffentlichung der Daten Es wird angesehen als zentrale Forschungs- und Referenzeinrichtung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) auf dem Gebiet der biomedizinischen Wissenschaften, insbesondere der Infektionskrankheiten.

11 Ständige Impfkommission ( 20 IfSG) STIKO, 1972 gegründet Geschäftsstelle der STIKO am RKI 16 Experten, für 3 Jahre berufen Berufung durch Bundesminister für Gesundheit Treffen zwei Mal jährlich Erstellung von Empfehlungen, die den Bundesländern als Vorlage für ihre öffentlichen Impfempfehlungen dienen. Seit 2007 dienen die STIKO Empfehlungen als Grundlage für die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses der GKV und der Leistungserbringer

12 Bedeutung der STIKO-Empfehlungen Bisheriger Auftrag: epidemiologische Nutzen- Risiko-Abwägung als Basis für öffentliche Empfehlungen der Länder, daher Schwerpunkt: Impfungen, die von allgemeiner gesundheitspolitischer Bedeutung für die Bevölkerung sind, das Fehlen einer STIKO-Empfehlung bedeutet keinesfalls ein Abraten, sondern ausschließlich das Fehlen eines überwiegenden öffentlichen Interesse, impfender Arzt ist bei fehlender STIKO- Empfehlung rechtlich nicht schlechter gestellt.

13 Gesundheitsämter und Impfungen Impfungen sind überwiegend in den ambulanten Bereich übergegangen Der ÖGD impft nur noch im Rahmen von Kampagnen oder besonderen Fragestellungen Problematik: ambulante Versorgung ist passiv, während ÖGD aktiv auf Menschen zugehen kann.

14 IfSG 20 Schutzimpfungen und andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (2) STIKO (4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, zu bestimmen, dass die Kosten für bestimmte Schutzimpfungen von den Trägern der Krankenversicherung getragen werden (bisher nicht benötigt) (5) Die obersten Landesgesundheitsbehörden können bestimmen, dass die Gesundheitsämter unentgeltlich Schutzimpfungen. gegen bestimmte übertragbare Krankheiten durchführen. (6) 1. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. 2. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. (7)..

15 Bis 1980 Die oberste Landesgesundheitsbehörde sprach gem. 14 Abs. 3 BSeuchG öffentliche Empfehlungen aus. Gem. 14 Abs. 4 BSeuchG beauftragte sie die Gesundheitsämter mit der unentgeltlichen Durchführung bestimmter Schutzimpfungen in öffentlichen Terminen. Daneben bestand die Möglichkeit der Impfung beim Kinder- oder Hausarzt auf eigene Kosten

16 1980 bis 1. April 2007 Kassen dürfen Schutzimpfungen als Satzungsleistung übernehmen. Die Spitzenverbände der GKV schließen Impfvereinbarungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen ab. ÖGD zieht sich auf allen Ebenen zunehmend aus der öffentlichen Aufgabe des Impfens zurück. Die öffentliche Aufgabe wird hinsichtlich ihrer Durchführung und Finanzierung an das GKV- System delegiert und so dezentralisiert. Es bleibt aber die öffentliche Empfehlung.

17 GKV-WSG (Wettbewerbsstärkungsgesetz) Schutzimpfungen werden Pflichtleistungen der GKV. Entscheidung trifft gemeinsamer Bundesausschuss auf der Grundlage der STIKO-Empfehlungen. Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit dem ÖGD gemeinsam und einheitlich Schutzimpfungen ihrer Versicherten zu fördern und sich durch Erstattung der Sachkosten an den Kosten der Durchführung zu beteiligen..

18 Nationale Referenzzentren NRZ für die Surveillance Transmissibler Spongiformer Enzephalopathien NRZ für Borrelien NRZ für Helicobacter NRZ für Meningokokken NRZ für Mykobakterien NRZ für Streptokokken NRZ für Systemische Mykosen NRZ für Hepatitis C NRZ für Retroviren NRZ für Surveillance von nosokomialen Infektionen NRZ für tropische Infektionserreger Am RKI NRZ für Influenza NRZ für Masern, Mumps, Röteln NRZ für Poliomyelitis und Enteroviren NRZ für Salmonellosen und andere bakterielle Enteritiserreger NRZ für Staphylokokken

19 Aufgaben der NRZ 1. Methodenentwicklung, Qualitätskontrolle. 2. Typisierung und Diagnostik, Ausbruchsuntersuchungen. 3. Stammsammlung 4. Beratungstätigkeit 6. Zusammenarbeit mit RKI, 7. Unterstützung des ÖGD bei Ausbruchsuntersuchungen 8. Analyse der Resistenzsituation. 9. Unterstützung des RKI bei der Entwicklung von Ratgebern, Merkblättern, Empfehlungen und Richtlinien.

20 Surveillance der Meningokokkeninfektion IfSG-Meldungen Gesundheitsämter Landesbehörden Robert Koch-Institut Laborsurveillance Serogruppierung Feintypisierung Autom. Clusteranalysen Resistenzmonitoring Epidemiologisches Bulletin SurvStat European Centre for Disease Control and Prevention Einsendende Labors und Krankenhäuser Gesundheitsämter Landesbehörden

21 Räumlich zeitliche Cluster- Analysen

22 Meningokokken-Ausbruchsmanagement aus Sicht des NRZ Material zur Typisierung Krankenhaus Information zu Serogruppe Statistische Evaluation der Clusterwahrscheinlichkeit Landesbehörde Robert Koch-Institut Gesundheitsamt Aufsicht (Land) Beratung Epidemiologische Untersuchungen Information der Medien Management von Antibiotikaprophylaxe Impfkampagnen

23 Liebe Redakteurin: bitte nicht den Begriff Epidemie verwenden

24 12./13. Oktober Nachtzug Basel Berlin 17./18. Okt. Erkrankung 20. Oktober verstorben Serogruppe W-135 Meningokokken Involviert: Berliner Gesundheitsamt, Senatsverwaltung, RKI, NRZM, Schweizer Behörden Massive Medienreaktion ÖGD Öffentliche Information über Symptome Entscheidung über Prophylaxe (Schulklasse) Kommunikation mit Schweizer Behörden Contact Tracing: Person, die im Nachtzug Sitznachbarin war; unbekannte Kusskontakte in Discothek vor Erkrankung

25 Nach Meningitis-Todesfall Großangelegte Suche nach Kontaktpersonen 22. Oktober 2008 Nach dem Tod einer Schweizer Schülerin an einer ansteckenden Form von Hirnhautentzündung (Meningokokken- Meningitis) hat die Berliner Gesundheitsverwaltung ein Krisentelefon geschaltet. Seit Mittwochvormittag können sich unter der Nummer 030/ Menschen melden, die in Berlin mit der Schülerin Kontakt gehabt haben könnten. Dazu zählen zum Beispiel Besucher, die am 15. und 17. Oktober in der Berliner Diskothek Matrix waren, sagte Sprecherin Marie-Luise Dittmar am Mittwoch. Gesucht werde auch noch eine Geografie-Studentin mit dem Vornamen Mia, die mit der Schweizer Schülerin Mitte Oktober im gleichen Zugabteil von Zürich nach Berlin gereist ist. FAZ.NET

26 Arzneimittelsicherheit Paul-Ehrlich-Institut (immunbiologische Arzneimittel) Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM

27 Gesundheitsberichterstattung Bund: RKI und statistisches Bundesamt Informationssystem und laufend aktualisierte Berichte Rahmenbedingungen; Lage; Verhalten der Bevölkerung; Ressourcen; Leistungen; einzelne Erkrankungen Länder/Kommunen haben eigene GBE

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29 Aufgaben des Landesamts für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Staatliche Behörde des öffentlichen Gesundheitsdienstes in Bayern Unterstützung des Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz sowie die Fach- und Vollzugsbehörden im Geschäftsbereich in fachlich wissenschaftlicher Hinsicht. Überregionale Fachaufgaben im Bereich des Gesundheitswesens der Ernährung des Veterinärwesens des Tierschutzes der Sicherheit von Lebensmitteln, Zusatzstoffen, Tabakerzeugnissen, kosmetischen Mitteln, sonstigen Bedarfsgegenständen, Futtermitteln

30 Aufgaben der Gesundheitsämter Medizinalaufsicht: Fachaufsicht von Heilberufen, die nicht durch Ärzte-, Zahnärzte- oder Apothekerkammern abgedeckt sind (Hebammen, Heilpraktiker). Überwachung von Ärzten und Zahnärzten. Gesundheitsschutz: IfSG, Feststellung von Impflücken und Impfkampagnen, Krankenhausbegehungen, Kooperation mit Hygienekommissionen von Krankenhäusern, Bauplanung von Krankenhäusern, Kommunalplanung, Trinkwasserüberwachung, Großküchenüberwachung, Risikokommunikation mit Bürgern Gesundheitsförderung: jugendärztlicher Dienst, schulärztlicher Dienst, jugendzahnärztlicher Dienst, sozialpsychiatrische Dienste, Migrantenbetreuung Gesundheitsberichterstattung

31 Schulärztlicher Dienst

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33 Schulzahnärztlicher Dienst Vorsorgeuntersuchungen in Schulen und Kindergärten Projekte für Zahnhärtung durch Fluoride Training der Mundhygiene Ernährungsberatung

34 Trinkwasserverordnung 9, Maßnahmen im Falle der Nichteinhaltung von Grenzwerten und Anforderungen (1) Wird dem Gesundheitsamt bekannt, dass im Wasser aus einer Wasserversorgungsanlage die festgesetzten Grenzwerte nicht eingehalten werden, hat es unverzüglich zu entscheiden, ob die betroffene Wasserversorgung bis auf weiteres weitergeführt werden kann..

35 Amtsärztliche Untersuchungen Auftraggeber sind in der Regel andere Behörden oder Gerichte. Gutachten in Betreuungs- und Unterbringungsverfahren Gutachten zur Arbeitsfähigkeit/Dienstfähigkeit Stellungnahmen zu medizinischen Fragen im Rahmen des Bundessozialhilfegesetzes Stellungnahmen zu medizinischen Fragen im Rahmen des Asylbewerberleistungsgesetzes Übernahme in das Beamtenverhältnis Adoptionen Bescheinigungen für das Finanzamt ambulanten oder stationären Heilmaßmaßnahmen Prüfungsunfähigkeit Untersuchungen zur "Eignung zur Fahrgastbeförderung"

36 Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) seit

37 Meldewege nach IfSG Arzt Labor Labor Krankheiten ( 6) Erreger ( 7 (1)) Erreger ( 7 (3)) namentlich namentlich Gesundheitsamt nicht namentlich nicht namentlich Landesbehörde Robert-Koch-Institut

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41 Interaktiver Infektionsreport NLGA, Einfache Form eines geografischen Informationssystems

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43 23 Nosokomiale Infektionen, Resistenzen (1) Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen nach Satz 1 sind zehn Jahre aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren. (2) Beim Robert Koch-Institut wird eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingerichtet. ::::

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45 KISS Module Device-KISS ITS-KISS Neo-KISS OP-KISS CDAD-KISS (C. difficile assoz. Diarrhoe) MRSA-KISS ONKO-KISS AMBU-KISS Hand-KISS

46 Pandemieplanungen des ÖGD Beispiel Pocken

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48 Pocken hohe Kontagiosität hohe Letalität (30%) ca. 50% der Bevölkerung nicht geimpft Dauer des Immunschutzes ist unbekannt Impfstoffnebenwirkungen

49 Pockenvakzine Lebendvakzine (Vaccinia) Postexpositionsprophylaxe lokale und systemische Nebenwirkungen, v.a. bei unerkannten Immunsuppressionen und bei Neurodermitis 2 Todesfälle auf 1 Mio., ZNS-Komplikationen 1:20000

50 Zielgruppen der Impfung Phase 1: kein Pockenfall weltweit Personal in Behandlungszentren, weiteren infektiologischen Zentren und Sicherheitslabors, schnelle Einsatzgruppen Phase 2: erster Pockenfall weltweit Medizinisches Personal Ausgewählte Berufsgruppen (Aufrechterhaltung des öffentlichenlebens) Phase 3: erster Pockenfall in Deutschland Impfungen von Kontaktpersonen, Massenimpfungen

51 Impfen: zentraler Teil auch des Influenzapandemieplans Die Verteilung des Pandemie-Impfstoffs sollte bundesweit koordiniert nach festgelegten Quoten vom Hersteller an die Länder erfolgen, die Verteilung innerhalb der Bundesländer sollte durch die Länder selbst geregelt werden.. Die fachliche Koordination der Impfstoff-Verteilung und der Durchführung der Impfungen vor Ort sollte durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst stattfinden.

52 Public Health Studiengänge Aufbaustudiengänge, Abschluss MPH Berufsbegleitend Mediziner, Ökonomen, Sozialwissenschaftler, Juristen, Naturwissenschaftler Ca. 300 h jährlich Berlin, Bielefeld, Bremen, Dresden, Düsseldorf, Hannover, Heidelberg, München, Ulm In Berlin, Bielefeld und München kann noch MSc. Epi. (Epidemiology) erworben werden.

53 Weiterbildung Facharzt für öffentliches Gesundheitswesen 5 Jahre Davon 3 Jahre klinisch-kurative Tätigkeit (Innere, Psychiatrie, u.a.) 18 Monate ÖGD 6 Monate Lehrgang