Fallbesprechungen Lebermetastasen von KRK. Dieter Köberle

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1 Fallbesprechungen Lebermetastasen von KRK Dieter Köberle

2 Fall 1: 54 jähriger Mann MRI bei Diagnosestellung: Singuläre Lebermetastase bei synchronem Adenokarzinom des Kolon descendens (G2) Lebermetastase (2.8x2.4 cm) Geringe Pellotierung der Leberoberfläche

3 Wie weiter? Option 1) OP Primärtumor neoadjuvante Chemotherapie OP adjuvante Chemotherapie (EORTC Schema)? Option 2) OP des Primärtumors additive Chemotherapie OP der Lebermetastase? Option 3) Primäre OP adjuvante Chemotherapie?

4 Unsere Entscheidung Erweiterte Hemicolectomie links und Leber Wedgeresektion Segment VIII und CHE Minore Leberresektion plus Resektion des Kolons sind vertretbar Vorteil: nur 1 Eingriff, adjuvante Chemotherapie an einem Stück, keine erhöhte Morbidität durch vorgehende Chemotherapie. Zurückhaltung bei Tumorperforation, obstruction, oder intraoperativ starker Blutung

5 2. Fall: 69 jähriger Mann Koloskopie : stenosierender, nicht passierbarer Tumor 20cm ab ano pathohistologisch AdenoCa, wenig differenziert CT : multiple bilobäre hepatische Metastasen (max 3.5cm), Lk Metastasen hepato hilär, retroperitoneal, iliacal extern; Primärtumor Sigma mit perifokalen Lk mit Infiltration des Ureters links; mediastinale Lk unklarer Dignität (1.5cm)

6 Präoperatives CT (20.4.)

7 Wie weiter? Option 1) Primäre Chemotherapie OP des Primärtumors? Option 2) OP des Primärtumors palliative Chemotherapie?

8 Unsere Entscheidung Anteriore Resektion, Metastasektomie Lebersegm IVa, Ureterteilresektion links mit primärer Anastomosierung und DJ Einlage bds

9

10 CT Verlauf (nur 5 Wochen!)

11 ...und dann KRAS mutiert 8 x FOLFOX Avastin PD unter Therapie 4 x FOLFIRI PD unter Therapie Weitere Chemotherapie? Prognose ungünstig

12 Fall 3: Junge Frau mit Rektumkarzinom (34 LJ.) Rektumkarzinom pt1 cn0 cm0, ED Endoskopische Resektion Histologie: tubulo villöses Adenom mit mässig differenzierten Adenocarcinoma mit fokaler submucosaler Infiltration (G2), Kein tumor budding, keine Infiltration von Blut oder Lymphgefässe, MSI normal EUS und CT ohne Hinweis auf perirektale LK oder auf Fernmetastasen Transanale Vollwandresektion , R0 Patientin lehnte Angebot einer dorsoposterioren extraperitonealen Pelviscopie (DEP) ab Extraluminales Lokalrezidiv und multiple Lebermetastasen 09.07

13 Extraluminales Rezidiv

14 Multiple Lebermetasen Was ist das? Lebersegmente 1+3: Tumorfrei Metastase in Seg. IV infiltriert II. Wenige mm Abstand zur linken Lebervene

15 7.5% bei Frauen und 3% bei Männern

16 Wie weiter? Hinweis: Auf die Option einer RT wurde aus didaktischen Gründen bewusst verzichtet Option 1) Palliative Chemo keine Resektion(en) Option 2) Primäre Chemotherapie OP des Rektumtumors Chemo OP der Lebermetastasen Option 3) Chemo OP der Lebermetastasen Chemo OP des Rektumtumors Option 4) OP des Primärtumors Chemotherapie OP der Lebermetastasen Option 5)... haben Sie andere Ideen?

17 Reversed Strategy bei synchroner Lebermetastasierung (gemäss Mentha et al, BJS 2006) Bei ausgedehnter Lebermetastasierung Resektion des Primärtumors bedeutet Zeitverlust Morbidität speziell bei Rektumkarzinom erhöht Zuerst Behandlung aller Tumoranteile Gesteigerte Tumordynamik nach OP? Prognose wird durch Lebermetastasirung bestimmt Erlaubt Radiotherapie vor Entfernung Primärtumor Radiochemotherapie meist nicht ausreichend für systemische Kontrolle

18 Verlauf 2 Zyklen OCLF (enthält Oxaliplatin, Irinotecan und 5 FU/LV) CT zeigt gute Partialremission, CEA Ligation der rechten Portalvene und RITA Seg. IV Zyklus of OCLF Geringe weitere Rückbildung der Lebermetastasen, CEA Erweiterte Hemihepatektomie Histologie: 645g schweres, 16 x 14 x 8cm messendes Leberresektat mit multiplen bis 2,6cm grossen teils unmittelbar subkapsulär gelegenen, gegen den Resektionsrand minimal 0,2cm abgesetzten, teils nekrotischen metastatischen Infiltrationsherde eines intestinalen Karzinoms

19 ... und anschliessend Progredienter Rektumtumor Zyklus der Chemotherapie nach OCFL Schema vom : Biochemisches und klinisches Ansprechen Radiochemotherapie des Beckens mit 45 Gy Tiefe anteriore Rektumresektion am ohne Evidenz für Tumorerkrankung Tumorrezidiv am Leberresektionsrand und Lungenmetastasen rechten Oberlappen 1.09 (16 Monate nach Rezidivdiagnose)

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