Trends in der minimal invasiven Hernienchirurgie

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1 Fortbildung Trends in der minimal invasiven Hernienchirurgie KLAUS PEITGEN Die möglichen Operationsverfahren in der chirurgie haben sich in den letzten zehn Jahren mehr als verdoppelt: Sieben bis acht Verfahren bei Leistenhernien und vier bis fünf Methoden bei Narbenhernien sind heute populär. Ähnlich verhält es sich mit den zur Verfügung stehenden Netzmaterialien. Hier konkurrieren zahlreiche Materialien und Anwendungsspezifikationen miteinander. Kombiniert man die Methoden- mit der Materialvielfalt, entsteht ein recht unübersichtliches Bild. Für alle Operationsverfahren mit Netzen gilt, dass eine ausreichende Abdeckung der Bruchlücke, nervenschonendes Operieren und der Einsatz großporiger Netze die Komplikationsrate niedrig halten. Diese Forderungen lassen sich besonders durch minimal invasive Operationsverfahren verwirklichen. Leistenhernien Im Bereich der endoskopischen Leistenhernienchirurgie konkurrieren eine Vielzahl unterschiedlichster Produkte und Philosophien miteinander. Netzgewicht (leicht versus schwer), Porengröße (fein versus grob), Material (Polypropylene, Polyester, teilresorbierbare Mischmaterialien, Titanbeschichtung) und Netzkonfiguration (plan, anatomisch vorgeformt, dreidimensional) können vom Anwender ausgewählt werden. Unterschiedlich wird auch die Frage der Netzfixierung gehandhabt: Hier finden sowohl fixierungslose Methoden als auch fixierende Verfahren mit diversen Tackern und Klebern Anwendung; eine entscheidende Evidenz konnte bisher kein Verfahren untermauern. Wir bevorzugen seit Jahren mit gutem Erfolg ein anatomisch vorgeformtes, dreidimensionales nicht-resorbierbares Zwei- Komponenten-Polyester-Netz (Abb. 2), das bei der Operation nicht fixiert wird. Die Europäische Herniengesellschaft hat 2008 erstmalig internationale evidenzbasierte Empfehlungen für die Behandlung von Leistenbrüchen vorgestellt. Diesen zufolge sollten alle erwachsenen Männer mit einer symptomatischen Leistenhernie unabhängig vom Hernientyp mit einem Netzverfahren operiert werden. Hierbei gelten die Lichtenstein- Technik sowie die endoskopischen Verfahren TAPP (transabdominale präperitoneale Patchplastik) und TEPP (totale extraperitoneale Patchplastik) als die Verfahren der Wahl zur Versorgung der primären einseitigen Leistenhernie. Trotz dieser Empfehlung bevorzugen wir in unserer Klinik bei jungen Erwachsenen Abbildung 1: Instrumente und Materialien für die TEPP-Operation mit Leistenhernie ohne weitere Risikofaktoren oder ohne besondere Patientenpräferenz weiterhin primär eine Shouldice-Operation, um eine Fremdkörperimplantation in allzu frühem Lebensalter zu vermeiden. Als allgemein akzeptiert und gesichert gelten weiterhin die Forderungen, dass AMBULANTE CHIRURGIE AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie :34:19

2 Fortbildung Aktuelle Zahlen und Fakten Etwa ein Viertel der Männer und 3% der Frauen erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Leistenhernie. Schätzungen zufolge wurden letztes Jahr weltweit etwa 20 Millionen Leistenhernien operiert. In Deutschland werden derzeit etwa Leistenbrüche und knapp Bauchwandbrüche jährlich operiert, allein in Nordrhein-Westfalen wurden im Jahre Leistenbrüche operativ behandelt. Im Arbeitsalltag eines Allgemeinchirurgen nimmt die Hernienchirurgie etwa 10 15% des jährlichen Arbeitsaufkommens ein. Wurden 1995 in Deutschland noch etwa 75% der Leistenhernien mit einem offenem Nahtverfahren versorgt, so liegt der Anteil heute noch bei circa 25%. Die im Jahr 2003 in den USA durchgeführten Leistenbruchoperationen verteilten sich auf folgende Verfahren: Lichtenstein 37%, Plug-repair 34%, endoskopische Verfahren (TAPP/TEPP) 14%, andere Netzverfahren 8%, offene Nahtverfahren 7%. ] Tabelle 1 Aktuelle Methoden in der Leistenhernienchirurgie Endoskopische Methoden TAPP TEPP Konventionelle Methoden Shouldice Lichtenstein Plug and patch (Rutkow, Perfix etc.) Kugel-Patch Hernia-System u.a. ] Tabelle 2 Aktuelle Materialien in der Leistenhernienchirurgie Polypropylen Polyester Polypropylen titanbeschichtet Polytetrafluorethylen (eptfe) Polypropylene + Polyglactin Polypropylene + Poliglecaprone Abbildung 2: Anatomisch adaptiertes PolyesterLeisten-Netzsystem (Parietex ) bei den endoskopischen Verfahren die Netzgröße von 15 x 10 cm nicht unterschritten und Rezidivhernien bei Erwachsenen mit einem Netzverfahren versorgt werden sollten. Leistenhernienrezidive nach offener Operation sollten endoskopisch und Rezidive nach endoskopischer Operation offen in der Lichtenstein-Technik versorgt werden (Tab. 2), um bevorzugterweise bei der Rezidivoperation in nicht vorpräpariertem Gewebe zu arbeiten. Bilaterale Hernien sollten aus medizinischen und ökonomischen Gründen endoskopisch versorgt werden. Dabei ist bei Fehlen von Kontraindikationen (Zustand nach Prostata-Operation, Unterbauchmittelschnitt, etc.) die TEPP-Operation eindeutig das vorteilhafteste Verfahren. Kugel-Patch, Plug-and-Patch- Repair (Rutkow) und andere seltenere Verfahren sind Alternativen zur Lichtenstein-Operation, die in unserer klinischen Routine keine Rolle spielen. Allerdings führen wir vermehrt Operationen bei eingetretenen Komplikationen nach diesen Verfahren durch. Hier ist die laparoskopische Plug-Entfernung mit anschließender TAPP-Operation unsere Methode der ersten Wahl (Abb. 4). Bei großen nichtreponiblen Skrotalhernien, nach größeren Unterbaucheingriffen und bei Kontraindikationen für eine Vollnarkose ist die Lichtenstein-Technik unabhängig vom Alter das Verfahren der Wahl. Bei allen Erwachsenen zwischen circa 40 und 80 Jahren erfolgt in unserer Klinik eine TEPP-Operation (Abb. 1 3), im sehr hohen Lebensalter erfolgt bevorzugt die Lichtenstein-Operation. Dies bedeutet in unserer Versorgungsrealität, dass 80% der Leistenhernien mit der TEPP-Methode und jeweils circa 10% mit den Methoden nach Shouldice und Lichtenstein versorgt werden (Tab. 2). Bei ausreichender Erfahrung und Standardisierung des Operationsablaufes darf davon ausgegangen werden, dass die immer wieder tradierten Argumente, die TEPP-Methode sei zu teuer, dauere länger als andere Verfahren und sei klinischökonomisch nachteilig, klar widerlegt werden können. Dies zeigt eine Analyse der von uns 2007 operierten Patienten mittels der Daten aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) (Tab. 3). Hier erwies sich die TEPP-Operation als schnellstes (weil unkompliziertestes) Verfahren und erzielte unter stationären Bedingungen sogar minimal höhere Erlöse. An Verbrauchsmaterialien fällt lediglich das zu implantierende Netz (wie auch bei der Lichtenstein-Operation) und der Hautkleber an, Einmalmaterialien werden nicht verwendet (Abb. 1 und 2). Technik der TEPP-Operation Durch eine ipsilaterale paraumbilikale Inzision von 12 mm wird die vordere Rektusscheide mit Langenbeck-Haken dargestellt und inzidiert. Der Rektusmuskel wird durch die Haken auseinandergedrängt und dadurch die hintere Rektusscheide exponiert. Entlang der hinteren Rektusscheide wird nun eine 10- mm-trokarhülse mit einem stumpfen Obturator in den Präperitonealraum eingebracht und dann der präperitoneale Raum durch CO 2 -Insufflation sowie optisch kontrollierte stumpfe Präparation mit der Laparoskopie-Optik präpariert. Alternativ kann dies auch durch ein in gleicher Technik eingebrachtes Ballonsystem erfolgen, was wir allerdings seit Jahren nicht mehr durchgeführt haben. Jetzt werden zwei 5-mm-Trokare in den Präperitonealraum eingebracht, einer in der Mittellinie zwischen Nabel und Symphyse und der andere im Bereich des kontralateralen McBurney-Punktes. Unter Sicht der epigastrischen Gefäße und der Vasa testicularia sowie des Ductus deferens wird der Raum lateral der epigastrischen Gefäße durch eine Inzision 32 AMBULANTE CHIRURGIE AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie :34:20

3 der hinteren Rektusscheide erweitert. Im Falle eines indirekten Bruchsacks erfolgt dessen Dissektion von den Testikulargefäßen und vom Samenleiter bis weit nach dorsal. Bei einem direkten Bruch wird das Peritoneum aus der medialen Lücke herauspräpariert und dann durch einen Endo-Loop verschlossen. Die femorale Bruchlücke wird überprüft und gegebenenfalls reponiert, ebenso wie die Fossa obturatoria. Anschließend wird ein anatomisch vorgeformtes, dreidimensionales nicht-resorbierbares Zwei-Komponenten Polyester-Netz (Parietex TECT 1510a, Abb. 2) gerollt durch den 10-mm-Trokar eingebracht, entfaltet und so über die Iliakalgefäße faltenfrei drapiert, dass alle Bruchlücken satt überlappt werden. Dann wir eine Redondrainage eingebracht und die präperitoneale Luft so abgelassen, dass durch das Laparoskop kontrolliert werden kann, ob das Netz faltenfrei korrekt durch das Peritoneum gefasst wird. Narbenhernien Dem statistischen Bundesamt zufolge werden knapp Narbenhernien pro Jahr in Deutschland operiert, deren Rezidivrate insgesamt bis zu 50% erreicht. Werden Netze bei Narbenhernienoperationen genutzt, sinkt die Rezidivrate auf immerhin noch 15%. Weltweit werden jährlich circa eine Million Mesh-Implantationen bei Narbenhernienoperationen durchgeführt. Die Industrie hat mehrere Netze entwickelt, die es aufgrund unterschiedlicher Grundlagen (Netzmaterial, Beschichtung, Netzstruktur) erlauben, diese auch intraperitoneal ohne die gefürchtete Adhäsionsbildung und Fistelentwicklung implantieren zu können. Neueste Entwicklungen sind biologische Netzimplantate, die aus bovinen, porcinen oder humanen Bindegeweben produziert werden. Der Stellenwert dieser neuartigen Implantate ist aber noch weitestgehend unklar. Als Standardoperation bei Narbenhernien hat sich mittlerweile die konventionelle Sublay-Technik durchgesetzt, die neben vielen anderen Methoden (s. Grafik 1) zur Anwendung kommt. Wachsender Popularität erfreut sich allerdings auch die laparoskopische netzgebundene Narbenhernienreparation, die oft als lap-ipom (laparoskopische intraperi- Abbildung 3: Ablauf einer TEPP-Operation ] Tabelle 3 Operationsmethoden, Operationszeiten und Case-Mix (CM)-Werte (Beispiel Knappschaftskrankenhaus Bottrop, 2007) ICPM DRG Methode n Schnitt- Naht-Zeit (Min.) G24z G25z G09z G24z G25z G09z TEPP ,3 (9 45) Lichtenstein 46 34,5 (19 61) G24z G25z G09z Shouldice 39 39,1 (21 64) Vorgehen nach Auftreten eines Hernienrezidivs nach TEPP-/TAPP-Operation Vorgehen Vorteile Nachteile erneutes TEPP-/TAPP-Repair Lichtenstein-Operation fl minimal invasiv (?) fl klare Diagnostik fl technisch einfach fl jungfräuliche Schicht Verweildauer (Tage) durchschn. CM pro Fall 2,21 0,755 3,12 0,731 3,24 0,657 ] Tabelle 4 fl technisch schwierig fl Präparation in Narbengewebe fl Verletzungsrisiko erhöht fl Leistenschnitt fl evtl. diagnostisch unklare Situation AMBULANTE CHIRURGIE AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie :34:21

4 Fortbildung Plug im inneren Leistenring Plug-Entfernung Defekt nach Plug-Entfernung Defektdeckung mit präperitoneal positioniertem Parietex-Mesh Situs nach Peritonealverschluss Entfernter RUTKOW-Plug Abbildung 4: Beispiel für eine komplexe laparoskopische Revisionsoperation: Umwandlung einer Plug-Operation in eine TAPP-Hernioplastik Große Narbenhernie rechter Unterbauch bei Adipositas Laparoskopischer Blick in die große Bruchlücke Transabdominale Nähte zum Bruchlückenverschluss Verschlossene Bruchlücke Fixierung des Parietex-IPOM-Netzes Postoperativer Situs nach laparoskopischer IPOM-Operation Abbildung 5: Laparoskopische IPOM-Operation mit Bruchlückenverschluss suturing concept 34 AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie34 34 AMBULANTE CHIRURGIE :34:23

5 toneale onlay-meshplastik) oder auch als LVHR (laparoscopic ventral hernia repair) bezeichnet wird. Weniger bekannt ist allgemein, dass auch bei dieser Operation, abgesehen von den unterschiedlichen eingesetzten Netzen und anderen technischen Varianten, zwei grundsätzlich unterschiedliche Varianten dieser Operation durchgeführt werden. Bei der klassischen und etwas älteren Methode wird der Bauchdeckendefekt mit einem intraperitonealen und an den Bruchlückenrändern mit einiger Überlappung eingebrachtem Netz überbrückt ( bridging IPOM ). Die andere Variante beinhaltet den laparoskopischen Bruchlückenverschluss mit anschließender Verstärkung der geschlossenen Bruchlücke durch ein intraperitoneal über die vernähte Bruchlücke eingebrachtes und befestigtes Netz ( suturing concept oder suturing IPOM ). Dies bedeutet für die erstgenannte Methode eine immanente Hohlraumbildung mit potenzieller postoperativer hartnäckiger Serombildung und für die suturing IPOM -Methode eine Erhöhung der Operationskomplexität durch die schwierigen und oft zeitraubenden Nähte zum Bruchlückenverschluss (Abb. 5). 2/3 Anzeige hier Technik der laparoskopischen IPOM-Operation Der Zugang zum Peritoneum erfolgt prinzipiell in offener Technik, in der Regel weit lateral und so weit wie möglich von der Bruchlücke entfernt. Nach Insufflation eines Pneumoperitoneums von 12 mmhg erfolgt die Exploration des Abdomens, die Einbringung weiterer Trokare und eine laparoskopische Adhäsiolyse, die im Einzelfall sehr zeitraubend sein kann. Die Bruchlücke wird von Inkarzeraten befreit, je nach Bruchlückenlokalisation wird auch das Ligamentum teres hepatis durchtrennt und von der Bauchdecke disseziert (bei epigastrisch lokalisierter Bruchlücke) oder die präperitoneale Symphysenregion eröffnet und präpariert (bei suprasymphysär gelegener Bruchlücke). Die Bruchlücke(n) wird nun in einer extrakorporalen Nahttechnik transabdominal mit Hilfe der Berci- Nadel (Firma Storz) und durch die Bruchlückenränder überwendlich geführten Nähten (1-er-TYCRON -Fa- 35 AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie :34:29

6 Fortbildung Operationsmethoden der Narbenhernienchirurgie Narbenhernien Netzverfahren Nahtverfahren Netzmaterialien für die Narbenhernienchirurgie den) Schritt für Schritt verschlossen, wobei die Fäden extrakorporal unter Zug geknotet werden und die Knoten subkutanepifaszial zu liegen kommen. Anschließend wird ein nicht resorbierbares Netz mit Hydrogelbeschichtung (Parietex ) mit einigen Positionsfäden versehen und in das Peritoneum eingebracht. Das Netz wird so bemessen, dass es die verschlossene Bruchlücke um mindestens 5 cm in jede Richtung überlappt. Das Netz wird nun mit der hydrogelbeschichteten Seite auf dem Peritoneum Laparoskopisch Konventionell Kombinationsverfahren Naht + Netz Einzelknopfnahtverfahren Fortlaufende Nahtverfahren Faszienplastiken (Mayo, Dick, etc.) Grafik 1 bridging lap. IPOM suturing lap. IPOM onlay-mesh inlay-mesh sublay-mesh ] Tabelle 5 Produkt Material laparoskopisch konventionell Proceed Polypropylene Ja Ja Parietex Polyester Ja Ja Sepramesh Polypropylene + Polyglycolat Ja Ja Gore-Mesh ptfe Ja Ja Composix ptfe + Polypropylene Ja Ja TiMesh Polypropylene + Titan Ja Ja Surgisis Porcine Dünndarmmukosa Ja Ja Permacoll Porcines Hautkollagen Ja Ja Tutomesh Bovines Perikard Ja Ja liegend unter der verschlossenen Bruchlücke ausgebreitet und dann mittels der Positionsfäden, die mit einem speziellen Fadenfänger (Endo-Close ) oder der Berci-Nadel transabdominal nach extrakorporal gezogen werden, so unter der verschlossenen Bruchlücke positioniert, dass die unbeschichtete Seite der Bauchdecke faltenfrei anliegt. Die endgültige Fixierung des Netzes an der Bauchdecke erfolgt dann mittels Stapler durch resorbierbare schraubenzieherartige Staples (Absorba-Tack ). Kindliche Leistenhernien Eine Leistenhernie tritt bei 1 2% aller Kinder auf. Sie ist damit die häufigste chirurgische Erkrankung im Kindesalter. In erster Linie sind Kinder innerhalb des ersten Lebensjahres betroffen, meist Säuglinge unter sechs Monaten (bis zu 5%). Besonders hoch ist die Rate bei Frühgeborenen. Die kindliche Leistenhernie ist fast immer angeboren. Der Bruchsack wird durch den nicht obliterierten Processus vaginalis peritonei gebildet. Die Hernie entsteht jedoch erst, wenn diese präformierte Ausstülpung des Bauchfelles zum Beispiel durch Darm, Netz, Ovar oder Tube gefüllt wird. Als Standardoperation gilt hier die hohe Abtragung des Bruchsacks ohne weitere Leistenverstärkung. Laparoskopische Methoden wurden bisher lediglich zur Diagnostik des kontralateralen Leistenrings bei Kindern eingesetzt berichtete Schier erstmals über den laparoskopischen Verschluss der kindlichen Hernie beim Mädchen unter Nutzung von 2-mm-Instrumentarium. Diese Methode hat mittlerweile eine breitere Anwendung in mehreren Kliniken gefunden, ohne allerdings allgemeine Akzeptanz zu erreichen. Die Vorteile der Methode sind die immer mögliche beidseitige Diagnose und Therapie sowie die Vermeidung inguinaler Inzisionen und der Präparation des Samenstranges. Als nachteilig wird oft die Durchführung einer Laparoskopie beim Kleinkind aufgeführt, ohne dass dies jedoch objektivierbar ist, da Kleinkinder auch aus anderen Gründen (z.b. bei Appendizitis) akzeptierterweise laparoskopisch operiert werden. Die Operation erfüllt alle Kriterien einer erfolgreichen Leistenbruchoperation und konnte in den bisher bekannten Publikationen mit mindestens gleichwertigen Ergebnissen im Vergleich zur klassischen Operation aufwarten. Laparoskopische Herniorrhaphie des kindlichen Leistenbruchs Zunächst erfolgt eine Längsinzision in der Tiefe der Nabelgrube. Die Nabelfaszie wird mit zwei Moskitoklemmen gefasst und mit der Schere inzidiert, anschließend wird die Faszie mit der Moskitoklemme gespreizt und das Peritoneum eröffnet. Es folgen dann das Sichern der Faszienränder mit einem Faden und Einbringen der 36 AMBULANTE CHIRURGIE AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie :34:29

7 5-mm-Trokarhülse, die Insufflation eines Pneumoperitoneums von 8 mmhg und das Vorspiegeln in das Abdomen mit der 5-mm-30 -Optik. Die Operation wird in leichtet Kopftieflagerung durchgeführt und alle einsehbaren Organe werden inspiziert, danach kommt die Inspektion beider Leisten. Nun werden zwei 14-G-Braunülen in der Medioklavikularlinie, leicht oberhalb der Spinae iliacae anteriores superiores unter laparoskopischer Kontrolle eingestochen und mit 2-mm-Nadelhaltern bestückt. Eventuell vorgefallene viszerale Organe wie Darm, Ovarien oder Omentum werden nun vorsichtig reponiert. Nun wird eine 4/0 Polypropylene-Naht transkutan knapp oberhalb des inneren Leistenringes der betroffenen Seite eingestochen und mit einem der beiden 2-mm-Nadelhalter nach intraabdominal gezogen. Die Ränder des offenen Processus vaginalis werden dann mit der Naht gefasst, entweder im Sinne einer Z-Naht oder einer Tabaksbeutelnaht und dann intrakorporal geknotet. Ist die Hernie noch nicht vollständig verschlossen, kann nun noch einmal nachgestochen und -geknotet werden. Beim Knaben muss einmal das Peritonealhäutchen zwischen Ductus deferens und Vena iliaca mitgestochen werden. Sind beide Seiten betroffen, wird dieser Vorgang auf der kontralateralen Seite wiederholt. Die Fäden werden dann abgeschnitten und entfernt. Unter laparoskopischer Kontrolle wird dann eine 2-ml-Scandicain-Quaddel epiperitoneal gesetzt und die Trokare entfernt. Der Faszienfaden am Nabel wird geknotet. Dort wird auch eine subkutane Scandicain- Quaddel gesetzt und dann die Hautinzisionen mit Hautkleber adaptiert und versiegelt. Seltene Hernien Noch relativ unbekannt ist, dass gerade seltene abdominale Hernien wie zum Beispiel die Morgagni-, Larrey- oder die Bochdalek-Hernie oder auch die parastomalen oder lumbalen Hernien durch die minimal invasive Chirurgie behandelt werden können. Gerade weil diese Hernien in der Regel per Laparotomie nur relativ aufwendig erreicht und behandelt werden können, kommen hier die Vorteile der Zugangsminimierung durch die Laparoskopie voll zum Tragen. Die Behandlung besteht dabei in der Regel in der Reposition inkarzerierter Organe mit anschließendem Nahtverschluss der Bruchlücke und gegebenenfalls situationsbedingter Abdeckung oder in der Augmentation durch ein intraperitoneal platzierbares Netz (Abb. 7 und 8). Zusammenfassung Die Hernienchirurgie konnte durch die Einführung und breitere Anwendung minimal invasiver Methoden und Prinzipien verbessert und bereichert werden. Die endoskopischen Verfahren TAPP und TEPP sind mittlerweile bei der Primär- und Rezidivleistenhernie des Erwachsenen gleichwertige Operationsverfahren der ersten Wahl. Bei Narbenhernien gewinnt die laparoskopische Chirurgie an Bedeutung, da mittlerweile Materialien und Techniken entwickelt wurden, die eine intraperitoneale Platzierung, eine adäquate atraumatische Fixierung intraperitonealer Netze und den laparoskopischen Verschluss der Bruchlücken ermöglichen. Kindliche Leistenhernien können ebenfalls minimal invasiv durch den laparoskopischen Bruchsackverschluss nach Schier 37 AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie :34:30

8 Fortbildung Normalbefund Leistenbruch Naht der Bruchpforte Verschlossene Bruchpforte Abbildung 6: Laparoskopische Herniorrhaphie eines kindlichen Leistenbruchs nach Schier Zwerchfellhernie Morgagni- und Larrey-Dreieck Z. n. transabdominalem Bruchlückenverschluss Mesh-Augmentationsplastik Abbildung 7: Laparoskopische Zwerchfellhernienoperation einer Morgagni-Hernie versorgt werden, da entsprechend miniaturisierte Instrumente diese Operation mit angemessenem Aufwand und Minimierung des Operationstraumas ermöglichen. Diese Methode hat zurzeit aber noch nicht den Rang einer Standardoperation erreicht. Parastomale Hernie rechts Parastomale Hernie rechts, Z. n. Adhäsiolyse und Bruchsackverschluss Literatur beim Verfasser Dr. med. Klaus Peitgen Knappschaftskrankenhaus Bottrop Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie Osterfelder Str. 157, Bottrop Z. n. transabdominalem BruchlückenNahtverschluss Z. n. modifizierter IPOM-Plastik Abbildung 8: Laparoskopische Operation einer parastomalen Hernie 38 AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie38 38 AMBULANTE CHIRURGIE :34:30