Operationstechnik. LISS DF. Das minimal invasive Stabilisationssystem für distale Femurfrakturen.

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1 Operationstechnik LISS DF. Das minimal invasive Stabilisationssystem für distale Femurfrakturen.

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Minimal invasives Stabilisationssystem LISS 2 AO-Prinzipien 4 Indikationen 5 Klinische Fälle 6 Operationstechnik Präoperative Planung 8 Vorbereitung 11 Einbringen der Platte 16 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Schrauben 20 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Schrauben 25 C Einbringen der periprothetischen Schrauben 29 Option: Zuginstrument 32 Implantatentfernung 33 Tipps 35 Instrumente für minimal invasive Osteosynthese 36 Produktinformation Implantate 37 Instrumente 39 Sets 42 Literatur 44 Stardriveantrieb Sechskantantrieb Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Synthes 1

4 LISS DF. Das minimal invasive Stabilisationssystem für distale Femurfrakturen. Anatomisch vorgeformte Platten mit niedrigem Profil Reduzieren Weichteilprobleme Kein Modellieren der Platten erforderlich Hinweis: Übermässiges und wiederholtes Anbiegen kann die Platte schwächen und ist zu vermeiden. Winkelstabilität Vermeidet Schraubenlockerung sowie Verlust der Primär- und Sekundär reposition Ermöglicht eine frühe funktionelle Wiederherstellung Als Fixateur interne erhält die Platte die Durchblutung des Knochens aufrecht Verbesserter Halt in osteo - porotischem Knochen Minimal invasives Verfahren Ein röntgenstrahlendurchlässiger Zielbügel erleichtert das Einbringen der Platte sowie die präzise und problemlose perkutane Platzierung der Schrauben Zusätzliche Instrumente erleichtern die indirekte Reposition Breite Auswahl anatomisch vorgeformter Platten LCP DF und PLT Platten Erhältlich in Stahl und Titanlegierung (TAN) Links-/Rechts-Versionen LCP-DF-Platten erhältlich in acht Längen mit 5 bis 19 Schaftlöchern Lange LCP DF Platten (15 bis 19 Schaftlöcher) nur steril erhältlich Breite Auswahl an Schrauben Selbstschneidende oder selbst - bohrende Verriegelungsschrauben Periprothetische Verriegelungs - schrauben mit stumpfer Spitze für periprothetische Frakturen Kortikalisschrauben Erhältlich in Stahl und Titan 2 Synthes LISS DF Operationstechnik

5 LISS Instrumentarium für Stardriveund Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher, Schrauben ziehereinsatz und Reinigungs gerät sind erhältlich für Schrauben mit Stardrive- und Sechskant antrieb. Synthes 3

6 AO-Prinzipien 1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Osteosynthese-Leitlinien: 1 Anatomische Reposition Die Fixation extra- und intraartikulärer Frakturen des distalen Femurs mit vorgeformten LCP DF Platten ermöglicht eine anatomische Reposition. Stabile Fixation Verriegelungslöcher ermöglichen eine winkelstabile Fixation mit Verriegelungsschrauben. Eine winkelstabile Konstruktion erweist sich bei osteoporotischen Knochen und Mehrfragment-Frakturen, bei denen der Schraubenhalt eingeschränkt ist, als vorteilhaft. Erhalt der Blutversorgung Das LISS Konzept erhält die Blutversorgung aufgrund der minimal invasiven Operationstechnik und des minimalen Kontakts zwischen Knochen und Platte nachweislich aufrecht. Frühzeitige, aktive Mobilisierung LISS bietet eine stabile Frakturfixation bei minimaler Traumatisierung der Gefässversorgung. Dies trägt zu einem verbesserten Umfeld für die Knochenheilung bei und beschleunigt für den Patienten die Wiederherstellung der ursprünglichen Mobilität und Funktion. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991) AO Manual of Internal Fixation. 3rd Edition. Berlin: Springer 4 Synthes LISS DF Operationstechnik

7 Indikationen Indikationen LCP DF ist zur Stabilisierung von Frakturen des distalen Femurs indiziert. Diese umfassen: Distale Schaftfrakturen Suprakondyläre Frakturen Intraartikuläre Frakturen Periprothetische Frakturen Synthes 5

8 Klinische Fälle Fall 1 20 jähriger Mann, Polytrauma, Fraktur 33-C3 Präoperativ Nachkontrolle nach 6 Wochen Nachkontrolle nach 3 Monaten Nachkontrolle nach 5 Monaten 6 Synthes LISS DF Operationstechnik

9 Fall 2 76 jähriger Mann, isolierte Fraktur 33-B2 Präoperativ Postoperativ Nachkontrolle nach 4 Wochen Synthes 7

10 E A B mm Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general pre-operative planning only. For use only with the Original AO System of Instruments and Implants A C/G B B mm Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general pre-operative planning only. For use only with the Original AO System of Instruments and Implants Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Präoperative Planung Zur Bestimmung der Länge der Platte und der Position der Schrauben werden die Röntgenschablonen für LCP DF (Art. Nr für das rechte und für das linke Femur) verwendet. Falls erforderlich sollte das Einbringen von Zugschrauben eingeplant werden. LCP Distal Femur, right E D/F A C/G B D F C G F E/A/B D G C 1.10 Magnification Titanium St. Steel Holes Length (mm) S S S S S S AB /2010 Synthes, Inc. or its affiliates All rights reserved Synthes is trademark of Synthes, Inc. or its affiliates Ö öAB{ä LCP Distal Femur, left E D/F A D F E C G 1.10 Magnification D B/A/E F C G Titanium St. Steel Holes Length (mm) S S S S S S AB /2010 Synthes, Inc. or its affiliates All rights reserved Synthes is trademark of Synthes, Inc. or its affiliates Ö öABNä 8 Synthes LISS DF Operationstechnik

11 Präoperative Bestimmung der Schraubenlänge mittels AP-Röntgenbild Zur Bestimmung der richtigen Schraubenlänge für den Kondylus kann eine präoperative Röntgenaufnahme mit der 50 mm breiten Röntgenstrahlen-Eichplatte durchgeführt werden. Die Kondylenbreite mit Hilfe der untenstehenden Tabelle ermitteln. 1. Die Eichplatte medial oder lateral auf Höhe des Kondylus platzieren. 2. Eine AP-Röntgenaufnahme des distalen Femurs erstellen. 3. Die Breite der Eichplatte (BEP) auf dem Röntgenbild messen. 4. Die maximale Kondylenbreite (KBM) auf dem Röntgenbild messen. 5. Die reale Kondylenbreite (KBR) berechnen. KBR = 50 BEP KBM 6. Die jeweils passende Schraubenlänge für die Schraubenlöcher A bis G in der Tabelle unten ablesen. Die Positionen A bis G sind auf der präoperativen Planungsschablone und auf dem LISS Zielbügel markiert. Länge der Verriegelungsschrauben (mm) Reale Kondylenbreite (KBR) Loch A Loch B Loch C Loch D Loch E Loch F Loch G mm mm mm mm Synthes 9

12 Präoperative Planung Beispiel Die Breite der Eichplatte (BEP) auf dem Röntgenbild beträgt 55 mm (Vergrösserung 1.10). Die maximale Kondylenbreite (KBM) auf dem Röntgenbild beträgt 91 mm. KBR = = 83 mm Die reale Kondylenbreite (KBR) beträgt also 83 mm. Entsprechend sind folgende Schraubenlängen einzusetzen: Schraubenloch Schraubenlänge (mm) A 75 B 40 C 55 D 65 E 75 F 75 G 65 Wichtig: Die richtige Platzierung der Platte auf dem Kondylus ist ausschlaggebend für die korrekte Wahl der Schraubenlänge. 10 Synthes LISS DF Operationstechnik

13 Vorbereitung 1 Erforderliche Sets vorbereiten Sets LISS-Instrumente und Zielbügel, für DF- und PLT-Platten, in Vario Case oder LISS-Instrumente Stardrive und Zielbügel, für DF- und PLT-Platten, in Vario Case Optionales Set LCP Grossfragment-Instrumente und Standardinstrumente in Vario Case Platten Sets LCP-DF 4.5/5.0 (Stahl), in modularem Einsatz, Vario Case System oder LCP-DF 4.5/5.0 (Titanlegierung/TAN), in modularem Einsatz, Vario Case System Hinweis zu langen Platten: Die LCP Distalen Femurplatten mit 15 bis 19 Löchern sind nur steril verpackt erhältlich und nicht in einem Set enthalten. Diese Artikel müssen separat bestellt werden (Artikel-Nummern siehe Seite 37). Schrauben Sets Modularer Einsatz, für Modularen Schraubenrechen, für Schrauben 5.0 mm, Grösse 1/3, ohne Inhalt, Vario Case System Maschinelle Antriebe* Compact Air Drive II AO/ASIF-Schnellkupplung, für Compact Air Drive und Power Drive Schnellkupplung für Kirschnerdrähte 0.6 bis 3.2 mm, für Compact Air Drive und Power Drive Batteriehandstück, modular, für Trauma Recon System Power Modul, für Trauma Recon System Sterilabdeckung, für Trauma Recon System Deckel für Batteriehandstück Nr , für Trauma Recon System AO/ASIF-Schnellkupplung, für Trauma Recon System Schnellkupplung für Kirschnerdrähte 1.0 bis 4.0 mm, für Trauma Recon System Drehmomentbegrenzer, 4.0 Nm, für Trauma Recon System * Weitere Informationen siehe Gebrauchsanweisung Trauma Recon System ( ) oder Compact Air Drive II ( ) Modularer Einsatz, für Modularen Schraubenrechen, für Schrauben 4.5 mm, Grösse 1/3, ohne Inhalt, Vario Case System Modularer Einsatz, für Modularen Schraubenrechen, für Schrauben 6.5 mm, Grösse 1/3, ohne Inhalt, Vario Case System Modularer Schraubenrechen, mit Schublade, Messblock und Deckel, Länge 200 mm, Höhe 115 mm, Grösse 1/2, ohne Inhalt, Vario Case System Synthes 11

14 Vorbereitung 2 Patienten lagern Den Patienten in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässigen Tisch lagern. Das Bein sollte frei beweglich sein. Das kontralaterale Bein kann auf einen Obstetrikhalter gelegt werden. Die Kniegelenklinie leicht distal zum Scharnierteil des Tischs ausrichten, um eine Flexion des Knies während der Operation zu ermöglichen. Zu starker Zug und ein durchgestrecktes Knie sind zu vermeiden, da die Kräfte des Musculus gastrocnemius das distale Fragment nach hinten ziehen würden. Dies erschwert nicht nur die Frakturreposition, sondern gefährdet zudem Kniekehlenarterie und vene. Bei sehr kurzen distalen Fragmenten empfiehlt es sich, den Unterschenkel um ca. 60 zu beugen. Dies verringert zudem die Zugkraft des Musculus gastrocnemis. 12 Synthes LISS DF Operationstechnik

15 3 Insertionsinstrumente montieren Instrumente LISS Zielbügel für distales Femur, links oder LISS Zielbügel für distales Femur, rechts Stiftschlüssel 4.5 mm Loch A Bohrbüchse für LISS Zielbügel Stabilisierungsbolzen für LISS Zielbügel Befestigungsbolzen für LISS Zielbügel 5 Den Befestigungsbolzen in Loch A des Zielbügels einsetzen. Den Zielbügel auf den Drei-Punkt-Verriegelungsmechanismus der Platte setzen. Synthes 13

16 Vorbereitung Den Befestigungsbolzen in die Platte einbringen. Die Mutter auf den Befestigungsbolzens setzen und mit dem Stiftschlüssel leicht anziehen. Um die Platte während der Insertion stabiler am Zielbügel zu befestigen, den Stabilisierungsbolzen mit der Bohrbüchse durch Loch B einbringen und in die Platte einschrauben. Loch B Loch A Hinweis: Um das Einwachsen von Weichteilgewebe zu verhindern und das spätere Entfernen des Implantats zu erleichtern, die unbesetzten Schraubenlöcher vor dem Einsetzen der Platte mit Schraubenlocheinsätzen verschliessen. Die Einsätze mit dem Drehmomentschraubenzieher einschrauben. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht. 14 Synthes LISS DF Operationstechnik

17 4 Fraktur reponieren Bei einer intraartiklären Fraktur muss zunächst das gesamte Gelenk rekonstruiert und stabilisiert werden. In der Abbildung sind die möglichen Stellen für das Einbringen von Zugschrauben im Kondylus rot markiert. Darauf achten, dass diese Zugschrauben nicht mit den durch den Zielbügel eingebrachten Schrauben kollidieren. Die Fraktur kann manuell durch Zug, mit einem temporären, knieüberbrückenden Fixateur externe oder mit einem Distraktor ausgerichtet werden. Es empfiehlt sich, die Reposition intraoperativ mit Hilfe von Röntgenaufnahmen oder unter Bildverstärkerkontrolle zu überprüfen. Mögliche Positionen für das Einbringen von Zugschrauben (rot) Die anteromediale Insertion einer Schanzschen Schraube kann sich bei der Manipulation des distalen Fragments als sehr hilfreich erweisen. 5 Chirurgische Zugänge Extraartikuläre Frakturen Eine Hautinzision beginnend am Gerdy schen Tuberkel bis etwa 80 mm proximal vornehmen. Den Tractus iliotibialis in Faserrichtung spalten. Den Raum zwischen Musculus vastus lateralis und Periost öffnen. Distal findet sich der Ansatz des Musculus vastus lateralis im Wesentlichen auf dem Femurkamm. Auf dem lateralen Periost oder Knochen befinden sich keine Muskelansätze. Die Platte kann in den Raum zwischen Periost und Muskel eingebracht werden. Intraartikuläre Frakturen Bei intraartikulären Frakturen empfiehlt sich eine anterolaterale Arthrotomie, die eine adäquate Kontrolle der Reposition ermöglicht. Diese Arthrotomie erlaubt das anschliessende Einführen der Platte und kann für das Einbringen der Zugschrauben von medial verwendet werden. Synthes 15

18 Einbringen der Platte 1 LISS einbringen Instrumente Montierter Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Die Platte mit Hilfe des montierten Zielbügels zwischen Musculus vastus lateralis und Periost einbringen. Die Platte mit ihrem proximalen Ende in ständigem Kontakt zum Knochen nach proximal vorschieben. Das distale Ende der Platte gegen den lateralen Kondylus positionieren. Um die korrekte Position zu ermitteln, die Platte so lange proximal und wieder distal verschieben, bis sie auf den Kondylus passt. Wird das Einsetzen der Platte durch das proximale Ende des Zielbügels und Weichteile beeinträchtigt, kann der proximale, röntgenstrahlendurchlässige Teil des Zielbügels vorübergehend entfernt werden. Aufgrund seines Gewichts tendiert der Zielbügel dazu nach dorsal abzukippen. Wenn Zielbügel und Boden eine parallele Linie bilden, während sich der Patient in Rückenlage befindet, ist eine Aussenrotation der Platte aufgetreten. die Platte liegt nicht mehr flach am lateralen Kondylus an. Der Befestigungsbolzen muss parallel zum Patella-Femurgelenk ausgerichtet sein. Dementsprechend muss der Zielbügel eine Innen rotation von ca. 10 aufweisen, was auf der AP-Ansicht eines Bildverstärkers ersichtlich ist. Für eine optimale Anpassung an den Knochen muss die Platte flach am Kondylus anliegen. 16 Synthes LISS DF Operationstechnik

19 Sobald Platte und Knochen optimal ausgerichtet sind, Bohrbüchse und Stabilisierungsbolzen aus Loch B entfernen. Den Trokar durch die Bohrbüchse in das proximalste Loch der Platte einführen. Bohrbüchse und Trokar durch eine Stichinzision bis zur Platte einführen. Unter Bildverstärkerkontrolle oder durch direktes Palpieren die korrekte Position des proximalen Plattenteils überprüfen. Die Bohrbüchse mit der lateralen Fixationsschraube des Zielbügels in Position befestigen. Den Trokar durch einen Stabilisierungsbolzen ersetzen. Den Rahmen durch Eindrehen des Stabilisierungsbolzens in die Platte schliessen. Hinweis: Nach Einsetzen des Stabilisierungsbolzens erschweren die Weichteile rund um den Bolzen eine Positionskorrektur der Platten-Zielbügel-Montage. Option: Plattenposition mit Kirschnerdraht prüfen Instrument Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze Mit Hilfe eines Kirschnerdrahts die korrekte Position des proximalen Teils der Platte auf dem Knochen überprüfen. Synthes 17

20 Einbringen der Platte 2 Vorläufige Fixation mit Kirschnerdrähten Instrument Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze Zur provisorischen Fixation der Platte 2.0-mm-Kirschnerdrähte durch die Befestigungs- und Stabilisierungsbolzen einführen. Position der Platte und Länge der reponierten verletzten Extremität sorgfältig überprüfen. Nach erfolgreicher Reposition und bei korrekter Position der Platte können die Verriegelungsschrauben eingesetzt werden. 18 Synthes LISS DF Operationstechnik

21 Alternative Techniken Instrumente Zielgerät für Kirschnerdrähte, für LISS Zielbügel Führungsbüchse für Kirschnerdraht, Länge 184 mm, zu Nr Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze Falls erforderlich, können entlang der gesamten Plattenlänge 2.0-mm-Kirschnerdrähte zur vorläufigen Fixation verwendet werden. Auf der ventralen und dorsalen Seite der Platte die Drähte mit dem Zielgerät für Kirschnerdrähte einbringen. Die Drähte verlaufen konvergent. Daher beim Einbringen darauf achten, den Abstand zwischen Knochen und Platte so gering wie möglich zu halten. Nach dem Einsetzen der Kirschnerdrähte kann der Abstand zwischen Platte und Knochen nicht weiter reduziert werden. Nach Entfernen der Kirschnerdrahthülsen und des Zielgeräts kann die Platte proximal/distal verschoben und justiert werden. Die lateralen Kirschnerdrähte verhindern eine Migration der Platte in die Sagittalebene. Ist die korrekte Position erreicht, kann die Platte mit einem durch den Befestigungsbolzen geführten Kirschnerdraht temporär in Position gehalten werden. Hinweis: Das Zielgerät kann für Loch 3 bis Loch 13 eingesetzt werden. Synthes 19

22 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Verriegelungsschrauben Die Platzierung der Schrauben hängt von der Art der Fraktur ab. Die Schraubenpositionen müssen in Übereinstimmung mit den anerkannten biomechanischen Prinzipien für Osteosynthese gewählt werden. Die Schrauben nahe und entfernt vom Frakturspalt in die Hauptfragmente einbringen. Auf jeder Frakturseite mindestens vier Schrauben einsetzen. Länge und Rotation sind definiert, sobald die erste Schraube in jedes Hauptfragment eingebracht wurde. Während Anteund Rekurvatumedeformitäten relativ gut korrigiert werden können, ist die Korrektur von Varus- und Valgusfehlstellungen nur noch stark eingeschränkt möglich. Es empfiehlt sich daher, die erste Schraube in das distale Fragment einzubringen. Die distalen Schrauben sollten parallel zum Kniegelenk eingesetzt werden. Danach eine Schraube in das proximale Fragment einbringen. Wichtig: Muss eine Schraube entfernt und erneut eingebracht werden, den Drehmomentschraubenzieher anstelle des maschinellen Antriebs verwenden. 20 Synthes LISS DF Operationstechnik

23 1 Stichinzision vornehmen Instrumente Bohrbüchse für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Eine Stichinzision vornehmen und den Trokar durch die Bohrbüchse einführen. 2 Schraubenlänge bestimmen Die erforderliche Länge der Schrauben im Bereich der Kondyle kann in der Tabelle auf Seite 9 abgelesen werden. Im diaphysären Bereich 26 mm lange Schrauben einsetzen. Optionen Bei besonders dicker Kortikalis mit dem Zuginstrument ( ) oder dem Spiralbohrer 4.3 mm ( ) vorbohren. Insbesondere bei dichtem Knochen und/oder instabiler Reposition kann das Einsetzen der ersten Schraube den Knochen nach medial verschieben. Mit Hilfe des Zuginstruments kann dieses Problem umgangen werden (siehe Seite 32). Synthes 21

24 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Verriegelungsschrauben Option: Schraubenlänge mit Hilfe eines Kirschnerdrahts bestimmen Instrumente Führungsbüchse für Kirschnerdraht LISS Messstab für Kirschnerdrähte Kirschnerdraht 2.0 mm, Länge 280 mm Um die Länge der Schrauben im Bereich der Kondyle zu bestimmen, kann der Messstab und ein durch die Führungsbüchse eingeführter 2.0-mm-Kirschnerdraht verwendet werden. Den Kirschnerdraht unter Bildverstärkerkontrolle bis zur gewünschten Tiefe einbringen. Dabei mindestens 5 mm Abstand zwischen Kirschnerdrahtspitze und medialer Kortikalis einhalten. Mit dem Messstab für Kirschnerdrähte die Länge des eingeführten Kirschnerdrahts messen. Dabei die Führungsbüchse platziert lassen. Den Messwert auf die nächst kleinere Schraubenlänge abrunden. Dadurch wird gewährleistet, dass die Schraubenspitze nicht über die mediale Kortikalis hinausragt. 22 Synthes LISS DF Operationstechnik

25 3 Einbringen der selbstbohrenden Verriegelungsschrauben Instrumente Drehmomentbegrenzer, 4 Nm Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, Länge 158 mm oder Schraubenziehereinsatz Stardrive, T25, Länge 158 mm Drehmomentschraubenzieher 3.5, Sechskantantrieb oder Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T25 Erste Schraubenzieherführung Zweite Schraubenzieherführung Verschlussbolzen Zum Einbringen der Verriegelungsschraube mit einem maschinellen Antrieb einen Drehmomentbegrenzer auf den maschinellen Antrieb montieren und den Schraubenzieher - einsatz in den Drehmomentbegrenzer einsetzen. Die Verriegelungsschraube durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Den maschinellen Antrieb langsam starten, die Geschwindigkeit erhöhen und wieder absenken, bevor die Schraube festgezogen ist. Die Schraube so weit in den Knochen eindrehen, bis die zweite Schraubenzieherführung in der Bohrbüchse verschwindet. Synthes 23

26 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Verriegelungsschrauben Die Schraube von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher festziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht. Anschliessend einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel einsetzen. Hinweise Um ein Ausreissen des Schraubenkopfes und Probleme beim Entfernen des Implantats zu vermeiden, Schrauben nicht bei maximaler Geschwindigkeit eindrehen Um eine hervorragende Schnittstelle zwischen Schraube und Knochen zu erzielen und eine Migration des Knochens nach medial zu verhindern, den maschinellen Antrieb ohne hohe Axialkraft einsetzen (3 bis 5 kg). Zur Vermeidung einer Hitzenekrose, die Schraube während des Bohrvorgangs durch die Bohrbüchse mit einer Kochsalzlösung kühlen. Erweist sich eine Schraube als schwer einzudrehen oder lässt sie sich bevor ihr Gewinde in der Platte greift, nicht weiter eindrehen, die Schraube entfernen und die Schneidnuten mit einem Kirschnerdraht reinigen. Bei intaktem Schraubensockel kann die Schraube wieder verwendet werden. Treten nach dem Einschrauben Probleme beim Lösen des Schraubenziehers auf, den Schraubenzieher vom maschinellen Antrieb trennen und die Bohrbüchse entfernen. Den Schraubenzieher wieder an den maschinellen Antrieb anschliessen und von der Schraube ziehen. 24 Synthes LISS DF Operationstechnik

27 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Verriegelungsschrauben 1 Stichinzision vornehmen Instrumente Bohrbüchse für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Eine Stichinzision vornehmen und den Trokar durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel einbringen. 2 Schraubenloch vorbohren Instrumente Bohrbüchse 7.2/4.3, Länge 130 mm Spiralbohrer 4.3 mm, Länge 280 mm Den Trokar entfernen und die Bohrbüchse 7.2/4.3 durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Das Schraubenloch vorsichtig mit dem 4.3-mm-Spiralbohrer vorbohren. Synthes 25

28 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Verriegelungsschrauben 3 Schraubenlänge bestimmen Die erforderliche Schraubenlängen im Bereich der Kondyle kann in der Tabelle auf Seite 9 abgelesen werden. Schrauben im diaphysären Bereich Den Anschlagring an der Bohrbüchse runterschieben, um das Ablesen zu erleichtern. Die Schraubenlänge direkt von der Lasermarkierung am Spiralbohrer ablesen. Spiralbohrer und Bohrbüchse 7.2/4.3 entfernen. Hinweis: Ersatz-Anschlagringe können bei der lokalen Synthes Vertretung bestellt werden. Option: Insbesondere bei dichtem Knochen und/oder instabiler Reposition kann das Einsetzen der ersten Schraube den Knochen nach medial verschieben. Mit Hilfe des Zuginstruments kann dieses Problem umgangen werden (siehe Seite 32). 26 Synthes LISS DF Operationstechnik

29 4 Einbringen der selbstschneidenden Verriegelungsschrauben Instrumente Drehmomentbegrenzer, 4 Nm Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5 oder Schraubenziehereinsatz Stardrive, T Drehmomentschraubenzieher 3.5, oder Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T Verschlussbolzen Erste Schraubenzieherführung Zweite Schraubenzieherführung Entsprechend der gemessenen Länge eine selbstschneidende Verriegelungsschraube auswählen. Zum Einbringen der Verriegelungsschraube einen Drehmomentbegrenzer auf den maschinellen Antrieb montieren und den Schraubenziehereinsatz in den Drehmomentbegrenzer einsetzen. Die Verriegelungsschraube durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Den maschinellen Antrieb langsam starten, die Geschwindigkeit erhöhen und wieder absenken, bevor die Schraube festgezogen ist. Die Schraube so weit in den Knochen eindrehen, bis die zweite Schraubenzieherführung in der Bohrbüchse verschwindet. Synthes 27

30 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Verriegelungsschrauben Die Schraube von Hand mit dem Drehmomentschrauben - zieher festziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht. Danach einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel einsetzen. Hinweise Um ein Ausreissen des Schraubenkopfes und Probleme beim Entfernen des Implantats zu vermeiden, Schrauben nicht bei maximaler Geschwindigkeit eindrehen. Bei langen Schrauben und dicker Kortikalis auf ausreichende Kühlung während des Einbringens achten. Option: Manuelles Einbringen Instrumente Drehmomentschraubenzieher 3.5, Sechskantantrieb oder Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T Verschlussbolzen Die Schraube mit dem Drehmomentschraubenzieher durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel einbringen und verriegeln. Danach einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel einsetzen. 28 Synthes LISS DF Operationstechnik

31 C Einbringen der selbstschneidenden Verriegelungsschrauben für periprothetische Frakturen Für Fälle, bei denen ein Marknagel oder eine Prothese das Einsetzen der Schrauben beeinträchtigen, wurden spezielle Schrauben für periprothetische Frakturen entwickelt. Diese periprothetischen Schrauben sind selbstschneidend und weisen eine stumpfe, sehr kurze Spitze auf. Sie gewährleisten die optimale Fixation der Platte an der Diaphyse. Sie sind in fünf Längen erhältlich: 8, 10, 12, 14 und 18 mm, und ermöglichen das Greifen des Gewindes in der nahen Kortikalis. 1 Stichinzision vornehmen Instrumente Bohrbüchse für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Bei Plattenlöchern, die eine periprothetische Schraube erfordern, eine Stichinzision vornehmen und Bohrbüchse für LISS Zielbügel sowie Trokar einführen. Synthes 29

32 C Einbringen der selbstschneidenden Verriegelungsschrauben für periprothetische Frakturen 2 Schraubenloch vorbohren Instrumente Bohrbüchse 7.2/4.3, Länge 130 mm Spiralbohrer 4.3 mm, Länge 280 mm Den Trokar entfernen und die Bohrbüchse 7.2/4.3 durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Mit dem Spiralbohrer das Loch unter Bildverstärkerkontrolle vorbohren. Das Bohrloch so dicht wie möglich an die Prothese oder den Marknagel setzen, damit die längste passende periprothetische Schraube eingebracht werden kann. 3 Schraubenlänge bestimmen Den Anschlagring an der Bohrbüchse herunterschieben, um das Ablesen zu erleichtern. Die Schraubenlänge direkt von der Lasermarkierung am Spiralbohrer ablesen. Spiralbohrer und Bohrbüchse 7.2/4.3 entfernen. Hinweis: Ersatz-Anschlagringe können bei der lokalen Synthes Vertretung bestellt werden. 30 Synthes LISS DF Operationstechnik

33 4 Einbringen der selbstschneidenden Verriegelungsschrauben für periprothetische Frakturen Instrumente Drehmomentschraubenzieher 3.5, Sechskantantrieb oder Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T Verschlussbolzen Entsprechend der gemessenen Länge eine periprothetische Schraube auswählen. Die Schraube mit dem Drehmomentschraubenzieher durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel einbringen und verriegeln. Danach einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel ein - setzen. Hinweise Ist die gemessene Bohrtiefe kleiner als 8 mm, keine periprothetischen Schrauben verwenden. Niemals eine Schraube einsetzen, die länger ist als die gemessene Bohrtiefe. Andernfalls besteht Gefahr von Gewinde ausriss im Knochen und Verlust der Schrauben - verankerung. Synthes 31

34 Option: Zuginstrument Instrument Zuginstrument, Länge 240 mm Bohrbüchse für LISS Zielbügel Insbesondere bei dichtem Knochen und/oder instabiler Reposition kann das Einsetzen der ersten Schraube den Knochen nach medial verschieben. Mit dem Zuginstrument kann dieses Problem umgangen werden. Das Zuginstrument ohne die Rändelmutter durch die Bohrbüchse in das benachbarte Schraubenloch der ersten definitiven Schraube einsetzen. Den maschinellen Antrieb anhalten, bevor der gesamte Gewindeteil des Zuginstruments eingeführt ist. Maschinellen Antrieb und Bohrbüchse entfernen. Durch Aufschrauben der Rändelmutter auf das Zuginstrument wird der Knochen zur Platte gezogen. Die Spitze dieses Instruments hat einen Durchmesser von 4.0 mm. Wird das Zuginstrument nachfolgend durch eine 5.0-mm-Verriegelungsschraube ersetzt, ist ein guter Halt im Knochen gewährleistet. Hinweis: Beim Einführen des Zuginstruments das Vorrücken der Schraubenspitze sorgfältig überwachen. Den maschinellen Antrieb anhalten, bevor das Zuginstruments auf der Platte aufliegt. Andernfalls kann es zu einem Gewindeausriss im Knochen kommen. 32 Synthes LISS DF Operationstechnik

35 Implantatentfernung Instrumente LISS Zielbügel für distales Femur, links oder LISS Zielbügel für distales Femur, rechts Befestigungsbolzen für LISS Zielbügel Bohrbüchse für LISS Zielbügel Stabilisierungsbolzen für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, Länge 158 mm oder Schraubenziehereinsatz Stardrive, T25, Länge 158 mm Drehmomentschraubenzieher 3.5, Sechskantantrieb oder Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T25 Das Implantat erst nach erfolgreicher Frakturkonsolidierung entfernen. Die Entfernung des Implantats erfolgt in umgekehrter Reihenfolge zur Implantation. Im Verlauf der alten Narbe zunächst die Inzision für den Zielbügel vornehmen und den Zielbügel auf die Platte montieren (siehe Schritt 1 auf Seite 16). Stichinzisionen vornehmen und mit dem Drehmomentschraubenzieher die Schrauben von Hand lösen. Im zweiten Schritt alle Schrauben mit einem maschinellen Antrieb entfernen. Synthes 33

36 Implantatentfernung Option: Schraubenköpfe mit dem Reinigungsgerät reinigen Instrumente Reinigungsinstrument für Schraubenkop mit Sechskantantrieb oder Reinigungsinstrument für Schraubenkopf Stardrive, T25 Das Reinigungsgerät dient zur Reinigung des Schraubenkopf- Antriebs. Die Bohrbüchse einsetzen und das Reinigungsgerät vorsichtig einführen. Das Stilett mit Gewindespitze einführen und im Uhrzeigersinn drehen. Das Reinigungsgerät entfernen. Alle Schrauben von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher lösen. Im zweiten Schritt alle Schrauben mit einem maschinellen Antrieb entfernen. Wenn sich die Schrauben mit dem Schraubenzieher nicht entfernen lassen, muss die separate Synthes Anwendungstechnik «Schrauben Extraktionsset. Instrumentarium zum Entfernen von Synthes Schrauben.» (Art. Nr ) herangezogen werden, in der detailliert erläutert wird, wie Schrauben mit beschädigtem Antrieb sowie gebrochene und verkeilte Schrauben entfernt werden können. Nach Entfernung aller Schrauben die Platte herausnehmen. Sollte die Platte nach Entfernung aller Schrauben festsitzen, den Zielbügel abmontieren und die Platte mit dem Befestigungsbolzen lockern. Hinweis: Das Reinigungsgerät nie als Schraubenzieher einsetzen. 34 Synthes LISS DF Operationstechnik

37 Tipps Treten bei der Frakturreposition Probleme auf, eine Schanzsche Schraube anteromedial in das distale Fragment einbringen und als Hebel einsetzen, Das Einbringen einer Schanzschen Schraube oder des Zuginstruments in das proximale Fragment kann sich ebenfalls als sehr hilfreich erweisen. Erweist sich die Ausführung einer korrekten Reposition als schwierig, kann der Zugang durch Vergrössern der Weichteilöffnung verbessert werden. Die Platte sollte nicht gebogen oder verdreht werden, da dies die korrekte Ausrichtung der Zielbügellöcher mit den entsprechenden Plattenlöchern verhindern könnte. Um die Stabilität der Konstruktion zu gewährleisten, die proximalste Schraube zuletzt, unmittelbar vor Entfernen des Zielbügels, einsetzen. Den Stabilisierungsbolzen entfernen und die Schraube durch die Bohrbüchse einbringen. Ist Loch A nicht belegt, muss es mit einem Schraubenlocheinsatz ( ) verschlossen werden. Dies erleichtert die erneute Verwendung des Zielbügels bei der Implantatentfernung. Liegt die Platte zu weit ventral oder dorsal, können die Schrauben nicht im Markkanal zentriert werden. Damit ist ein guter Halt der Schraube im Knochen nicht gewährleistet (siehe Abbildung). Schraubenziehereinsatz und Drehmomentschraubenzieher sind mit einem Selbsthaltemechanismus ausgestattet. Um zu gewährleisten, dass der Schraubenziehereinsatz optimal im Antrieb des Schraubenkopfes sitzt, beim Aufnehmen der Schraube leichten Druck ausüben. Korrekte Platzierung Treten nach dem Einschrauben Probleme beim Lösen des Schraubenziehers von der Schraube auf, den Schraubenzieher vom maschinellen Antrieb trennen und die Bohrbüchse entfernen. Den Schraubenzieher wieder an den maschinellen Antrieb anschliessen und von der Schraube ziehen. Kompromittierter Schraubenhalt Falls erforderlich, kann eine 4.5-mm-Kortikalisschraube durch den Zielbügel eingebracht werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass Kortikalisschrauben nicht durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel eingesetzt werden können. Loch A dient der Verriegelung des Zielbügels am Implantat. Während der Befestigungsbolzen eingesetzt ist, kann dieses Loch nicht zum Einsetzen einer Schraube genutzt werden. Muss eine Schraube in Loch A einsetzt werden, den Befestigungsbolzen entfernen und in ein benachbartes Loch einsetzen. Der Stabilisierungsbolzen muss dabei jedoch in Position verbleiben! Die Bohrbüchse in Loch A einsetzen (falls erforderlich vorbohren) und die passende Schraube einbringen. Sind bereits in allen anderen Löcher Schrauben eingesetzt, kann die Schraube von Hand in Loch A eingeführt werden. Um die korrekte Insertionsrichtung zu bestimmen, dient der Befestigungsbolzen vor Entfernen des Zielbügels als Richtungsgeber. Synthes 35

38 Instrumente für minimal invasive Osteosynthese Hohmann-Hebelhalter Der Hohmann-Hebelhalter wurde zur Unterstützung der minimal invasiven perkutanen Plattenosteosynthese entwickelt. Sein einzigartiges Design ermöglicht die problemlose und zuverlässige perkutane Einbringung von Platten. Aufgrund dieser Merkmale ist der Hohmann-Hebelhalter das ideale Instrument beim Einsetzen moderner Implantatsysteme wie LCP und LISS. Der Hohmann-Hebelhalter sorgt für verbesserte Sichtbarkeit der eingesetzten Platte. Er dient als Führung für die eingesetzte Platte. Er gewährleistet die korrekte Positionierung der eingesetzten Platte auf dem Knochen. Zusätzliche Informationen finden Sie im separaten Synthes Flyer über den Hohmann-Hebelhalter (Art. Nr ). Weichteilretraktor Die versetzte Schaufel des Retraktors erleichtert die Vorbereitung des epiperiostalen Raums für das perkutane Einbringen der Platte. Die Schaufel ist individuell einstellbar und ermöglicht so die Wahl der optimalen Schaufellänge und des optimalen Einbringungswinkels. In 2 Grössen erhältlich: für Klein- und Grossfragment-Platten Zusätzliche Informationen finden Sie in der separaten Synthes Anwendungstechnik über den Weichteilretraktor (Art. Nr ). 36 Synthes LISS DF Operationstechnik

39 Implantate LCP DF 4.5/5.0 Stahl Titanlegierung Löcher Länge (mm) rechts links rechts links rechts links rechts links rechts links S S rechts S S links S S rechts S S links S S rechts S S links Hinweis: Lange LCP DF Platten (15 19 Schaftlöcher) sind nur steril erhältlich. Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalog nummer um ein «S» ergänzen. Synthes 37

40 Verriegelungsschrauben 5.0 mm Sechskant Stardrive X X selbstbohrend, X X Länge mm X X selbstschneidend, X X Länge mm 0X X für periprothetische 0X X Frakturen, 0X X selbstschneidend, X X Länge 8 18 mm X X X = 2: Stahl X = 4: TAN Schraubenlocheinsatz 5.0 mm Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um «S» ergänzen. 38 Synthes LISS DF Operationstechnik

41 Instrumente LISS Zielbügel für distales Femur, links, röntgenstrahlendurchlässig LISS Zielbügel für distales Femur, rechts, röntgenstrahlendurchlässig Befestigungsbolzen für LISS Zielbügel, Länge 151 mm Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Bohrbüchse für LISS Zielbügel, Länge 130 mm Stabilisierungsbolzen für LISS Zielbügel, Länge 156 mm Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Zuginstrument 4.0 mm, Länge 240 mm, für LISS Spiralbohrer 4.3 mm, Länge 280 mm, für LISS Synthes 39

42 Instrumente Drehmomentschraubenzieher 3.5, selbsthaltend, für Verriegelungsschrauben 5.0 mm Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T25, selbsthaltend, für Verriegelungsschrauben 5.0 mm Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, Länge 158 mm Schraubenziehereinsatz Stardrive, T25, Länge 158 mm Führungsbüchse für Kirschnerdraht, Länge 161 mm, zu Nr Verschlussbolzen für LISS Zielbügel Röntgenstrahlen-Eichplatte, Länge 50 mm Reinigungsinstrument für Schraubenkopf, Länge 202 mm Reinigungsinstrument für Schraubenkopf Stardrive, T25, Länge 202 mm 40 Synthes LISS DF Operationstechnik

43 Optionale Instrumente Zielgerät für Kirschnerdrähte, für LISS Zielbügel Führungsbüchse für Kirschnerdraht, Länge 184 mm, zu Nr Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze, Länge 280 mm, Stahl LISS-Messstab für Kirschnerdrähte 2.0 mm, Länge 121 mm, zu Nr Bohrbüchse 7.2/4.3, Länge 130 mm, für LISS periprothetische Schrauben Synthes 41

44 Sets LISS Instrumentarium und Zielbügel, für DF- und PLT- Platten in Vario Case Sechskantantrieb Stardriveantrieb Vario Case LCP DF 4.5/5.0 in Vario Case Stahl Titanlegierung (TAN) Einsatz Hinweis zu langen Platten: Die LCP Distalen Femurplatten mit 15 bis 19 Löchern sind nur steril verpackt erhältlich und nicht in einem Set enthalten. Diese Artikel müssen separat bestellt werden (Artikel-Nummern siehe Seite 37). 42 Synthes LISS DF Operationstechnik

45 Modularer Schraubenrechen für Grossfragmentschrauben Modularer Einsatz, für Modularen Schraubenrechen, für Schrauben 5.0 mm, Grösse 1 3, ohne Inhalt, Vario Case System Modularer Einsatz, für Modularen Schraubenrechen, für Schrauben 4.5 mm, Grösse 1 3, ohne Inhalt, Vario Case System Modularer Einsatz, für Modularen Schraubenrechen, für Schrauben 6.5 mm, Grösse 1 3, ohne Inhalt, Vario Case System Modularer Schraubenrechen, mit Schublade, Messblock und Deckel, Länge 200 mm, Höhe 115 mm, Grösse 1 2, ohne Inhalt, Vario Case System Modularer Zusatzeinsatz, für Modularen Schraubenrechen, Grösse 1 3, ohne Inhalt, Vario Case System Zusatzmodul, Grösse 1 3, Höhe 14 mm, für Schraubenrechen, Grösse Zusatzmodul, Grösse 1 3, Höhe 28 mm, für Schraubenrechen, Grösse 1 2 Synthes 43

46 Literatur Fankhauser F et al. (2004) Minimal-invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System). Acta Orthop Scand 75 (1):56 60 Haas NP et al. (1997) LISS ein neuer Fixateur intern für distale Femurfrakturen [LISS a new internal fixator for distal femoral fractures]. OP Journal 13: Hockertz TJ et al. (1999) Die Versorgung von periprotheti - schen Femurfrakturen bei liegender Kniegelenkprothese mit dem LIS-System [Use of the LISS to treat periprosthetic femoral fractures with implanted knee prosthesis]. Der Unfallchirurg 10: Injury (2001) Int. J. Care Injured 32:S-C Kobbe P, Hockertz TJ, Reilmann H (2006) Periprothetische Frakturen [Periprosthetic Fractures]. OP Journal 22:22 26 Schandelmaier P et al. (1999) LISS-Osteosynthese von distalen Femurfrakturen [LISS osteosynthesis of distal femoral fractures]. Trauma Berufskrankheiten 1: Schandelmaier P et al. (1999) Stabilisation of distal femur fractures using the LISS. Techniques in Orthopaedics 14 (3): Schandelmaier P et al. (2000) Distale Femurfrakturen [Distal femoral fractures]. Unfallchirurg 70: Schandelmaier P et al. (2001) Internal Fixation of Distal Femur Fractures with the Less Invasive Stabilizing System (LISS). Orthopedics and Traumatology 9: Schütz M et al. (2003) Revolution in plate osteosynthesis: new internal fixator systems. Journal of Orthopedic Science 8: Synthes LISS DF Operationstechnik

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48 Ö öAFYä Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter AF /2010 Synthes, Inc. oder deren Tochtergesellschaften Änderungen vorbehalten Synthes, Compact, LCP, Stardrive und Vario Case sind Markenzeichen von Synthes, Inc. oder deren Tochtergesellschaften