Minimal invasive Operationen bei malignen Erkrankungen

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1 Minimal invasive Operationen bei malignen Erkrankungen 5. Tag der Organkrebszentren Dr. med. Ralf Nettersheim Chirurgische Klinik Klinikdirektor PD Dr. med. Hartel Klinikum Dortmund

2 Onkologische Therapie 1 Chemotherapie Strahlentherapie

3 Onkologische Therapie 2 Chirurgische Therapie

4 Onkologische Chirurgie Konventionelle, offene Operationsverfahren Laparoskopische, minimal invasive Operationsverfahren

5 Was sind laparoskopische Operationen? Minimal invasive Operationen mit kleinen Hautschnitten für Arbeitshülsen, Auffüllen der Bauchhöhle mit Gas (CO2), Darstellung der Bauchhöhle mit einer Videoeinheit, Operationen mit kleinen, aber langen Instrumenten

6 Technische Voraussetzungen

7

8 Warum überhaupt laparoskopische Chirurgie? Schnellere Rekonvaleszenz Weniger Schmerzen Besseres kosmetisches Ergebnis Patientenwunsch Carus T., Laparoskopische Chirurgie,

9 Nachteile der laparoskopische Chirurgie - Technisch schwierige Instrumentenhandhabung - Zweidimensionale Darstellung des Operationssitus - Offene Techniken müssen auch beherrscht werden - Eingeschränkte taktile Beurteilbarkeit des Situs - Sehr hohe Technisierung Carus T., Laparoskopische Chirurgie,

10 Beginn der laparoskokopischen Chirurgie am Klinikum Cholecystektomie / Appendektomie/ Adhäsiolyse Fundoplikatio Sigmaresektion, Nebennierenresektion, Leistenhernien Leberzysten, Hemikolektomie rechts Rektumresektion retroperitoneoskopische Nebennierenresektion thorakoskopische Ösophagusresektion, MIVAT, MIVAP SILS Cholecystektomie, Appendektomie SILS Sigmaresektion

11 Onkologische Chirurgie Primariusresektion, z.b. Rectumcarzinom Metastasenresektion, z.b. Nebennierenresektion

12 Nebenniere - Lage retroperiotneal oberhalb der Nieren - 4 cm x 4 cm x 2 cm Gramm

13 Nebenniere Nebennierenrinde > Hormonsynthese für Wasser, Mineral, Zuckerhaushalt (Aldosteron, Steroide) Nebennierenmark > Hormonsynthese für sympathische Nervensystem (Adrenalin, Noradrenalin)

14 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion Indikation Hormonaktive Nebennierenrindenadenome ( M. Conn, M. Cushing ) Phäochromozytom Nebennierencarzinome Inzidentalome ( größer 4 cm) Metastasen in palliativer / kurativer Intention

15 Zugangswege Nebenniere Medianlaparotomie Laparotomie / Rippenbogenrandschnitt Laparoskopie Retroperitoneoskopische Resektion

16 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion M.K. Walz, Chirurg :

17 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion M.K. Walz, Chirurg :

18 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion

19 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion

20 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion

21 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion

22 Retroperitoneoskopische Nebennierenresektion Eigene Ergebnisse: > 76 retroperitoneoskopische Adrenalektomien (2008 bis Mitte 2012) Mortalität 0% 1 Grosse Komplikation (Niereninfarkt) in der Lernkurve 2 Kleine Komplikationen (Oberpolinfarkt, Hämatom) Fazit: Sicheres Verfahren bei korrekter Indikationsstellung Hoher Patientenkomfort onkologisch keine Nachteile individuelle Therapiefestlegung im Tumorboard

23 Rektumkarzinom

24 Kolonkarzinom Neuerkrankungen / Jahr 90 % älter als 50 Jahre Gipfel Lebensjahr Tote / Jahr

25 Funktion des Kolon - Resorption von Wasser / Elekrolyten - Abbau von Kohlenhydraten - Aufnahme von Fettsäuren

26 Rektumkarzinom - Anamnese - Klinik (Durchfälle, Blutbeimengungen, Anämie, Gewichtsverlust, etc.) - (Vorsorge-) Koloskopie > PE - Rektoskopie - Endo.-Sono / MRT - CT Abdomen / Thorax - Tumormarker (CEA, CA 19-9)

27 Rektumkarzinom TNM-Klassifikation T is intraepitheliale Neoplasie T 1 infiltriert Submukosa T 2 infiltriert Mukularis T 3 infiltriert Subserosa oder perirektales Fett T 4 infiltriert Nachbarorgane N 0 N 1 N 2 keine LK-Metastasen 1-3 LK-Metasasen 4 oder mehr LK-Metastasen M 0 M 1 keine Fernmetastasen Fernmetastasen

28 Rektumkarzinom Operatives Vorgehen: Prinzip: > Komplette Tumorresektion mit entsprechendem Sicherheitsabstand > zentrales Absetzen der Art. mesenterica inf. Verfahren: > anteriore Rectumresektion > tiefe anteriore Rektumresektion mit TME > abdomino-perineale Rektumextirpation mit TME

29 Laparoskopische Rektumresektion Indikation: Rektumcarzinom oberes Drittel (10-15 cm) Vorbehandlung: - bei T3-4, N + Studien: Ergebnisse: OP-Verfahren: - Color-Trial Studie (n=1076) - Lapkon II (n=679) - keine Unterschiede bei den Kurzzeiteffekten (R-Status, Lymphknotenanzahl, Mortalität, Morbidität) und den Langzeiteffekten (Langzeitüberleben) - lap. assistierte Rectumresektion

30 Laparoskopische Rektumresektion Indikation: Rektumcarzinom mittleres Drittel (5-10 cm) und unteres Drittel (1-5 cm) Vorbehandlung: T2-3, N+ Studie: -CLASSIC-Studie diff. andere Studien Ergebnisse: - gleichwertig im Kurzzeiteffekt - Langzeiteffekt noch nicht abschließend geklärt Cave: - höhere Konversion bei lokal fortgeschrittenen Tumoren und höherem BMI > Konversion = prognostisch negativer Faktor (schlechteres Langzeitüberleben) OP-Verfahren: lap. Assistierte Rektumresektion mit TME und Ileostoma

31 Laparoskopische Rektumresektion

32 Laparoskopische Rektumresektion

33 Laparoskopische Rektumresektion

34 Laparoskopische Rektumresektion

35 Vergleich lap. / konv. Rektumresektion Kriterien: > Machbarkeit > Sicherheit > OP-Zeit > Blutverlust > p.o. Schmerzen > p.o. Komplikationen (Ileus, Anastomoseninsuff., Verwachsungen, Wundinfekte, Thrombose, Kosten) > Nachbehandlung

36 Onkologische Qualitätskriterien Radikalität Rezidivfreiheit (TME mit unversehrtem Präparat, LK-Anzahl, Sicherheitsabstände) (Lokalrezidive, Tumorzellaussaat durch das Verfahren) Langzeitüberleben

37 Studienlage

38 Zusammenfassung: laparoskopische Rectumresektionen sind machbar und sicher bei korrekter Indikation Kurzzeitergebnisse sind besser Langzeitergebnisse (soweit bekannt) sind gleich >wenn möglich, sollte laparoskopisch operiert werden

39 Ausblick Single Port

40 Ausblick Notes

41 Vielen Dank

42

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