Vertrag Hausarztorientierte integrierte Versorgung - Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität -

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1 Vertrag Hausarztorientierte integrierte Versorgung - Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität - Die AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, Virchowstr. 30, Eisenberg, - vertreten durch ihren Vorstandsvorsitzenden, Herrn Walter Bockemühl - (nachfolgend "AOK" genannt) und die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft e.g. Theodor-Heuss-Ring 14, Köln, - vertreten durch die Vorstandsmitglieder Eberhard Mehl und Joachim Schütz - (nachfolgend HÄVG genannt) diese unterstützt durch den Deutschen Hausärzteverband Landesverband Rheinland-Pfalz e.v. Bendorfer Str. 45a, Weitersburg, - vertreten durch ihren Vorstandsvorsitzenden, Herrn Dr. Gernot Nick und vertreten durch ihren stv. Vorstandsvorsitzenden Herrn Dr. Burkhard Zwerenz - (nachfolgend Hausärzteverband oder IV-Hausarzt genannt) schließen in Anwendung der 140 a ff. SGB V folgenden Vertrag:

2 Inhaltsverzeichnis Seite Präambel Grundsatz / Versorgungsregion 6 2 Teilnahme und Einschreibung der Hausärzte genannt IV-Hausarzt oder IV-Hausärzte 6 3 Teilnahme und Einschreibung der Fachärzte genannt IV-Facharzt oder IV-Fachärzte 7 4 Teilnahmevoraussetzungen der Versicherten / Patienten Medizinische Voraussetzungen / Kriterien / Diagnosespektrum der Versicherten / Patienten sowie Definition der IV-Versorgungsstufen Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft 6 Teilnahme und Einschreibung der Krankenhäuser genannt IV-Krankenhäuser 13 7 Allgemeine Teilnahmevoraussetzungen für die IV-Partner (Haus-und Fachärzte sowie Krankenhäuser) 8 Besondere Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben der Hausärzte 15 9 IV Versorgungsstufe Grundversorgung Ambulante und stationäre Betreuung / Behandlung von PatientInnen Aufgabe IV-Hausarzt und / oder IV-Facharzt und / oder IV-Krankenhaus 10 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Ambulante und stationäre Betreuung/Behandlung von PatientInnen Aufgabe IV-Hausarzt und / oder IV-Facharzt und / oder IV-Krankenhaus 11 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Definition der integrierten Krankenpflegekraft genannt IV-Kraft 12 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Besuchsrhythmus der integrierten Krankenpflegekraft genannt IV-Kraft 13 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft IV-Betreuungsbogen / IV-Hausbesuchsbogen / IV-Betreuungsdiagnose 14 Pharmakotherapie Qualitätssicherung Zweitmeinungsverfahren bei stationärer Behandlung Patiententransport Kassenärztliche Vereinigung / Sicherstellungsauftrag AOK-Ansprechpartner Vergütung und Abrechnung Anschubfinanzierung 140 d SGB V / Budget im Projekt Wirtschaftlichkeit Datenschutz und ärztliche Schweigepflicht Projektnummer Aufgaben der Vertragspartner Schlussbestimmungen Inkrafttreten / Kündigung AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 2 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

3 Anlagen 1 Erklärung zur Teilnahme / Datenschutz 31 2 Erklärung Beendigung IV / Wechsel IV-Hausarzt 32 3 Teilnahmeerklärung IV-Arzt 33 4 Erklärung über Einsatz IV-Kraft 34 5 Teilnahmeerklärung Krankenhaus 35 6 Zweitmeinungsverfahren 36 7 Pharmakotherapiebogen 37 8 IV-Betreuungsbogen Dokumentation Hausbesuch IV-Kraft IhF-Fortbildungsinhalte der IV-Kraft IhF-Fortbildungsstruktur für den Hausarzt 44 AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 3 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

4 Präambel Dieser Vertrag soll dazu dienen, durch eine hausarztorientierte integrierte Versorgung die strukturellen Mängel und zunehmende Fehlleitung der Mittel in der GKV zu verhindern. Im Bereich der großen Volkskrankheiten, die die höchsten Kosten verursachen, sollen mangelnde Effektivität und Qualität verbessert werden. Die vorhandenen Mittel sollen effizienter eingesetzt und die Qualität der medizinischen Versorgung deutlich gesteigert werden. Mit diesem Vertrag Hausarztorientierte integrierte Versorgung erfolgt eine Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen in qualitativer und sozialmedizinischer Hinsicht, wobei gleichzeitig eine wirtschaftlichere Patientenversorgung sichergestellt wird. Mit der hausarztorientierten integrierten Versorgung soll den Versicherten / Patienten die Chance gegeben werden, dass sie solange wie möglich in ihrem gewohnten Lebensumfeld leben können. Unter ambulanten Bedingungen soll eine langfristige Stabilität des Krankheitsverlaufes gefördert und wenn notwendig rechtzeitig die richtige medizinische Hilfe initiiert werden, ohne dass es direkt zu einer stationären Krankenhausbehandlung kommt. Den beteiligten Vertragspartnern wird im Rahmen der hausarztorientierten integrierten Versorgung die Möglichkeit eingeräumt, ambulante Betreuungen / Behandlungen durchzuführen und damit ganzheitlich an der qualitativen Verbesserung der Behandlungsabläufe für kranke Patientinnen und Patienten mitzuwirken. Die Vertragspartner fördern die Interdisziplinarität und erbringen die notwendigen Leistungen, die im Interesse der Qualität und Wirtschaftlichkeit geleistet werden, ohne sektorale Reibungsverluste. Dabei verpflichten sie sich gegeneinander vertrauensvoll zusammenzuarbeiten, einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen sowie einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich ist. Wird in besonderen Krisensituationen eine Krankenhausbehandlung notwendig, wirken die an dieser hausarztorientierten integrierten Versorgung beteiligten medizinischen Kooperationspartner gemeinsam darauf hin, dass eine frühzeitige Rückkehr des Patienten / Versicherten in sein gewohntes Lebensumfeld möglich wird. Auch verpflichten sich die IV-Partner zur Fortbildung. Ein Schwerpunkt soll dabei sein, die rationale Pharmakotherapie sowie Themengebiete, die insbesondere ältere, z.t. hochbetagte Menschen betreffen (z.b. Palliativmedizin, Schmerztherapie und geriatrische Krankheitsbilder). Ziel ist, durch die hausarztorientierte integrierte Versorgung für alle am Behandlungsprozess Beteiligten transparente Behandlungsabläufe incl. einer wirtschaftlichen Pharmakotherapie zu schaffen und damit die Therapiefähigkeit der Patienten, deren Motivation (Compliance) und letztlich auch das Ergebnis der Krankheitsverläu- AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 4 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

5 fe im positiven Sinne zu beeinflussen. Hierzu gehören auch die Abstimmung zwischen Haus- und Fachärzten sowie die Vermeidung von Fehlbelegungen im Krankenhaus. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 5 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

6 1 Grundsatz / Versorgungsregion Die Versorgungsregion dieses IV-Vertrags ist auf das Bundesland Rheinland- Pfalz beschränkt. 2 Teilnahme und Einschreibung der Hausärzte genannt IV-Hausarzt oder IV-Hausärzte (1) Hausärzte im Sinne dieses IV-Vertrages sind alle an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztgruppen im Sinne des 73 Abs. 1a Satz 1 SGB V und werden IV-Hausärzte genannt. (2) Die teilnehmenden IV-Hausärzte der hausarztorientierten integrierten Versorgung sind niedergelassene Hausärzte in freier Praxis in Rheinland-Pfalz. (3) Die Einschreibung / Teilnahme der Hausärzte an diesem Vertrag ist freiwillig und ist sowohl der HÄVG als auch der AOK schriftlich zu erklären. (4) Ein teilnehmender IV-Hausarzt an der hausarztorientierten integrierten Versorgung kann die Teilnahme am Projekt kündigen. Die Kündigung ist sowohl der HÄVG als auch der AOK Rheinland-Pfalz schriftlich mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende zu erklären. (5) Eine Beendigung rsp. Veränderung des vertragsärztlichen Sitzes außerhalb von Rheinland-Pfalz führt mit dem Zeitpunkt der Wirksamkeit automatisch zur Beendigung dieses Vertrages. (6) Die zu diesem Zeitpunkt der Kündigung vom IV-Hausarzt betreuten AOK- Versicherten sind über die Beendigung der hausarztorientierten integrierten Versorgung rechtzeitig vom IV-Hausarzt zu informieren, damit ggf. alternative Versorgungen sichergestellt werden können. (7) Die HÄVG bietet den beteiligten Leistungserbringern, der AOK sowie den Versicherten eine internetbasierte Hausarztsuche an. Die Suchfunktion kann auf andere Leistungserbringer erweitert werden, wenn die HÄVG die Daten in elektronischer Form zur Verfügung stellt oder die Leistungserbringer die Dienstleistung der HÄVG in Anspruch nehmen. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 6 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

7 3 Teilnahme und Einschreibung der Fachärzte genannt IV-Facharzt oder IV-Fachärzte (1) Die an in diesem Vertrag teilnehmenden IV-Fachärzte der hausarztorientierten integrierten Versorgung sind auf die Fachärzte (ggf. des jeweiligen Facharztverbandes) im Bundesland Rheinland-Pfalz begrenzt. (2) Auch ein ärztlicher Fachverband im Bundesland Rheinland-Pfalz kann für seine Mitglieder die Teilnahme an diesem IV-Vertrag erklären. Es gelten die Einschreibebedingungen der Absätze 5 ff. (3) Fachärzte im Sinne dieses IV-Vertrages sind alle an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztgruppen im Sinne des 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V und werden IV-Fachärzte genannt. (4) Die teilnehmenden IV-Fachärzte der hausarztorientierten integrierten Versorgung sind niedergelassene Fachärzte in freier Praxis in Rheinland-Pfalz. (5) Die Einschreibung / Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig und ist sowohl der HÄVG als auch der AOK schriftlich zu erklären. (6) Ein teilnehmender IV-Facharzt (oder der jeweilige Fachverband) an der hausarztorientierten integrierten Versorgung kann die Teilnahme am Projekt kündigen. Die Kündigung ist (ggf. von dem jeweiligen Fachverband) der AOK Rheinland-Pfalz und der HÄVG schriftlich mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende zu erklären. (7) Eine Beendigung rsp. Veränderung des vertragsärztlichen Sitzes außerhalb von Rheinland-Pfalz führt mit dem Zeitpunkt der Wirksamkeit automatisch zur Beendigung dieses Vertrages. (8) Die zu diesem Zeitpunkt vom IV-Facharzt betreuten AOK-Versicherten sind über die Beendigung der hausarztorientierten integrierten Versorgung rechtzeitig vom IV-Facharzt zu informieren, damit ggf. alternative Versorgungen sichergestellt werden können. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 7 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

8 4 Teilnahmevoraussetzungen der Versicherten / Patienten (1) An der Hausarztorientierten integrierten Versorgung gemäß 140 a ff. SGB V können Versicherte der AOK Rheinland-Pfalz teilnehmen, die auf freiwilliger Basis einen an dieser hausarztorientierten integrierten Versorgung teilnehmenden IV-Hausarzt gemäß 2 dieses Vertrages ausgewählt haben. Ein Rechtsanspruch auf Teilnahme besteht nicht, ebenso kann der Hausarzt einen Versicherten der AOK Rheinland-Pfalz nicht zu einer Teilnahme verpflichten. (2) Voraussetzung für die Teilnahme ist eine schriftliche Erklärung des Versicherten (Anlage 1 Erklärung zur Teilnahme / Datenschutz ). (3) Die Anmeldung und Einschreibung sowie umfassende Information über die integrierte Versorgung, über Rechte und Pflichten der teilnehmenden Versicherten, über datenschutzrechtliche Bestimmungen und Datenweitergabe erfolgen in der Regel in der Hausarztpraxis. (4) Die AOK-Geschäftsstellen informieren ihre Versicherten umfassend über die Versorgungsinhalte dieses IV-Vertrages und stehen als Ansprechpartner für Versicherte zur Verfügung; den Ärzten steht exklusiv ein AOK-Ansprechpartner am Standort: Bad Marienberg zur Verfügung. (5) Die vom Versicherten unterschriebene Teilnahmeerklärung wird vom teilnehmenden IV-Hausarzt in Kopie unverzüglich an den AOK Standort: Bad Marienberg weitergeleitet. (6) Der zuständige AOK Standort: Bad Marienberg prüft die Teilnahmeerklärung. Sofern eine Teilnahme nicht möglich ist, informiert die AOK Standort: Bad Marienberg den gewählten IV-Hausarzt telefonisch oder bei schwerwiegendem Grund schriftlich über die Gründe. (7) Mit der Erklärung zur Teilnahme an der hausarztorientierten integrierten Versorgung wählt der Versicherte unter den an der integrierten Versorgung teilnehmenden Hausärzten seinen behandelnden und betreuenden IV-Hausarzt. Der Versicherte verpflichtet sich damit, diesen zuerst zu konsultieren und den Facharzt nur auf Überweisung des gewählten IV-Hausarztes in Anspruch zu nehmen. Die direkte Inanspruchnahme des Facharztes ist nur im Notfall möglich. (8) Die Teilnahme des Versicherten an der hausarztorientierten integrierten Versorgung Grundversorgung oder Versorgung Multimorbidität Einsatz IV- Kraft beginnt mit der schriftlichen Bestätigung des Versicherten mittels der Teilnahmeerklärung gegenüber der AOK Rheinland-Pfalz. (9) Der Versicherte kann seine Teilnahme mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende gegenüber dem IV-Hausarzt oder der AOK Rheinland-Pfalz kündigen. Der IV-Hausarzt rsp. die AOK Rheinland-Pfalz unterrichten sich AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 8 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

9 gegenseitig unverzüglich darüber. Die Kündigung ist schriftlich zu erklären (Anlage 2). Der Hausarzt hat auch den mitbehandelnden Facharzt zu informieren. (10) Grundsätzlich steht es dem Versicherten frei, seinen gewählten IV-Hausarzt zum Ende des Quartals, bei Vorlage eines wichtigen Grundes wie z.b. Umzug des Patienten oder dauerhaft gestörtes Verhältnis zwischen Arzt und Patient, zu wechseln. Dazu ist eine Erklärung (Anlage 2) des Versicherten bei seinem bisherigen betreuenden IV-Hausarzt oder eine schriftliche Mitteilung an die AOK Rheinland-Pfalz vor Ablauf des betreffenden Quartals erforderlich. Der IV-Hausarzt rsp. die AOK Rheinland-Pfalz unterrichten sich gegenseitig unverzüglich darüber. Für den neu gewählten betreuenden IV-Hausarzt wird die Teilnahmeerklärung vom Versicherten ebenfalls wieder neu ausgefüllt. Der neu gewählte IV-Hausarzt erhält von dem bisher betreuenden IV-Hausarzt die vollständigen Unterlagen. Mit dem Zugang der Wechselmitteilung erlischt die entsprechende Vergütungsberechtigung des ersten / bisher betreuenden IV-Hausarztes. (11) Eine Einschreibung / Teilnahme an der hausarztorientierten integrierten Versorgung Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft bei mehr als einem IV-Hausarzt ist nicht möglich. Sollte sich herausstellen, dass sich ein Versicherter bei mehr als einem betreuenden IV-Hausarzt oder anderem gleichen IV-Projekt eingeschrieben hat, ohne dies als Arztwechsel kenntlich zu machen, erfolgt eine Aufforderung der AOK Rheinland-Pfalz (Standort: Bad Marienberg) an den Versicherten, dass dieser sich für einen betreuenden IV-Hausarzt zu entscheiden hat. Die getroffene Entscheidung des Versicherten ist dem IV-Hausarzt durch die AOK Rheinland-Pfalz (Standort: Bad Marienberg) mitzuteilen. Mit dem Eingang der entsprechenden Mitteilung erlischt die Vergütungsberechtigung des abgewählten IV-Hausarztes. (12) Eine Nichtteilnahme an der hausarztorientierten integrierten Versorgung ist mit keinerlei Einschränkungen der Leistungsansprüche des Versicherten im Rahmen seiner Krankenversicherung bei der AOK Rheinland-Pfalz verbunden. (13) Zur Entrichtung der Praxisgebühr und Zuzahlungen gelten für teilnehmende Versicherte an der hausarztorientierten integrierten Versorgung die Satzungsbestimmungen der AOK Rheinland-Pfalz. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 9 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

10 5 Medizinische Voraussetzungen / Kriterien / Diagnosespektrum der Versicherten / Patienten sowie Definition der IV-Versorgungsstufen Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität - Einsatz IV-Kraft (1) Bei der hausarztorientierten integrierten Versorgung werden die IV-Leistungen in 2 Versorgungsstufen erbracht und werden als Grundversorgung sowie Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft bezeichnet. Die Patienten / Versicherten der Grundversorgungsstufe bedürfen jedes Quartal grundsätzlich der regelmäßigen intensiven ärztlichen und fachärztlichen Versorgung; sie sind die betreuungsintensiven Patienten des IV- Hausarztes. Die medizinischen Teilnahmekriterien des Abs. 2 dieses Vertrages müssen in der jeweiligen Versorgungsstufe erfüllt sein, sonst ist keine Teilnahme an dieser integrierten Versorgung möglich. Patienten der Versorgungsstufe Multimorbidität Einsatz IV-Kraft bedürfen jedes Quartal grundsätzlich der regelmäßigen besonders intensiven ärztlichen und fachärztlichen Versorgung; sie sind die besonders betreuungsintensiven Patienten des IV-Hausarztes, also in der Regel nur eine begrenzte Anzahl besonders ausgewählter Patienten, die der intensiv medizinischen Betreuung / Versorgung durch die IV-Kraft bedürfen. Die medizinischen Teilnahmekriterien des Abs. 2 dieses Vertrages müssen in der jeweiligen Versorgungsstufe erfüllt sein, sonst ist keine Teilnahme an dieser integrierten Versorgung möglich. (2) Folgende medizinische Kriterien müssen Patienten / Versicherte erfüllen um an der hausarztorientierten integrierten Versorgung teilnehmen zu können: Medizinische Indikationen Patienten - Diagnosespektrum IV Grundversorgung Wiederholer Patient/innen, die innerhalb eines Jahres sich mehr als einmal in stationärer Behandlung des Krankenhauses befinden Basisjahr ist das Jahr 2004 / 2005 oder Patient/innen, die mindestens an zwei der folgenden Erkrankungen leiden: - Herzinsuffizienz, - Diabetes, - koronare Herzerkrankung (KHK), - Hypertonie, - Hyperlipidämie, - Exsikkose, AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 10 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

11 - Nierenerkrankung, - Dialysepatienten, - periphere Verschlusserkrankungen (pavk) wie Gangrän oder Ähnliches, - chronisch obstruktive Bronchial- / Lungenerkrankung oder Patient/innen, die eingeschriebene DMP-Teilnehmer sind und einer intensiven Betreuung durch den IV-Hausarzt bedürfen und mindestens 2 Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall pro Quartal notwendig sind Medizinische Indikationen Patienten - Diagnosespektrum IV Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Wiederholer Patient/innen, die innerhalb eines Jahres sich mehr als einmal in stationärer Behandlung des Krankenhauses befinden Basisjahr ist das Jahr 2004 / 2005 und Patient/innen, die mindestens an zwei der folgenden Erkrankungen leiden: - Herzinsuffizienz, - Diabetes, - koronare Herzerkrankung (KHK), - Hypertonie, - Hyperlipidämie, - Exsikkose, - Nierenerkrankung, - Dialysepatienten, - periphere Verschlusserkrankungen (pavk) wie Gangrän oder Ähnliches, - chronisch obstruktive Bronchial- / Lungenerkrankung oder Patient/innen, die eingeschriebene DMP-Teilnehmer sind und einer intensiven Betreuung durch den IV-Hausarzt bedürfen und mindestens 4 Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall pro Quartal notwendig sind und einer besonders intensiven medizinischen Betreuung / Versorgung durch die Hausbesuche der IV-Kraft bedürfen. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 11 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

12 (3) Wird eine Krankenhausbehandlung in der Versorgungsstufe Grundversorgung notwendig, führt diese nicht automatisch zur höheren Versorgungsstufe Multimorbidität mit Einsatz der IV-Kraft, sondern es bleibt bei der bestehenden Versorgungsstufe Grundversorgung. Nur wenn alle Kriterien der Versorgungsstufe Multimorbidität mit Einsatz IV-Kraft erfüllt sind, kann ein Wechsel in diese Versorgungsstufe erfolgen. (4) Wird eine integrierte Versorgung in der Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft notwendig, endet die Teilnahme in der Versorgungsstufe Grundversorgung mit dem Tag der Aufnahme in die höhere IV- Versorgung. Versicherte / Patienten können nur an einer Versorgungsstufe in der hausarztorientierten integrierten Versorgung teilnehmen. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 12 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

13 6 Teilnahme und Einschreibung der Krankenhäuser genannt IV-Krankenhäuser (1) Die an in diesem Vertrag teilnehmenden Krankenhäuser der hausarztorientierten integrierten Versorgung sind auf die Krankenhäuser im Bundesland Rheinland-Pfalz begrenzt. (2) Krankenhäuser im Sinne dieses IV-Vertrages sind alle im Landeskrankenhausplan aufgenommenen an der stationären Versorgung teilnehmenden Krankenhäuser im Sinne der 108, 109 SGB V und werden IV- Krankenhaus genannt. (3) Die Teilnahme und Einschreibung des Krankenhauses an diesem Vertrag ist freiwillig und ist sowohl der HÄVG als auch der AOK Rheinland-Pfalz schriftlich zu erklären. (4) Ein teilnehmendes IV-Krankenhaus an der hausarztorientierten integrierten Versorgung kann die Teilnahme an dieser integrierten Versorgung kündigen. Die Kündigung ist der AOK Rheinland-Pfalz schriftlich mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende zu erklären. (5) Eine Beendigung des Versorgungsauftrages (z. B. Herausnahme aus dem Landeskrankenhausplan) in Rheinland-Pfalz führt mit dem Zeitpunkt der Wirksamkeit automatisch zur einer Beendigung des Vertrages. (6) Die zu diesem Zeitpunkt vom IV-Krankenhaus betreuten AOK-Versicherten sind über die Beendigung der hausarztorientierten integrierten Versorgung rechtzeitig vom IV-Krankenhaus zu informieren, damit ggf. alternative Versorgungen sichergestellt werden können. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 13 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

14 7 Allgemeine Teilnahmevoraussetzungen für die IV-Partner (Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser) Als Teilnahmevoraussetzungen an dieser integrierten Versorgung gelten für die Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser folgende weitere Kriterien: Kenntnis und Akzeptanz des Vertragsinhalts Teilnahmeerklärung des IV-Partners (Haus- oder Facharzt oder Krankenhaus) an der hausarztorientierten integrierten Versorgung (Anlage 3) Durchführung von DMPs der AOK Rheinland-Pfalz, sofern der zuständige Hausärzteverband in Rheinland-Pfalz oder Facharztverband in Rheinland- Pfalz dem jeweiligen DMP-Vertrag zugestimmt hat Bereitschaft der Ärzte zur notwendigen Hausbesuchstätigkeit im Rahmen dieses Vertrages, insbesondere bei Alterserkrankungen, geriatrischen und palliativen Patienten Teilnahme an innovativen Maßnahmen, welche als weitere Bausteine zu diesem Konzept Hausarztorientierte integrierte Versorgung mit den IV- Partnern entwickelt und für den hausärztlichen Bereich mit der HÄVG vereinbart werden, wie z. B. im Rahmen der geriatrischen Versorgung, Palliativmedizin, Schmerztherapie, etc. Die Entwicklung von Zielvereinbarungsprozessen im Rahmen dieses Vertrages wird durch die Vertragspartner unterstützt Verantwortungsbewusster Umgang mit veranlassten GKV-Leistungen, insbesondere im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß 12 SGB V Bereitschaft zum ärztlichen Gespräch mit dem Krankenhausarzt zur weiteren Behandlung der Patienten nach der Krankenhausbehandlung (insbesondere zur Pharmakotherapie) AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 14 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

15 8 Besondere Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben der Hausärzte (1) Als Teilnahmevoraussetzungen für Hausärzte sind folgende Kriterien verpflichtend: a) Praxisausstattung mit Faxgerät und EDV mit Praxissoftware b) die vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) entwickelte Fortbildungsstruktur (Anlage 11) wird dem Hausarzt zur Erfüllung seiner gesetzlichen Rezertifizierungsvorschrift ( 95 d SGB V) zur Umsetzung empfohlen. Der Hausarzt muss jährlich an mindestens 4 verschiedenen Fortbildungen, deren Inhalt in der Fortbildungsstruktur des IhF enthalten sind, teilnehmen. Die HÄVG überprüft die Einhaltung der Fortbildungsverpflichtung und erstattet der AOK hierzu jährlich Bericht. c) Implementierung jährlich mindestens einer z. B. von der DEGAM oder AZQ (ggf. AWMF) festgelegten, evidenzbasierten medizinischen Leitlinie in die hausärztliche Tätigkeit ab dem 2. Teilnahmejahr; die hiernach zu implementierenden Leitlinien werden gemeinsam von den Vertragspartnern festgelegt und den teilnehmenden Hausärzten bekannt gegeben. d) Bereitschaft zur Durchführung akkreditierter strukturierter Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten nach 137 f SGB V. (2) Der teilnehmende Hausarzt hat der HÄVG unverzüglich mitzuteilen, falls eine der Voraussetzungen nach Abs. 1 entfällt. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 15 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

16 9 IV Versorgungsstufe Grundversorgung Ambulante und stationäre Betreuung / Behandlung von PatientInnen Aufgabe "IV-Hausarzt und / oder IV-Facharzt und / oder IV-Krankenhaus (1) IV-Hausärzte, IV-Fachärzte und IV-Krankenhäuser verpflichten sich zur gegenseitigen Abstimmung und Kooperation bei der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung und Behandlung der AOK-Versicherten, die an der hausarztorientierten integrierten Versorgung Versorgungsstufe Grundversorgung teilnehmen. (2) Informationen für die Betreuung und Beobachtung eines an dieser integrierten Versorgung teilnehmenden AOK-Versicherten / Patienten werden zeitnah und unbürokratisch den beteiligten IV-Ärzten untereinander zur Verfügung gestellt. Damit sollen die am Behandlungsprozess beteiligten Ärzte umfassend über die neuesten Behandlungen / Befunde informiert sein, mit dem Ziel, dass den AOK-Versicherten so ganzheitlich eine qualitative Verbesserung der Behandlungsabläufe u. a. zuteil wird. (3) Als besondere IV-ärztliche Tätigkeit (außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KV) des IV-Hausarztes wird in diesem Vertrag der besondere ärztliche Betreuungsaufwand incl. dem Dokumentations- und Koordinationsaufwand definiert. (4) Sofern der IV-Hausarzt zur Erfüllung der IV-Ziele die dauernde Hinzuziehung eines IV-Facharztes für erforderlich hält, wird als besondere IV-fachärztliche Tätigkeit (außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KV) des IV-Facharztes in diesem Vertrag der besondere ärztliche Betreuungsaufwand incl. dem Dokumentations- und Koordinationsaufwand definiert. (5) IV-Hausarzt und IV-Facharzt haben der AOK die notwendigen Daten über die durch ihn erfolgte Behandlung des Patienten zu liefern. Um eine einheitliche Verfahrensweise und Datenübertragung sicherzustellen, ist hierfür der als Anlage zu diesem Vertrag entwickelte Abrechnungsbogen (Anlage 1 der Vergütungsvereinbarung) zu benutzen. (6) Bei der Einweisung ins Krankenhaus erhält das Krankenhaus unverzüglich vom IV-Hausarzt oder IV-Facharzt alle relevanten medizinischen Unterlagen / Informationen die helfen, Doppeluntersuchungen zu vermeiden. (7) Zur Verordnung von Medikamenten und Hilfsmitteln siehe 14 IV-Vertrag. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 16 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

17 10 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Ambulante und stationäre Betreuung / Behandlung von PatientInnen Aufgabe "IV-Hausarzt und / oder IV-Facharzt und / oder IV-Krankenhaus (1) IV-Hausärzte, IV-Fachärzte und IV-Krankenhäuser verpflichten sich zur gegenseitigen Abstimmung und Kooperation bei der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung und Behandlung der AOK-Versicherten, die an der hausarztorientierten integrierten Versorgung Versorgungsstufe Multimorbidität Einsatz IV-Kraft teilnehmen. (2) Zwischen den Parteien besteht Einvernehmen, dass im Rahmen der Kooperation eine examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekraft des IV-Hausarztes oder des IV-Krankenhauses nach der stationären Behandlung in der Intensivbetreuungsphase und für maximal 24 Monate nach Beginn der Betreuungsphase multimorbide AOK-Patienten zu Hause besucht. Auch auf ihre Initiative wird der an der integrierten Versorgung teilnehmende niedergelassene IV- Hausarzt tätig, wenn sie z. B. bei einem Hausbesuch feststellt, dass ärztliche Fachkompetenz notwendig ist. Die weiteren Einzelheiten werden zwischen den IV-Partnern (IV-Hausarzt, IV-Kraft und ggf. IV-Krankenhaus) unter Berücksichtigung der Interessen der Versicherten einvernehmlich geregelt. Zum Einsatz der IV-Kraft und deren / dessen fachlicher Voraussetzungen, siehe 11 des IV-Vertrag. (3) Informationen für die Betreuung und Beobachtung eines an dieser integrierten Versorgung teilnehmenden AOK-Versicherten / Patienten werden zeitnah und unbürokratisch den beteiligten IV-Ärzten sowie der IV-Kraft untereinander zur Verfügung gestellt. Damit sollen die am Behandlungsprozess beteiligten Ärzte umfassend über die neuesten Behandlungen / Befunde informiert sein, mit dem Ziel, dass den AOK-Versicherten so ganzheitlich eine qualitative Verbesserung der Behandlungsabläufe u. a. zuteil wird. (4) Das IV-Krankenhaus verpflichtet sich, bei der stationären Versorgung von multimorbiden Patienten regelmäßig die Fachkompetenz der IV-Hausärzte mit einzubeziehen und deren Therapievorschläge entsprechend des Versorgungsbedarfs der AOK-Versicherten angemessen mit zu berücksichtigen. (5) Der teilnehmende niedergelassene IV-Hausarzt verpflichtet sich, die Kompetenzen der im Krankenhaus tätigen ÄrztInnen zu beachten und mit den MitarbeiterInnen des Krankenhauses (insbesondere der "integrierten" Gesundheitsund Krankenpflegekraft), dem Krankenhausträger sowie der Krankenhausleitung vertrauensvoll zusammenzuarbeiten. (6) Als besondere IV-Leistungen des IV-Hausarztes wird in diesem Vertrag der besondere ärztliche Aufwand incl. dem Dokumentations- und Koordinationsaufwand definiert. Der Umfang der IV-ärztlichen Leistung außerhalb des Zulassungsstatus im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der KV umfasst einen Hausbesuch in den ersten 7 Tagen nach der Krankenhausbehandlung bzw. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 17 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

18 der IV-Aufnahme. Alle weiteren ärztlichen Behandlungen erfolgen im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der KV und sind mit der Gesamtvergütung abgegolten. (7) Zur ersten IV-Hausarztbetreuung eines IV-Patienten in der hausarztorientierten integrierten Versorgung Versorgungsstufe Multimorbidität mit Einsatz der IV-Kraft gehört: Aufnahme, Abstimmung mit Krankenhausarzt und IV-Kraft, wer welche IV-Betreuungsleistungen übernimmt sowie Abstimmung der Pharmakotherapie und ggf. Einleitung von Hilfsmaßnahmen für die ambulante Versorgung, etc. Die erste Betreuungsleistung durch den IV-Hausarzt kann bereits während der stationären Behandlung im Krankenhaus in Absprache und mit Einverständnis des Krankenhausarztes stattfinden. In der Intensivbetreuungsphase (dies sind die ersten 7 Tage nach der stationären Krankenhausbehandlung / IV-Aufnahme) muss der IV-Hausarzt mindestens einen Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen dieser integrierten Versorgung sicherstellen. Als Ausnahme von dieser Regelung in Absatz 7 gilt nur, wenn die erste Betreuungsleistung während der stat. Krankenhausbehandlung und ein weiterer Hausbesuch in der ersten Woche nach der Entlassung nicht notwendig ist. Hält der IV-Hausarzt seinen persönlichen Einsatz als IV-Kraft für notwendig, weil wichtige medizinische Gründe dies erfordern, wird der Hausarzt im Rahmen seines Vertragsstatus innerhalb und für den besonderen IV- Betreuungsaufwand außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KV tätig. (8) Weiter verpflichtet sich der IV-Hausarzt entsprechend des Versorgungsbedarfs dieser ausgewählten IV-Patienten, der IV-Kraft die ambulante Betreuung multimorbider Patienten während der Intensiv- und Langzeitbetreuungsphase nach der Krankenhausbehandlung zu ermöglichen. Ob und in welchem Umfang der Hausbesuch der IV-Kraft und andere medizinische Maßnahmen notwendig sind, entscheidet der IV-Hausarzt (vgl. 11 und 12 dieses Vertrages). (9) Sofern der IV-Hausarzt zur Erfüllung der IV-Ziele die dauernde Hinzuziehung eines IV-Facharztes für erforderlich hält, wird als besondere IV-fachärztliche Tätigkeit (außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KV) des IV-Facharztes in diesem Vertrag der besondere ärztliche Betreuungsaufwand incl. dem Dokumentations- und Koordinationsaufwand definiert. Alle weiteren ärztlichen Behandlungen erfolgen im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der KV und sind mit der Gesamtvergütung abgegolten. (10) IV-Hausarzt und IV-Facharzt und ggf. IV-Krankenhaus haben der AOK die notwendigen Daten über die durch ihn erfolgte Behandlung des Patienten zu liefern. Um eine einheitliche Verfahrensweise und Datenübertragung sicherzustellen, ist hierfür der als Anlage zu diesem Vertrag entwickelte Abrechnungsbogen (Anlage 1 der Vergütungsvereinbarung) zu benutzen. (11) Bei der Einweisung ins Krankenhaus erhält das Krankenhaus unverzüglich vom IV-Hausarzt oder IV-Facharzt alle relevanten medizinischen Unterlagen / Informationen die helfen, Doppeluntersuchungen zu vermeiden. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 18 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

19 (12) Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus erhält der IV-Hausarzt unverzüglich vom IV-Krankenhaus alle relevanten medizinischen Unterlagen / Informationen für die Weiterbehandlung und betreuung des AOK-Versicherten, damit Doppeluntersuchungen, etc. nicht notwendig werden. (13) Zur Verordnung von Medikamenten und Hilfsmitteln siehe 14 IV-Vertrag. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 19 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

20 11 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Definition der "integrierten" Krankenpflegekraft genannt IV-Kraft (1) Ziel des Einsatzes der "integrierten" Gesundheits- und Krankenpflegekraft genannt IV-Kraft ist es, die stationäre und ambulante Versorgung der in 5 definierten Patienten qualitativ und sozialmedizinisch zu verbessern und darüber hinaus eine wirtschaftlichere Versorgung entsprechend des Versorgungsbedarfs der AOK-Versicherten sicherzustellen. Die Tätigkeit / der Einsatz konzentriert sich insbesondere auf die koordinierende und sozialmedizinische Betreuung von PatientInnen. Dies bedeutet, dass die integrierte Gesundheits- und Krankenpflegekraft selbst keine medizinischen und / oder pflegerischen Leistungen erbringt, eine Tätigkeit / Beschäftigung bei einem Pflegedienst (Krankenhaus oder externer Leistungserbringer o. ä.) ist ausgeschlossen (Vermeidung eines Interessenkonflikts). Die weiteren Einzelheiten sind zwischen den IV-Partnern (IV-Hausarzt, IV- Kraft und ggf. IV-Facharzt sowie IV-Krankenhaus) unter Berücksichtigung der Interessen der Patienten und deren Betreuungs- und Versorgungsbedarfs einvernehmlich zu regeln. (2) Die IV-Kraft ist ausgebildete Arzthelferin und muss Angestellte des IV- Hausarztes sein; zur fachlichen Qualifikation siehe 11 Abs. 7 IV-Vertrag. (3) In Absprache mit den Kooperationspartnern dieses IV-Vertrages kann in Ausnahmefällen auch eine Arzthelferin als IV-Kraft für mehrere IV-Hausärzte tätig werden; diese Ausnahmeregelung ist mittels einer Protokollnotiz schriftlich zu fixieren bzgl. Einsatz IV-Kraft, teilnehmende IV-Hausärzte sowie bei welchem IV-Hausarzt die Anstellung besteht. (4) Alternativ kann in Absprache mit den Kooperationspartnern dieses IV- Vertrages auch in Ausnahmefällen die IV-Kraft eine Angestellte des IV- Krankenhauses sein, wenn das IV-Krankenhaus Partner dieses IV-Vertrages ist. Bei dieser Konstellation muss die IV-Kraft über den qualifizierten Berufsabschluss gemäß dem Krankenpflegegesetz der examinierten Krankenpflegekraft ab , BGBl 1442, geänd. Berufsbezeichnung: Gesundheitsund Krankenpflegekraft verfügen. Diese Ausnahmeregelung ist mittels einer Protokollnotiz schriftlich zu fixieren bzgl. Einsatz IV-Kraft, teilnehmende IV- Hausärzte sowie bei welchem IV-Krankenhaus die Anstellung besteht. (5) Grundsätzlich muss jede IV-Kraft (Arzthelferin oder Gesundheits- und Krankenpflegekraft) über eine entsprechende Berufserfahrung im Umgang und mit der Pflege des Patientenklientels dieser integrierten Versorgung verfügen. (6) Die Organisationshoheit des IV-Hausarztes oder des IV-Krankenhauses, bei welchem die IV-Kraft angestellt ist, bleibt grundsätzlich unberührt. (7) Ist die IV-Kraft ausgebildete Arzthelferin müssen grundsätzlich folgende fachliche Qualifikationen erfüllt werden: AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 20 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

21 . Hausarztorientierte integrierte Versorgung - In der Übergangsphase, die im Dezember 2006 endet, wird eine Praxiserfahrung von mindestens sechs Jahren als ausreichende Qualifikation für den Umgang und die Pflege des Patientenklientels in dieser integrierten Versorgung anerkannt. - Angestrebt wird, dass ab 2007 durch entsprechende Fortbildungen durch das Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) entsprechende Fortbildungen für die IV-Kraft angeboten werden. Die Inhalte der Fortbildung, wie z. B. gängige Assessmentverfahren, Abstimmung und Koordination mit anderen Gesundheitsberufen, an dem Patientenklientel orientierte Gesprächstechniken, etc. werden in Zusammenarbeit zwischen der HÄVG und der AOK gemeinsam definiert die Details / Inhalte der Fortbildung werden zu gegebener Zeit in der Anlage 10 dieses IV-Vertrages schriftlich fixiert. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 21 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

22 12 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft Besuchsrhythmus der "integrierten" Krankenpflegekraft genannt IV-Kraft (1) Informationen des IV-Hausarztes bzgl. Beobachtung und Betreuung eines IV- Patienten / AOK-Versicherten hat die IV-Kraft grundsätzlich zu beachten und bei den Hausbesuchen zu berücksichtigen. (2) Der Besuchsrhythmus der IV-Kraft besteht aus der Intensivbetreuungsphase und der Langzeitbetreuungsphase. (3) Während der Intensivbetreuungsphase (Zeitraum nach der Krankenhausentlassung) kann die IV-Kraft den Patienten täglich betreuen. Notwendigkeit und Umfang der Hausbesuche werden individuell pro Patient von der IV-Kraft in Abstimmung mit dem IV-Hausarzt definiert. Die Intensivbetreuungsphase endet in der Regel nach 7 Kalendertagen, in Ausnahmefällen ist eine Verlängerung der Intensivbetreuungsphase nach Rücksprache und Einverständnis der AOK möglich. (4) Die Langzeitbetreuungsphase beginnt in der Regel am 8. Tag nach der Krankenhausentlassung, also dem Ende der Intensivbetreuungsphase. Die IV-Kraft sollte in folgenden Besuchsrhythmen während der Langzeitbetreuungsphase Hausbesuche bei den IV-Patienten / AOK-Versicherten durchführen: 8. Tag der IV bis Ende des 1. IV-Betreuungsjahres = in den ersten 3 Monaten durchschnittlich einmal pro Woche einen Hausbesuch = ab dem 4. Monat einmal pro Quartal einen Hausbesuch 2. IV-Betreuungsjahr = einmal pro Quartal einen Hausbesuch Die IV-Betreuungsjahre werden ab dem Zeitraum der IV-Aufnahme gerechnet und sind nicht an ein Kalenderjahr gebunden. In Ausnahmefällen kann von dem vertraglich definierten Besuchsrhythmus abgewichen werden, wenn dies der Gesundheitszustand der IV-Patienten erfordert; die Zustimmung des IV-Hausarztes ist hierzu notwendig. (5) Das Besuchsergebnis dokumentiert die IV-Kraft im IV-Betreuungsbogen und informiert nach jedem Hausbesuch den IV-Hausarzt über das Besuchsergebnis. Stellt die IV-Kraft fest, dass zur Behandlung / Betreuung der an dieser integrierten Versorgung teilnehmenden IV-PatientInnen die Fachkompetenz des IV-Hausarztes erforderlich ist, wird dieser auf "Initiative" der IV-Kraft tätig. Die IV-Kraft dokumentiert dies auch mittels des "IV-Betreuungsbogens" (Anlage 8 des Vertrages), siehe auch 13 des Vertrages. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 22 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

23 13 IV Versorgungsstufe Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft IV-Betreuungsbogen / IV-Hausbesuchsbogen / IV-Betreuungsdiagnose (1) Bei der Aufnahme in die IV-Multimorbidität wird neben der Erklärung zum Datenschutz / Teilnahme an der integrierten Versorgung ein IV-Betreuungsbogen sowie ein Pharmakotherapiebogen (vgl. 14 IV-Vertrag) von der IV-Kraft angelegt. In diesem Bogen werden alle für den Krankheitsfall und die Betreuung des IV-Patienten relevanten Informationen notiert, die Bögen sind Anlage 7 und 8 dieses IV-Vertrages. (2) Dem IV-Hausarzt ist außerdem der IV-Hausbesuchsbogen (Anlage 9) nach jedem Hausbesuch in Kopie zur Verfügung zu stellen; die Details werden einvernehmlich zwischen IV-Hausarzt und IV-Kraft geregelt. (3) Die IV-Betreuungsbögen sind nur für die Behandler/in und Betreuer/in in dieser integrierten Versorgung bestimmt und dürfen weiteren Personen nicht ohne Zustimmung des IV-Patienten von der IV-Kraft zur Verfügung gestellt werden. (4) Die IV-Kraft teilt bei der IV-Aufnahme die IV-Betreuungsdiagnose und Beginn der integrierten Versorgung der zuständigen AOK-Geschäftsstelle (Standort: Zentrale AOK-Abrechnungsstelle Bad Marienberg) mit. (5) Die IV-Betreuungsbögen dieses Vertrages können auch mit Einverständnis der Projektpartner auf die Besonderheiten des Projekts angepasst werden. Sollen in der integrierten Versorgung andere Medien zur Dokumentation, etc. eingesetzt werden, ist dies mit Einverständnis aller IV-Partner zu vereinbaren. Die datenschutzrechtlichen Grundlagen sind zu beachten. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 23 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

24 14 Pharmakotherapie Alle Akteure der hausarztorientierten integrierten Versorgung haben auf eine abgestimmte Pharmakotherapie ein besonderes Augenmerk zu richten, mit dem Ziel Unwirtschaftlichkeiten in der Arzneimittelversorgung rasch abzubauen rsp. zu vermeiden. Es wird empfohlen, bei Bedarf einen Pharmakotherapiebogen (Anlage 7) zu führen. Dieser Bogen ist vom IV-Hausarzt allen an der hausarztorientierten integrierten Versorgung beteiligten Ärzten in Kopie zur Verfügung zu stellen; das Original führt der IV-Hausarzt in seiner Patientenakte oder wird beim Einsatz der IV-Kraft von dieser geführt und aufbewahrt. 15 Qualitätssicherungsmaßnahmen (1) Zwischen den Vertragsparteien besteht Einvernehmen, dass es zur Sicherung der Qualität der mit diesem Vertrag verfolgten Ziele regelmäßiger Besprechungen und Kooperationen im Sinne eines Qualitätsmanagements bedarf, z. B. durch individuelle Fallbesprechungen zwischen Krankenhausarzt, Projektarzt und Haus- / Facharzt. (2) Hinweise der am Behandlungsprozess beteiligten Ärzte (Projekt-, Haus- / Facharzt oder Krankenhausarzt) sind gegenseitig entsprechend zu berücksichtigen. 16 Zweitmeinungsverfahren bei stationärer Behandlung Eine planbare stationäre Versorgung soll im Rahmen der interdisziplinärfachübergreifenden Koordination grundsätzlich nach einem haus- / fachärztlich abgestimmten Zweitmeinungsverfahren nach den in Anlage 6 definierten Diagnosen erfolgen. Die in Anlage 6 definierten Diagnosen für das Zweitmeinungsverfahren sind gemeinsam vom Hausärzteverband / HÄVG und AOK zu definieren, gleiches gilt für eine Diagnosenergänzung. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 24 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

25 17 Patiententransport Wird vom Krankenhaus oder vom niedergelassenen IV-Hausarzt oder IV-Facharzt ein Krankentransport zu Lasten der Krankenkasse angeordnet, sind die Krankentransportrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ( 91 SGB V) in der jeweils gültigen Fassung zu beachten. 18 Kassenärztliche Vereinigung / Sicherstellungsauftrag (1) Durch den Vertrag zur Hausarztorientierten integrierten Versorgung - Grundmodell und Multimorbidität und dessen Durchführung wird der Sicherstellungsauftrag der KV grundsätzlich nicht in Frage gestellt bzw. eingegrenzt. (2) Den an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten bleibt das Recht auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erhalten. (3) Die Vertragpartner sind sich darüber einig, dass soweit die integrierte Versorgung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags erfolgt diese mit der Gesamtvergütung abgegolten ist und die zusätzliche Projektleistung des IV- Haus- oder IV-Facharztes wie Information und Beratung des Versicherten im Falle der Einschreibung in diese integrierte Versorgung sowie Durchführung der Aufgaben nach dieser Vereinbarung (Betreuungspauschale pro IV-Projektjahr) gem. 9 dieses Vertrages IV-Facharzt-Teilnahme gem. 9 und 10 dieses Vertrages Durchführung des IV-Hausbesuches bei der IV-Multimorbidität durch den IV-Hausarzt gem. 11 dieses Vertrages Zweitmeinungsverfahren gem. 16 dieses Vertrages gem. der Anschubfinanzierung 140 d SGB V finanziert wird. (4) Lediglich die besonderen IV-Leistungen in diesem Vertrag werden vom IV- Hausarzt und IV-Facharzt außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KV geleistet. Für diese IV-Tätigkeit erhält der IV-Hausarzt und IV-Facharzt eine gesonderte Vergütung; Details regelt die Vergütungsvereinbarung. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 25 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

26 19 AOK-Ansprechpartner Zur Unterstützung und kooperativen sowie vertrauensvollen Zusammenarbeit der am Projekt beteiligten Partner nennt die AOK Rheinland-Pfalz für Fragen zur Sozialversicherung, insbesondere der Leistungsgewährung, einen AnsprechpartnerIn. Diesem AnsprechpartnerIn sind auch die Projektaufnahme und -beendigung der integrierten Versorgung zu übermitteln. 20 Vergütung und Abrechnung Die AOK verpflichtet sich, die in diesem Vertrag definierten IV-Leistungen ( 9 ff des IV-Vertrages) soweit sie von am Projekt teilnehmenden Versicherten in Anspruch genommen werden im Rahmen dieses IV-Vertrages gesondert zu vergüten. Die IV- Abrechnungen der IV-Grundmodell sind an die Zentrale Abrechnungsstelle der AOK Rheinland-Pfalz in Bad Marienberg zu richten und die Abrechnungen der IV- Multimorbidität sind an die von der AOK genannten zuständigen AOK- Regionaldirektionen zu schicken; Details regelt die Vergütungsvereinbarung. 21 Anschubfinanzierung 140 d SGB V / Budget im Projekt Die Vertragsparteien sind sich darüber einig, dass die Finanzierung dieses Projekts der Hausarztorientierten integrierten Versorgung Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität Einsatz IV-Kraft in Anwendung der Anschubfinanzierung im Sinne des 140 d SGB V GKV-Modernisierungsgesetz - GMG 2004 erfolgt; näheres zum Budget definiert die Vergütungsvereinbarung. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 26 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

27 22 Wirtschaftlichkeit Die Leistungen nach diesem Vertrag müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. 23 Datenschutz und ärztliche Schweigepflicht (1) Die datenschutzrechtlichen Vorschriften und die ärztliche Schweigepflicht sind zu beachten. (2) Patienten die an diesem Projekt teilnehmen und soweit vorhanden deren gesetzliche(r) BetreuerIn sind über die Inhalte der hausarztorientierten integrierten Versorgung Grundversorgung und Versorgung Multimorbidität ausführlich durch den IV-Arzt zu informieren und haben ihr Einverständnis (Anlage 1 des Vertrages) hierzu schriftlich zu erklären; sie haben des Weiteren die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht zu entbinden, soweit dies im Rahmen der integrierten Versorgung erforderlich ist und gleichzeitig ihre Einwilligung zur Datenerhebung / -bearbeitung / -nutzung zum Zwecke der Auswertung und ggf. späteren Veröffentlichung - der anonymisierten Daten - des Projektergebnisses zu erteilen. (3) Die IV-Ärzte sichern Datentransparenz gegenüber der AOK im Rahmen der rechtlichen Grundlagen zwecks Abrechnung der Projektkosten und für eine Projektevaluation sowie analyse zu. (4) Die Ergebnisse einer Projektevaluation und -analyse werden allen Vertragsparteien vor Veröffentlichung zur Verfügung gestellt und einvernehmlich veröffentlicht. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 27 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

28 24 Projektnummer (1) Für jeden Teilnehmer wird zu Beginn, also bei der Aufnahme in die hausarztorientierte integrierte Versorgung eine Projektnummer vergeben. Diese Projektnummer ist während der gesamten IV-Zugehörigkeit Bestandteil der Abrechnung. (2) Die Projektnummer besteht aus der Kombination Projektnummer dreistellig wird von der AOK vorgegeben, hier 841, Arztnummer der KV (z. B. 50xxxxx ) plus Patienten-KV-Nummer (z. B ) Beispiel einer Projektnummer: xxxxx Aufgaben der Vertragspartner HÄVG / AOK (1) Grundsätzlich übernimmt die AOK diejenigen Bestandteile der Prozesse, die sie bereits heute in der Versorgung verantwortet. (2) Die HÄVG verantwortet insbesondere die Einschreibung von teilnahmewilligen und teilnahmeberechtigten Hausärzten und kann von diesen mit der Abrechnung deren IV-vertraglicher Leistungen beauftragt werden. Die Prozesse zur Erfassung der Einschreibung und Abrechnung werden durch die AOK vollzogen. (3) IV-Hausärzte können grundsätzlich wählen, ob sie ihre IV-Leistungen über die HÄVG oder direkt mit der AOK abrechnen; näheres zu diesem Verfahren regelt die Vergütungsvereinbarung zu diesem IV-Vertrag. (4) Für die teilnehmenden IV-Hausärzte, welche nach 5 Abs. 2 der IV- Vergütungsvereinbarung die Abrechnung über die HÄVG gewählt haben, findet nach Bearbeitung der Abrechnung durch die Zentrale Abrechnungsstelle der AOK in Bad Marienberg die Auszahlung an die Ärzte mit befreiender Wirkung für die AOK an die HÄVG statt. (5) Für die fachärztliche Versorgung sowie für die Krankenhäuser übernimmt die AOK entsprechend der vertraglichen Regelung unmittelbar diese Aufgabe. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 28 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG

29 26 Schlussbestimmungen Änderungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Sind einzelne Bestimmungen dieses Vertrages nichtig, so bleibt hiervon die Wirksamkeit des übrigen Vertrages unberührt. Nichtige Vertragsbestimmungen sind unter Wahrung des Grundsatzes der Vertragstreue neu zu regeln. 27 Inkrafttreten / Kündigung (1) Der Vertrag tritt am in Kraft. Eine Kündigung ist erstmals zum möglich. Der Vertrag verlängert sich automatisch um 1 Kalenderjahr, wenn nicht 3 Monate vor dem Ende des Kalenderjahres schriftlich gekündigt wird. (2) Abweichend zur Regelung in Absatz 1 endet der Vertrag zu dem Zeitpunkt, in dem die nach dem Vertrag von den Vertragsparteien zu erbringenden Leistungen aufgrund gesetzlicher Änderungen nicht mehr durchgeführt werden können oder die Voraussetzungen der integrierten Versorgung aus wissenschaftlichen rsp. tatsächlichen Gründen entfallen sind oder die Projektrealisierung durch die Aufsichtsbehörde untersagt wird. (3) Während der Vertragslaufzeit ist die AOK Rheinland-Pfalz auch zur Kündigung dieses Vertrages aus wichtigem Grunde berechtigt, wenn die Leistungen, die Gegenstand dieser Versorgung sind, trotz vorangegangener schriftlicher Abmahnung mangelhaft, unwirtschaftlich oder unvollständig erbracht werden. Die Kündigung nach Absatz 3 hat mit eingeschriebenem Brief unter Angabe des Kündigungsgrundes mit einer angemessenen Frist von 1 Monat zu erfolgen, wenn nicht der Kündigungsgrund so schwer wiegt, dass dem Kündigenden die Einhaltung einer Frist nicht zugemutet werden kann. AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz Seite 29 von 44 IV-Grund-Multi-HÄVG