Inaugural-Dissertation

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1 Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Entwicklung und Evaluation eines Fortbildungskonzeptes zur Förderung der Partizipativen Entscheidungsfindung in der allgemeinmedizinischen Versorgung depressiver Patienten Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt: 2006 von Karin Eickholt geb. Meier geboren in Beilngries

2 Dekan Prof. Dr. Christoph Peters 1. Gutachter Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter 2. Gutachter Prof. Dr. med. Wilhelm Niebling Jahr der Promotion 2006

3 Danksagung Ein ganz herzlicher Dank ergeht an alle Mitarbeiter der Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Freiburg, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie. Insbesondere möchte ich mich bei meinen Betreuern Martin Härter und Andreas Loh bedanken, die mich in jeder Phase dieser Arbeit tatkräftig und mit guten Ratschlägen unterstützten. Gerade auch in schwierigen Zeiten ist es ihnen immer wieder gelungen, mich konstruktiv zu motivieren und Hilfestellungen anzubieten. Weiterhin gilt mein Dank den Mitgliedern des SDM-Teams für die vielen Anregungen, die gute Zusammenarbeit und die fachlichen Diskussionen. Danken möchte ich meiner Familie, die mich bisher in jeder Lage meines beruflichen Werdegangs sehr unterstützt und motiviert hat. Besonderer Dank geht an meinen Mann, der mir sehr viel Geduld, Verständnis und Unterstützung entgegenbrachte und in der Phase der Fertigstellung dieser Arbeit oft zurückstecken musste. Besonderer Dank gilt auch den teilnehmenden Ärzten für ihre Teilnahme an der Studie und für die Zeit, die sie für Gespräche mit mir in ihrer Praxis aufbrachten.

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5 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 7 2. Theoretischer Hintergrund Modelle medizinischer Entscheidungsfindung Das paternalistische Modell Das Informationsmodell Das Modell des Shared-Decision-Making (SDM) oder der Partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) Erwünschtheit der PEF aus Patientensicht Gesundheitspolitische Förderung von PEF Kritische Bewertung der PEF Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen Fortbildungskonzeption Theoretischer Hintergrund zur Fortbildungskonzeption Fortbildungen über psychische Erkrankungen in der wissenschaftlichen Literatur Verbesserung von Gesprächsfertigkeiten Fortbildung zur Implementierung von PEF Empfehlungen zur Fortbildungsmethodik Fortbildungsbedarf Entwicklung und Umsetzung des Fortbildungskonzeptes Organisation Inhalte Methodik und Didaktik Fragestellung und Methodik Fragestellung Methodik Auswertungsverfahren Quantitative Methodik Qualitative Methodik Ergebnisdarstellung Stichprobenbeschreibung Teilnahmehäufigkeit an den Fortbildungsveranstaltungen Ergebnisse aus der Fortbildungsevaluation Ergebnisse aus den Interviews Zusammenfassung der Ergebnisse Diskussion Ergebnisse und Interpretation der Untersuchung Methodische Diskussion Schlussfolgerung und Ausblick 123 Zusammenfassung 125 Literaturverzeichnis 126 Anhang 134 I Evaluationsfragebogen 134 II Zielvereinbarung mit Fragebogen zur Umsetzbarkeit der PEF 137 III Fragebogen zur Umsetzung der PEF 138 IV Interviewleitfaden 139

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7 1. Einleitung 7 1. Einleitung Die vorliegende Dissertationsarbeit entstand im Rahmen des Projektes Miteinander statt nebeneinander Der Patient als Partner in der Depressionsbehandlung der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg, Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung. Das Freiburger Forschungsprojekt ist Teil des bundesweiten Förderschwerpunktes Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess ( welcher vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) gefördert wird. Er verfolgt das Ziel, zehn hieran beteiligte Projektgruppen darin zu unterstützen, das Konzept des Shared Decision Making (SDM) in verschiedenen Indikationsbereichen zu implementieren. Das Freiburger Forschungsprojekt mit dreijähriger Laufzeit hat sich zum Ziel gesetzt, die Diagnostik und Therapie depressiver Störungen in der hausärztlichen Versorgung zu verbessern, indem Patienten aktiv an der medizinischen Entscheidungsfindung beteiligt werden. Durch die Erhöhung der Eigeninitiative der Betroffenen sollen die Behandlungsmotivation und die Therapietreue erhöht werden und dadurch die Patientenzufriedenheit und der Behandlungserfolg erhöht werden. Das Krankheitsbild Depression zählt zu einer der häufigsten Erkrankungen. Die Prävalenzrate für depressive Störungen in Deutschland von 11,5%, bezogen auf die letzten zwölf Monate (Wittchen et al. 2000a), und die Tatsache, dass die meisten depressiv Erkrankten zuerst einen Hausarzt aufsuchen (Lepine et al. 1997), macht deutlich, dass Depressionen eine hohe Relevanz in der hausärztlichen Versorgung besitzen. Ebenso sind sie von großer gesundheitspolitischer Bedeutung. Diese ergibt sich zum einen aus hohen direkten Kosten für die Behandlung und aus dem Ausfall von ca. 11 Millionen Arbeitstagen pro Jahr, hinter denen ca depressiv Erkrankte stehen (Carl 2001). Nicht zu vernachlässigen ist aber auch das erhebliche Leid für Betroffene und deren Angehörige und die hohe Suizidalität, die hinter der Erkrankung stehen. Jährlich fallen in Deutschland etwa Menschen einem Suizid auf Grund einer depressiven Störung zum Opfer (Keil 2004). Die hohen Kosten und das individuelle Leid lassen sich durch verbesserte diagnostische und differentialdiagnostische Kompetenzen von Seiten der Hausärzte verringern (Richter- Kuhlmann 2004). Jedoch zeigen Studien, dass gerade hier ein großes Problem liegt. Mit rund 40 50% ist die Erkennensrate für depressive Störungen sehr gering (Wittchen et al. 2000a). Ein weiteres Problem in der Versorgung Depressiver ist, dass ein Großteil der Betroffenen oft nicht adäquate oder notwendige Therapien erhält (Lepine et al. 1997) und nicht rechtzeitig zu

8 1. Einleitung 8 Fachspezialisten überwiesen wird (Bermejo et al. 2001). Ebenfalls kritisch zu beurteilen ist die geringe Leitlinienorientierung der Behandlung (Bermejo et al. 2001). Viele Patienten nehmen oftmals keine Behandlung in Anspruch (Gilbody et al. 2003), obwohl depressive Erkrankungen heute gut behandelbar sind. Der Grund hierfür ist u. a. in einer verbesserungswürdigen Arzt-Patienten-Kommunikation (Cole & Raju 1996) und in der unzureichenden Information der Betroffenen zu sehen (Lara et al. 2003). Studien konnten belegen, dass Patienten ein hohes Interesse zeigen, in medizinische Entscheidungen mit einbezogen zu werden (Coulter, A. 2003, Frosch & Kaplan 1999). Eine Möglichkeit, Patienten an medizinischen Entscheidungen zu beteiligen, stellt das Konzept des Shared Decision Making (SDM), zu deutsch Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) dar. Hierunter wird ein Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen (Härter 2004, S. 90) verstanden. Es konnte belegt werden, dass der Einbezug von Patienten bei medizinischen Entscheidungen zu einem höheren Wissen über Behandlungsmöglichkeiten, zu realistischen Erwartungen über den Verlauf einer Erkrankung und zu einem geringeren Entscheidungskonflikt bei Patienten führt (O Connor et al. 2004). Weiterhin wurde gezeigt, dass eine aktive Beteiligung der Patienten an der medizinischen Entscheidungsfindung einen positiven Einfluss auf die Behandlungsmotivation und zufriedenheit der Patienten und auf den Behandlungserfolg hat (Katon et al. 1999, Von Korff et al. 1997). Werden Patienten aktiv in den Entscheidungsfindungsprozess mit einbezogen, steigt die Therapietreue (Roter et al. 1998). In einigen Studien wurde gezeigt, dass sich bei beteiligten Patienten die Wirksamkeit der Therapie erhöht (Frosch & Kaplan 1999). Eine Möglichkeit, die Hausärzte in ihren diagnostischen und therapeutischen Kompetenzen zu stärken und betroffenen Patienten notwendige Behandlungen zuzuführen, stellen Fortbildungsmaßnahmen für Ärzte dar. Nach Wittchen et al. (2000b) ist gerade eine hohe Anzahl an Weiterbildungen ein wichtiger Prädiktor für das bessere Erkennen von Depressionen. Im Rahmen des Freiburger Projektes wurde eine Fortbildungsmaßnahme zur Förderung der Partizipativen Entscheidungsfindung in der hausärztlichen Depressionsbehandlung entwickelt und implementiert. In diesem Zusammenhang verfolgt die vorliegende Dissertationsarbeit das Ziel, die Entwicklung dieser Fortbildungsmaßnahme zu beschreiben, deren Durchführung darzustellen und sie zu evaluieren..

9 2. Theoretischer Hintergrund 9 2. Theoretischer Hintergrund 2.1 Modelle medizinischer Entscheidungsfindung Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die medizinische Entscheidungsfindung zu beschreiben. In der Literatur werden drei zentrale Modelle erwähnt, das paternalistische Modell, das Informationsmodell und das Modell des Shared-Decision Making (SDM) (Charles et al. 1999). Diese Modelle unterscheiden sich in der Rollenverteilung von Arzt und Patient, der Summe und der Art an Information und dem Informationsfluss zwischen den Beteiligten. Im Folgenden sollen diese Modelle gegeneinander abgegrenzt werden Das paternalistische Modell Dieses Modell entspricht der traditionellen Sichtweise der Arzt-Patient-Beziehung (Faller 2003). Es beschreibt eine Beziehung, in welcher der Arzt eine dominante Rolle einnimmt und im Interesse des Patienten entscheidet (Faller 2003). Hierbei ist charakteristisch, dass der Patient eine rein passive Rolle einnimmt (Charles et al. 1997). Der Arzt entscheidet aufgrund seines Fachwissens und seiner Erfahrungswerte als Experte über diagnostische Methoden und über die in seinem Sinne richtige Behandlung, die für die Gesundheit und das Wohlergehen des Patienten am besten ist. Die Präferenzen und Einstellungen des Patienten werden bei der Entscheidung über die Wahl der Therapie nicht berücksichtigt. Der Behandler versorgt den Patienten zwar mit ausgewählten Informationen und klärt ihn über die möglichen Konsequenzen und zu erwartenden Begleiterscheinungen auf. Diese Informationen dienen aber nur dazu, eine Zustimmung zu der Therapieentscheidung, die der Arzt alleine trifft, zu erhalten. Im Extremfall informiert der Arzt den Patienten erst, wenn die medizinische Intervention eingeleitet wird (Emanuel & Emanuel 1992). Die Beteiligung des Patienten reduziert sich bei diesem Konzept lediglich auf die Zustimmung zu der ärztlichen Entscheidung (Emanuel & Emanuel 1992). Kritisch anzumerken ist, dass in diesem Modell die Patientenautonomie nicht ausreichend respektiert wird (Faller 2003). Berechtigung kann dieses Modell nach Faller (2003) lediglich in Situationen haben, in denen die Fähigkeiten des Patienten zu autonomen Entscheidungen stark eingeschränkt ist. Dies ist z.b. der Fall bei Demenz, Koma oder in akuten Notfällen, in denen schnelles ärztliches Handeln erforderlich ist.

10 2. Theoretischer Hintergrund Das Informationsmodell In diesem Modell ist der Grad an Patientenautonomie am höchsten. Im Gegensatz zum paternalistischen Modell sind hier die Rollen anders verteilt. Die Aufgabe des Arztes ist es, dem Patienten alle Informationen bezüglich seiner Krankheit, der diagnostischen Möglichkeiten und der unterschiedlichen Therapieansätze mitzuteilen, ebenso ihn über mögliche Risiken und den zu erwartenden Nutzen einer bestimmten Behandlung zu informieren. Anhand der dargebotenen Information wird es dem Patienten ermöglicht, sich für die Intervention zu entscheiden, welche seine Wertvorstellungen am ehesten berücksichtigt (Emanuel & Emanuel 1992). Die Rolle des Arztes ist hier eher technischer Natur, indem er den Patienten mit der notwendigen Information versorgt (Emanuel & Emanuel 1992). Der Patient ist in diesem Modell völlig autonom. Die Verarbeitung der Information und deren Integration in Wertvorstellungen und Lebensumstände, ebenso wie die Entscheidung liegen alleine auf der Seite des Patienten. Nach Faller (2003) ist bei diesem Modell kritisch anzumerken, dass sich ein kranker Mensch von seinem Arzt meist mehr als eine distanzierte Dienstleistung eines technischen Experten erwartet Das Modell des Shared-Decision-Making (SDM) oder der Partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) Das Konzept des Shared Decision Making (SDM) wurde in den 90er Jahren von Cathy Charles und Kollegen entwickelt (Charles et al. 1997). Ursprünglich wurde es für chronische Erkrankungen und für medizinische Entscheidungen, bei denen mehrere Therapieoptionen zur Auswahl stehen, konzipiert. Von der Methoden-Arbeitsgruppe des Förderschwerpunkts Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozeß wurde der Begriff SDM mit Partizipativer Entscheidungsfindung (PEF) übersetzt. Die Partizipative Entscheidungsfindung befindet sich hinsichtlich Informationsfluss, Aktivität bei der Entscheidungsfindung und bezüglich der Verantwortungsübernahme zwischen dem paternalistischen und dem Informationsmodell. Definiert ist die Partizipative Entscheidungsfindung als ein Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen (Härter 2004, S. 90). Die Kernelemente dieses Prozesses, welche definitorischen Charakter haben, sind, dass mindestens zwei Teilnehmer (Patient und in der Regel ein Arzt) beteiligt sind und der Informationsaustausch in beide Richtungen stattfindet. Das bedeutet, dass einerseits nicht nur der

11 2. Theoretischer Hintergrund 11 Arzt Informationen an den Patienten vermittelt, sondern auch der Patient seine Wünsche, Erwartungen, Ziele und Befürchtungen äußert und in die Entscheidungsfindung mit einfließen lässt. Hierin wird deutlich, dass dabei sowohl Arzt als auch Patient als Experten für ihre jeweiligen Erfahrungen gelten. Der Arzt gilt als Experte in seinem medizinischen Fachgebiet und der Patient bringt sich als Experte seiner persönlichen Lebensumstände und Erwartungen ein. Der Patient wird so in jeder Phase des Entscheidungsprozesses mit einbezogen. Ein weiteres Kriterium ist, dass sich beide Parteien bewusst sind, dass und welche Wahlmöglichkeiten bezüglich der medizinischen Entscheidung bestehen. Wichtig ist weiterhin, dass beide Partner ihre Entscheidungskriterien aktiv und gleichberechtigt in den Abwägungs- und Entscheidungsprozess einbringen und folglich auch für die Entscheidung Verantwortung übernehmen (Charles et al. 1997). In der weiterführenden Forschung und Präzisierung der Partizipativen Entscheidungsfindung wurde ein Prozessmodell erarbeitet (s. Abb. 1, Härter et al. 2005, S. 21), welches die Einflussvariablen auf die PEF und den Prozess der Entscheidungsfindung beschreibt. Hierbei werden individuelle Entscheidungskriterien berücksichtigt. Abbildung 1: Prozessmodell der Partizipativen Entscheidungsfindung (Härter et al. 2005, S. 21) Kommunikative Kompetenz des Patienten Würfelmodell der Patientenfaktoren: - soziodemographische Variablen - klinische Merkmale -Art des Behandlungsprozesses - Informatio nen - Erwartungen Stand der evidenzbasierten Medizin Fa ktoren der Partizipatio nspräferenz: -Bedeutung - medizinischer Konsens - Ungewissheit Entscheidung: Analytischer Hierarchieentscheidungsprozess Therapiewahl: Art der Behandlung Kommunikative Kompetenz des Arztes Wissen und Einstellungen des Arztes

12 2. Theoretischer Hintergrund 12 Die Basis stellt der Stand der evidenzbasierten Medizin dar, mit den zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten für eine bestimmte Erkrankung. Einfluss auf die Entscheidungsfindung nimmt das spezifische Bedürfnis des Patienten nach Partizipation, welches er in Abhängigkeit von der persönlichen Bedeutung der Erkrankung und der Ungewissheit über das Behandlungsergebnis entwickelt. Einfluss nehmen auch die kommunikativen Kompetenzen von Arzt und Patient. Der Arzt bringt sein medizinisches Wissen und seine Einstellungen ein. Einzubeziehen sind weiterhin Patientenfaktoren, wie soziodemographische Variablen, klinische Merkmale, die Art der Behandlung und die diesbezüglichen Informationen und Erwartungen des Patienten. Die zu erfolgende Entscheidung kann mit dem Analytischen Hierarchie- Entscheidungsprozess (nach Dolan 2000) beschrieben werden. Dieses bringt die individuellen Entscheidungskriterien des Patienten und die Behandlungsoptionen für eine Erkrankung in einen systematischen Bezug. Weiterhin wurden Prozessschritte erarbeitet, welche als notwendig für eine gelungene Partizipation bei der medizinischen Entscheidungsfindung angesehen werden. Diese beginnen mit der Mitteilung von Seiten des Arztes, dass eine Entscheidung ansteht, beschreiben notwendige Zwischenschritte, bis hin zur Aushandlung eines Vertrages zwischen Arzt und Patient zur Umsetzung der Entscheidung. Hierüber gibt Abbildung 2 nähere Auskunft. Abbildung 2: Handlungsschritte im Prozess der Partizipativen Entscheidungsfindung (Härter 2004, S. 91) Es erfolgt seitens des Arztes die Mitteilung, dass eine Entscheidung ansteht Es wird ein Angebot der Partizipativen Entscheidungsfindung und eine prinzipielle Gleichberechtigung der Partner formuliert Verschiedene gleichwertige (im besten Falle evidenzbasierte) Wahlmöglichkeiten werden aufgezeigt Patienten werden über verschiedene Optionen, z.b. mittels Decision Aids, aufgeklärt (Alternativen nach den Standards der evidenzbasierten Medizin und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile) Es erfolgt eine Rückmeldung über Verständnis der Optionen und Erfragen weiterer Optionen aus Sicht des Patienten Die unterschiedlichen Präferenzen von Patient und Arzt (First Choice) werden ermittelt Nach dem Aushandeln der Behandlungsalternativen erfolgt die gemeinsame (partizipative) Entscheidung Die Notwendigkeit Ein einer Vertrag/Plan stärkeren zur Patientenbeteiligung Umsetzung der Entscheidung im Sinne wird der getroffen Partizipativen

13 2. Theoretischer Hintergrund 13 Die Notwendigkeit einer stärkeren Patientenbeteiligung im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung ergibt sich aus mehreren Gründen. In den letzten Jahren hat sich von Seiten der Patienten eine veränderte Rollenerwartung bemerkbar gemacht. Das Informationsgefälle zwischen Ärzten und Patienten ist gesunken. Die Gründe hierfür sind im besseren Informationsund Wissenszugang, z.b. durch das Internet, zu sehen (Frosch & Kaplan 1999), oder auch in der wachsenden Verbraucherbewegung, welche sich in der Gesetzgebung niederschlug und den Ärzten eine medizinische Entscheidung ohne umfassende Information des Patienten untersagt (Charles et al. 1997). Der medizinische Fortschritt ermöglicht immer mehr Behandlungsalternativen. Oft bestehen verschiedene Behandlungsoptionen mit unterschiedlichen Ergebnissen, ohne dass eine dieser Optionen klar die Beste ist (Charles et al. 1997). Ebenso ergibt sich eine ethische Begründung für PEF. Die Patienten haben ein verstärktes Interesse (Coulter 2003, Frosch & Kaplan 1999) und das Recht, in medizinische Entscheidungen einbezogen zu werden (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003, siehe hierzu auch Kap. 2.3). In den letzten 20 bis 30 Jahren lässt sich auch ein starker Wandel im Krankheitsspektrum von akuten zu chronischen Krankheiten erkennen (Charles et al. 1997). Folglich bedeutet Krankheit nicht mehr nur eine kurze, vorübergehende Episode, sondern wird zum überdauernden Lebensumstand und beeinflusst dadurch stark die Persönlichkeit des Kranken (Charles et al. 1997). In diesen Fällen ist die Arzt-Patient-Beziehung oftmals lang andauernd oder sogar lebenslänglich. Eine stärkere Berücksichtigung der Interessen des Patienten und dessen Einbeziehung in die Entscheidungsfindung bietet in langen Krankheitsverläufen eine tragfähige Grundlage (Dierks et al. 2001). Nicht zu vernachlässigen sind wissenschaftliche Ergebnisse, welche für die Patientenbeteiligung sprechen. Der Einbezug in die medizinische Entscheidungsfindung führt zu einem höheren Wissen über Behandlungsmöglichkeiten von Seiten des Patienten, zu einem geringeren Entscheidungskonflikt und zu realistischen Erwartungen über den Verlauf einer Erkrankung (O Connor et al. 2004). Ebenso hat eine aktive Beteiligung wesentlichen Einfluss auf die Behandlungsmotivation und zufriedenheit (Katon et al. 1999, Von Korff et al. 1997). Weiterhin gibt es Hinweise darauf, dass sich die Partizipation auf klinische Effekte auswirken kann (Stewart 1995) und sich bei beteiligten Patienten die Therapiewirksamkeit erhöht (Frosch & Kaplan 1999). Ein Anstieg der Therapietreue konnte durch eine verstärkte Förderung der Eigenverantwortlichkeit des Patienten ebenfalls bewiesen werden (Haynes et al. 1976). Härter (2004, S. 89) nennt drei Strategien, mit denen das Konzept der Partizipativen Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen implementiert werden kann. Dies sind:

14 2. Theoretischer Hintergrund Fortbildungsmaßnahmen zur Förderung spezifischer ärztlicher Gesprächs- und Handlungskompetenz 2. Entwicklung von Entscheidungshilfen (sog. Decision Aids) zur verbesserten Information und Förderung der Patientenbeteiligung 3. Patientenschulungen zur Vorbereitung von Patienten auf eine stärkere Beteiligung im Entscheidungsprozeß Die vorliegende Arbeit widmet sich der ersten der drei Möglichkeiten. Ebenso soll der Einsatz einer Entscheidungshilfe (s. Strategie 2) in der geschilderten Fortbildungsmaßnahme beschrieben werden. Zusammenfassend ist anzunehmen, dass sich in der alltäglichen Praxis in der Regel eine Vermischung zwischen den drei unterschiedlichen Formen der medizinischen Entscheidungsfindung, die als theoretische Ansätze anzusehen sind, finden lässt. Auffällig ist jedoch, dass die patientenzentrierten Modelle, welche den Bedürfnissen und der Patientenautonomie eher gerecht werden, einen Bedeutungszuwachs in den letzten Jahren erfahren haben. Coulter (1999) fordert sogar, dass Paternalismus in modernen Gesundheitssystemen keinen Platz mehr einnehmen sollte. Festzuhalten ist jedoch, dass jeder Arzt jeweils individuell erörtern muss, in welchem Grade sich der Patient eine Partizipation wünscht oder diese ablehnt. Coulter (1999) bezeichnet dies sogar als Kunststück vom behandelnden Arzt, festzustellen, welche Patienten Wahlmöglichkeiten angeboten bekommen wollen, und welche eine eher passive Rolle bevorzugen. Auf wissenschaftliche Ergebnisse bezüglich der Frage, welches Entscheidungsmodell von Patienten bevorzugt wird, soll im folgenden Kapitel näher eingegangen werden. 2.2 Erwünschtheit der PEF aus Patientensicht Eine sehr zentrale Frage, die sich bei der Diskussion um das Thema PEF stellt, ist, ob Patienten überhaupt an der medizinischen Entscheidungsfindung beteiligt werden wollen. Es soll ein Versuch unternommen werden, dieser Frage anhand internationaler Studien nachzugehen. Frosch und Kaplan (1999) stellten in ihrem Review Studien dar, die versuchten, die eingangs aufgeworfene Fragestellung näher zu erörtern. Die Ergebnisse dieser Studien zeigen eine große Bandbreite auf. Einige Studien fanden ein nur geringes Interesse an PEF, während andere herausfanden, dass die meisten Patienten eine Partizipation an der medizinischen Entscheidungsfindung wünschten. Der Wunsch nach PEF bewegte sich zwischen 19% (Strull et al. 1984) und 87% bei jährigen Krebspatienten (Cassileth et al. 1980). Die Autoren

15 2. Theoretischer Hintergrund 15 (Frosch & Kaplan 1999) schlussfolgern, dass es zu erwarten war, dass die Erwünschtheit nach PEF in einigen Studien so niedrig ist. Der Hauptgrund liegt für sie darin, dass in diesen Studien keine Unterscheidung zwischen dem so genannten problem solving und der eigentlichen Entscheidungsfindung gemacht wird. Problem solving beinhaltet das Wissen über Behandlungsalternativen, technisches Fachwissen und Diagnostik, welche in den Aufgabenbereich des Arztes fallen. Hierfür fehlt den Patienten die notwendige Qualifikation. Ein methodisches Problem besteht auch darin, dass einige Studien nur rein hypothetische Situationen erfassen und nicht unter realen Bedingungen durchgeführt wurden (Ende et al. 1989). Zusammenfassend wurde dargelegt, dass es bei den Ergebnissen der Studien so scheint, dass ein junges Alter ein Hauptindikator für den Wunsch nach Partizipation bei medizinischen Behandlungsentscheidungen sei. Zusätzlich hierzu haben Menschen mit höherer Bildung einen vermehrten Wunsch nach Partizipation. Die Autoren stellen fest, dass der Prozess der Risikoabschätzung und die Abwägung der Vor- und Nachteile, die eine medizinische Intervention mit sich bringen, gewöhnlich Neuland für die meisten Patienten sind. Zusätzlich besteht eine oft nicht unbegründete Angst von Seiten der Patienten, die richtige Entscheidung zu treffen. Deshalb wird die Entscheidungsfindung gerne an den Arzt abgegeben. Ebenso ist nicht ausreichend geklärt, inwieweit Sprache, kulturelle Barrieren und PEF aufeinander einwirken. Aus den erörterten Studien konnten die Autoren ableiten, dass es noch unklar bleibt, ob der PEF-Ansatz auch für alle Patienten durchführbar ist. Eine Studie von McKinstry (2000) konnte zeigen, dass Patienten mit höherem Alter, das heißt 61 Jahre oder älter, niedriger Schulbildung und Nichtraucher, einen eher direktiven Stil bevorzugten. Einige Patienten bevorzugten die Direktivität z.b. auch bei ernsthaften Krankheiten. Hierdurch erfahren diese Patienten Beruhigung, gerade deshalb, weil sie für eventuelle unerwünschte Behandlungsergebnisse keine Verantwortung übernehmen müssen. Ein eher partizipativer Stil wurde von Patienten mit niedrigerem Alter, mit hoher Schulbildung, bei psychosozialen Problemen wie der Depression und Rauchern bevorzugt. Der Autor wies in seiner Untersuchung darauf hin, dass Patienten stark in ihrem Wunsch nach Einbeziehung variieren, und Ärzte für jeden Patienten individuell festlegen müssen, wie viel Einbeziehung in die medizinische Entscheidung sich der Betroffene wünscht. Eine Studie, deren Autoren ebenfalls bemängeln, dass in den meisten Untersuchungen nur hypothetische Situationen hinsichtlich der Entscheidungsfindungspräferenz dargestellt werden, versuchten, eine kürzlich diagnostizierte Krankheit als Bezugspunkt zu nehmen (Degner & Sloan 1992). Die Autoren konnten eine unterschiedliche Präferenz hinsichtlich Partizipativer Entscheidungsfindung bei Patienten, bei denen vor kurzem Krebs diagnostiziert wurde, im

16 2. Theoretischer Hintergrund 16 Gegensatz zu nicht an Krebs erkrankten Patienten aus der Bevölkerung, darstellen. Es konnte gezeigt werden, dass eine lebensbedrohende Krankheit Einfluss auf die Präferenz der Entscheidungsfindung nimmt. Die Mehrheit der Krebspatienten (59%) zogen es vor, dass die Ärzte in ihrem Namen die Entscheidung über die Behandlung treffen sollten. Nur 12% wollten eine aktive Rolle in der Entscheidungsfindung einnehmen, im Gegensatz zu 64% der Personen, die nicht an Krebs erkrankt sind. Ebenso waren eher jüngere Patienten (< 50 Jahre) aus beiden Gruppen daran interessiert, eine aktive Rolle im Entscheidungsfindungsprozess einzunehmen. In anderen Untersuchungen konnte der Zusammenhang zwischen dem Wunsch nach aktiver Beteiligung am Entscheidungsfindungsprozess und höherer Bildung und einem vergleichsweise jungem Alter gefunden werden (Cassileth et al. 1980, Robinson & Thomson 2001). Ebenfalls spielten die Krankheitserfahrung, die Schwere der Entscheidung und die Art des medizinischen Problems eine Rolle (Robinson & Thomson 2001). Bei einer Umfrage in acht europäischen Ländern mit mehr als 8000 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Mehrheit der befragten Patienten bevorzugt, medizinische Entscheidungen gemeinsam mit dem Arzt zu treffen (Coulter 2003). Hinzuweisen bei der Bewertung der Ergebnisse bleibt jedoch, dass die meisten Untersuchungen bezüglich PEF vor allem bei Patienten mit Krebserkrankungen (Beaver et al. 1996, Degner & Sloan 1992), Diabetes (Kaplan et al. 1989) oder Hypertonie (Strull et al. 1984) vorliegen. Ob sich diese Ergebnisse jedoch ohne weiteres auf psychische Erkrankungen, insbesondere auf das Symptombild der Depression übertragen lassen, bleibt offen (siehe S. 24 ff.). Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass in den meisten Studien nicht klar zwischen diagnostischer Phase und der Entscheidungsphase differenziert wird, ebenfalls die Tatsache, dass bisweilen hypothetische Situationen dargestellt werden, in denen fiktive Entscheidungen getroffen werden sollen, die oft nicht mit realen Verhaltensweisen erkrankter Personen übereinstimmen (Frosch & Kaplan 1999). Zusammenfassend lässt sich darstellen, dass sich die meisten Patienten mehr Information von ihrem Arzt wünschen als sie tatsächlich erhalten (Ende et al. 1989). Die Befundlage hinsichtlich des Wunsches nach Partizipation ist weniger eindeutig. Es lässt sich jedoch festhalten, dass sich der Trend in Richtung Partizipativer Entscheidungsfindung verschoben hat. Nach wie vor bleibt es jedoch die Aufgabe des behandelnden Arztes, im Einzelfall festzustellen, welche Patienten in die medizinische Entscheidungsfindung einbezogen werden wollen und welche nicht (Coulter 1999).

17 2. Theoretischer Hintergrund Gesundheitspolitische Förderung von PEF In den letzten Jahren wird dem Thema Patientenbeteiligung im deutschen Gesundheitswesen eine zentrale Stelle zugemessen. Gerade auf Bundesebene lässt sich in den letzten Jahren ein verstärktes Interesse an aktiver Beteiligung der Patienten erkennen. Zum einen hat sich die Regierungskoalition in ihrer Koalitionsvereinbarung vom 16. Oktober 2002 erneut zum Ziel gesetzt, die Patientenrechte und den Patientenschutz weiter zu stärken. Auch sind durch das seit dem in Kraft getretene Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) konkrete Möglichkeiten der Beteiligung der Patienten im Gesundheitswesen geschaffen worden. Erstmals wurden die Mitwirkungsrechte der Patienten gesetzlich verankert. Sie haben jetzt ein verbrieftes Recht auf Anhörung und Information, sowie auf Beteiligung bei Fragen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung ( Ein weiteres wichtiges gesundheitspolitisches Gremium stellt der Gemeinsame Bundesausschuss dar. Er ist für die Festlegung von Standards in der medizinischen Versorgung zuständig und bestimmt fest, welche Leistungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden. Hier müssen künftig die jeweiligen Patientengruppen oder - verbände und Selbsthilfeorganisationen angehört und deren Belange bei politischen Entscheidungen mit berücksichtigt werden. Durch diese Konkretisierung der Patientenbeteiligung, wie sie in der Gesundheitsreform gefordert wird, können Patienten nun auf Inhalte der Beratungen und Stellungnahmen Einfluss nehmen. Im Zuge des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes wurde nun erstmals die Stelle einer Patientenbeauftragten eingerichtet. Ihre Aufgabe ist es, sich verstärkt für die Belange der Patienten einzusetzen und dadurch eine Beteiligungsmöglichkeit für Patienten im Gesundheitswesen zu schaffen ( Ebenso wurde mit der Veröffentlichung der Informationsbroschüre Patientenrechte in Deutschland im Jahre 2003 durch das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung zusammen mit dem Bundesministerium der Justiz ein Meilenstein gelegt. Diese Broschüre appelliert an alle im Gesundheitswesen tätigen Personen, wie Ärzte, Zahnärzte und Pflegekräfte, die Patientenrechte zu achten, und die Patienten bei der Durchsetzung ihrer Rechte zu unterstützen. Hierin wird beschrieben, dass Ärzte Patienten umfassend über Art, Umfang und Tragweite der Behandlungsmaßnahmen aufklären und sie über die damit verbundenen gesundheitlichen Chancen und Risiken informieren müssen (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003).

18 2. Theoretischer Hintergrund 18 Einen wesentlichen Bestandteil einer verstärkten Förderung der Patientenbeteiligung durch die Bundesregierung stellt auch der bereits in der Einleitung erwähnte Förderschwerpunkt Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozeß dar, in dessen Förderbudget 10 Projekte vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung seit Herbst 2001 mit rund drei Millionen Euro gefördert werden. 2.4 Kritische Bewertung der PEF Dieses Kapitel widmet sich der kritischen Seite, unter der man die PEF beleuchten kann. Dieser Frage geht Angela Coulter (1997) in einem Artikel auf den Grund, in dem sie die Vor- und Nachteile der Partizipativen Entscheidungsfindung gegenüberstellt. Einer der meistgenannten Kritikpunkte ist Zeitmangel. Einmal wird hierbei die Zeit genannt, eine gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten zu treffen, zum anderen die Zeit, die benötigt wird, um die Information auf dem aktuellsten Stand der Wissenschaft zu beschaffen (Elwyn et al. 1999a). Es sei zu schwierig, zu kostspielig und zeitraubend, dem Patienten alle für eine Partizipative Entscheidungsfindung benötigte Information zur Verfügung zu stellen. Dieser Behauptung können zwei Studien von Say & Thomson (2003) und von Moumjid et al. (2003) entgegengehalten werden, die zeigen, dass der Einbezug der Patienten keinen signifikanten Effekt auf die Länge der Konsultation hat. Der Informationszugang über evidenzbasierte Behandlungsoptionen stellt im Zeitalter der Informationsgesellschaft heute kein Problem mehr dar. Elwyn und Kollegen (1999b) legen dar, dass eine geteilte Entscheidungsfindung deshalb zeitintensiver erscheint, da im Gegensatz zur paternalistischen Vorgehensweise und dem Informationsmodell der Informationsfluss nicht nur in eine Richtung, sondern in beide Richtungen stattfindet (siehe auch Kap. 2.1). Die Betrachtung des Faktors Zeit beruht meist auf subjektiver Wahrnehmung. Nicht die einzelnen Minuten, die mit dem Patienten verbracht werden, sind entscheidend, sondern die Zeit die vorhanden ist, soll effektiv genutzt werden. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Zeit, die für eine Konsultation aufgewendet wird, in direktem Zusammenhang zu stehen scheint mit der Qualität einer Behandlung. Die zusätzliche Zeit, die für die Patienten aufgewendet wird, erhöht die Fähigkeit der Patienten, ihre gesundheitlichen Probleme besser zu verstehen und besser mit ihnen umgehen zu können (Howie et al und 1998). Der Einsatz von Informationsmaterialien, wie z.b. Handzettel, Broschüren, Computerprogrammen oder Entscheidungshilfen (Decision Aids) ermöglicht es, den Zeitaufwand einer Konsultation zu reduzieren (Coulter 1997).

19 2. Theoretischer Hintergrund 19 Ein weiterer häufig erwähnter Kritikpunkt ist, dass Patienten gar nicht in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden wollen. Kritiker behaupten, dass der Wunsch nach Partizipation der Wunsch einer Minderheit ist (Coulter 1997). Auf Forschungsergebnisse bezüglich dieses Einwands wurde bereits in Kap. 2.2 näher eingegangen. Die Tatsache, dass der Wunsch nach Information über Krankheit und mögliche Behandlungsoptionen höher ist als der Wunsch nach Partizipation (Elwyn et al. 1999b) ist zwar nicht von der Hand zu weisen. Jedoch ist es die überwiegende Mehrheit der Patienten, die in Therapieentscheidungen miteinbezogen werden will. Aufgabe des Arztes ist es, den Patienten die Möglichkeit einer Partizipativen Entscheidungsfindung in dem Ausmaß zu ermöglichen, in dem sie dies wünschen. Laut Elwyn et al. (2000) kann auch dann von PEF gesprochen werden, wenn dem Patienten die Möglichkeit gegeben wurde zu partizipieren, dieser aber ablehnt. Weiterhin führt Coulter (1997) als einen möglichen Kritikpunkt an, dass ausführliche Information über mögliche Risiken und Nebenwirkungen den Patienten und der Arzt-Patient- Beziehung schaden könnte. Dies sei eine weit verbreitete Meinung. Eine Reihe von Studien konnte jedoch belegen, dass es keinen Unterschied im Auftreten von Nebenwirkungen bei informierten oder nicht informierten Patienten gibt (Coulter 1997). Der Zusammenhang von ausführlicher Information und Angst wird allerdings kontrovers diskutiert. Fallowfield et al. (1990) geht auf die Schwierigkeit ein, insbesondere Krebspatienten die Verantwortung für medizinische Entscheidungen zu überlassen. Es könnte passieren, dass Patienten dann die Verantwortung für die klinischen Resultate der Behandlung übernehmen und sich für den negativen Verlauf der Krankheit verantwortlich fühlen. Als weiteres Problem der PEF führen Kritiker die vermehrte Forderung nach teuren Behandlungsmöglichkeiten von Seiten der Patienten an. Dies kann zu Ungleichheiten bzw. Benachteiligungen und in Zeiten knapper Ressourcen im Gesundheitssystem zu Interessenskonflikten führen (Klemperer 2003). Es wird sogar eine mögliche Kostenexplosion im Gesundheitswesen diskutiert, wenn sich Patienten häufig für teure Behandlungsformen entscheiden. Hauptsächlich betroffen hiervon sind Behandlungen in der Onkologie. Bei Krebserkrankungen klammern sich Patienten oftmals an den letzten Strohhalm und wollen für sich die bestmögliche Behandlung. Gegenüber den hohen Kosten, die entstehen können, wenn Patienten teure Behandlungen sozusagen einfordern, stehen leere Kassen im Gesundheitssystem. Dem entgegen zu setzen sind empirische Hinweise darauf, dass die Partizipation positiven Einfluss auf die Therapietreue (Roter et al. 1998) und auf die Zuverlässigkeit der Umsetzung der Therapie

20 2. Theoretischer Hintergrund 20 hat (Klemperer 2003). Dies bedeutet, dass Patienten einer einmal gewählten Behandlung, für die sie sich gemeinsam mit ihrem Arzt entschieden haben, treu bleiben. Auf lange Sicht kann dies Kosten sparen. Patienten, die in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden, werden seltener bei einem anderen Arzt eine zweite Meinung einholen, wodurch ein so genanntes doctor shopping reduziert wird (Charles et al. 1999) und wiederum Kosten eingespart werden können.

21 21 3. Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen 3. Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen In der Allgemeinbevölkerung konnten neuere Studien eine Prävalenzrate für depressive Störungen von 11,5%, bezogen auf die letzten zwölf Monate, ermitteln (Wittchen et al. 2000a). Bezogen auf die letzten vier Wochen litten 6,3% der erwachsenen Bevölkerung (18-65 Jahre) an einer akuten Depression. Dies entspricht 3,1 Millionen Bundesbürgern. Hinsichtlich der Lebenszeitprävalenz ergibt sich ein Wert von 18,1%, d.h. acht bis neun Millionen der erwachsenen deutschen Bundesbürger haben bis zu ihrem 65. Lebensjahr zumindest einmal in ihrem Leben unter einer depressiven Störung gelitten (Wittchen et al. 2000a). Frauen haben hierbei ein insgesamt doppelt so großes Risiko an einer Depression zu erkranken wie Männer (Wittchen et al. 2000a). Nach Hegerl (2000) kann die unipolare Depression in entwickelten Ländern mittlerweile sogar als Volkskrankheit Nummer 1 angesehen werden. Die WHO nimmt an, dass die Depression bald die größte Last für die Gesundheitssysteme der Welt darstellen wird ( Depressionen sind zum einen mit großem individuellem Leid verknüpft, zum anderen erhöhen sie auch das Risiko von Alkoholabhängigkeit, Drogenmissbrauch und Suiziden, insbesondere bei jungen Patienten. Bei älteren Patienten kann eine Depression bei bereits bestehenden Erkrankungen die Sterblichkeit erhöhen ( _depressionndx.htm) Im Zuge einer Depression fallen Jahr für Jahr in Deutschland etwa Menschen einem Suizid zum Opfer. Die Wahrscheinlichkeit, in Deutschland durch depressiv bedingten Suizid ums Leben zu kommen, ist um einiges höher als Opfer eines Verkehrsunfalls mit tödlichem Ausgang zu werden (Keil 2004). Durch eine Depression entstehen für das Gesundheitssystem sowohl direkte als auch indirekte Kosten. Zu den direkten Kosten zählen Ausgaben für Therapien, wie stationäre Aufenthalte und Medikamente. Indirekte Kosten machen einen größeren Anteil an den Gesamtkosten aus. Hierzu zählen Kosten durch Arbeitsausfälle und verringerte Arbeitsproduktivität bis hin zur Arbeitsunfähigkeit (Wittchen 2000). Die durchschnittliche Reduktion der Arbeitsproduktivität durch Depression beträgt nach dem Arbeitsproduktivitätsindex (Work-Produktivity-and Activity-Impairment-Index (WPAI; 0% = keine Einschränkung; 100% = vollständig eingeschränkt)) im Mittel im vorangegangenen Monat 30,8% (Wittchen et al. 2000a). Laut Bertelsmann Stiftung sind Depressionen neben Suchterkrankungen die vierthäufigste Ursache für Fehlzeiten in Unternehmen ( Jährlich gehen etwa 11 Millionen Arbeitstage (Kosten hierfür ca. 770 Mio. Euro) und Frühberentungen auf das Konto von Depressionen (Keil 2004).

22 22 3. Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen Aktuelle epidemiologische Studien haben die Gesamtkosten für Depression alleine in den USA im Jahr 1990 auf über 43 Milliarden US $ geschätzt. Der Anteil der Kosten, der sowohl für die Gesellschaft als auch für die Arbeitgeber durch Arbeitsausfälle und Produktionsunfähigkeiten entstehen, beträgt hiervon allein 55% (23,8 Milliarden US $). Die geschätzten Kosten, die durch Selbstmorde verursacht werden, betragen von den Gesamtkosten 17% und der Anteil für Behandlungen und Diagnostik beträgt 28% der geschätzten Gesamtkosten ( Hieraus lässt sich erkennen, wie wichtig eine frühzeitige und adäquate Behandlung für die Depression ist, nicht nur im Hinblick auf die individuellen Leiden der Patienten, sondern auch, um die Auswirkungen auf die Gesellschaft und das Gesundheitssystem zu verringern. Depression in der Hausarztpraxis In der Hausarztpraxis konnten Jacobi et al. (2002) eine Stichtagsprävalenz depressiver Syndrome von 11,3% ermitteln. Das bedeutet, dass 11,3% der untersuchten Patienten, die an einem Stichtag ihren Hausarzt aufsuchten, die ICD-10-Kriterien für eine depressive Episode erfüllten. Pro Woche behandeln Hausärzte 10 Patienten mit mittelgradigen bis schweren Depressionen (Bermejo et al. 2001). Studien konnten zeigen, dass von den betroffenen depressiv erkrankten Personen die meisten einen Hausarzt konsultierten (Lepine et al. 1997). Die Hausarztpraxis stellt hiermit die zentrale Eintrittspforte der Patienten in das medizinische Gesundheitssystem dar (Kruse et al. 1998). Angesichts der hohen Prävalenz psychischer Erkrankungen können nicht alle Patienten dauerhaft von einem Facharzt betreut werden. Zahlenmäßig stehen zurzeit in Deutschland den ca Psychiatern etwa Hausärzte gegenüber. Diese Hausärzte sind es, die bereits jetzt circa 80% der psychisch Erkrankten versorgen (Richter-Kuhlmann 2004). Einige Patienten lehnen eine Überweisung zu psychotherapeutischen Versorgeeinrichtungen ab und werden demnach ausschließlich von ihrem Hausarzt betreut (Kruse et al. 1998). Oftmals haben Patienten ein größeres Vertrauen zu ihrem Hausarzt, der dessen psychosoziales Umfeld kennt. Hierin wird deutlich, dass Hausärzte eine entscheidende Motivations und Aufklärungsinstanz für Patienten und deren Angehörige darstellen und eine zentrale Rolle bezüglich der Früherkennung psychischer Störungen und der Einleitung notwendiger Behandlungsmaßnahmen einnehmen (Bermejo et al. 2001). Studienergebnisse zeigen jedoch, dass trotz der Häufigkeit nur bei etwa 40-50% der Patienten eine depressive Störung richtig erkannt wird (Wittchen 2000). Die Gründe für die niedrige

23 23 3. Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen Erkennensrate sind vielfältig. Zum einen erfordern depressive Patienten eine vergleichsweise intensive Betreuung. Dies wird durch eine durchschnittliche Kontaktdauer von 20 Minuten pro Patient deutlich (Bermejo et al. 2001). Zum anderen sind Hausärzte durch das oftmals hohe Patientenaufkommen in ihren Praxen einem hohen Zeitdruck unterworfen. Ebenso sind die geringen diagnostischen und therapeutischen Kompetenzen von Seiten der Hausärzte zu nennen. Hingewiesen sei darauf, dass sich depressive Patienten meist mit anderen Beschwerden, die vorwiegend somatischer Art sind und sehr vielfältig sein können, an ihren Hausarzt wenden (Jacobi et al. 2002). Dies kann die Aufmerksamkeit von einer notwendigen Depressionsdiagnostik ablenken und erschwert eine richtige Diagnosestellung. Hinzu kommt, dass Patienten häufig als falsch positiv diagnostiziert werden (Wittchen 2000), d.h. Patienten erhalten die Diagnose Depression, obwohl sie keine ausreichende Depressionssymptomatik aufweisen. Die geringen diagnostischen und therapeutischen Kenntnisse der Hausärzte stellen ein großes Hindernis für die Versorgung depressiver Patienten dar. Es konnte belegt werden, dass ca. 2/3 aller von Hausärzten als depressiv diagnostizierten Patienten nicht rechtzeitig zu Fachspezialisten überwiesen werden (Bermejo et al. 2001). Eine andere Studie belegt, dass ca. 2/3 der Erkrankten keine notwendige Therapie erhalten haben (Lepine et al. 1997). Hierdurch entgehen den Patienten adäquat psychopharmakologisch und psychotherapeutische Behandlungen bzw. rechtzeitige Überweisungen an Fachspezialisten. Ein zunehmender Handlungsbedarf hinsichtlich depressiver Erkrankungen besteht auch gerade durch die häufige, auch von hausärztlicher Seite, Unterschätzung der Krankheitsschwere und des oftmals lebensbedrohlichen Charakters depressiver Erkrankungen (vgl. Suizidalität). Ebenfalls kann das Nichterkennen einer Depression zur Chronifizierung führen. Damit verbunden ist eine verstärkte Inanspruchnahme des Versorgungssystems, welches erhöhte Kosten für das Gesundheitssystem nach sich zieht. Kritisch zu beurteilen ist auch die geringe Leitlinienorientierung der Depressionsbehandlung in der hausärztlichen Praxis (Bermejo et al. 2001, Wills & Holmes-Rovner 2003), wobei gerade Behandlungsmaßnahmen, die sich an Leitlinien orientieren, zu einer deutlichen Verbesserung der Versorgung depressiver Patienten führen würden (Mynor-Wallis et al. 2000). Eine Verbesserung der Depressionssymptome, mehr Zufriedenheit von Seiten der Patienten und mehr Behandlungstreue können auch durch eine intensivere Betreuung, Patientenedukation, Überwachung der Medikamenteneinnahme und einer verstärkten Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und dem an der Behandlung beteiligtem Psychiater erreicht werden (Katon et al. 1995). Wittchen (2000) stellt in der Studie Depression 2000 heraus, dass eine Verbesserung

24 24 3. Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen der Versorgungssituation depressiv Erkrankter zwangsläufig im hausärztlichen Bereich ansetzen muss. Ebenso stellt ein Faktor für ein besseres Erkennen der Depression die hohe Anzahl von Weiterbildungen von Seiten der Ärzte dar (Wittchen et al. 2000a). Eine Optimierung der Versorgung depressiver Patienten ist auch über eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation möglich (Bultmann & Svarstad 2000), die jedoch in den meisten Fällen verbesserungswürdig ist (Cole & Raju 1996). In den Darstellungen wird deutlich, wie wichtig es ist, die Hausärzte in ihrer Kompetenz zu stärken. Möglichkeiten, diese Probleme anzugehen, bestehen z.b. in Fortbildungsmaßnahmen für Hausärzte. Diese können helfen, das Wissensdefizit der Ärzte auszugleichen oder aufzufrischen, um sie so in ihren diagnostischen und therapeutischen Kenntnissen zu fördern. E- benso ist es wichtig, die Arzt-Patienten-Kommunikation näher zu beleuchten, da sich hierüber die Versorgungssituation Depressiver, wie auch die allgemeine Zufriedenheit von Seiten der Patienten, beeinflussen lässt (Stewart 2001). PEF und Depression Bereits näher erörtert wurde die gesundheitspolitische und ökonomische Bedeutung der Depression und die Beeinträchtigungen der Lebensqualität der Betroffenen. Die hohe Prävalenz der Erkrankung im hausärztlichen Bereich und die verbesserungsbedürftige Versorgungssituation depressiv Erkrankter begründet die Notwendigkeit, das Konzept der Partizipativen Entscheidungsfindung auch bei dem Symptombild der Depression umzusetzen. Nicht zuletzt soll hiermit das Ziel verfolgt werden, die hausärztliche Versorgung depressiver Patienten zu optimieren. Es stellt sich natürlich die Frage, ob bei depressiven Patienten aufgrund erkrankungsbedingter Einschränkungen, wie Antriebsminderung, Hoffnungslosigkeit, Konzentrationsproblemen oder Interesseverlust (Hautzinger 1998) überhaupt Interesse und Fähigkeiten bestehen, umfassende Information über ihre Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten zu erhalten und sich in die medizinische Entscheidung mit einzubeziehen. Die Notwendigkeit der Partizipativen Entscheidungsfindung bei Depression ergibt sich schon aus der Gleichwertigkeit der Behandlungsoptionen. Diese sind im Wesentlichen die medikamentöse Therapie, die psychotherapeutische Behandlung und die Kombinationstherapie aus beidem. Mit der Wahl der Therapie sind unterschiedliche Konsequenzen, Risiken und Nutzen für den Patienten verbunden. Die medikamentöse Therapie erfordert zwar einen relativ geringen Aufwand für den Patienten, kann aber mit Nebenwirkungen, wie Antriebsmangel, Müdigkeit, Gewichtszunahme und Mundtrockenheit, assoziiert sein. Ebenfalls ist eine Einnahme

25 25 3. Die Versorgungssituation depressiver Erkrankungen der Medikamente von mindesten 4 bis 6 Monaten erforderlich und nach dem Absetzen der Medikamente besteht kein langfristiger Schutz. Die psychotherapeutische Behandlung erfordert vom Patienten hauptsächlich Zeit und die Fähigkeit, über eigene Probleme zu sprechen. Der Wirkungseintritt dieser Therapie erfolgt jedoch erst nach ca. 8 bis 10 Wochen, kann aber für eine lange Symptomfreiheit sorgen. Wichtig bei der Auswahl der Therapieform ist es folglich, die Befürchtungen, Werte, Präferenzen und Erwartungen des Patienten und sein Lebensumfeld zu berücksichtigen. Wie bereits in Kap dargestellt, liegen empirische Hinweise darauf vor, dass die Partizipative Entscheidungsfindung entscheidenden Einfluss auf die Behandlungsmotivation und zufriedenheit der Patienten hat (Katon et al. 1999, Von Korff et al. 1997). Ebenso kann sich eine Partizipation positiv auf klinische Effekte einer Behandlung auswirken (Stewart 1995) und die Therapietreue (Haynes et al. 1976, Klemperer 2003) positiv beeinflussen. Es lassen sich nur wenige Studien hinsichtlich Partizipativer Entscheidungsfindung bei Depression finden, und die Studienergebnisse bezüglich klinischer Effekte bleiben uneinheitlich. Katon et al. (2001) konnten zeigen, dass ein aktiver Einbezug von depressiven Patienten bei Therapieentscheidungen zu besseren Behandlungsergebnissen und zu einer Reduktion der Rückfallquote führt. Ebenfalls konnte eine bessere Adhärenz bei der Einnahme von Antidepressiva beobachtet werden. Dem gegenüber zeigte eine Studie von Bedi et al. (2000), dass keine verbesserten klinischen Effekte zu erwarten sind, wenn dem Patienten die Entscheidung über eine Behandlung überlassen wird. Ähnliche Ergebnisse fanden Rokke und Kollegen (1999). Jedoch haben die Patienten, denen die Wahl der Therapie überlassen wurde, ihre Behandlung seltener vorzeitig abgebrochen. Die Arbeitsgruppe um Ludmann et al. (2000) untersuchte Interventionsprogramme zur Verbesserung der hausärztlichen Depressionsbehandlung. Ein Teilbereich dieser Programme war die Partizipative Entscheidungsfindung. Die Forscher fanden eine Erhöhung der Selbstwirksamkeit und ein verbessertes Selbstmanagement bei den beteiligten Patienten, aber auch hier konnten klinische Resultate nicht signifikant verbessert werden. Dwight-Johnson et al. (2001) konnten nachweisen, dass eine Intervention zur Verbesserung der hausärztlichen Depressionsbehandlung, die sich an den von Patienten bevorzugten Behandlungsoptionen orientierte, die Wahrscheinlichkeit erhöhen konnte, dass Patienten eine Behandlung beginnen und dass sie ihre bevorzugte Behandlung erhalten werden. Wills und Holmes-Rovner (2003) konnten anhand einer Befragung von 97 depressiven Patienten, die vor kurzem eine Entscheidung über den Gebrauch von Antidepressiva getroffen hatten, zeigen, dass die Zufriedenheit über die Entscheidung einher ging mit dem Einbezug in