EIN LEBEN OHNE BRILLE. Moderne Laserund Linsenchirurgie

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1 EIN LEBEN OHNE BRILLE Moderne Laserund Linsenchirurgie

2 Inhalt Ein Leben ohne Brille Moderne Augenchirurgie Ein Leben ohne Brille Moderne Augenchirurgie 3 Qualität und Erfahrung 4 Das menschliche Auge Anatomie und Optik 5 Augenchirurgie Fehlsichtigkeiten dauerhaft korrigieren 8 Voruntersuchung und individuelle Beratung 9 Möglichkeiten der Korrektur im Überblick 10 Laserchirurgie (Femto-LASIK/LASEK) 12 Brillenfrei trotz Alterssichtigkeit 14 Haben Sie noch Fragen? 17 Ein Leben ohne Brille - Impressionen 18 Anfahrt / Kontakt 19 Der Wunsch nach einem Leben ohne Brille und Kontaktlinsen kann viele Gründe haben. Die ständige Abhängigkeit von der Sehhilfe, Einschränkungen im Alltag (z.b. sportliche Aktivitäten, berufliche Tätigkeiten) und die Unverträglichkeit von Kontaktlinsen sind häufige Aspekte. Wir bieten Ihnen moderne und individuelle Behandlungsstrategien für ein Leben ohne Brille und Kontaktlinsen. Mit dieser Broschüre möchten wir Sie über Fehlsichtigkeiten und insbesondere über die Behandlungsoptionen informieren. Dr. med. Arash Selseleh Zarkesh 3

3 Qualität und Erfahrung Das menschliche Auge - Anatomie und Optik Seit Jahren wird unsere Augenarztpraxis regelmäßig zertifiziert. Diese Zertifizierung beinhaltet wichtige Elemente wie strukturierte, moderne Untersuchungs- und Behandlungsabläufe sowie Hygienekriterien. Hiermit möchten wir Qualität für unsere Patienten transparent machen. Normalsichtigkeit Ein Mensch ohne jegliche Fehlsichtigkeit verfügt durchschnittlich über eine Sehschärfe von 100% ohne Sehhilfe. Dies ergibt sich daraus, dass das einfallende Licht, von Hornhaut und Linse gebündelt, eine scharfe Projektion (Brennpunkt) auf der Netzhautmitte (Makula) erzeugt. rezert Brennpunkt liegt exakt an der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) Im Jahr 2014 ist Dr. Zarkesh in die Augenarztpraxis eingetreten und hat aufgrund seiner operativen Spezialisierung das Behandlungsspektrum der Praxis wesentlich erweitert. Hierzu gehört insbesondere auch die operative Korrektur von Fehlsichtigkeiten. Kurzsichtigkeit (Myopie) Ein kurzsichtiges Auge ist bzgl. seiner Optik relativ zu lang gebaut, so dass der Brennpunkt vor der Netzhaut liegt. Je weiter der Gegenstand entfernt ist, umso unschärfer wird dieser wahrgenommen. Dr. Zarkesh ist als erfahrener Augenchirurg Mitglied des Bundesverbandes deutscher Ophthalmochirurgen (BDOC), sowie auch weiteren renommierten Verbänden (BVA, RWA). Diese Broschüre wird Ihnen zwar einen grundlegenden Einblick in die Thematik geben, jedoch ist es uns ein sehr wichtiges Anliegen, Sie nach einer umfassenden Untersuchung individuell zu beraten. Bitte nehmen Sie sich die Zeit die Broschüre sorgfältig zu lesen und dabei mögliche Fragen zu notieren. In unserer Individualsprechstunde Ein Leben ohne Brille können wir somit gezielt auf Ihre Fragen und Anliegen eingehen. Brennpunkt liegt vor der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) Minusglas korrigiert die Kurzsichtigkeit 4 5

4 Das menschliche Auge - Anatomie und Optik Das menschliche Auge - Anatomie und Optik Weitsichtigkeit (Hyperopie) Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) Ein weitsichtiges Auge ist im Gegensatz dazu relativ zu kurz gebaut, sodass der Brennpunkt (imaginär) hinter der Netzhaut liegt. Weit entfernte Objekte können von jüngeren Menschen oft noch scharf gesehen werden. So werden nah gelegene Gegenstände schlechter wahrgenommen. Das Nahsehen strengt zunehmend an und führt teilweise sogar zu Kopfschmerzen. Um nah gelegene Objekte scharf sehen zu können, muss unsere menschliche Augenlinse in die Nähe zoomen (Akkomodation). Eine junge Augenlinse ist elastisch und kann sich somit verformen/akkomodieren. Diese Eigenschaft ermöglicht ein scharfes Sehen auf verschiedenen Distanzen. Jedoch geht dieses Akkomodationsvermögen bei jedem Menschen im Laufe des fünften Lebensjahrzehnts (meist etwa 45. Lebensjahr) nach und nach verloren. So benötigen auch zuvor Normalsichtige dann eine Lesebrille. War bereits eine Fehlsichtigkeit vorhanden, ist das Tragen einer Gleitsichtbrille bzw. zwei getrennter Brillen (fern Brennpunkt liegt hinter der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) Plusglas korrigiert die Weitsichtigkeit und nah) meist unumgänglich (außer bei moderater Kurzsichtigkeit, hier kann zum Lesen die Brille abgesetzt werden, was jedoch wegen des häufigen Auf- und Absetzens oftmals als lästig empfunden wird). Heutzutage spielen sich viele unserer Alltagsaktivitäten im Nahbereich ab. Nicht nur das Lesen, sondern auch Tätigkeiten im mittleren Bereich (Intermediärbereich), wie zum Beispiel arbeiten am Bildschirm/Tablet/Handy, das Erkennen des Armaturenbretts/Navigationssystems und viele weitere Tätigkeiten sind mit dem Fortschreiten der Alterssichtigkeit zunehmend schwieriger bzw. nicht mehr möglich. Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) Bei einem normalsichtigen Auge entspricht die Hornhaut einer gleichmäßig runden Oberfläche. Bei einer Hornhautverkrümmung, auch Astigmatismus genannt, ist die Augenoberfläche nicht kugelförmig, sondern oval verzogen. So wird das Licht, je nach Ausmaß der Verkrümmung, ungleichmäßig gebrochen und es entseht kein scharfer Brennpunkt, sondern eine Brennlinie. Somit sehen wir bei einer Hornhautverkrümmung Gegenstände in der Nähe und in der Ferne verzerrt, unscharf bzw. mit einer doppelten Kontur. Einfallendes Licht wird verzerrt (Brennlinie) 6 Korrektur durch zylindrisches Brillenglas 7

5 Voruntersuchung und individuelle Beratung Moderne Augenchirurgie Fehlsichtigkeiten dauerhaft korrigieren Grundlage einer erfolgreichen Augenchirurgie sind gewisse medizinische Vorraussetzungen. Einige dieser Bedingungen sind im Nachfolgenden aufgeführt. - Behandlung erst ab Volljährigkeit Stabile Fehlsichtigkeit (bei Patienten bis 30): bis max. 0,5 Dioptrien in 2 Jahren Abklärung bestehender Augen-/Allgemeinerkrankungen (Rheuma, Diabetes etc.) Ausschluss einer Schwangerschaft bzw. Stillzeit Für die Voruntersuchung und Beratung nehmen wir uns bewusst einen großzügigen zeitlichen Rahmen und laden Sie gerne zu einer unverbindlichen Voruntersuchung ein. Bitte beachten Sie, dass Sie dementsprechend etwa zwei Stunden Zeit einplanen und zu diesem Termin eine Begleitperson (Fahrer) mitbringen. Ablauf der Voruntersuchung Ein weiterer wesentlicher Aspekt ist eine möglichst umfangreiche Voruntersuchung der Augen. Hierzu gehören spezielle Vermessungen, aber auch grundlegende Untersuchungen, wie die Betrachtung der Netzhaut bei erweiterter Pupille. Im Vordergrund steht im Anschluss an die Voruntersuchung eine persönliche Beratung mit dem Operateur (Dr. Zarkesh). Zum Einen sollen Sie hierbei die Möglichkeit bekommen, Ihre Erwartungen an eine Behandlung klar zu äußern und zum Anderen über Möglichkeiten und Vorteile eines Eingriffs, aber auch Grenzen und mögliche Nebenwirkungen individuell beraten zu werden. Dr. Zarkesh empfiehlt Ihnen aus verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten stets jene, die in Ihrem Fall am besten geeignet ist, Ihre Fehlsichtigkeit sicher und dauerhaft zu korrigieren. Desweiteren werden Sie ebenfalls über alternative Therapieoptionen und deren Vor- und Nachteile aufgeklärt. Für diese Entscheidungsfindung stützt Dr. Zarkesh seine Empfehlung im wesentlichen auf die Richtlinien der deutschen Gemeinschaft für refraktive Chirurgie. Wichtige Information für Kontaktlinsenträger Vor dem Voruntersuchungstermin dürfen keine Kontaktlinsen getragen werden! Bei weichen Kontaktlinsen eine Woche vorher (konsequent) Bei formstabilen Kontaktlinsen zwei Wochen vorher (konsequent) 8 9

6 Möglichkeiten der Korrektur im Überblick Möglichkeiten der Korrektur im Überblick Die Operationsverfahren Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen Patienten, die gut akkomodieren können, das heißt Objekte im Nahbereich gut heranfokussieren können und jene, die bereits alterssichtig sind, demnach für den Nahbereich eine Lesebrille bzw. eine Gleitsichtbrille benötigen. Für die erstgenannten Patienten kommen in erster Linie Laserchirurgische Verfahren in Betracht. Hierbei wird die Fehlsichtigkeit mittels der Lasertechnik an der Oberfläche des Auges (der Hornhaut) korrigiert. Liegt bereits eine Alterssichtigkeit vor, stehen die Vorteile der Linsenchirurgie (Implantation einer Linse) im Vordergrund. Prinzipiell stehen häufig mehrere Behandlungsstrategien nebeneinander oder in Kombination miteinander zur Verfügung. Um Ihnen einen Überblick über die von uns angewandten Verfahren zu geben, werden wir diese auf den nachfolgenden Seiten darstellen. Außerdem erfahren Sie über Verhaltensmaßnahmen vor und nach der Behandlung. So sind Sie für ein Aufklärungsgespräch besser vorinformiert und können demnach offen gebliebene Fragen klären. Auch auf Einschränkungen und mögliche Nebenwirkungen gehen wir im Einzelnen ein, um Ihnen einen realistischen Eindruck für eine mögliche Behandlung zu geben. Bitte scheuen Sie sich nicht, alle Fragen, die Sie beschäftigen, auch im Nachhinein noch zu stellen. Unser Team wird Ihnen schnellstmöglich und kompetent Auskunft erteilen. Laserchirurgie Linsenchirurgie In der nachfolgenden Übersicht sind die jeweiligen Möglichkeiten bzw. Grenzen der verschiedenen Behandlungsverfahren gegeneinander aufgeführt. Der wesentliche Unterschied zwischen den Laserverfahren und der Linsenchirurgie ist die Tatsache, dass eine bereits bestehende Alterssichtigkeit lediglich mit einem klaren Linsenaustausch zu korrigieren ist (siehe Kapitel: Klarer Linsenaustausch)... Behandlungsmöglichkeiten im Überblick 10 11

7 Laserchirurgie (Femto-LASIK/LASEK) Laserchirurgie (Femto-LASIK/LASEK) Die aufgeführten Laserbehandlungen führen wir stets in Kooperation mit einem Kompetenzzentrum, der Augenklinik Ahaus, durch. Dr. Zarkesh kann hierbei als Operateur auf moderne Lasertechnik und ein auf Laserchirurgie optimal spezialisiertes Setting zurückgreifen. Die Voruntersuchung, das Aufklärungsgespräch und die Nachbetreuung hingegen finden in unserer Augenarztpraxis in Gevelsberg statt. Präzise Lasertechnik: Femto-LASIK Schritt 1: Zunächst wird mittels eines modernen Femtosekunden-Lasers eine dünne Lamelle (Flap) an der Hornhautoberfläche vorbereitet. Diese wird sodann hochgenommen und vorübergehend an die Seite geklappt. Schritt 2: Die darunterliegenden tieferen Hornhautschichten werden nun mit dem sogenannten Excimer-Laser abgetragen. Dieser Abtrag ist höchstpräzise, sodass das Gewebe pro Laserschuss im Mikrometerbereich reduziert wird. Mit diesem Gewebeabtrag wird die Fehlsichtigkeit korrigiert. Schritt 3: Zuletzt wird der Flap wieder auf die behandelnde Zone zurückgelegt. Die Schichten verschmelzen binnen kurzer Zeit ohne Naht und wesentliche Narbenbildung miteinander. LASEK: Sichere Alternative zur LASIK Schritt 1: Femtosekunden-Laser erzeugt einen Flap Schritt 2: Excimer-Laser Behandlung Schritt 3: Flap wird zurückgelegt Im Unterschied zur LASIK wird bei der LASEK keine Lamelle (Flap) erzeugt, sondern lediglich die oberflächliche Schicht der Hornhaut (Epithel) beseitigt. Nachfolgend wird wie bei der LASIK das sich darunter befindliche Hornhautgewebe mit dem Excimer-Laser abgetragen. Ein Vorteil dieser Methode ist eine primär höhere Biomechanik, da kein Flap entsteht. Jedoch führt gerade dieser fehlende Flap als Schutzschicht zum Einen zu einer verzögerten Heilungsphase und zum Anderen sind die behandelnden Augen anfangs leicht schmerzempfindlich. Diese Regenerationsphase ist erst nach ca. 1-3 Wochen überwunden, da die Epithelschicht wieder die Oberfläche bedecken muss. So lange dauert es in der Regel auch bis ein gutes Sehvermögen erreicht wird. Laserchirurgie Ablauf der Behandlung Die Laserchirurgie findet in der Augenklinik Ahaus statt. Dort empfängt Sie das OP Team rund um Dr. Zarkesh. Folgende Aspekte sollten Sie vor der Behandlung berherzigen: 1. Am Tag der Behandlung sollen Sie sich weder schminken noch abschminken 2. Auf das Tragen von Kontaktlinsen müssen Sie konsequent verzichten (weiche Kontaktlinsen eine Woche, harte Kontaktlinsen zwei Wochen) 3. Erscheinen Sie in Begleitung eines Fahrers, da Sie selbst nach der Behandlung nicht Auto fahren dürfen. Die Vorbereitung Vor der Behandlung erhalten Sie von uns ein leichtes Beruhigungsmittel. Danach begleiten wir Sie in den Vorbereitungsraum. Dort erhalten Sie eine Op-Haube und Überziehschuhe. Um die Behandlung für Sie möglichst angenehm zu gestalten, tropfen wir Ihre Augen mit einem örtlichen Betäubungsmittel. Im Anschluss wird die Region um Ihre Augen herum desinfiziert. Die Laserbehandlung Wir führen Sie in den Operationsraum und dort dürfen Sie auf der OP-Liege Platz nehmen. Dann wird ihr Gesicht mit einem sterilen Tuch unter Aussparung der Augen abgedeckt, sodass die Behandlung beginnen kann. Während des gesamten Ablaufs haben Sie jederzeit die Gelegenheit mit dem Operateur zu kommunizieren, insbesondere falls Sie etwas als unangenehm empfinden sollten. Die Nachkontrollen Am Tag nach der Behandlung erwarten wir Sie zur ersten Nachschau in unserer Augenarztpraxis in Gevelsberg. Sie erhalten neben der Untersuchung nochmals wichtige Verhaltensanweisungen. In der Regel erfolgen weitere Kontrollen etwa nach einer Woche, nach einem Monat sowie nach drei Monaten. Wissenswertes Wir dürfen Ihnen nach der Behandlung prinzipiell keine Krankschreibung ausstellen. Tätigkeiten im Büro, die Teilnahme am Straßenverkehr können Sie jedoch in der Regel sehr zeitnah (am Folgetag) wieder aufnehmen. Jedoch sollten Sie immer Rücksprache mit Ihrem Operateur halten. Zum Befeuchten der Augen und zur Vermeidung einer Entzündung verordnen wir Ihnen nach dem Eingriff Augentropfen (Privatrezept). Hierzu erhalten Sie auch eine genaue Tropfanweisung. Die ersten drei Wochen nach der Behandlung sollten Sie auf folgende Tätigkeiten verzichten: - Körperliche Anstrengung, Schwimmen, Tauchen, Saunabesuche - Schminken/Abschminken 12 13

8 Brillenfreiheit trotz Alterssichtigkeit Brillenfreiheit trotz Alterssichtigkeit Bei dem Wunsch nach Brillenfreiheit denken die meisten Patienten spontan an das Augen-Lasern. Jedoch ist es auch wichtig festzuhalten, dass zur Behandlung der Alterssichtigkeit Hornhautchirurgische Verfahren (Femto-LASIK/ LASEK) nicht in Frage kommen, da hierbei die Akkomodation, das Heranfokussieren von Gegenständen, nicht wieder hergestellt wird. Somit ist nach der Behandlung das Nahsehen weiterhin eingeschränkt. Daher ist der sogenannte Refraktive Linsenaustausch das Verfahren der ersten Wahl bei alterssichtigen Patienten. Hiermit können alle Formen und Ausmaße der Fehlsichtigkeiten und zusätzlich auch die Alterssichtigkeit korrigiert werden. Somit ermöglichen wir Ihnen ein gutes Sehvermögen ohne Brille sowohl in der Ferne als auch im Nahbereich. Das Prinzip Beim refraktiven Linsenaustausch wird die menschliche Linse, die an Akkomodationsvermögen verloren hat, gegen eine moderne Intraokularlinse ausgetauscht. Diese bleibt ein Leben lang erhalten, da keine Unverträglichkeiten und Abstoßungsrisiken vorliegen. Dieses Verfahren wird seit über drei Jahrzehnten jährlich weltweit millionenfach durchgeführt und stetig weiterentwickelt. Im Prinzip ist das Vorgehen hierbei identisch wie bei der Grauen Star Operation. Der einzige Unterschied liegt darin, dass beim refraktiven Linsenaustausch die menschliche Linse noch klar und nicht eingetrübt ist. Das heißt aber auch, dass nach einem refraktiven Linsenaustausch ein Grauer Star, der uns alle im Alter erwartet, hier nicht mehr auftreten kann. Somit ist die Fehlsichtigkeit sicher und auf Dauer korrigiert. Die Voruntersuchung Unser Hauptaugenmerk liegt bei der Voruntersuchung alterssichtiger Patienten insbesondere auf der Berechnung von der modernen Intraokularlinse (IOL). Diese Vermessung und Kalkulation hat einen entscheidenden Stellenwert für die möglichst genaue, individuelle Korrektur der Fehlsichtigkeit. Folgende Untersuchungsmethoden kommen im Wesentlichen zur Anwendung: - IOL Master (Carl Zeiss Meditec) - Pentacam (Oculus) Die Beratung Im Anschluss an diese speziellen Voruntersuchungen erfolgt eine allgemeine Untersuchung der Augen und ein persönliches Gespräch mit dem Operateur (Dr. Zarkesh). In diesem Gespräch erhalten Sie einerseits wichtige Informationen und Ratschläge zur Behandlung und andererseits sollen Sie Ihren Anspruch an eine Brillenunabhängigkeit klar definieren. Denn einigen unserer alterssichtigen Patienten reicht es vollkommen aus in der Ferne scharf zu sehen (Berufskraftfahrer, Landwirte etc.). Viele Patienten sehnen sich jedoch nach einem Leben ohne Brille in allen Distanzen. Diese konkrete Erwartungshaltung ist für die Auswahl der Intraokularlinse ausschlaggebend. Die Behandlung Der refraktive Linsenaustausch erfolgt bei uns im Hause ambulant unter sterilen Bedingungen in unserem neu errichteten modernen Augen-Op. Dabei bevorzugen die meisten unserer Patienten eine kurze Schlafphase (wie bei einer Magen-Darm-Spiegelung). Zudem setzen wir eine örtliche Betäubung am Auge, um jegliche unangenehme Wahrnehmung auszuschalten. Diese Aufgabe übernimmt unser erfahrenes Anästhesieteam, sodass Sie die Behandlung am Auge selbst nicht/kaum wahrnehmen werden. Zudem bieten wir für Patienten mit gesteigertem Angstempfinden auch die Option einer Vollnarkose an. Die Operation erfolgt in liegender Position auf einer bequemen OP-Liege und dauert etwa eine viertel Stunde. Wenige Tage nach der Behandlung des ersten Auges führen wir in der Regel die selbige Operation am Partnerauge durch. Die Nachkontrollen Am Tag nach der Behandlung erwarten wir Sie zur ersten Nachschau in unserer Augenarztpraxis in Gevelsberg. Sie erhalten neben der Untersuchung nochmals wichtige Verhaltensanweisungen. In der Regel erfolgen weitere Kontrollen etwa nach einer Woche, einem Monat sowie nach drei Monaten. Vor dem Eingriff: Menschliche Augenlinse Nach dem Eingriff: Moderne Intraokularlinse 14 15

9 Brillenfreiheit trotz Alterssichtigkeit Haben Sie noch Fragen? Die Linsenauswahl Beim refraktiven Linsenaustausch ist die individuelle Linsenauswahl von zentraler Bedeutung. Alle Intraokularlinsen, die bei uns zum Einsatz kommen, erfüllen höchste Qualitätskriterien. Wir beziehen diese stets von führenden Linsenherstellern. Zu diesen Qualitätsmerkmalen gehören: - UV-Filter für einen sicheren UV Schutz - Faltbarkeit für Kleinschnittchirurgie - Asphärische Oberfläche für maximales Kontrastsehen Mit Einstärkenlinsen werden Fehlsichtigkeiten für eine Distanz korrigiert. So ist entweder ein brillenfreies Sehen in der Ferne oder in der Nähe möglich. Jedoch ist für den jeweils anderen Entfernung eine Brille immer noch notwendig. Liegt eine Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) vor, kann diese mit der Implantation einer individuell angepassten torischen Intraokularlinse dauerhaft korrigiert werden. Wird der Wunsch nach einem Leben ohne Brille in der Ferne und im Nahbereich geäußert, empfehlen wir die Implantation einer Multifokallinse. Diese bietet eine Brillenunabhängigkeit in der Ferne sowie im Nah- und Zwischenbereich (z.b. Bildschirm/Armaturenbrett etc.). Somit bedarf es nur noch bei bestimmten Aktivitäten, wie langen Lesetätigkeiten und feinen Handarbeiten, einer schwachen unterstützenden Lesehilfe. Die Multifokallinse ist natürlich auch als torische Variante verfügbar, sodass auch hier zusätzlich die Hornhautverkümmung beseitigt werden kann. Torische Linse (Carl Zeiss Meditec) Multifokallinse (Carl Zeiss Meditec) Die Nachbetreuung Die Nachkontrollintervalle, die Verhaltensmaßnahmen nach dem Eingriff, sowie die rasche Erholung des Sehvermögens sind vergleichbar mit der Laserchirurgie. Wir hoffen Sie haben einen detaillierten Einblick in die Möglichkeiten der modernen Augenchirurgie zu dem Thema Ein Leben ohne Brille erhalten. Es gibt noch weitere zahlreiche Möglichkeiten der chirurgischen Korrektur einer Fehlsichtigkeit, die wir aus folgendem Grund in dieser Broschüre nicht thematisiert haben. Bezüglich der Sicherheit und Effizienz sind die aufgeführten Behandlungen aus der Perspektive nationaler und internationaler Erfahrungen und Studien führend. Wir sprechen von der Therapie der ersten Wahl. Im persönlichen Beratungsgespräch werden wir, falls sinnvoll, alternative Therapiemöglichkeiten mit Ihnen erörtern. Wenn Sie noch weitere Fragen zu diesem Thema haben, bieten wir Ihnen die Möglichkeit entweder an einem unserer kostenfreien Informationsabende teilzunehmen oder einen Termin zur Voruntersuchung und Beratung zu vereinbaren

10 Ein Leben ohne Brille - Impressionen So finden Sie uns Kontakt Augenärzte Gevelsberg Dr. med. Arash Zarkesh Dr. (JO) Haroon Haj Ismail Fachärzte für Augenheilkunde Brüderstraße Gevelsberg Telefon: Fax: info@augenarzt-gevelsberg.de Anfahrt 18 19

11 Text und Fotos Augenärzte Gevelsberg. Fotos: Titelseite: fotolia/leonid Dedukh, Seite 4/5: fotolia/ Gunita Reine, Seite 7: fotolia, Seite 15: fotolia, Seite 17: fotolia/robert Kneschke, Seite 18: fotolia/ Mojzes Igor, Seite 19: Grafik: REcognit. Konzept und Layout pepperpoint.de.