Psychotherapie der Suchterkrankungen. PD Dr. med. Monika Ridinger Forel Klinik, Ellikon a.d. Thur Universität Regensburg

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1 Psychotherapie der Suchterkrankungen PD Dr. med. Monika Ridinger Forel Klinik, Ellikon a.d. Thur Universität Regensburg

2 Inhalt Woran orientiert sich die Therapie der Suchterkrankung? Ätiologie, Betroffene, Ziele Allgemeine Grundsätze therapeutischer Interventionen Ausgewählte psychotherapeutische Interventionen Motivationale Intervention Rückfallprävention Verhaltenstherapie

3 Komplexe Störung Sucht Behandlung orientiert sich an der Ätiologie Behandlung = Komplexes Zusammenspiel aus Medikation (Bio-), Psycho- und Soziotherapie

4 Probierkonsum Substanzwirkung Konditionierung, Belohnungsaktivierung Persönlichkeit Ereignisse EXIT Kultur, Umwelt z.b. Familie, Peer-Gruppe, Verfügbarkeit G E N E T I K Tabak Alkohol Konsum Regelmässiger Konsum EXIT EXIT Illegale Drogen Abhängigkeit EXIT

5 Betroffene Craving Entzugssyndrom Toleranzentwicklung Kontrollverlust Vernachlässigung von Verpflichtungen, Vergnügen Konsum trotz Schaden

6 Ziele in der Suchtbehandlung (nach Schwoon 1992) Selbsthilfe Bearbeitung von Rückfällen Akzeptanz des Abstinenzziels Akzeptanz des Hilfebedarfs Einsicht in die Grunderkrankung Ermöglichung längerer Abstinenz Verhinderung sozialer Desintegration Sicherung des sozialen Überlebens Verhinderung schwerer Folgeschäden Sicherung des Überlebens

7 Sicherung des Überlebens Lesch 1985: Innerhalb eines Katamnesezeitraumes von 4 Jahren waren 25% der behandelten Alkoholabhängigen verstorben! Ursachen: 1/3 Unfälle 1/3 Suizid 1/3 Folgeerkrankungen

8 Interventionsformen Schadensminimierung und Abstinenz orientiert an Motivation und Zustand Interventionen - Kurzintervention - Pharmakotherapie (z.b. Anti-Craving) - Motivationale Interventionen (MI) - Rückfallprävention -Kontrollierter Konsum -Sozio-/Milieutherapie (Arbeit, Wohnen, etc.) Psychotherapie - Verhaltenstherapie - Systemische Therapie -Tiefenpsychologische Verfahren -Interpersonelle Therapie -Non-verbale Verfahren, z.b. Gestaltung, Entspannung, Achsamkeit, SBT

10 Effekte nach stationären Entwöhnungsbehandlungen Küfner, Feuerlein, 1989 Zemlin et al., 1999 Behandlung 4-6 Monate (21 Kliniken) 6 Monate Nachuntersuchung 6 Monate 12 Monate Anzahl Patienten Abstinenzrate 67% 60% (Mann, 2002)

11 Effekte nach stationärer Kurzzeittherapie Veltrup, 1995 Stetter, Mann, 1997 Böning et al., 2001 Olbrich, 2001 Dauer Behandlung 6 Wo. 3 Wo. 6 Wo. 3 Wo. Nachuntersuchung 8 Mo. 8 Mo. 12 Mo. 6 Mo. Patienten Abstinenz erreichte Pat. 58% 52% 45% 58% Abstinenz alle Pat. 38% 46% 36% 48%

12 Ausgewählte Psychotherapeutische Interventionen Motivationale Interventionen

13 Rad der Veränderung (Prochaska & DiClemente) Ich muss mit dem Konsum aufhören es fällt so schwer! Handlungsphase Einsichtsphase Ich könnte/habe ein Problem mit dem Suchtmittel! Es hat ja doch alles keinen Sinn! Ich enttäusche mich und die Anderen! Abstinenz Rückfall Vorahnungsphase Die Anderen haben ein Problem mit dem Suchtmittel ich nicht!

14 Therapeutische Interventionen in den Phasen Vorahnungsphase häufig Hausarzt Betroffenheit erzeugen: Kurzintervention Einsichtsphase HA, Suchtberatung, Suchtklinik Betroffenheit aufrecht erhalten: Ambivalenz auflösen Angehörige einbeziehen Handlungsphase Suchtberatung, Klinik, Bezugspersonen Entscheidung, Selbstwirksamkeit fördern Abstinenzphase Klinik, Bezugspersonen, HA Copingstrategien anpassen, soziales Netz aufrecht erhalten Rückfallphase Suchtberatung, HA, Bezugspersonen Rückfallschock vermeiden

15 Vorahnungsphase Betroffenheit erzeugen: Zusammenhänge zwischen körperlichen, psychischen, sozialen Bedingungen und Suchtmittelkonsum herstellen Möglichkeitenraum erweitern: Adressen vermitteln (Suchtberatung, Selbsthilfe) Veränderungshindernisse abbauen Selbstwirksamkeitserwartung fördern Klare Haltung und Ziele präsentieren (Desintegration Integration (= Sicherheit)

17 Motivationale Intervention in der Einsichtsphase Aufzeigen von Widersprüchen/Ambivalenz durch Vierfeldertafel Wenn ich weiter konsumiere, dann... POSITIV...kann ich mich besser entspannen...fühle ich mich großartig NEGATIV...setze ich meine Ehe aufs Spiel...ruiniere ich meine Gesundheit Wenn ich nicht mehr konsumiere, dann... POSITIV...habe ich mehr Zeit für Freunde, Familie NEGATIV...kann ich nicht so gut entspannen...fühle ich mich wertlos

18 Motivationale Intervention in der Einsichtsphase II Auseinandersetzung mit der abhängigen Realität z.b. Konsumtagebuch negative Folgen des Konsums beschreiben erwartete/erwünschte Wirkung des Suchtmittels Risikosituationen alternative Verhaltensweisen

19 Motivationale Intervention in der Einsichtsphase III Förderung des Entscheidungsprozesses positive Bewertung von abstinenten Veränderungen Fragen stellen, die Entscheidung fördern - Sind die Gefahren ernsthaft, wenn sie ihr Konsumverhalten nicht ändern? - Gibt es für sie Risiken, wenn sie ihr Konsumverhalten ändern? - Gibt es Hoffnung, das Problem zu lösen? - Haben sie genügend Zeit?

21 Motivationale Intervention in der Handlungs-/Abstinenzphase Entzugs-/Entwöhnungsbehandlung klare Absprachen treffen Festigung und Aufrechterhaltung der Abstinenz Gründe für Abstinenz Gesundheitssparkasse konsumfreie Freizeitinteressen Umgang mit Rückfall

23 Verhaltenstherapie in der Suchtbehandlung

24 Allgemeine Behandlungsprinzipien der VT Integrativer Ansatz Diagnostisch-therapeutischer Prozess Veränderungsmanagement Selbstmanagement Empiriegeleitetes Vorgehen

25 Verhaltenstherapeutische Interventionen I Diagnostik Zuweisungsdiagnostik Veränderungsmotivation Verhaltensanalyse Erkennen von unangemessenen Verhaltensweisen Erarbeitung und Einübung von Lösungen und alternativen Handlungsmustern Plananalyse Erkennen von Plänen, die unbewusst das Verhalten steuern

26 Verhaltenstherapeutische Interventionen II Stimuluskontrolle Beseitigung/ Vermeidung von Situationen, die eine Rückfallgefahr darstellen zu Beginn einer Behandlung, bei Krisen, erhöhter Rückfallgefahr gleichzeitiger Aufbau von Alternativen Psychoedukation Kommunikationstraining Erweiterung der Coping-Strategien/ Problemlösefertigkeiten Auflösung dysfunktionaler Muster

27 Rahmen Verhaltenstherapeutischer Interventionen Bezugsgruppe Bearbeitung der Themen in einer sozialen Bezugsgruppe Einzeltherapie Durchführung von Verhaltens- und Plananalysen und daraus abgeleiteten Interventionen Bearbeitung von heiklen Themen Regelung weiterer Interventionen

28 Behandlungskonzept Grundprinzipien der Selbstmanagement-Therapie nach Kanfer (1996) Autonomie und Selbstregulation = langfristiges Therapieziel Aktivität und Eigeninitiative Wertepluralismus Transparenz und Mitbestimmung Prinzip der minimalen therapeutischen Intervention Flexibilität und Dynamik Therapeutischer Optimismus

29 Therapieziele

30 Therapieplanung

31 Unerwünschter und erwünschter Zustand Definition von unerwünschtem und erwünschtem Zustand Ziel- und Werteklärung nach Kanfer et al. (1996) Produktionsphase (Finden von Zielen und Werten) Auswertungsphase (Prüfung auf Funktionalität & Relevanz) Integrationsphase (Praktische Umsetzung)

32 Therapeut-Patient- Beziehung Einschätzung folgender Dimensionen (n. Schulte, 1996) 1. Wertschätzung des Therapeuten 2. Kompetenz 3. Empathie 4. Vertrauen 5. Konsens 6. Therapeutenrolle

33 Therapeutische Gemeinschaft Rahmenbedingung: Arbeiten im Multiprofessionellen Team Therapeutische Intervention und gegenseitige Unterstützung Wichtige Wirkfaktoren: Selbstmanagement, Realistische Einschätzung von Ressourcen und Defiziten durch Feedback Fertigkeiten und Kognitionen werden Umstrukturiert und in den eigenen Alltag transferiert der Patient ist sein eigener Therapeut

35 Rückfallprävention

36 Inhalt Warum Rückfallprävention? Definition Rückfallentwicklung - Risikosituationen - harmlose Entscheidungen - das Suchtgedächtnis rostet nicht - Rückfallschock Rückfallprävention

37 Kumulative Rückfallraten nach stationärer Behandlung (Körkel & Lauer, 1995) Entwöhnung Süss, 1988 Rückfall Abstinenz Katamnese 36% 64% 6 Monate Roghmann, % 50% 18 Monate Küfner, % 46% 4 Jahre Fichter & Frick, % 40% 6 Monate Scheller, % 24% 10 Jahre Entgiftung Veltrup, % 16% 12 Monate

38 Alkoholabhängigkeit 25% mind. 1 x Entgiftung (Wienberg, 1992) < 5% Entwöhnungsbehandlung % Rückfall innerhalb 12 Monate (Veltrup et al., 1995; Chapman et al., 1988; John, 1985)

39 Definition Ein Rückfall ist das bewusste Einnehmen von Alkohol oder Medikamenten mit Suchtpotenzial in jeglicher Form nach einer Zeit der Abstinenz Unterschied in Schwere und Verlauf Ausrutscher (slip) <5 SD (ca. 10g C2 = 0,25l Bier = 0,1l Wein) relapse Abstinenz entwickelt sich wie das Umstellen vom Rechts- auf den Linksverkehr

40 Rückfallentwicklung

41 Risikosituationen

42 Risikosituationen Soziale Verführung unangeneh- Ärger- und me Gefühle Konfliktsituationen

43 Risikosituationen Soziale Verführung unangenehme Gefühle Ärger- und Konfliktsituationen angenehme Situationen Geselligkeit körperliche Beschwerden Versuch, kontrolliert zu trinken plötzliches Verlangen

44 harmlose Entscheidungen

45 harmlose Entscheidungen Wachsamkeit lässt nach - Unaufmerksamkeit - Selbstüberschätzung - Bequemlichkeit - Selbsthilfegruppe - Alkohol im Haus - Eis mit Rum-Aroma, Braten in Burgundersoße - Unangenehmes (wie früher) vor sich herzuschieben - Konflikte nicht adäquat austragen - Trinkkumpanen aufsuchen

46 das Suchtgedächtnis rostet nicht

47 Suchtgedächtnis - Verlangen Rückfallgedanken Suchtgedächtnis - Wahrnehmung auf Suchtmittel fixiert - Handlungsspielraum und Problemlösefähigkeiten - Stimmung und körperlicher Zustand Verlangen - Drang - Entzugserscheinungen - angenehme Gefühle (wie berauscht )

48 Rückfall Abstinenzzuversicht Versagensangst Willensschwäche Rückfallgedanken Verlangen

49 Rückfallschock

50 2. Phase des Rückfallverlaufes Stimmung ist verdorben; Schuldgefühle, Panik Jetzt ist sowieso alles egal, jetzt geht alles wieder von vorn los. Da kann ich auch gleich weitertrinken. Enttäuschung und Verzweiflung von Angehörigen Ich werde es wohl nie schaffen, abstinent zu bleiben! weitere Abnahme der Abstinenzzuversicht

51 2. Phase des Rückfalls

52 Rückfallprävention frühzeitiges Erkennen und Akzeptieren von Risikosituationen Einsatz geeigneter Abstinenzgedanken und Expositionsübungen Ablehnungstraining Bewältigung des Rückfallschocks

53 Erkennen von Risikosituationen Ein Leben ohne Risiko, Krisen, Enttäuschungen oder Rückschläge gibt es nicht! Welche Situationsmerkmale kamen zusammen? Welche scheinbar harmlosen Entscheidungen gingen voraus? Welche Rückfallgedanken haben sich aufgedrängt? Welcher Art war das Verlangen nach Suchtmittel?

54 Abstinenzgedanken/ Expositionsübungen Gezielte Abstinenzgedanken auf Kärtchen notieren und auswendig lernen! Wenn ich jetzt wieder trinke, verliere ich meinen Arbeitsplatz. Wenn ich abstinent bleibe, kann ich stolz auf mich sein. Expositionsübungen frühere Trinkkneipen/Trinkkumpanen aufsuchen mit dem Lieblingsgetränk allein im Zimmer sein

55 Abstinenzzuversicht

56 Ablehnungstraining Komm schon, ein Glas wird dich schon nicht umbringen Das Medikament wird ihnen gut tun Sympathien nicht verlieren wollen eigenes Verlangen nur schwer überwinden können Rollenspiel - Ablehnen einüben - geeignete Gründe finden - gut überlegen, wen man über die Abhängigkeit informiert

57 Bewältigung des Rückfallschocks > 50% mind. 1 Rückfall innerhalb von 4 Jahren nach Therapie ca. 40% beschränken ihren Rückfall auf 3 Tage Notfallplan 1. Trinksituation sofort verlassen 2. Jemanden von der Selbsthilfegruppe anrufen 3. Keine Ursachenforschung 4. Notfalls sofort Entgiftungsbehandlung einleiten

58 Zusammenfassung Therapeutische Interventionen in der Sucht sind komplex und orientieren sich am Bio-Psycho- Sozialen Modell Verzahnung von Pharmako-, Psycho- uns Soziotherapie Veränderungen verlaufen in Phasen und benötigen Motivation und Durchhaltevermögen MI, VT, Rückfallprävention in verschiedenen Settings Psychotherapeutische Interventionen werden im Einzel- und Gruppensetting angeboten Eine Beste Therapie existiert nicht, am günstigsten ist das individualisierte Vorgehen nach evidenten Methoden