Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr 2014 ST. JOSEF-KRANKENHAUS HERMESKEIL

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 ST. JOSEF-KRANKENHAUS HERMESKEIL Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:42 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin ] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin ] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin ] B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin ] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie] B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name [Frauenheilkunde] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde] B-[3].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 51

3 B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ] B-[4].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 61 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 62

4 Einleitung Abbildung: Der Haupteingang des St. Josef-Krankenhauses Das St. Josef-Krankenhaus Hermeskeil ist eine Einrichtung der Marienhaus Unternehmensgruppe, die auf die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen zurückgeht. Seit 1869 entwickelte sich in Hermeskeil aus den bescheidenen Anfängen der Krankenpflege in Zimmern eines angemieteten Hauses das heute bestehende moderne Krankenhaus mit dem Auftrag zur Versorgung der Menschen in der Region Hochwald. Heute bietet das Krankenhaus den Patienten die Behandlung in einem modernen Krankenhausgebäude und den Mitarbeitern attraktive Arbeitsbedingungen in der Nähe ihres Wohnortes. Im St. Josef-Krankenhaus Hermeskeil wird in den Abteilungen Innere, Chirurgie, HNO und Gynäkologe moderne medizinische Versorgung für die Menschen im Hochwald gewährleistet. Eine leistungsfähige Anästhesie und Intensivstation stehen interdisziplinär zur Verfügung und runden das Angebot ab. Die ganzheitliche Sicht sowie der ganzheitliche Dienst am Menschen stehen dabei auch in Zukunft im Mittelpunkt unseres Handelns. Diese Grundeinstellung richtet sich auf die uns anvertrauten Patienten, als auch auf unsere Mitarbeiter. Die Vernetzung mit den verschiedenen Anbietern des Gesundheits- und Sozialwesens in der Region, die Zusammenarbeit mit den Kommunen und den Kirchengemeinden sowie Aus- und Weiterbildung sind Schwerpunkte unserer Zukunftsstrategie. Ein medizinisches Versorgungszentrum hat im Jahr 2013 in unserem Haus seine Arbeit aufgenommen, so dass der Pat. auch im ambulanten Bereich in unserem Hause Leistungen erhalten kann. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Mechthild Kirsch Qualitätsmanagementbea uftragte aus.de

5 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Christoph Wagner Kaufmännischer Direktor haus.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: ST. JOSEF-KRANKENHAUS HERMESKEIL Koblenzer Str Hermeskeil Internet: Postanschrift: Postfach Hermeskeil Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Albrecht Seiter Ärztlicher Direktor / / albrecht.seiter@m arienhaus.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Peter Joecken Pflegedirektor / / peter.joecken@ma rienhaus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Christoph Wagner Kaufmännischer Direktor / /

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Marienhaus Unternehmensgruppe Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur Durch Druck auf spezielle Punkte ihres Körpers können z.b. Schmerzen gelindert oder Ängste gemildert werden. MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Diabetes-, Ernährung, Beratung für pflegende Angehörige usw. MP53 Aromapflege/-therapie Pflegerische und ärztliche Mitarbeiter sind ausgebildet und wenden Aromaprodukte in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt zur komplementären Pflege an. MP04 Atemgymnastik/-therapie Zur Vorbeugung einer Lungenentzündung wenden wir besondere Methoden zur Unterstützung der Atmung an. MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Wird vom HNO-Belegarzt durchgeführt MP06 Basale Stimulation Methoden der basalen Stimulation werden z.b. bei Unruhezuständen, Fieber, Halbseitenlähmung angewendet. MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Dieses Konzept sieht die individuelle Betreuung von Sterbenden und ihren Angehörigen in einem würdigen Rahmen vor. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Insbesondere Diabetiker erhalten umfassende Beratung aber auch Fragen zu allen Ernährungsformen werden beantwortet. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Die Vernetzung mit den weiter betreuenden Einrichtungen wie z.b. amb. Pflegedienste, Altenheime, Rehaeinrichtungen ermöglicht Ihnen einen sicheren Übergang in die Betreuung nach dem Krankenhausaufenthalt MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Die Case Managerinnen organisieren z.b. nachstationäre Betreuung, OP-Termine, Reha-Behandlungen usw.

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP18 Fußreflexzonenmassage Ist ein Angebot unserer Physiotherapie MP21 Kinästhetik Kinästhetik Grund- und Aufbaukurse befähigen unsere pflegerischen Mitarbeiter mit dem Patienten individuelle Methoden anzuwenden. Peer-Tutorinnen sorgen für die konsequente und richtige Anwendung von Kinästhetik. MP24 Manuelle Lymphdrainage ggf. mit Kompressions-Bandagierung MP25 Massage Teil- und Ganzkörpermassage, Sportmassage MP26 Medizinische Fußpflege Podologie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie z.b. Elektrotherapien MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie z.b. nach Bobath, Sportphysiotherapie, Triggerpunktbehandlung, Kinesio-Tape MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Für unsere Palliativ-Patienten stehen Psychologen zur Verfügung Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen als Einzeltraining oder gerätegestützte Krankengymnastik gymnastik MP37 Schmerztherapie/-management Zur Pain Nurse ausgebildete Krankenschwestern arbeiten mit den Ärzten nach unserem Schmerzkonzept zur Reduktion Ihrer Schmerzen zusammen MP63 Sozialdienst Unser Sozialdienst berät Sie in allen sozialmedizinischen Fragen rund um Ihren Krankenhausaufenthalt. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Unser Pflegepersonal, die Ernährungsberaterinnen, Case Management von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen bieten individuell Rat und Hilfe bei Fragen rund um die Betreuung des Patienten. MP40 Spezielle Entspannungstherapie Zusätzlich zu den Leistungsangeboten des Krankenhauses bietet eine MA Entspannungskurse (autogenes Training, progressive Muskelentspannung) an. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Schulungen zur Messung des Blutzuckers, zur Insulingabe, zur Ernährung Diabetikerinnen durch ausgebildete Diabetes- und Ernährungsberaterinnen. MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Bei Bedarf (z.b. nach einem Schlaganfall) wird eine Logopädin aus einer externen Praxis hinzugezogen. MP45 Stomatherapie/-beratung Über den Krankenhausaufenthalt hinaus werden Sie zu Fragen bezüglich Ihres Stomas beraten. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wir organisieren für Sie die Versorgung mit den notwendigen Hilfsmitteln. MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Fango, Rotlicht, Heißluft, heiße Rolle, Eislolly, Eispak MP51 Wundmanagement Ärztliche und pflegerische WundmanagerInnen zertifiziert nach ICW gewährleisten ein phasengerechte Behandlung chron. Wunden MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Unser Sozialdienst unterstützt Sie bei der Suche nach Selbsthilfegruppen. Der Freundeskreis für Alkoholiker trifft sich in unserem Hause jeden Montag um 19:30 Uhr. MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Unser Case Management hilft Ihnen, den geeigneten Pflegedienst für Sie zu beauftragen.

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10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum In unserer Krankenhauskapelle koennen Sie ungestoert abseits des Krankenhausalltags eine Zeit der Stille verbringen NM66 Berücksichtigung von besonderen Wir bieten täglich 3 Menüs incl. ein vegatarisches Täglich werden Sie von einer Mitarbeiterin unseres Ernährungsgewohnheiten Menü. (im Sinne von Küchenteams nach ihren Essenwünschen gefragt. Kultursensibilität) NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im 1,00 EUR pro Tag (max) Zimmer NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM65 Hotelleistungen NM49 Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen Ueber unsere Homepage, der lokalen Presse oder den Aushaengen im Krankenhaus werden Sie auf solche Veranstaltungen hingewiesen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) Bei zwei/ oder Einzimmerwahl NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0 EUR pro Stunde Besucher und 1,0 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM17 Rundfunkempfang am Bett 1,00 EUR pro Tag (max)

11 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM42 Seelsorge Auf Ihren Wunsch hin kommt die Seelsorgerin zu Ihnen. Sie begleitet Sie und Ihre Angehörigen in schwierigen Situationen. NM18 Telefon am Bett 1,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,20 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Die Kontaktdaten der verschiedenen Selbsthilfegruppen erfahren Sie in unserem Sozialdienst. In unserem Haus trifft sich wöchentlich eine Selbsthilfegruppe zum Thema Alkoholkrankheit. NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Unsere Mitarbeiter stammen zum Teil aus europäischen und nicht-europäischen Ländern. Sie können bei der Behandlung Ihrer Erkrankung hinzugezogen werden. BF24 Diätetische Angebote Sie können Ernährungsberatung erhalten und entsprechende Diäten bei der täglichen Essensbestellung berücksichtigen lassen. BF25 Dolmetscherdienst Neben unseren fremdsprachlichen MitarbeiterInnen kann ein externer Dolmetscher bei Bedarf hinzugezogen werden.

12 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF17 BF04 BF21 BF09 BF08 BF10 BF20 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Unsere Betten sind größenverstellbar und zum großen Teil elektrisch zu betreiben. Es stehen Betten, Toilettenstuhl, Hocker, Lifter usw. für übergewichtige Menschen bereit. Alle Ebenen unseres Hauses sind mit dem Fahrstuhl erreichbar. Im Eingangsbereich unseres Hauses sowie auf allen Stationen finden Sie rollstuhlgerechte Toiletten. Es steht eine Körperwaage und Blutdruckmessgeräte für adipöse Pat. zur Verfügung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 181 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 5108 Teilstationäre Fallzahl: 0

13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl Kommentar/ Erläuterung 21,82 Vollkräfte 12,82 Vollkräfte 3 Personen 4,60 Vollkräfte Diese ÄrztInnen sind eingesetzt in Anästhesie und der interdisziplinären Intensivstation. Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 82,82 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 1,63 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 3,25 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 0 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 6,26 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 1,5 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische 1 Bademeisterin SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und 4,9 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Kommentar/ Erläuterung:

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 2,53 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur 1 Diabetesberaterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 9 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,75 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 1 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1 Kommentar/ Erläuterung: A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Mechthild Kirsch Qualitätsmanagement mechthild.kirsch@marienh aus.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Pflege, Ärzte, Technik, Funktionspersonal Tagungsfrequenz des Gremiums: jährlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med Albrecht Seiter Ärztlicher Direktor albrecht.seiter@m arienhaus.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein A Instrumente und Maßnahmen:

15 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation KO_QM-Konzept SJK erstellt zuletzt aktualisiert (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement VA_Notfälle mit vitaler Gefährdung intern RM05 Schmerzmanagement VA_Schmerzmanagement im SJK RM06 Sturzprophylaxe VA_Sturzprophylaxe RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA_Dekubitusprophylaxe VA_Freiheitseinschränkende Maßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten DA_Umsetzung MPG RM10 RM12 RM13 RM14 RM16 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffsund Patientenverwechselungen Palliativbesprechungen: Andere: Ärztliche Freitagskonferenz VA_Perioperatives Risikomanagment mit Team time out und Checklisten VA_Verwechselungssicherheit mit der Einführung von Patienten-Identifikationsbändchen und Checklisten RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

16 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM18 Entlassungsmanagement VA_Entlassmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: halbjährlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: perioperatives Risikomanagement, Patienten-Identifikationsbändchen Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich jährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Tagungsfrequenz: halbjährlich Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Nummer: EF02 EF03 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Kommentar / Erläuterung: Eine Ärztin nimmt an der curricularen Fortbildung Krankenhaushygiene der Marienhaus GmbH und der Landesärztekammer teil. Diese curriculare Weiterbildung ist eine Übergangsbestimmung der Bundesärztekammer zur Vermehrung der Krankenhaushygieniker.

17 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 3 Kommentar / Erläuterung: Für jede Fachabteilung ist ein hygienebeauftragter Arzt zuständig Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 2 Hygienebeauftragte in der Pflege: 10 Kommentar / Erläuterung: Die MitarbeiterInnen haben die Weiterbildung zur Link-Nurse absolviert und arbeiten hausübergreifend in einer Arbeitsgruppe mit der Hygienefachkraft zusammen. Die AG trifft sich einmal monatlich, um aktuelle Themen zu bearbeiten. Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Albrecht Seiter ärztlicher Direktor albrecht.seiter@m arienhaus.de A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM02 HM03 HM04 HM05 HM06 HM07 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Sy CDAD-KISS stem (KISS) des nationalen HAND-KISS Referenzzentrums für Surveillance von ITS-KISS nosokomialen Infektionen MRSA-KISS OP-KISS STATIONS-KISS Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen zusätzlich nehmen wir am VARIA - Netzwerken zur Prävention von System mit AVS teil nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Silber Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission quartalsweise Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening

18 Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM08 HM09 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Die Schulungen finden geplant über unsere innerbetriebliche Fortbildung und bei Bedarf zu aktuellen Themen statt. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Kommentar / Erläuterung: Ein Patientenfragebogen, der bei der Aufnahme ausgehändigt wird, ermöglicht Ihnen eine schriftliche, anonyme Rückmeldung bzw. Beschwerde. Die Ergebnisse werden quartalsweise ausgewertet und Maßnahmen zur Verbesserung ergriffen. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Kommentar / Erläuterung: Es ist Teil unseres Qualitätsmanagement-Handbuches und ist verbindlich eingeführt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Kommentar / Erläuterung: Mündliche Rückmeldungen oder Beschwerden werden von unseren MitarbeiterInnen aufgenommen und zur Bearbeitung geführt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Kommentar / Erläuterung: Der Adressat Ihrer Beschwerde leitet den Lösungsprozess ein. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Kommentar / Erläuterung: Innerhalb von max. 2 Tagen wird Ihre Beschwerde bearbeitet. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Kommentar / Erläuterung: Mechthild Kirsch, QMB, Tel Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Kommentar / Erläuterung: Anonyme Beschwerden können in die dafür aufgestellten Briefkästen im Krankenhaus eingeworfen werden. Link zu Kontaktformular: Patientenbefragungen: Ja Kommentar / Erläuterung: Durch einen externen Anbieter werden Patientenbefragungen durchgeführt Link zur Webseite: Einweiserbefragungen:

19 Ja Kommentar / Erläuterung: Durch einen externen Anbieter werden Einweiserbefragungen durchgeführt. Link zur Webseite: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Mechthild Kirsch Leitung Qualitätsmanagem ent mechthild.kirsch@ marienhaus.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Bernd Mende Patientenfürsprech info.her@marienh er aus.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Ja Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA50 Kapselendoskop Kapselendoskop Findet ab Frühjahr 2016 im SJK Verwendung AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse

20 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin ] Innere Medizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Koblenzer Str Hermeskeil Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Koblenzer Str. 23, Hermeskeil Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Wolfgang Schneider Chefarzt Innere Medizin / / innere.her@marienhaus.d e B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung

21 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin ] Nr. VI29 VI43 VI07 VI02 VI22 VI30 VI10 VI15 VI14 VI12 VI11 VI24 VI33 VI09 VI31 VI19 VI01 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Bei der ERCP können therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden Leber, der Galle und des Pankreas wie z.b. Papillenspaltung, Entfernung von Gallensteinen sowie Gallengänge erweitert, Stents gesetzt usw. Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen Die Magen-Darm-Endoskopie ermöglicht Behandlung von des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Speiseröhren-Krampfadern, Polypenentfernung, Aufdehnung von Verengungen, Abtragung von Tumoren usw. Weitere Behandlungen können aufgrund der Diagnostik z.b. auch in Kooperation mit unserer chirurgischen Abteilung erfolgen. Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

22 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI35 Endoskopie Endoskopische Eingriffe führen wir an der Speiseröhre, dem Magen, der Bauchspeicheldrüse, im Darm und in den Bronchien durch. Sie dienen zur Untersuchung und auch zur Therapie. Es können z.b. Blutungen gestillt, Polypen entfernt, Verengungen erweitert und Tumoren im Frühstadium entfernt werden. VI20 Intensivmedizin VI38 Palliativmedizin VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie VC05 Schrittmachereingriffe VI42 Transfusionsmedizin B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin ] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

23 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin ] Vollstationäre Fallzahl: 3353 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I Herzinsuffizienz I Essentielle (primäre) Hypertonie J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit J Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet R Synkope und Kollaps R07 94 Hals- und Brustschmerzen A09 90 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs I48 88 Vorhofflimmern und Vorhofflattern K29 80 Gastritis und Duodenitis I21 78 Akuter Myokardinfarkt N39 68 Sonstige Krankheiten des Harnsystems F10 62 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol J69 53 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen J20 52 Akute Bronchitis K57 51 Divertikulose des Darmes E11 48 Diabetes mellitus, Typ 2 E86 46 Volumenmangel H81 43 Störungen der Vestibularfunktion C34 42 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge G45 42 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome I26 39 Lungenembolie

24 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: K59 37 Sonstige funktionelle Darmstörungen A41 33 Sonstige Sepsis I63 33 Hirninfarkt K52 32 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis N17 32 Akutes Nierenversagen R06 31 Störungen der Atmung K21 29 Gastroösophageale Refluxkrankheit A46 27 Erysipel [Wundrose] D50 27 Eisenmangelanämie G40 27 Epilepsie M54 27 Rückenschmerzen R42 27 Schwindel und Taumel I20 26 Angina pectoris K85 26 Akute Pankreatitis N20 25 Nieren- und Ureterstein I49 24 Sonstige kardiale Arrhythmien A04 22 Sonstige bakterielle Darminfektionen I80 22 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis K92 22 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems R10 22 Bauch- und Beckenschmerzen I25 21 Chronische ischämische Herzkrankheit I47 20 Paroxysmale Tachykardie J15 20 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert K22 19 Sonstige Krankheiten des Ösophagus R63 19 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen R00 18 Störungen des Herzschlages K25 16 Ulcus ventriculi K80 16 Cholelithiasis E87 15 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts C18 14 Bösartige Neubildung des Kolons D38 13 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres, der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe I11 13 Hypertensive Herzkrankheit J84 13 Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten K70 13 Alkoholische Leberkrankheit N13 13 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie R11 13 Übelkeit und Erbrechen

25 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: C25 12 Bösartige Neubildung des Pankreas J45 12 Asthma bronchiale K56 11 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie D64 10 Sonstige Anämien I24 10 Sonstige akute ischämische Herzkrankheit I95 10 Hypotonie R51 10 Kopfschmerz T58 10 Toxische Wirkung von Kohlenmonoxid D12 9 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus D37 9 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane T50 9 Vergiftung durch Diuretika und sonstige und nicht näher bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen T85 9 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate B37 8 Kandidose I44 8 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock K83 8 Sonstige Krankheiten der Gallenwege N18 8 Chronische Nierenkrankheit R04 8 Blutung aus den Atemwegen T63 8 Toxische Wirkung durch Kontakt mit giftigen Tieren A40 7 Streptokokkensepsis B02 7 Zoster [Herpes zoster] B99 7 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten C78 7 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane I35 7 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten K26 7 Ulcus duodeni K31 7 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums M47 7 Spondylose T75 7 Schäden durch sonstige äußere Ursachen C15 6 Bösartige Neubildung des Ösophagus K62 6 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums M79 6 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert R53 6 Unwohlsein und Ermüdung E10 5 Diabetes mellitus, Typ 1 F05 5 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt G30 5 Alzheimer-Krankheit K51 5 Colitis ulcerosa L27 5 Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral aufgenommene Substanzen M35 5 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes

26 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: R09 5 Sonstige Symptome, die das Kreislaufsystem und das Atmungssystem betreffen R74 5 Abnorme Serumenzymwerte T78 5 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert F41 4 Andere Angststörungen K81 4 Cholezystitis T83 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Diagnostische Tracheobronchoskopie Native Computertomographie des Schädels Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Koloskopie Lagerungsbehandlung Ganzkörperplethysmographie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Standardisiertes palliativmedizinisches Basisassessment (PBA) Native Computertomographie des Thorax Kardiorespiratorische Polygraphie Transösophageale Echokardiographie [TEE] Palliativmedizinische Komplexbehandlung Native Magnetresonanztomographie des Schädels Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Andere Operationen am Darm Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt)

27 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Szintigraphie der Lunge Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Diagnostische Ösophagogastroskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Endoskopische Operationen an den Gallengängen Intravenöse Anästhesie Bestimmung der CO-Diffusionskapazität Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Hochvoltstrahlentherapie Einfache endotracheale Intubation Diagnostische Sigmoideoskopie Biopsie ohne Inzision am Knochenmark Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders Elektroenzephalographie (EEG) Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Spiroergometrie Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP] Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Native Computertomographie des Halses Darmspülung Native Computertomographie des Abdomens Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Kardiorespiratorische Polysomnographie Andere Operationen am Magen Andere Operation am Rektum Perkutane Biopsie an respiratorischen Organen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Andere Operationen am Ösophagus Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Gastrostomie Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens 3-70c 9 Ganzkörper-Szintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik

28 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Native Magnetresonanztomographie des Abdomens Andere Inzision an Haut und Unterhaut Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle 3-05a 7 Endosonographie des Retroperitonealraumes Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Szintigraphie der Schilddrüse Single-Photon-Emissionscomputertomographie der Lunge Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Andere Operationen an Blutgefäßen Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Therapeutische Injektion Diagnostische Ösophagoskopie Endosonographie der Gallenwege Endosonographie des Pankreas Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Tamponade einer Nasenblutung Endosonographie des Duodenums Cholezystektomie Inzision am Knochen, septisch und aseptisch Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt Native Magnetresonanztomographie des Halses Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Lasertechnik Fremdkörperentfernung durch Endoskopie Anwendung eines Stuhldrainagesystems Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle < 4 Biopsie ohne Inzision an Haut und Unterhaut < 4 Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Ösophagus < 4 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes < 4 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie

29 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM04 Ermächtigung zur ambulanten Endoskopische und Behandlung nach 116 SGB V basiskardiologische bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Untersuchungen (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM08 Notfallambulanz (24h) Notfallambulanz Angebotene Leistungen Duplexsonographie (VR04) Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Endoskopie (VI35) Schrittmacherkontrollen (VI00) Notfallmedizin (VC71) Kommentar / Erläuterung Doppler-Echokardiagrofien und Endoskopische Untersuchungen des Magen-Darm-Traktes und TEE auf Überweisung des zugelassenen Arztes seit Schrittmacherkontrollen erweitern seit Ende 2014 unser ambulantes Angebot. Behandlung von internistischen Notfällen AM07 Privatambulanz Innere Ambulanz Diagnostik und Therapie von internistischen Erkrankungen B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen

30 Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 11,43 Vollkräfte 293,35083 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,22 Vollkräfte 794,54976 Diese Angabe enthält anteilmäßig unsere Ärzte auf der interdisziplinären Intensivstation. Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung: Schwerpunktkompetenzen): AQ01 Anästhesiologie Auf der interdisziplinären Intensivstation zusammen mit den internistischen Ärzten zuständig für Patienten der Inneren Medizin. AQ23 Innere Medizin AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF28 Notfallmedizin ZF30 Palliativmedizin ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF39 Schlafmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung 3 Jahre 33,8 Vollkräfte 99,20118 Diese Angabe enthält das zugeordnete Personal unserer interdisziplinären Intensivstation.

31 Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je Kommentar/ Erläuterung VK/Person Gesundheits- und 3 Jahre 0,71 Vollkräfte 4722,53521 Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 Jahre Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 1,5 Vollkräfte 2235,33333 Pflegeassistenzpersonal ist nicht auf unserer interdisziplinären Intensivstation eingesetzt. Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr Vollkräfte Pflegehilfspersonal wird nicht auf der interdisziplinären Intensivstation eingesetzt. Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 4,59 Vollkräfte 730,50108 Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre Personen Hebammen Operationstechnische 3 Jahre Vollkräfte Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP17 ZP18 ZP03 ZP05 ZP06 ZP08 ZP20 ZP12 ZP13 Basale Stimulation Case Management Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement

32 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP14 ZP19 ZP16 Schmerzmanagement Sturzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

33 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie] Allgemeine Chirurgie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Koblenzer Str Hermeskeil Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Koblenzer Str. 23, Hermeskeil Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. Chefarzt chirurgische med Marco Eisenbrand Abteilung Tel. Nr. Fax. Nr / / chirurgie.her@marienhaus.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie]

34 Nr. VC63 VC66 VC27 VC29 VC49 VC67 VD03 VC31 VC42 VC19 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC38 VC40 VC32 VC34 VO15 VC28 VO16 VC23 VC22 VC26 VC56 VC55 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Chirurgie Amputationschirurgie Athroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie der Bewegungsstörungen Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Metall-/Fremdkörperentfernung Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung

35 Nr. VC71 VC17 VC62 VO19 VC30 VC58 VO20 VC24 VC65 VD20 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Chirurgie Notfallmedizin Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Portimplantation Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Tumorchirurgie Wirbelsäulenchirurgie Wundheilungsstörungen Kommentar / Erläuterung B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF22 BF18 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 1568 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD