Damit Ihre Reise nicht zum Gesundheitsrisiko wird

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1 Damit Ihre Reise nicht zum Gesundheitsrisiko wird Dr. med. Friederike Orellana Muñoz, Warum Reisemedizin?

2 Was ist Reisemedizin? Medizinische Vorsorgeberatung: -Aufklärung über Gesundheitsrisiken auf Reisen -Gezielte Impf- und (Malaria)prophylaxe Beratung -Durchführung von Impfungen -Reiseapotheke Medizinische Beratung während der Reise: -Medizinische Assistance Gesellschaften -Telemedizinische Konsultationen Medizinische Betreuung nach der Reise: -Diagnostik und Therapie von Reisekrankheiten Gesundheitsrisiken auf Reisen

3 International Tourist Arrivals, Für 2010 rechnet die WTO (World Tourist Organization) mit 937 Millionen Reisenden weltweit Quelle: WTO 2005 Wachstum des Tourismusaufkommens pro Jahr: Mittlerer Osten: 10% Afrika: 10% Asien und Pazifik: 13% Amerika: 5% Europa: 6% (WTO World Tourism Organization)

4 Trends im Reiseverhalten älterer Menschen (D) (70-80 Jahre) Source: F.U.R. Travel analysis of elderly people 2003, *estimated figures: Trends im Reiseverhalten älterer Menschen (D) (70-80 Jahre) Source: F.U.R. Travel analysis of elderly 2003, *estimated figures

5 Besonderheiten bei älteren Reisenden Körperliche Veränderungen mit höherem Lebensalter:. Leistungsfähigkeit der Sinnesorgane nimmt ab (Seh- und Hörvermögen). Abnahme von Lungenfunktion, Nierenfunktion und Pumpkraft des Herzens. Wahrnehmungsfähigkeit für Flüssigkeitsverlust sinkt. Abnahme von Muskel- und Knochenstabilität: Unfallrisiko nimmt zu. Abnahme der Hautelastizität: höhere Verletzlichkeit. Höhere Lichtempfindlichkeit : Sonnenschutz!. Eingeschränkte Regulierung der Körpertemperatur: Hitzeschäden, Unterkühlung. Verminderte Magensäureproduktion: höheres Risiko für Magen- Darminfektionen. oft nicht mehr ausreichende Impfschutz (Impfungen sind oft Jahrzehnte her) Quelle: fit for travel Häufigkeit von Gesundheitsproblemen bei Fernreisen Irgendein Gesundheitsproblem (nahm Medikament oder fühlte sich krank) 1 : 2 Konsultierte einen Arzt (während der Reise oder nach der Rückkehr) 1 : 12 bettlägerig 1 : 17 Nach Rückkehr arbeitsunfähig 1 : 50 Krankenhausaufenthalt im Ausland 1 : 200 Rücktransport auf dem Luftwege 1 : 1700 Im Ausland gestorben 1 : (Nach Steffen, in: International Travel and Health, WHO 2001)

6 Unfälle Häufigste Todesursache auf Reisen - Schlechte Strassenverhältnisse - Unsichere Fahrzeuge - Unerfahrene Fahrer - Linksverkehr - Alkohol - Risikoreiches Verhalten Reisen nach Afrika

7 Reisen nach Südamerika Reisen nach Südostasien:

8 Indischer Subkontinent: Spezielle Gesundheitsrisiken bei Fernreisen Klima Z.T. erhebliche Klimabelastungen (bei Rundreisen schnelle Klimawechsel), Wüste, tropischer Regenwald, Hochland Z.T. ungewohnte Aktivitäten Gelegenheit zur Adaptation einplanen Flüssigkeitshaushalt Sonnenschutz

9 Spezielle Gesundheitsrisiken bei Fernreisen Sicherheit In Entwicklungsländern oft sehr unsicherer Strassenverkehr Mitunter hohe Kriminalität in Städten (Vorsicht bei nächtlichen Spaziergängen, Busbahnhöfen, etc) Korruption (auch bei Polizei) Lokale Unruhen z.b. bei Wahlkämpfen Naturkatastrophen Spezielle Gesundheitsrisiken bei Fernreisen Kulturelle Unterschiede können bei manchen Menschen oft zu Stress führen: Oft erhebliche soziale Unterschiede innerhalb eines Landes Religiöse Unterschiede Anderes Zeitverständnis Risiko bei vorbestehender psychischer Belastung erhöht

10 Spezielle Gesundheitsrisiken bei Fernreisen Häufige importierte Infektionskrankheiten Magen-Darm Infektionen Malaria Dengue Hepatitis A Hautinfektionen (oft Infektion banaler Hautwunden) Atemwegserkrankungen Sexuell übertragbare Erkrankungen Wurmkrankheiten Tollwut (sehr selten importiert) Malaria Wichtigste Tropenkrankheit 1/3 der Menschheit lebt in Gebieten, in denen Malaria vorkommt Millionen Menschen erkranken jährlich Millionen sterben jährlich an Malaria 80-90% davon im tropischen Afrika jährlich registrierte Malariafälle in der Schweiz (1-3 Todesfälle) (Deutschland ca 1000/Jahr)

11 Malaria Malaria Erreger A) Gutartige Form (1/3 der Fälle): Plasmodium vivax und ovale (Malaria tertiana): Fieberschübe alle 48 Stunden Plasmodium malariae (Malaria quartana): Fieberschübe alle 72 Stunden B) Bösartige Form (2/3 der Fälle): Plasmodium falciparum (Malaria tropica) unregelmässiger Fieberrhytmus. (neuerdings zusätzlicher Stamm: Plasmodium knowlesi auch für Malariaerkrankung beim Menschen verantwortlich)

12 Malaria Zyklus: Wo kann man sich anstecken?

13 Welche Symptome treten auf? Symptome aller Malariaformen: Fieber, Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen Malaria tertiana: meist unkomplizierter Verlauf, meist keine Organkomplikationen, Symptome halten 2-3 Wochen an. Rezidive auch nach langer Zeit möglich. Malaria quartana: 20 oder mehr Anfälle können auftreten. Rezidive möglich, Organkomplikationen selten, gelegentlich jedoch Nierenbeteiligung Malaria tropica: rasche Organkomplikationen mit Organversagen möglich. Manchmal zunächst unspezifische Symptome wie Durchfall. Kann in wenigen Tagen zum Tode führen. Malaria tropica: Tödlicher Verlauf ohne Therapie: > 20%

14 Wie wird eine Malaria diagnostiziert? 1. daran denken! 2. wichtig: schnelle Diagnostik 3. Blutausstrich und sogenannter Dicker Tropfen : Nachweis der Parasiten mehrmals wiederholen Differenzierung der Parasitenarten wichtig für die Therapie Wie kann man sich schützen? Eine absolut sichere Prophylaxe gibt es nicht! Wesentliche Schutzmaßnahmen vor Malaria bestehen in: der Vermeidung vor Insektenstichen (Expositionsprophylaxe) der Einnahme von Malaria-Medikamenten (Chemoprophylaxe)

15 Expositionsprophylaxe Langärmelige helle Kleidung Mückenschutzmittel = Repellentien (STI-Gütesiegel) Moskitonetz ( Maschenweite 1,2x1,2 mm) zusätzlich imprägnieren mit Pyrethroiden Kein Aufenthalt draussen im Dunklen Klimaanlage Repellentien DEET(N,N-Diaethyl-3-methylbenzamid) : z.b. Anti brumm forte (30%), Nobite forte (50%) Nicht bei Kindern und in der Schwangerschaft Icaridin: z.b. Autan Bei Kindern ab 2 Jahren, Anwendung auch in der Schwangerschaft EBAAP (Ethyl-butyl.acetolamino-propionat): z.b. Anti brumm sensitive Bei Kleinkindern möglich auch in der Schwangerschaft möglich

16 Chemoprophylaxe Eine absolut sichere Prophylaxe gibt es nicht! Durch Zunahme von Resistenzen stets individuelle Empfehlungen einholen Bei Reisen in Malariagebiete mit hohem Übertragungsrisiko grundsätzlich empfehlenswert: tropisches Afrika, einige Gebieten Süd- und Südostasiens, Amazonasgebiet, Nordindien Medikamente zur Prophylaxe der Malaria Mefloquin (Lariam): 1 Tabl. / Woche ab 1 Woche vor Einreise bis 4 Wochen nach Rückkehr (nicht in Gebieten Südostasiens. Resistenzen. ) Atovaquon + Proguanil (Malarone): 1 Tabl. / Tag ab 1-2 Tage vor Einreise bis 7 Tage nach Rückkehr Doxycyclin: 1 Tabl / Tag ab 1-2 Tage vor Einreise bis 4 Wochen nach Rückkehr (DTG: 2009 /BAG 2006)

17 Selbstbehandlung notfallmäßige Selbstbehandlung nur dann empfohlen, wenn bei Fieber oder anderen Malaria verdächtigen Symptomen während oder nach dem Aufenthalt in einem Malariagebiet im Ausland kein Arzt erreichbar ist. Selbsttherapie sollte nur im unbedingten Notfall durchgeführt werden, um die gefährliche Form - die Malaria tropica - rechtzeitig behandeln zu können (selbst dann wenn eine Prophylaxe eingenommen wurde. Mögliche Resitenz?) Malaria: Vorbeugung Impfstoff gegen Malaria noch nicht vorhanden. In Forschung

18 Fallbeispiel Malaria 25-jähriger Flugbegleiter erleidet am Freitagabend akuten Fieberschub mit starken Kopfschmerzen Beschwerden verschwinden nach Selbstbehandlung mit fiebersenkendem Medikament am nächsten Tag. Deshalb kein Arztbesuch Am nächsten Abend erneuter Fieberschub. Notarzt wird gerufen. Der Patient berichtet jedoch nichts über den vorausgegangenen Kurzaufenthalt in Kenia Es wird keine Blutuntersuchung gemacht Weitere Fieberschübe bis 40 C am Sonntag Patient sucht am Montag in noch gutem Allgemeinzustand einen Tropenarzt auf Nachweis von Plasmodium falciparum Parasiten (Malaria tropica) (Hatz 1994) Fallbeispiel Malaria Malaria Therapie mit Chinin wird sofort eingeleitet 8 Stunden nach Therapiebeginn wird der Patient komatös Trotz intensivmedizinischer Massnahmen verstirbt der Patient Diagnose der Malaria, einer der wichtigsten Reisekrankheiten überhaupt, darf nicht verzögert oder verfehlt werden Lebensrettende Behandlung muss möglichst rasch begonnen werden! - (Hatz 1994)

19 durch Nahrungsmittel übertragbare Erkrankungen Infektionen durch Nahrungsmittel und Trinkwasser Viren: z.b. Rotaviren, Noroviren, Hepatitis A und E Bakterien: z.b. E. Coli, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni Protozoen und Parasiten: z.b. Lamblien, Amoeben, Würmer

20 Vergiftungen durch Lebensmittel und Trinkwasser Nahrungsmittel oder Getränke sind oder waren mit toxinbildenden Mikroorganismen infiziert. Z.B. Staphylococcus aureus, Botulismustoxin Ciguateratoxin: stammt aus einzelligen Dinoflagellaten, die vor allem in Algen von Korallenriffen vorkommen Gift gelangt in die Riff Fische (Pazifik, Karibik) 1-6 Stunden nach Fischmahlzeit: Magen Darmstörungen, neurologische Symptome. Umkehr des kalt/warm Empfindens (Symptome können Monate anhalten) Gift ist geruchslos, geschmacksneutral und hitze- und kältestabil Hepatitis A Virusinfektion durch Hepatitis A-Virus: akute Leberentzündung Ist die häufigste durch Impfung vermeidbare Infektionskrankheit bei Reisenden Weltweit verbreitet unter schlechten hygienischen Bedingungen Fäkal-oral durch Nahrungsmittel und Trinkwasser übertragen Besonders Muscheln Sehr hohes Risiko: Afrika, Indien, Südostasien, vordere Orient, Südamerika Aber auch: Osteuropa und Mittelmeergebiet Heilt meist innerhalb von 2 Monaten aus Bei älteren Menschen auch schwere Verläufe möglich Prophylaxe: Konsequente Beachtung der Hygienemassnahmen+Impfung

21 Hepatitis A Symptome Abgeschlagenheit, Müdigkeit Übelkeit, Appetitlosigkeit Vorübergehender Durchfall Gelenkschmerzen Erst danach: Gelbfärbung von Haut und Lederhaut der Augen ( Gelbsucht ) Bei Kindern oft symptomlos Ansteckungsgefahr: von 2 Wochen vor bis ca 2 Wochen nach Krankheitsbeginn Epidemiezonen der Hepatitis A (CDC 2006)

22 Fallbeispiel Ägypten: August 2004 infizierten sich 350 Touristen mit dem Hepatitis A Virus in 4 Sterne Hotel in Hurghada Infektionsquelle: wahrscheinlich Orangensaft am Frühstücksbuffet, der mit Wasser verdünnt war Auch in guten oder Luxushotels kein sicherer Schutz Oft sogar höhere Infektionsraten, da Touristen sich in falscher Sicherheit wägen Hepatitis A Schutzimpfung: 2 Impfungen im Abstand von 6-12 Monaten Totimpfstoff: enthält Teile des Hepatitis Virus welche die Krankheit aber nicht mehr auslösen können. Körper bildet nach der Impfung Antikörper gegen das Virus. Schutzdauer: nach der 1. Impfung ca 1 Jahr, nach der 2. Impfung für mindestens 10 Jahre (wahrscheinlich wesentlich länger) Schneller Schutz: schon 15 Tage nach der 1. Impfung 96%

23 Reisedurchfall Häufigste Reisekrankheit: etwa % aller Tropenreisenden sind betroffen Häufigste Ursache: Kontamination der Lebensmittel mit Fäkalkeimen Ca 2 Millionen Menschen sterben /Jahr an Durchfallerkrankungen Am häufigsten: Kleinkinder in Entwicklungsländern Reisedurchfall: Prophylaxe Gut durchgekochte oder frisch gebratene Nahrungsmittel essen Wasser entkeimen (z.b. Chemisch oder physikalisch) oder abgefülltes Mineralwasser verwenden Für das Reiseland untypische Nahrungsmittel meiden (z.b. Eis in den Tropen) Keine rohen, kalten oder abgestandenen Speisen Vorsicht bei Buffets Vorsicht bei Rohmilchprodukten (Frischkäse)

24 Was tun bei Durchfall? -unkomplizierte Durchfälle (unblutig und ohne Fieber): meist innerhalb weniger Tage selbstlimitierend -wichtigste Massnahme: Flüssigkeit und Elektrolytersatz - Im Handel erhältlich: NORMOLYTORAL, ELOTRANS, ORALPAEDON u.a. - evtl. Motolitätshemmer (z.b. Imodium) -Blutige Durchfälle oder mit Fieber: -Arzt aufsuchen, evtl antibiotische Behandlung erforfderlich -in Malariagebieten immer auch an Malaria denken Rehydratation

25 Dengue Fieber weltweit häufigste durch Mücken übertragene Virusinfektion Zahl der jährlichen Infektionen ist rund um die Welt in den letzten Jahrzehnten dramatisch angestiegen WHO schätzt jährlich über 50 Millionen Infektionen weltweit Auslöser der Erkrankung ist das Dengue-Virus Übertragen wird das Virus durch Stiche infizierter weiblicher Stechmücken der Gattung Aedes (z.b. Aedes aegypti) Duengue Fieber: Verbreitung Ist eine der häufigsten bei Reisen in tropische Länder erworbenen Infektionen.

26 Dengue Klassisches Dengue-Fieber: Inkubationszeit von etwa 4-5 Tagen Plötzliches Fieber (39-40 C). 2-7 Tage anhaltend grippeähnliche Symptome: starke Kopfschmerzen (hinter den Augen) Abgeschlagenheit, ausgeprägte Glieder- und Gelenkschmerzen auffällige Hautrötung vor allem im Gesicht, Nacken, Oberkörper Nach Abklingen der Erkrankung evtl verzögerte Erholungsphase, in der auch deutliche Stimmungsschwankungen auftreten können

27 Dengue Haemorrhagisches Fieber und Dengue Schock-Syndrom: schwere und komplikationsreiche Krankheitsform zweiter Fiebergipfel Allgemeinzustand deutlich verschlechtert Blutungen in der Haut, Schleimhäuten und inneren Organen Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall (blutig) Oft Kinder und Jugendliche in den Infektionsgebieten nach einer Zweitinfektion mit einem anderen Dengue-Virus Subtyp betroffen Zwischen 6% und 30% der schweren Verlaufformen enden tödlich Dengue Haemorrhagisches Fieber

28 Behandlung des Dengue Fiebers Keine kausale Behandlung möglich Bettruhe Fiebersenkung (kein Aspirin, da Bluplättchen erniedrigt: erhöhte Blutungsneigung) Flüssigkeitsersatz Evtl. Bluttransfusion Fallbeispiel Junge Europäerin in Jakarta lebend Klagt nach Tauchgang über Unwohlsein und Gliederschmerzen Entschliesst sich dennoch zu einem weiteren Tauchgang Beschwerden nehmen über die nächsten 2 Tage zu mit Fieber und Kopfschmerzen Am 4. Tag Arzt in Jakarta aufgesucht Befunde: Kopf- und Gliederschmerzen seit 4 Tagen, Fieber seit 2 Tagen Weisse Blutkörperchen erniedrigt, Blutplättchen erniedrigt Malariadiagnostik negativ Aufenthalt in Dengue-Endemiegebiet Diagnose: V.a. Dengue Fieber (R. Krippner 2005)

29 Fallbeispiel Patientin wird stationär in einem Krankenhaus in Jakarta symptomatisch behandelt Fieber: C Kopf- und Gliederschmerzen, ausgeprägte Abgeschlagenheit Tägliche Blutbildkontrollen Am 6. Tag schwarzer Stuhlgang Am 7. Tag wird vom Labor Plasmodium falciparum (Malaria) entdeckt Neue Diagnose: Malaria tropica Erneute Durchsicht der täglichen Blutbilder zeigte bereits am Tag nach der Aufnahme eindeutig Malariaparasiten, die aber übersehen worden waren. Auf der Laboranfordeung wurde nicht nach Malaria gefragt (die Patientin war 2 Wochen zuvor an der Südküste Westjavas gewesen. Gebiet mit niedrigem Malariarisiko) (R. Krippner 2005) Fallbeispiel Die verordnete Malaria Therapie erhielt die Patientin erst am folgenden Morgen (8. Tag) Wegen zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes Verlegung nach Singapur Dort intensivmedizinische Behandlung mit Beatmung Sehr kritischer Zustand über 1 Woche Schliesslich allmähliche Erholung und lange Rekonvaleszenz (R.Krippner 2005)

30 Schlussfolgerung Dengue und Malaria lassen sich zu Beginn aufgrund der Symptome nicht sicher unterscheiden Eine einmalige Untersuchung auf Malaria reicht zum Ausschluss dieser Erkrankung nicht aus Antikörperbestimmung gegen Dengue Viren können in der Frühphase negativ sein Reiseanamnese ist sehr wichtig Andere Erkrankungen müssen mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden Tollwut Viral bedingte Erkrankung des zentralen Nervensystems Übetragung durch Speichel eines infiziertentieres Verläuft zu 100 % letal Hauptüberträger in den Tropen: streunende Hunde Gelegentlich andere wildlebende Säugetiere Selten: Inhalation von virenhaltigen Aerosolen in Höhlen mit Fledermäusen Zahlenangaben über Verbreitung nicht sehr verlässlich oft unzureichend Indien meldet ca 1000 Fälle /Jahr. Nach Schätzungen der WHO jedoch Fälle

31 Tollwut Erreger: Rabies-Viren (Gattung Lyssaviren) Inkubationszeit: meist zwischen 20 und 90 Tagen, selten Jahre Von der Eintrittsstelle wandert das Virus schnell entlang der Nervenfasern in das ZNS Symptome: Schmerzen und Kribbeln im Bereich der meist bereits verheilten Bissstelle Krämpfe, Erregungszustände und Lähmungen. Krämpfe auch der Schluck- und Atemmuskulatur: starker Speichelfluss Hydrophobie Führt innerhalb weniger Tage zum Tod Schutz: Aktive Impfung zur Vorbeugung bzw. sofortige Impfung nach einem tollwutverdächtigen Tierbiss Fallbeispiel: 34-jährige holländische Touristin. Ende Oktober zweiwöchige Urlaubsreise nach Kenia Bereits zu Beginn ihrer Reise auf einem Campingplatz zwischen Nairobi und Mombasa flog ihr eine Fledermaus ins Gesicht zwei blutende Kratzer auf der Nase zurückbehalten Die Wunden seien mit Seife ausgewaschen und mit Alkohol desinfiziert worden. Da den dort ansässigen Mitarbeitern im Gesundheitswesen von tollwütigen Fledermäusen nichts bekannt war, wurden keine weiteren Maßnahmen eingeleitet. Die Frau und ihr Ehemann setzten ihre Reise fort.

32 Fallbeispiel in Holland am 19. November mit den ersten Symptomen einer Erkrankung in die Universitätsklinik von Amsterdam eingewiesen. Augenblicklich wurden die Maßnahmen einer postexpositionellen Tollwutprophylaxe mit aktiver und passiver Immunisierung eingeleitet. Gesundheitszustand der Patientin verschlechterte sich rapide. Trotz aller Anstrengungen verstarb die 34-jährige Frau am 8. Dezember - 23 Tage nach dem Auftreten der ersten Symptome. Zusammenfassung Die meisten möglichen Risiken und Erkrankungen auf Reisen sind durch einfache Massnahmen vermeidbar: 1. z.b. Ausreichende Information über das Reiseland, Einhaltung von Hygieneregeln, Sonnenschutz, Mückenschutz 2. Medikamentöse Prophylaxe 3. Schutzimpfungen

33 Reiseapotheke Wunddesinfektion Verbandmaterial Insektenschutz Creme gegen Insektenstiche Sonnenschutz mit hohem LSF Schmerz- und Fiebermittel Mittel gegen Durchfall und Übelkeit Evtl. Elektrolyttabletten bei Durchfall Fieberthermometer, Pinzette. Handschuhe eigene Dauermedikamente in ausreichender Menge ins Handgepäck einpacken Vielen Dank und gute Reise!