Vermittlungs- und Beratungsgrundlage für eine Private Krankenvollversicherung

Transkript

1 Vermittlungs- und Beratungsgrundlage für eine Private Krankenvollversicherung Assekuranz Makler GmbH Vermittler: Ansprechpartner: Tel.-nr. bei Rückfragen: Ort und Datum der Beratung:, 23. Juli 2007 Persönliche Angaben: Anrede : Titel : Name : Vorname : Straße, Nr : PLZ, Wohnort : Bundesland : Telefon privat : Telefon tagsüber : Mobiltelefon : Fax : Mailadresse : Geb.-Datum : Geschlecht männlich weiblich Berufsstatus des Interessenten: Arbeitnehmer Selbständiger Freiberufler nicht berufstätig Berufsbezeichnung : Spezielle Berufsart? allg. Arzt Zahnarzt Apotheker Tierarzt Weitere: Mitglied eines Berufsverbandes oder Vereins? Gruppenmitglied von einem Verband oder Verein? ja nein welche Gruppe? Beihilfefähig? ja nein Beihilfefähig: % Sonstige Berufsarten? Student Azubi Praktikant Angestellter ltd. Angestellter Beihilfe Haufrau Schüler Kind sonstiges: Einkommen über Jahresarbeitsendgeldgrenze (JAE): bei Arbeitnehmer 2007: / (Alle Bundesländer) ja nein Anzahl d. Geh.: Mon.-Gehalt: Jahresgehalt: 2007 Arbeitnehmer über / (neu: Pflichtgrenze für min. 3 Jahre!) ja nein Gesellschafter Beteiligung: unter 50% über 50% führend % (Bitte %uale Höhe angeben) Jahresumsatz ca. netto Selbständiger? Bitte den Jahresnettoumsatz angeben: Informationen zur Bonität bei Selbständigen: (Wichtig! Gesellschaften holen Bonitätsinformationen ein!) Liegen negative Schufa-, Kreditreform- oder Bürgelauskünfte vor? ja nein Gesamthöhe der Forderungen: Warum? Tilgung erfolgt? ja nein, wenn nein, warum nicht? (Info zu beifügen!) Höhe der mtl. Tilgung: (Vollstreckungsurteil/-bescheid, ähnliches in Kopie beifügen) (Vereinbarung in Kopie beifügen)

2 Name : Vorname : Geb.-Datum : Geschlecht männlich weiblich Krankenversicherungswunsch Ambulante Absicherung ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt von bis max. Stationäre Absicherung 1-Bett-Zimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbett-Zimmer/Regelleistung wie GKV 2-Bett-Zimmer mit Chefarztbehandlung Zahnärztliche Absicherung bestes Angebot im Tarifwerk oder individuell hoch Zahnbehandlung mind. % GKV-Niveau Zahnersatz mind. % Kieferorthopädie mind. % Krankentagegeld (Kombinationen möglich) für Selbständige: ab dem Tag Höhe: für Angestellte und Selbständige: ab der Woche Höhe: zusätzlich ab dem Tag zusätzlich ab der Woche Krankenhaustagegeld ab 1. Tag Krankenhaustagegeld-Höhe: Kurtarif Kur-Tagegeld-Höhe pro Tag Pflegeversicherung Pflegepflicht zusätzl. Pflegetagegeld pro Tag Beitragsreduzierung im Alter Maximal oder oder % derzeitiger/bisheriger Versicherungsschutz Gesetzliche Kasse Vers.-Nr. Monatsbeitrag Private Kasse Vers.-Nr. Monatsbeitrag Sonstige Versicherung: KT KHT Pflege Vers.-Nr. Monatsbeitrag Realistische Beitragsvorstellung: (inkl. mit zu berücksichtigende Risikozuschläge und Pflegepflichtversicherung Maximaler Beitrag: ca. Welche Gesellschaften sollen unberücksichtigt bleiben?

3 Als Angestellter, Selbständiger, Freiberufler oder Beihilfeberechtigter ist eine Top-Leistung für mich... 1 = 2 = 3 = Unwichtig weniger wichtig sehr wichtig AMBULANT... bei folgenden Kriterien: In welchem Umfang sind Vorsorgeuntersuchungen mitversichert? Werden die Kosten für Heilpraktiker-Leistungen erstattet? In welchem Umfang wird für alternative Heilmethoden/Naturheilverfahren geleistet? In welchem Umfang leistet der Versicherer für Sehhilfen? Werden die Kosten für Hilfsmittel erstattet? Werden die Kosten für verordnete Heilmittel erstattet? Wird für Arznei- und Verbandsmittel geleistet? Besteht bei ambulanter Psychotherapie Leistungsanspruch ohne vorherige Genehmigung und ohne Begrenzung der Sitzungen? Besteht bei ambulanter Behandlung im Heilbad-/Kurort der gleiche Leistungsanspruch wie am Wohnort? In welchem Umfang wird für ambulante Kurbehandlungen geleistet? Werden auch die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung erstattet? in welchem Umfang werden Arzthonorare (GOA) bei ambulanter Behandlung erstattet? Für welchen Zeitraum besteht, bei vorübergehendem Aufenthalt, Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland? Bestehen, außer den bereits erwähnten, keine zusätzlichen Selbstbeteiligungen im ambulanten Bereich? STATIONÄR In welchem Umfang sind - bei stationärer Behandlung - Krankentransporte mitversichert? Werden auch die Kosten für einen medizinisch notwendigen Auslandsrücktransport erstattet? Leistet der Versicherer auch für stationäre Psychotherapie? In welchem Umfang wird auch für stationäre Kuren geleistet? In welchem Umfang werden Arzthonorare (GOÄ) bei stationärer Behandlung erstattet? Werden auch die Kosten einer stationären Anschluss-Heilbehandlung (AHB) übernommen? Bestehen, außer den bereits erwähnten, keine zusätzlichen Selbstbeteiligungen im stationären und zahnärztlichen Bereich? Wird ein zusätzliches Krankenhaustagegeld (KHT) gezahlt, wenn die versicherten Wahlleistungen im KH nicht in Anspruch genommen werden? ZAHN Bestehen für Zahnbehandlung (ZB), Zahnersatz (ZE), Kieferorthopädie (K) keine Summenbegrenzungen? Entfällt eine etwaige Summenbegrenzung (SUB) bei unfallbedingten Kosten? Wie hoch ist die Erstattung bei Zahnbehandlungs-Kosten? Wie hoch ist die Erstattung, einschließlich Material- und Laborkosten, bei Zahnersatz-Maßnahmen? In welchem Umfang werden die Kosten für Einlagefüllungen (Inlays) erstattet? Wie hoch ist die Erstattung bei kieferorthopädischer Behandlung? In welchem Umfang werden Zahnarzthonorare (GOZ) erstattet? Erfolgt bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes die volle Erstattung? KRANKENTAGEGELD Ist die Leistungsdauer bei einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit beim KT unbegrenzt? Werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit bei gleicher Krankheit hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet? Ist die KT-Versicherung mit einer Anpassungsmöglichkeit, ohne Risikoprüfung und Wartezeit, ausgestattet? Wird das KT bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt, wenn diese auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen ist? Wird das KT bei Teil-Arbeitsunfähigkeit gezahlt? Leistet die KT-Versicherung, außerhalb der Mutterschaftszeiten, bei Arbeitsunfähigkeit wegen Schwangerschaft? Wird das KT auch bei einem Aufenthalt im Ausland gezahlt? Leistet der KT-Tarif bei Entbindung eine Pauschalzahlung? Kann für den Krankheitsfall der tatsächliche Verdienstausfall in Höhe des Nettoeinkommens abgesichert werden? Wird das KT bei einer Kur-/Sanatoriums-/Rehabilitationsmaßnahme gezahlt? Besteht während eines Aufenthaltes im Heilbad-/Kurort der gleiche KT-Anspruch wie am Wohnort? Wird das KT gezahlt, wenn während einer Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis endet Arbeitslosigkeit)? Wird das KT bei Eintritt der Berufsunfähigkeit weitergezahlt? Besteht Beitragsfreiheit während einer Arbeitsunfähigkeit und dem Bezug von Krankentagegeld? Hat der Versicherer bei Übertritt aus der GKV beim KT tarifgemäß auf das ordentliche Kündigungsrecht verzichtet? Hat der Versicherer beim KT tarifgemäß auf das ordentliche Kündigungsrecht verzichtet, wenn man bisher nicht bei einer PKV bzw. bei einer anderen PKV versichert war?

4 Gesundheitsfragen zur Risikovorprüfung: Name: Vorname: Geb.-Datum: Körpergröße: Körpergewicht: cm Angaben zur Vorversicherung: Besteht, bestand oder wurde in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Versicherungsarten beantragt? GKV PKV PPV mit mit Gesellschaft/Kasse von / bis KTG KHT kg (GKV) gesetzliche Krankenversicherung, (PKV) private Krankenversicherung, (PPV) Pflegepflichtversicherung, (KTG) Krankentagegeld, (KHT) Krankenhaustagegeld Angaben zu Gesundheit: ja nein Art der Erkrankung Vorerkrankungen: Bestehen zur Zeit oder bestanden in den letzten 5 Jahren Beschwerden, Krankheiten, chronische Leiden, Verletzungen, Krankheits- oder Unfallfolgen, Tumorerkrankungen, Allergien, organische oder körperliche Fehler oder Behinderungen? Besteht zur Zeit Arbeitsunfähigkeit Seit wann? Erwerbsminderung: Besteht oder bestand eine Erwerbsminderung oder Wehrdienstbeschädigung? Krankenhausaufenthalte: Sind Sie in den letzten 10 Jahren in Krankenhäusern, Kuranstalten, Sanatorien, Heilstätten stationär untersucht, beobachtet oder behandelt worden? Bei Knochenbrüchen und dergleichen: Besteht Nagelung oder ähnliches? Ambulante Operationen: Wurden Sie in den letzten 5 Jahren ambulant operiert? Psychotherapie: Wurde in den letzten 10 Jahren eine Psychotherapie oder Suchtbehandlung durchgeführt? HIV-Infektion: Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt? Medikamente: Werden od. wurden in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente eingenommen oder verordnet? Seit wann? Grad der Behinderung? (Bescheinigung beifügen!) Weshalb? Wann? Wie lange? Weshalb? Wann? Weshalb? Wann? Weshalb? Wann? Dosierung?

5 Angaben zu Gesundheit: ja nein Art der Erkrankung Schwangerschaft: In welcher Woche? Besteht eine Schwangerschaft? Sterilität: Besteht eine Sterilität oder Infertilität? Sehhilfen: Besteht eine Fehlsichtigkeit bzw. benötigen Sie eine Sehhilfe? Brille oder Kontaktlinsen? ärztliches Attest beifügen! Dioptrienzahl links/rechts? / / Hilfsmittel: Werden sonstige Hilfsmittel verwendet (Hörgeräte, Prothesen u. ä.)? Beabsichtigte Behandlungen: Sind ambulante oder stationäre Behandlungen beim Arzt oder Heilpraktiker, Untersuchungen, Kuren angeraten oder beabsichtigt? Zahnärztliche Behandlungen: Erfolgt zur Zeit ein zahnärztliche Behandlung oder sind solche Maßnahmen angeraten oder beabsichtigt? Fehlende Zähne: Fehlen Zähne außer Weisheitszähne - im natürlichen Gebiss, die noch nicht ersetzt sind? Zahnersatz: Besteht Zahnersatz (z. B. Kronen, Implantate, Brücken, Prothesen)? Zahnerkrankungen/Fehlstellungen: Bestehen Zahn(bett)erkrankungen (Parodontose), gibt es schadhafte / sanierungsbedürftige Zähne oder Zahnersatz oder liegt eine Zahnfehlstellung vor? Zahnarztbesuch: Waren Sie in den letzten 5 Jahren beim Zahnarzt? Kieferorthopädie: Werden zurzeit kieferorthopädische Maßnahmen durchgeführt bzw. sind solche angeraten? Wie viele? Welche (oben, unten, links, rechts)? Anzahl der ersetzten Zähne? Art der Erkrankung? Wann? / Art der Behandlung / Untersuchung? (Kostenvoranschlag des Kieferorthopäden beifügen!)

6 Zustand des Gebisses bitte im Zahnschema angeben: Behandlung Befund Befund Behandlung oben rechts unten rechts oben links unten links Erläuterungen Befund: f = fehlende Zähne )( = Lückenschluss e = bereits ersetzte Zähne x = nicht erhaltungswürdige Zähne w = erkrankte, aber erhaltungswürdige Zähne k = vorhandene Kronen b = vorhandene Brückenglieder i = Implantat in = Inlay (Einlagefüllung) on = Onlay (Teilkrone) c = kariös Behandlung: E = zu ersetzende Zähne H = Halte- und/oder Stützvorrichtungen I = Implantate K = Kronen T = Teleskopkronen M = Metallkeramikkronen B = Brückenglieder S = Stützelement (Geschiebe, Riegel) IN = Inlay (Einlagefüllung) ON = Onlay (Teilkrone) Bei Befund x / w / c bitte beantworten Welche Maßnahmen sind zu erwarten?, Ort Datum : Unterschrift Kunde/Antragsteller Schweigepflichtentbindung: Mir ist bekannt, dass o.g. Versicherungsmakler soweit hierzu ein Anlass besteht Angaben über meinen Gesundheitszustand und bei anderen Krankenversicherern auch Angaben über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge zur Beurteilung der Risiken eines von mir beantragten Vertragsabschlusses überprüft. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe, sowie Angehörige von Krankenanstalten und Gesundheitsämtern, die mich in den letzten 10 Jahren vor Antragsstellung untersucht, beraten oder behandelt haben von Ihrer Schweigepflicht und zwar auch über meinen Tod hinaus und ermächtige sie, dem o.g. Vers.- Makler die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Dies gilt auch für Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich bisher in Vertragsbeziehungen stand oder stehe. Diese Ermächtigung endet fünf Jahre nach Antragstellung. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherungsmakler im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/ Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Zur Beurteilung der Leistungspflicht können, falls erforderlich, Daten an beauftragte Ärzte und Gutachter weitergegeben werden. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass der Versicherungsmakler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient und für Beratungstätigkeiten erforderlich ist, meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führt. Gesundheitsdaten dürfen an den Vermittler weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Gesellschaften und der Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Das Merkblatt ist Bestandteil der Verbraucherinformation und wird entweder bei Antragstellung oder mit dem Versicherungsschein übermittelt. Richtigkeit der Angaben Ich bestätige mit meiner Unterschrift die wahrheits- und ordnungsgemäße Beantwortung aller Fragen der Seite 1 6. Ich wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nur bei ausführlicher und richtiger Beantwortung aller hierfür erforderlichen Fragen eine entsprechende Beratung durchgeführt werden kann! Fragen die ich nicht beantworte, obwohl diese mir wichtig wären, gehen nicht zu Lasten des Versicherungsmaklers. Familienangehörige, die zu berücksichtigen sind, werden ergänzend auf ein formloses Beiblatt aufgeführt. Rückfragen bei Unklarheiten in diesem Fragebogen wurden mir beantwortet. Bei Vorerkrankungen lege ich Kopien meiner derzeitigen Gesundheitsverhältnisse bei. Ich bevollmächtige in meinem Namen und in meinem Auftrag den Vermittler unentgeltlich mit der Suche eines entsprechend für mich geeigneten Krankenversicherers.