Erfassungsbogen für die Private Krankenversicherung

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1 Erfassungsbogen für die Private Krankenversicherung Per Fax an oder per an Kontaktdaten Vertriebspartner an KC gefaxt g t am um Uhr Kundentermin am: FO-Vorschlag 1. am um Uhr 2. am um Uhr Interessent Name, Vorname Telefon privat Telefon dienstlich Straße Mobiltelefon Fax PLZ Ort Bundesland Beruf und Branche Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Wenn verheiratet Angestellt / freiwilliges Mitglied seit Vorname Selbstständig seit Boni Ist Ihre Frau / Ihr Mann berufstätig? Beamter bei Bund Bundesland versichert bei (Gesellschaft) Beihilfesatz % Haben Sie Kinder, wie viele Kind(er) Staatsangehörigkeit Seit wann in Deutschland Vorname Kind 1 m w AE befristet bis unbefristet Wie hoch ist Ihr Einkommen (r Krankentagegeldberechnung) Vorname Kind 2 m w Vorname Kind 3 m w Wie sind Sie im Moment versichert? Gesetzlich Privat Nicht versichert seit Letzte Gesellschaft Gesellschaft Seit Beitrag Tarife Krankentagegeld Wahltarif bei der GKV abgeschlossen? Wann? ( Wahltarif mindestens 3 Jahre Vertragslaufzeit ) Haben Sie bereits ein GesundheitsKonto r Krankenversicherung beantragt? Wenn, für welches Modell des GesundheitsKontos haben Sie sich entschieden? Wenn oder? : O.K., da kommen wir später noch da. Notizen AMEXPool AG 5/2009 in Kooperation mit der inpunkto GmbH Copyright by inpunkto GmbH Seite 1 von 2

2 KV- Gesundheitsfragebogen Person A: Vorname Name Person B: Vorname Name 1. Gesundheitsangaben Person A Person B Größe Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung setzt eine sogenannte Risikovorprüfung voraus. Deshalb bitten wir Sie, die folgenden Gesundheitsfragen sorgfältig und vollständig beantworten. Unsere Fachabteilungen werten die Angaben aus. Falsche oder fehlende Angaben können (ab 10 Jahren) Ihren Versicherungsschutz gefährden. Gern berät Sie auch Ihr Versicherungsfachfrau/-mann. Wenn Sie mit ihr/ihm über bes timmte Themen nicht cm cm sprechen wollen, ist es wichtig, dass Sie diese Angaben unverzüglich und unmittelbar gegenüber der AMEXPoolAG schriftlich nachholen. Gewicht kg kg 2. Fragen m Gesundheitsstand Ja Nein Ja Nein 1 Ist bei Ihnen eine ambulante oder stationäre Behandlung, Beratung oder Unters uchung durch ei nen Arzt, Heilpraktiker oder anderen Therapeuten angeraten, beabsichtigt oder geplant (z.b. Entfernung von Fremdmaterial)? 2 Sind bei Ihnen Kontrolluntersuchungen (keine Gesundheitschecks) angeraten oder stehen noch Untersuchungsergebnisse aus? 3 Haben Sie in den letzten 5 Jahren wiederholt oder regelmäßig Medikamente eingenommen oder angew endet (z.b. Tabletten, Tropfen, Spritzen, Salben) oder wurden Medikamente ärztlich angeraten? Person Erkrankung / Beschwerden Medikamente Von Bis 4 Werden oder wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt, Heilpraktiker oder anderen Therapeuten behandel t, beraten, oder unter sucht? 5 Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Unfallfolgen oder Beschwerden in den folgenden Bereichen? a) Herz oder Kreislauf (z.b. Herzfehler, Herzrhythmusstörung, Angina Pectoris, Bluthochdruck)? b) Blutgefäße (z.b. Hämorrhoiden, Krampfadern, Durchblutungsstörungen)? c) Atmungsorgane (z.b. Asthma, Bronchitis, Lungenentzündung, Na senscheidewandverbiegung)? d) Verdauungsorgane (z.b. Magen-/Darmentzündung, Sodbrennen, Gallensteine, Fettleber)? e) Harn- oder Geschlechtsorgane (z.b. Blasen-/Nierenbeckenentzündung, N ierensteine, Myome, Zysten)? f) Sterilität oder Fruchtbarkeitsstörungen (z.b. eingeschränkte Fruchtbarkeit, Hormonbehand lungen, künstliche Befruchtung)? g) Stoffwechsel (z.b. Diabetes, erhöhte Blutfette, erhöhte Harn säure, Struma mit/ohne Knoten kalt oder heiß)? h) Blut (z.b. Blutgerinnungsstörung, Thromboseneigung, Anämie)? i) Entzündliche Gelenk- oder Bindegewebserkrankungen (z.b. Arthritis, Morbus Bechterew, Rheuma)? j) Infektions-, Geschlechts-, Tropenkrankheiten (z.b. Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, genitale Warzen)? k) Gehirn- oder Nervensystem (z.b. Epilepsie, Gehirnerschütterung, Kopfschmerzen/Migräne, Nervenentzündung)? l) Psyche (z.b. Psychotherapie, Depression, Trennungsproblematik, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom)? m) Rücken (z.b. Bandscheibenvorfall, wiederholte Verspannungen, WS-Syndrom, Skoliose)? n) Kniegelenke, Hüftgelenke, Schultern oder Bewegungsapparat (z.b. Arthrose, Knorpel-/Meniskus-/Bänderschaden, Muskel-/ Sehnenriss)? o) Allergien (z.b. Heuschnupfen, Kontaktallergie, Lebensmittelallergie)? p) Haut (z.b. Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte)? q) Augen (z.b. Entzündung, grauer oder grüner S tar)? r) Ohren (z.b. Mittelohrentzündung, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Hörsturz)? s) Sonstige nicht aufgeführte Bereiche (z.b. gutartige Neubildungen, Herpes, Leistenbruch, Fistel, Wechselhresbeschwerden)? 6 Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-/Rehabilitations-/Kuraufenthalte oder ambulanten Operation stattgefunden 7 Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen, B etäubungs-, Rauschmittel? Werden oder w urden Sie in den letzten 10 Jahren wegen der Folgen von Alkoholgenuss beraten oder beh andelt? 8 Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt, ist ein HIV-Test ärztlich angeraten oder steht ein Testergebnis aus? 9 Wurden Sie jemals wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? 10 Besteht eine Schwangerschaft? Wenn, in welcher Woche (nur bei Beantragung einer Heilkostenvollversicherung bitte vollständige Kopie des Mutterpasses beifügen) 11 Besteht eine Wehrdienstbeschädigung, Erwerbsminderung, anerkannte Schwerbehinderung, Berufskrankheit oder ist ein Arbeitsunfall anerkannt? WDB MdE GdB Berufskrankheit Arbeitsunfall (bitte %-Satz unten angebe n und Bescheid beifügen) 12 Tragen Sie eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) oder ist eine angeraten? Stand: 6/2007

3 3. Nähere Angaben den mit Ja beantworteten Fragen Arbeitsunfähig Person Frage Genaue Diagnose Ambulante Behandlung Stationäre Behandl ung Operation Art der Therapie von bis Person Frage Bitte unbedingt angeben, wenn Ansprüche gegen ander e Versicherungsträger bestehen! Bitte Nachweis beifügen! 4. Nähere Angaben Ärzten bei den mit Ja beantworteten Fragen Person Frage Name Strasse Nr. PLZ Ort Fachrichtung Person A Person B 5. Fragen m Gebissstand (nur bei Absicherung von Zahnleistungen) Ja Nein Ja Nein 1 Sind Sie in zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung bzw. ist eine solche angeraten oder beabsi chtigt (z.b. auch wegen Funk tionsstörungen des Kauorgans, Knirscherschienen, Parodontose oder Zahn - bzw. Kieferfehlstellung)? 2 Fehlen Ihnen Zähne, di e noch nicht ersetzt sind (nicht Weisheits-/Milchzähne/Lückenschluss)? 3 Haben Sie mehr als 9 ersetzte oder überk ronte Zähne (einschließlich Implantaten, Kronen, Brücken einschließlich Ankerkronen, Keramikverblendschalen, herausnehmbaren Teilprothesen, sowie Teleskopkronen mit Prothese)? 6. Nähere Angaben den mit Ja beantworteten Fragen Arbeitsunfähig Person Frage Genaue Diagnose Ambulante Behandlung Stationäre Behandl ung Operation Art der Therapie von bis Reicht der Platz für die Beantwortung der Punkte 3 bzw. 6 nicht aus, nehmen Sie bitte Ergänngen auf einem unterschriebenen Beiblatt benutzt Beiblatt vor (wird Bestandteil des Antrages) Sind Nebenabreden getroffen oder wurden Vorbehalte bzw. Bedingungen gestellt? Welche: Stand: 6/2007

4 Bedarfsanalyse für eine private Vollversicherung Name. Vorname Ambulante Behandlung Selbstbehalt im Bereich Primärarzt-/Hausarztprinzip Erstbehandlung durch Hausarzt bzw. Allgemeinmediziner? Alternative Heilmethoden Sollen alternative Heilmethoden nach Aufhebung der Wissenschaftlichkeitsklausel erstattet werden? Arznei / Verbandmittel Sollen verordnete allopathische und homöopathische Arznei- sowie Verbandmittel erstattet werden? GOÄ Ärzte Ambulant Sollen die ärztlichen Leistungen bis den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet werden? GOÄ Ärzte Ambulant darüber Sollen die ärztlichen Leistungen auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstattet werden? GOÄ Ärzte Ambulant Ausland Sollen bei ambulanten Arztkosten, die im Ausland entstanden sind, der Rechnungsbetrag in voller Höhe erstattet werden? Heilmittel Sollen alle verordneten Heilmittel (Logopädie, Ergotherapie, etc) erstattet werden? Heilpraktiker Sollen die Kosten für Behandlung beim Heilpraktiker erstattet werden? Hilfsmittel Sollendie Anschaffungskosten für alle Hilfsmittel erstattet werden, wenn diese ärztlich verordnet wurden? Kurort-Behandlung Soll bei Behandlung in Kurorten der gleiche Leistungsanspruch wie am Wohnort bestehen? Psychotherapie Sollen die Kosten für psychotherapeutischer Behandlung erstattet werden? Vorsorgeuntersuchung Sollen die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen erstattet werden? Bewertung des Kunden Stationäre Unterbringung Behandlung durch Privatarzt Bewertung des Kunden Einbettzimmer Zweibettzimmer Mehrbettzimmer Ja Nein Kostenerstattung auch bei Privatklinik Sollen die Kosten auch bei Behandlung in einer Privatklinik erstattet werden? Entziehungsmaßnahmen Werden Entziehungsmaßnahmen erstattet? Geltungsbereich Soll der Geltungsbereich auch in außereuropäischen Ländern in den Krankheitskostentarifen bestehen? Stationäre Psychotherapie Sollen die Kosten im Krankenhaus ohne zeitliche Begrenng erstattet werden? GOÄ Ärzte stationär Ausland Sollen die Kosten für Krankenhaus- und Arztkosten, die im Ausland entstanden sind, in voller Höhe erstattet werden? GOÄ Ärzte stationär darüber Sollen werden ärztlichen Leistungen auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte hinaus erstattet werden? Kur aus Stationärtarif Soll bei einer stationären Kur ohne Zusatztarif geleistet werden? Stationäre Auslandsbehandlung Kann gezielt ein europäisches oder außereuropäisches Krankenhaus r stationären Behandlung aufgesucht werden? Transportkosten weltweit Sollen die Transportkosten in voller Höhe übernommen werden, wenn bei medizinischer Notwendigkeit gezielt ein Krankenhaus außerhalb Deutschlands r stationären Behandlung aufgesucht wird? Zahnbehandlung Zahnersatz Kieferorthopädie % % % Summenbegrenng Zahn Kann eine Summenbegrenng für Zahnbehandlung, -ersatz und Kieferorthopädie in den ersten Versicherungshren bestehen? GOZ Zahnärzte Sollen zahnärztlichen Leistungen bis den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstattet werden? GOZ Zahnärzte Ausland Sollen die Kosten, die unabhängig vom Aufenthaltszweck im Ausland entstanden sind, in voller Höhe erstattet werden? GOZ Zahnärzte darüber Sollen die Leistungen auch über die Höchstsätze der GOZ)hinaus erstattet, werden? Heil- und Kostenplan Muß der Versicherer auch leisten, wenn vor dem Behandlungsbeginn kein Heil- und Kostenplan vorgelegt wurde? Implantate Sollen Implantate erstattet werden? Inlays Sollen Inlays erstattet werden?

5 Bedarfsanalyse für eine private Vollversicherung Notizen: Krankentagegeld Tagessatz (in 10-Schritten) Tagessatz (in 10-Schritten) Bewertung des Kunden ab. Tag ab. Tag Anpassung Soll eine Anpassungsmöglichkeit der Krankentagegeldversicherung (KTG) ohne erneute Risikoprüfung und Wartezeit erfolgen? Berufskrankheiten Sollen Berufskrankheiten / Berufsunfälle beitragsfrei mitversichert sein? Berufsunfähigkeit Wie lange wird das Krankentagegeld bei Berufsunfähigkeit gezahlt? Karenzzeit Sollen die Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen der gleichen Krankheit oder eines Unfalls in Beg auf die Karenz-zeit sammengerechnet bzw. angerechnet werden? KTG im Ausland Solldas Krankentagegeld bei stationärer Behandlung im außereuropäischen Ausland genauso bezahlt werden wie im Inland? KTG bei Kuren Soll das Krankentagegeld auch bei Kuraufenthalten bezahlt werden? KTG bei Reha Soll Krankentagegeld für Sanatoriumsbehandlungen und/oder Rehabilitationsmaßnahmen bezahlt werden? Leistungsdauer Soll die Leistungsdauer beim Krankentagegeld unbegrenzt sein? Mutterschutz Soll die Krankentagegeldversicherung auch außerhalb der Mutterschutzzeiten bei Schwangerschaftserkrankungen leisten? Übertritt aus GKV Soll bei Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn bisher kein Verdienstausfall versichert war, auf die Wartezeit verzichtet werden? Pflegetagegeld Leistungsfragen Das Pflegetagegeld kann sätzlich r gesetzlichen Pflegepflichtversicherung abgeschlossen werden. Je nach Pflegebedürftigkeit wird ein entsprechend dem Pflegegrad abgestuftes Pflegetagegeld nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit gezahlt. Tagessatz (in 10-Schritten) Bewertung des Kunden Beitragsbefreiung bei Pflege Ab welcher Pflegestufe / Umfang wird der Tarifbeitrag erlassen? Grad der Pflegebedürftigkeit Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung? Karenzzeit Nach welcher Karenzzeit und Wartezeit besteht der volle Leistungsanspruch? Pflegestufe 1 Wie viel Prozent des versicherten Tagessatzes wird bei Pflegestufe 1 (erheblich Pflegebedürftige) erstattet? Pflegestufe 2 Wie viel Prozent des versicherten Tagessatzes wird bei Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftige) erstattet? Pflegestufe 3 Wie viel Prozent des versicherten Tagessatzes wird bei Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftige) oder vollstationärer Pflege erstattet? Ort Unterschrift Kunde Stempel und Unterschrift Vertriebspartner

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