Rechtlicher Kurz-Leitfaden zur künstlichen Befruchtung (insbesondere IVF-/ICSI-Behandlung Stand: Juli 2009)

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1 INFORMATION Rechtlicher Kurz-Leitfaden zur künstlichen Befruchtung (insbesondere IVF-/ICSI-Behandlung Stand: Juli 2009) I. Problematik Kaum eine versicherungsrechtliche Thematik liefert so viel Diskussionsstoff wie die der Übernahme der Behandlung bzw. die Erstattung der Behandlungskosten einer künstlichen Befruchtung durch die gesetzliche Krankenkasse (GKV) bzw. den privaten Krankenversicherer (PKV). Neben abrechnungsrechtlichen Problemen bei der PKV treten insbesondere dann Schwierigkeiten auf, wenn das zu behandelnde Paar unterschiedlichen Krankensystemen angeschlossen ist (Bsp.: Mann ist privat krankenversichert, Ehefrau ist bei der gesetzlichen Krankenkasse). Die Systematik von GKV und PKV kann unterschiedlicher nicht sein. So übernimmt etwa die GKV vom Grundsatz die Krankenleistung- bzw. -behandlung selbst (Sach- und Dienstleistungen), wohingegen bei der PKV eine Erstattung der vom Versicherungsnehmer zunächst verauslagten Behandlungskosten erfolgt. Auch kommt bei der Frage, ob die PKV eintrittspflichtig ist, dem Umstand Bedeutung zu, wer der Verursacher des unerfüllten Kinderwunsches ist (denn Vertragspartner des Versicherers ist ausschließlich der Versicherungsnehmer), wohingegen die gesetzliche Kasse unabhängig von der Frage der Ursächlichkeit in Anspruch genommen werden kann. Daneben ersetzt die gesetzliche Krankenkasse nur 50% der im Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden, wohingegen die PKV im Einzelfall sogar 100% der Kosten der Gesamtbehandlung (also auch die Kosten der Maßnahmen, die am nicht versicherten Partner durchgeführt werden) zu tragen hat. Auch ist der GKV im Gegensatz zur PKV vor Beginn der Behandlung ein sog. Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen ohne Entscheidung hierüber kann eine Übernahme durch die GKV nicht erfolgen. Die Entscheidung der GKV stellt einen hoheitlichen Verwaltungsakt dar, gegen den der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen steht. Im Gegensatz hierzu sind im Falle von Streitigkeiten mit der PKV (insbesondere wenn es um die Erstattung

2 von Behandlungskosten geht) die Zivilgerichte zuständig, da es sich eben um einen privaten Versicherungsvertrag handelt. Die unterschiedliche Systematik zwischen GKV und PKV führt nicht selten zu der unerfreulichen Situation, dass sich die Versicherer die Verantwortung für die Behandlung gegenseitig zuschieben und mit der eigenen Leistungspflicht zurückhalten. Trotz umfassender und höchstrichterlicher Rechtsprechung scheint ein Vorankommen ohne juristischen Beistand in dieser Lage oft nur schwer möglich, von der psychischen Belastung für das zu behandelnde Paar einmal ganz abgesehen. II. Überblick über die Anspruchsvoraussetzungen einzelnen Systeme Im Folgenden soll ein stark vereinfachter (!) Überblick über die Rechtslage im Allgemeinen gegeben werden. Es sei aber bereits an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass sich jeder Fall naturgemäß anders darstellt, weshalb im Einzelfall das Einholen von Rechtsrat unabdingbar ist. Dieser Leitfaden kann daher keine Rechtsberatung im Einzelfall darstellen oder ersetzen. 1. Anspruchsvoraussetzungen bei der GKV Die Voraussetzungen für Ansprüche gegen die GKV sind abschließend in 27a SGB V geregelt, wonach Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft umfassen, selbst wenn der/die gesetzlich Versicherte selbst fertil sein sollte. Letzteres hängt damit zusammen, dass der Gesetzgeber die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit eingeordnet hat. Voraussetzung für die Kostennahme der GKV ist wie schon erwähnt stets ein vor Beginn der Behandlung genehmigter Behandlungsplan, wozu ein entsprechender Antrag (inkl. Behandlungsplan) zur Genehmigung bei der GKV eingereicht werden muss. Zu beachten ist hierbei insbesondere, dass die Behandlung bei der In-Vitro-Fertilisation (IVF) bereits mit der ärztlichen Verordnung der Hormone zur Stimulation der Eierstöcke der Frau beginnt. Daneben müssen noch diverse weitere Bedingungen erfüllt sein. Etwa hat eine unabhängige medizinisch psychologische Behandlung mit anschließender

3 Überweisung an eine anerkannte und genehmigte Einrichtung zur Kinderwunschbehandlung zu erfolgen. Die Erforderlichkeit und hinreichende Erfolgsaussicht der Maßnahmen müssen zudem ärztlich festgestellt sein eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Im Ergebnis hat die gesetzliche Kasse letztlich aber nur 50 % der Behandlungskosten zu tragen, die in dem Behandlungsplan aufgeführt sind, (vorab) genehmigt wurden und bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Es werden im Ergebnis also nur 50% der Kosten der an der versicherten Person vorgenommenen Behandlungen übernommen. Hinzu kommt als persönliche Voraussetzung, dass das zu behandelnde Paar miteinander verheiratet sein muss und ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden dürfen. Der gesetzlich Versicherte (also der Anspruchssteller) muss zudem das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. 2. Anspruchsvoraussetzungen bei der PKV Im Gegensatz zur GKV sind die Ansprüche gegen die PKV nicht im Gesetz, sondern im Krankenversicherungsvertrag geregelt. Zu beachten ist hier zunächst stets, ob im Einzelfall vom Versicherer in den Versicherungsbedingungen die Übernahme der Kosten für künstliche Behandlungsmaßnahmen vertraglich ausgeschlossen wurde. Im übrigen kommt es im Ergebnis darauf an, ob die IVF/ICSI eine sog. medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherungsnehmers darstellt (vgl. etwa 1 MB/KK 94). Im Unterschied zur GKV ( 27 a SGB V) dient die künstliche Befruchtung gerade der Beseitigung bzw. Behandlung einer Krankheit des Versicherungsnehmers. Daher kommt es in erster Linie nach dem Verursacherprinzip darauf an, dass beim privat Versicherten von (organischer) Sterilität auszugehen ist. Es ist hier aber nicht entscheidend, dass die gegebene Sterilität vollumfänglich geheilt werden kann, es geht ausschließlich um die Frage, ob über die IVF/ICSI- Behandlung eine Linderung der Unfruchtbarkeit zu erreichen ist. Dies gilt unabhängig davon, ob der sterile Versicherungsnehmer männlich oder weiblich ist. Da die IVF/ICSI-Behandlung letztlich darauf abzielt, einen Zustand zu erreichen, der ohne Fertilitätsstörungen auf natürliche Weise herbeigeführt hätte

4 werden können, stellt die Gesamtbehandlung (also auch die Mitbehandlung des nicht privat versicherten Partners) im Ergebnis eine auf das Krankheitsbild des sterilen Versicherungsnehmers abgestimmte notwendige Heilbehandlung dar. So stellt bei gegebener Unfruchtbarkeit eben nicht die Kinderlosigkeit, sondern die auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen, eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen dar, so dass Ansprüche ggf. auch bei Wunsch nach weiteren Kindern bestehen. Somit hat die PKV im Einzelfall sogar bis zu 100% der Kosten der Gesamtbehandlung zu ersetzen, wenn ausreichende Erfolgsaussichten bestehen. Hierbei ist mit Hilfe eines (im Streitfall neutralen) Sachverständigen die Erfolgswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau und der sich aus ihren individuellen Faktoren gegenüber den Durchschnittswerten der Altersgruppe ergebenden höheren oder niedriger einzuschätzenden Erfolgsaussichten zu prüfen, wobei dem Ablauf einer vorgängigen IVF-/ICSI-Behandlung Bedeutung zukommen kann. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht ist auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass die gewünschte Schwangerschaft herbeigeführt werden kann, unter 15% liegt. Eine abschließende Anzahl an Versuchen besteht (im Gegensatz zur Situation bei der GKV) daher ebenso wenig wie feste Altersgrenzen. Auch ist umstritten, ob das zu behandelnde Paar (wie bei der GKV) miteinander verheiratet sein muss. Diese Frage wurde bislang noch nicht abschließend geklärt, es lassen sich jedoch durchaus auch vertretbare (v.a. systembedingte) Argumente gegen das Erfordernis eine bestehenden Ehe anführen. Zu beachten gilt es, dass der PKV immer das vertraglich und gesetzlich verankerte Recht auf umfassende und ordnungsgemäße Information zukommt. Insbesondere sind sämtliche Unterlagen und Atteste (teilweise sogar im Original) vor Einreichung der Behandlung zu überreichen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass Ansprüche gegen die PKV aufgrund von Obliegenheitsverletzungen nicht fällig oder ausgeschlossen sind. III. Mögliche Auswirkung bestehender Ansprüche in beiden Systemen (PKV und GKV) Nicht selten kommt es gerade für den Fall, dass beide Ehepartner unterschiedlichen Versicherungssystemen angehören, dazu, dass sich die Versicherer (PKV und GKV) die Verantwortlichkeit für die Behandlung gegenseitig

5 zuschieben und mit der eigenen Leistungspflicht zurückhalten. Ein solches Verhalten ist zumeist rechtswidrig. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts darf etwa in Bezug auf die Behandlung der eigenen (fertilen) Versicherten von der GKV nicht entgegengehalten werden, dass die Kosten von der (privaten) Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen seien, bei dem Sterilität vorliegt. Dies hängt u.a. damit zusammen, dass der Gesetzgeber (vgl. 27 a SGB V) die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit eingeordnet hat. Im umgekehrten Fall (Inanspruchnahme der privaten Versicherung) hat die PKV die Kosten der gesamten ärztlichen Maßnahmen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) vollumfänglich zu tragen, wenn diese im Ergebnis eine Heilbehandlung ihres Versicherungsnehmers im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellen. Die im Rahmen der künstlichen Befruchtung denklogischer Weise (mit-) umfasste Behandlung des gesetzlich versicherten Ehepartners (im Fall des BGH war dies die gesetzlich versicherte fertile Ehefrau) hat keinerlei negative Auswirkungen auf den Versicherungsschutz des Versicherungsnehmers in Bezug auf seine notwendige Heilbehandlung zur Linderung der eingeschränkten Zeugungsfähigkeit (im Fall des BGH war dies der privat versicherte stark eingeschränkt zeugungsfähige Ehemann). Selbstverständlich kann keine doppelte Erfüllung durch beide Krankenversicherungen erfolgen. Bei Erfüllung einzelner Leistungen durch eine Versicherung, erlöschen inhaltsgleiche Ansprüche gegen die andere Versicherung. Die Ansprüche selbst bestehen jedoch bis zur Erfüllung unabhängig voneinander, so dass dem zu behandelnden Paar insoweit ein Wahlrecht zusteht. Dies bereits deshalb, weil es sich um unterschiedliche Anspruchsberechtigte (Ehemann / Ehefrau) mit unterschiedlichen Vertragspartnern handelt. IV. Klagearten und Rechtsweg 1. GKV Die vor Einleitung der Behandlung einzuholende Entscheidung der GKV unterliegt als hoheitliche Maßnahme dem Rechtsweg vor den Sozialgerichten. Es laufen Widerspruchs- und Klagefristen, die es unbedingt einzuhalten gilt. Das Ziel einer klageweisen Geltendmachung liegt in der Verpflichtung der GKV zur Übernahme

6 der nach dem Gesetz zu erbringenden Behandlungsleistungen (Sach- oder Dienstleistungen). Ansprüche auf teilweise Kostenerstattung bestehen nur im Ausnahmefall. Dies u.a. für den Fall, dass die GKV eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten hierdurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war. 2. PKV Im Gegensatz zur GKV ist dem System der PKV immanent, dass Versicherte zunächst bzgl. der Heilbehandlungskosten in Vorleistung zu gehen haben und ihre Versicherung sodann zur Erstattung der Kosten auffordern und dies notfalls gerichtlich (vor den Zivilgerichten, da die PKV im Gegensatz zur GKV nicht hoheitlich handelt) durchsetzen müssen. Es empfiehlt sich jedoch nicht zuletzt in Anbetracht der hohen Behandlungskosten, auch die PKV vor Einleitung der Behandlung (künstlichen Befruchtung) zur Deckungszusage aufzufordern. Erfolgt diese trotz bestehenden Anspruchs nicht, kann ggf. bereits vor Einleitung der Behandlung bzw. parallel hierzu eine sog. Feststellungsklage eingereicht werden. So wird das für eine solche Feststellungsklage (d.h. eine Klage mit dem Ziel der Feststellung, dass die PKV zur Übernahme der Kosten der künstlichen Befruchtung verpflichtet ist) notwendige Feststellungsinteresse von der Rechtsprechung in der Regel bejaht. Sollte während Rechtsstreits auf Feststellung eine Verauslagung entstandener Kosten stattgefunden haben, kann die Feststellungsklage ggf. auf eine Zahlungsklage umgestellt werden. Dies ist insbesondere aufgrund langwieriger Verfahrensdauern von Bedeutung. Dagegen besteht in der Regel nicht die Möglichkeit, im Wege des sog. einstweiligen Rechtsschutz gegen die PKV gerichtlich vorzugehen, da privat Versicherte systemimmanent zur Vorleistung verpflichtet sind und dem Versicherten von den Gerichten das Abwarten der Hauptsacheklage regelmäßig zugemutet wird. Zu beachten ist, dass Ansprüche gegen die PKV vor den Zivilgerichten innerhalb einer dreijährigen Verjährungsfrist (die vormalige Klagefrist von sechs Monaten ist entfallen) geltend zu machen sind. Möglich ist u.a. auch die prozessuale Geltendmachung der Ansprüche am Ort des Wohnsitzes des Versicherten im Zeitpunkt der Klageerhebung.

7 Zu beachten gilt es wie gesagt, dass der PKV immer das vertragliche und gesetzlich verankerte Recht auf umfassende und ordnungsgemäße Information zukommt. Insbesondere sind sämtliche (v.a. von der Versicherung angeforderte) Unterlagen und Atteste (teilweise sogar im Original) vor Einreichung der Behandlung zu überreichen. Andernfalls besteht auch vor Gericht die Gefahr, dass der klageweise geltend gemachte Anspruch gegen die PKV aufgrund von Obliegenheitsverletzungen abgewiesen wird. IV. Wichtige Hinweise Abschließend sei nochmals darauf hingewiesen, dass dieser Leitfaden nur einen ersten allgemeinen Überblick über die Materie geben kann und keine Rechtsberatung im Einzelfall darstellt. Unterschiede ergeben sich bereits bei der Frage, wie das zu behandelnde Paar versichert ist. Insbesondere weichen die ärztlichen Befunde im Regelfall voneinander ab. Zudem spielt auch bei der gerichtlichen Durchsetzung gerade die medizinische Einschätzung eine streitentscheidende Rolle, so dass die Objektivität der Beurteilung von Fertiliätsstörungen und Erfolgsaussichten einer künstlichen Befruchtung von enormer Bedeutung ist. Es empfiehlt sich daher eine frühzeitige qualifizierte rechtliche Beratung, die diese elementaren medizinischen Komponenten mit einbezieht.

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