Homöopathische Komplexmittel in der PKV - rechtliche Situation, Erstattung, Argumente für die Praxis A. Jacoby

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1 Homöopathische Komplexmittel in der PKV - rechtliche Situation, Erstattung, Argumente für die Praxis 1

2 GKV - Kollektivsystem Krankenkassen Verträge Honorar Arzneimittel KV Selektivverträge Ärzte Ärzte Ärzte Ärzte 2

3 PKV kein Kollektivsystem PKV Arzt Patient Versicherungsvertrag Behandlungsvertrag (Kostenerstattung) 3

4 PKV en sind Unternehmen Gewinnorientierung bzw. -maximierung kein Kontrahierungszwang Versicherungsvertrag nach AGB, BGB Basis: Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) (Musterbedingungen 1994 MB/KK 94 des Verbandes der PKV) plus diverse Tarife / Zusatzversicherungen etc. 4

5 PKV - AVB 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.! 5

6 PKV - AVB Einverständniserklärung für eine privatärztliche Behandlung in der Vertragsarzt-Praxis Patientenerklärung Ich bin darüber informiert, dass ich einen Anspruch auf notwendige ärztliche Leistungen zu Lasten meiner gesetzlichen Krankenkasse habe. Nach erfolgter Beratung möchte ich mit den unten aufgeführten Therapien privatärztlich behandelt werden. Ich wurde informiert, dass die Kosten dieser Leistungen von meiner gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet werden dürfen und auch eine Kosten-Erstattung durch die private Krankenversicherung oder die Beihilfe nicht gewährleistet ist. Ich bin ferner darüber aufgeklärt worden, dass ich die Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erhalten werde und selbst zu zahlen habe. Leistung (z. B. Immunkur ) Kosten nach GOÄ im Allgemeinen:... Kosten für Arzneimittel:... Die Gesamtkosten belaufen sich auf:... Ort, Datum Unterschrift des Patienten 6

7 PKV - AVB 4 Umfang der Leistungspflicht 1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif Arzneimittel.. müssen von.. Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden 3.1 Nährmittel, Stärkungsmittel. gelten nicht als Arzneimittel 7

8 PKV - AVB 4 Umfang der Leistungspflicht 6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistung auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. 8

9 PKV AVB / Tarife Beispiel: VollMed Tarif M4, Tarifvariante BRO 1. Aufwendungen einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung Erstattungsfähig sind im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Aufwendungen für: Arznei- und Verbandmittel zu 100 % Als Arzneimittel gelten allopathische und homöopathische Medikamente. Nährmittel und Stärkungspräparate.. gelten, auch wenn sie vom Behandler verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, nicht als Arzneimittel. 9

10 PKV - AVB 5 Einschränkung der Leistungspflicht 1. b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle. 2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. 10

11 PKV - AVB 14 Kündigung durch den Versicherer 1. Die ordentliche Kündigung einer Krankheitskostenkrankenversicherung durch den Versicherer ist ausgeschlossen.. 3. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. 4. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 11

12 PKV - Erstattungskriterien Medizinische Notwendigkeit Arzneimittel Patient medizinisch notwendige Maß 12

13 PKV - Erstattungskriterien I Medizinische Notwendigkeit Ziel: durch eine medizinische Behandlung eine Krankheit heilen oder lindern Argumente: - bisher erfolglose schulmedizinische Behandlung - Unverträglichkeiten von chemischen Arzneimitteln - Lactose/Alkohol - Akuttherapie - keine alternative Applikationsform auf dem Markt 13

14 PKV - Erstattungskriterien I Medizinische Notwendigkeit Argumente: Bei Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung können auch solche medizinische Erkenntnisse berücksichtigt werden, die sich im Bereich der so genannten alternativen Medizin ergeben haben oder sich als das Ergebnis der Anwendung von so genannten Außenseitermethoden darstellen. Eine Beschränkung der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf die medizinische Wissenschaft im Bereich von Forschung und Lehre an wissenschaftlichen Hochschulen und Universitäten ist nicht zulässig (BGH AZ.: IV ZR 133/95). Beispielsweise hat die Internationale Gesellschaft für Homöopathie und Homotoxikologie in ihren Therapieempfehlungen die oben genannten Arzneimittel namentlich genannt. 14

15 PKV - Erstattungskriterien I Medizinische Notwendigkeit Argumente: Weiterhin hat der BGH in zwei Urteilen vom (AZ: IV ZR 60/2001 und 119/2001) bestätigt, dass die privaten Krankenversicherungen über die Schulmedizin hinaus für Methoden und Arzneimittel Versicherungsschutz leisten, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. In dem 4 Nr. 6 AVB wird dies zudem ausdrücklich als Vertragsbestandteil erwähnt. 15

16 PKV - Erstattungskriterien I Medizinische Notwendigkeit Was medizinisch notwendig ist, lässt sich immer nur im Einzelfall bestimmen und stellt sich als ein weites Feld mit großem Auslegungsspielraum dar. (Tätigkeitsbericht Ombudsmann der PKV 2005, S. 7/8) 16

17 PKV - Erstattungskriterien II Arzneimittel klassische Homöopathie rein natürliche Homöopathie Organpräparate homöopathische Impfung Differenzierung nach Applikationsformen evidenzbasierte Langzeitstudie Nähr- und Stärkungsmittel Umstimmungsmittel willkürliche Einteilung durch die PKV entspricht nicht den allgemeinen Versicherungsbedingungen! 17

18 PKV - Erstattungskriterien II Arzneimittel 1. Alle von Heel hergestellten und auf dem Markt vertriebenen Präparate sind Arzneimittel gemäß Arzneimittelgesetz (AMG) 2. Alle Heel-Arzneimittel sind homöopathische Arzneimittel gemäß dem Homöopathischen Arzneibuch (HAB) 3. Dies gilt auch für Nosoden, Suis- und Katalysatoren-Präparate 4. Alle Darreichungsformen von Heel-Arzneimitteln (Injektionslösungen, Tabletten, Tropfen, Salben, Zäpfchen, Nasenspray) entsprechen dem HAB 18

19 PKV - Erstattungskriterien III Maß des Notwendigen Ziel: Einsparung der therapeutischen Leistung; nicht des Arzneimittels Argumente: - Stellungnahme der Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin + therapierelevante lokale Wirkungen (s. c. Applikation etc.) + stärkere Anregung der Selbstregulation als bei Oralia - 100%ige Compliance beim Patienten 19

20 PKV - Erstattungskriterien III Maß des Notwendigen Argumente: - klinische Wirksamkeitsnachweise von einigen Heel-Injektabilia - schnellerer Wirkungseintritt aufgrund der Praxiserfahrung - Empfehlung der Internationalen Gesellschaft für Homöopathie und Homotoxikologie im Lehrbuch der Antihomotoxischen Therapie - Angabe der Kosten einer ungefähren schulmedizinischen Behandlung - Anforderung des ärztlichen Gutachters bei Ablehnung (BGH AZ: IV R 418/02) 20

21 PKV - Erstattungskriterien III Maß des Notwendigen Stellungnahme des DZVhÄ Stellungnahme von Herrn Dr. jur. Frank Stebner, Jurist für Arzneimittel- und Medizinrecht, zu Parenteralia, Nosoden 21

22 Rankingliste PKV Quelle: Auswertung einer PKV-Fragebogenaktion durch eine selbständige Journalistin 2006/

23 Beihilfe 6 (1) 2. b) Beihilfevorschrift (BHV) Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind. Ausgenommen sind solche Arzneimittel, die nach den Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch aufgrund von 34 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Satz 2 gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. GKV-Leistungskatalog 23

24 Gerichtsentscheide zur Beihilfe Verwaltungsgericht Berlin vom (AZ: VG 28A 49.06) Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht vom (AZ: 13A 2300/05) Verwaltungsgericht Aachen vom (AZ: 1K 111/07) Ausschluss von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel sind nicht mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar. 24

25 BundesbahnbeamtenKK, PostbeamtenKK Status: Körperschaft des öffentlichen Rechtes wie die GKV Situation: - Satzungsänderung aufgrund des GKV- Modernisierungsgesetzes (GMG) gemäß Leistungskatalog der GKV - alle Versicherten wurden schriftlich informiert 25

26 PKV - Erstattungskriterien (1) Ombudsmann der PKV einschalten Herr Dr. Helmut Müller Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Kronenstraße Berlin Postfach Berlin Telefon 01802/

27 PKV - Erstattungskriterien 27

28 PKV - Erstattungskriterien (2) Patientenbeauftragte der Bundesregierung Frau Helga Kühn-Mengel Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten Friedrichstraße Berlin (3) Bundesministerium für Gesundheit Frau Ulla Schmidt (4) Einschaltung eines Rechtsanwaltes (5) Klage gegen Versicherer 28

29 EXKURS: Wahltarife für Kassenpatienten Wahltarif Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen ( 53 Abs. 5 SGB V) - Kassen können ihren Versicherten diesen Tarif anbieten (16 Kassen bisher) - empfehlen Sie Ihren Kunden, bei deren Kasse nachzufragen - keine Budgetbelastung, keine Erstattungsfragen für Sie - Versicherter bekommt alle Heel-Arzneimittel von Kasse erstattet 29

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Armin Jacoby Leiter Gesundheitsmanagement Biologische Heilmittel Heel GmbH Dr. Reckeweg-Straße Baden-Baden Telefon +49 (0) 7221 / Telefax +49 (0) 7221 / jacoby.armin@heel.de 30

31 Neufassung der Arzneimittelrichtlinien KOS

32 Neufassung der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) ab AMR Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Abs. 1 Satz 2 Bei der Beurteilung ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen. Individuelle Bewertung 32

33 Ausschlüsse und zugelassene Ausnahmen 12 Abs. 1 AMR Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach 31 SGB V ausgeschlossen Abs. 12 AMR Die Regelungen in Absatz 1 gelten nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. 33

34 AMR - Anlage III Übersicht über Verordnungseinschränkungen und ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (Erwachsene) sowie Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (Kinder, Jugendliche) 34

35 AMR - Anlage III (Kinder, Jugendliche, Erwachsene) Alkoholhaltige Arzneimittel ab 5 Vol% Ethylalkohol zur oralen Anwendung - ausgenommen... tropfenweise einzunehmende Arzneimittel Beispiel: Echinacin Liquidum Madaus (22 Vol% Alkohol) Echinacin Saft Madaus (dto.) 35

36 AMR - Anlage III (Kinder, Jugendliche, Erwachsene) Externa bei traumatisch bedingten Schwellungen, Ödemen und stumpfen Traumata - verschreibungspflichtige Arzneimittel Beispiel: Voltaren Emulgel (RX) 36

37 AMR - Anlage III (Kinder, Jugendliche, Erwachsene) Hustenmittel: fixe Kombinationen von Antitussiva oder Expektorantien oder Mukolytika untereinander oder mit anderen Wirkstoffen (Kinder, Jugendliche, Erwachsene) Beispiele: Ambrodoxy (Doxycyclin + Ambroxol; Hexal Tetra-Gelomyrtol (Oxytetracyclin) 37

38 AMR - Anlage III (Erwachsene, Jugendliche, Kinder) Verschreibungspflichtige Rheumamittel (Analgetika, Antiphlogistika/Antirheumatika) zur externen Anwendung Beispiel: Voltaren Emulgel (RX) 38

39 AMR - Anlage III (Kinder, Jugendliche, Erwachsene) Rhinologika in fixer Kombination mit gefäßaktiven Stoffen Beispiel: nasic für Kinder (Dexpanthenol, Xylometazolin; Cassella-med) 39

40 AMR - Anlage III (Kinder, Jugendliche) Umstimmungsmittel und Immunstimulantien zur Stärkung der Abwehrkräfte Beispiele: Lymphdiaral Lymphaden Echinacea Esberitox begleitende, unterstützende Behandlung von Infekten Achtung: Engystol nicht zur Stärkung der Abwehrkräfte bei Infektanfälligkeit! Sondern: Grippaler Infekt 40

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Armin Jacoby Leiter Gesundheitsmanagement Biologische Heilmittel Heel GmbH Dr. Reckeweg-Straße Baden-Baden Telefon +49 (0) 7221 / Telefax +49 (0) 7221 / jacoby.armin@heel.de 41