KRANKEN- VERSICHERUNG. Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. R+V Kranken-Zusatzversicherung VR 20N / VR 40N

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1 Informationen erhalten Sie in den Volksbanken, Raiffeisenbanken, R+V-Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe, Taunusstraße 1, Wiesbaden Telefon: ,06 EUR pro Anruf aus dem Festnetz der Deutsche Telekom AG. Abweichende Preise aus anderen Fest- oder Mobilfunknetzen sind möglich. KRANKEN- VERSICHERUNG Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung R+V Kranken-Zusatzversicherung VR 20N / VR 40N

2 Ergänzen Sie die gesetzlichen Leistungen Unsere Zusatzpakete VR 20N/VR 40N Leistungen für: Zahnersatz (Prothesen, Kronen, Inlays, Implantate, etc.) Sehhilfe Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente Impfungen Auslandsreise-Krankenversicherung Erstattungshöhe: Für eine Sehhilfe, Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente und Impfungen erstatten wir Ihnen jeweils bis zu 200, innerhalb von jeweils 2 Jahren. Bei Zahnersatz erstatten wir Ihnen nach Vorlage eines Heil- und Kostenplanes je nach gewähltem Tarif bis zu 20 % (Tarif VR 20N) bzw. 40 % (Tarif VR 40N) vom Rechnungsbetrag, zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse max. 90 %. Beispiel für einen Zahnersatz: Ihr neuer Zahnersatz mit Brücke und Kronen kostet , GKV Festzuschuss (50 % der Regelversorgung) , Bonusheftregelung (max. 30 % auf den Festzuschuss) , Maximaler GKV-Zuschuss inkl. Bonus , Ihr Eigenanteil , R+V bezahlt bspw. 40 % vom Rechnungsbetrag , Ihr neuer Zahnersatz kostet Sie statt 2.820, nur noch 1.220,

3 Kinder ,92 13,31 13,56 13,82 14,10 14,38 14,66 14,93 15,21 15,48 15,75 16,03 16,30 16,58 16,86 17,14 17,42 17,72 18,01 18,32 18,63 18,94 19,27 19,60 19,94 20,28 20,64 21,00 21,37 21,75 22,10 22,42 22,70 22,95 23,15 23,36 23,56 23,75 23,94 24,13 24,31 24,48 24,64 24,80 24,95 25,11 25,27 25,44 25,62 25,82 26,01 26,20 26,40 26,59 26,68 26,68 3,92 10,88 11,10 11,33 11,58 11,83 12,07 12,32 12,57 12,82 13,07 13,33 13,58 13,84 14,09 14,36 14,63 14,90 15,19 15,48 15,78 16,08 16,40 16,72 17,05 17,39 17,74 18,10 18,46 18,83 19,18 19,50 19,79 20,05 20,28 20,50 20,72 20,94 21,16 21,38 21,59 21,79 21,98 22,17 22,34 22,52 22,70 22,88 23,07 23,26 23,45 23,64 23,82 23,99 24,16 24,33 4,50 18,36 18,80 19,26 19,75 20,24 20,72 21,19 21,66 22,12 22,57 23,02 23,46 23,89 24,31 24,73 25,15 25,57 25,99 26,40 26,82 27,24 27,67 28,10 28,53 28,97 29,41 29,86 30,31 30,77 31,20 31,58 31,93 32,24 32,50 32,75 33,00 33,25 33,49 33,73 33,95 34,16 34,36 34,54 34,71 34,88 35,06 35,24 35,44 35,64 35,83 36,03 4,50 15,29 15,67 16,08 16,50 16,92 17,34 17,76 18,17 18,59 19,00 19,40 19,80 20,19 20,58 20,97 21,36 21,77 22,18 22,60 23,03 23,46 23,91 24,38 24,85 25,33 25,81 26,29 26,78 27,27 27,73 28,15 28,54 28,88 29,17 29,47 29,75 30,04 30,31 30,58 30,84 31,07 31,29 31,48 31,65 31,83 32,01 32,20 32,39 32,59 32,79 32,98 33,17 33,36 33,49 33,49 Monatsbeiträge in Eintrittsalter* Tarif VR 20N Tarif VR 40N Frau / Mann Frau / Mann Stand 01/2008 * Eintrittsalter: Kalenderjahr Geburtsjahr

4 Antrag auf Ergänzung der gesetzlichen Leistungen R+V Krankenversicherung AG. Taunusstraße Wiesbaden. Bundesrepublik Deutschland Interne statistische Daten externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter zusätzl. MA zusätzl. MA Fremdagentur BG AKT-KZ: Prod BVB Werb Telefon X X X X X X Stellen-Nr. Stellen-Nr. Antragsteller (Versicherungsnehmer) FD-Nr. Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. BG Nationalität Lnd.-KZ Name, Vorname Geburtsdatum Grp.-S.-Vertr.-Nr. Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon* Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die zu versichernde Person. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person sind für die korrekte Beantwortung verantwortlich. Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des Versicherungsvertrages. Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können, den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt abzuschließen. Anzugeben sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Dazu sind Sie verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht). Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag zurückzutreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletzung dennoch von Ihnen zu vertreten, können wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch zu anderen Bedingungen. Wir können verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Bestandteil des Vertrages werden. Treten wir nach dem Eintritt eines Versicherungsfalles zurück, sind wir zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Wurde die Anzeigepflicht arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht. Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten. Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige kannten. Die Beiträge stehen uns bis zur Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung zu. Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat. Angaben zu den zu versichernden Personen/Versicherungsumfang/Gesundheitsangaben 0 1 Ich beantrage mit Versicherungsbeginn: den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages für die nachstehend aufgeführten Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-jahr: Siehe Rückseite II. Allgemeines Nr. 2. Pers. Vorname (Name, nur wenn m/w Geburtsdatum ausgeübte Tätigkeit Name der gesetzlichen Kasse VR 20N VR 40N Beitrag EUR abweichend vom Antragsteller) Zu Pers. Einzelheiten: z. B. zahnärztliche Maßnahmen, Zahnersatz etc. Behandlungen von bis Behandlung abgeschlossen? ja, seit nein *Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz Monatlicher Gesamtbeitrag: 1. Werden zurzeit Zahnersatzmaßnahmen (auch Kronen und Inlays) durchgeführt ja nein ja nein oder sind solche angeraten/beabsichtigt? Person 1: Person 2: Person 3: Sofern vorhanden, bitte Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan beifügen. Anzahl Anzahl 2. Für Personen ab 16 Jahre: Wie viele Zähne außer Weisheitszähne fehlen und sind noch nicht ersetzt? Person 1: Person 2: Person 3: Leistungsausschluss: Für die bei Antragsaufnahme fehlenden und nicht ersetzten Zähne gilt: Alle damit in Zusammenhang stehenden Zahnersatzmaßnahmen sind ausgeschlossen. Ergänzende Angaben zu der mit ja beantworteten Gesundheitsfrage Anzahl Name und Anschrift der behandelnden Zahnärzte ja nein

5 Empfangsbestätigung/Zustimmungserklärung Der Versicherungsnehmer bestätigt, zusammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags folgende Unterlagen erhalten zu haben: - Produktinformationsblatt, Bedingungen der R+V Krankenversicherung AG, Informationen nach 1 der Verordnung über Informationspflicht bei Versicherungsverträgen, Informationsblatt der Aufsichtsbehörde (BaFin) Bedingungsheft-Version PKX CD-ROM-Version CRV Bedingungsheft-PDF-Version mit Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund) Der Versicherungsnehmer hat eine Zustimmungserklärung abgegeben und eine Durchschrift des Versicherungsantrags erhalten. Einzugsermächtigung/Unterschriften Die Beiträge für die KV sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: Konto-Nr. Bankleitzahl Name des Kontoinhabers (falls nicht Antragsteller) Zahlungsweise: jährlich; 4 % Skonto bei Einzugsermächtigung Bank, Filiale, Ort Unterschrift, falls Kontoinhaber nicht Versicherungsnehmer halbjährlich; 2 % Skonto bei Einzugsermächtigung monatlich Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält wesentliche Informationen sowie die Ermächtigung des Antragstellers zur Datenübermittlung. Die Ermächtigung ist wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie können die Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines und der Widerrufsbelehrung die über das Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen. Ort, Datum Gesprächsteilnehmer (vom Vermittler auszufüllen): Unterschrift (Vor- und Zuname) des Antragstellers (Versicherungsnehmer), der zu versichernden Personen ab 16 Jahre und/oder der gesetzlichen Vertreter Beratungsprotokoll Unterschrift des Vermittlers Ihr Versicherungswunsch/Grund der Beratung: Krankenzusatzversicherung Sonstiges Absicherung Krankenzusatzversicherung: GKV-Mitgliedschaft ja nein ja nein ja nein Person 1: Person 2: Person 3: Besteht bereits eine private Krankenzusatzversicherung? zu Person Name der Gesellschaft Art der Versicherung Beratungsinhalte: Versorgungslücken KV Leistungen GKV/PKV Sonstiges Empfehlung des Vermittlers: Für die im Antrag aufgeführten Personen Gründe für den erteilten Rat: VR 20N VR 40N Zahnersatzleistungen in Höhe von % Leistungen für Sehhilfe Impfungen Abweichender Kundenwunsch: Sonstiges Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag. Empfangsbestätigung: Ich habe/wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift Vermittler

6 I. Vertragsgrundlagen Versicherungsbedingungen: Für die von Ihnen beantragten Tarife gelten folgende Versicherungsbedingungen: Tarife VR N: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK). II. Wesentliche Hinweise 1. Aufgabe einer bestehenden Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig. 2. Versicherungsdauer/-jahr Der Vertrag wird pro Person und Tarif in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung für die Dauer von zwei Versicherungsjahren, in der Krankentagegeldversicherung für ein Versicherungsjahr geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Das 1. Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. 3. Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn die schriftliche Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein zugegangen ist und der Antragsteller von seinem Widerrufsrecht keinen Gebrauch gemacht hat. 4. Wartezeiten Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten. III. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen der Verträge sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/ dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Jörg Bork, Tillmann Lukosch Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden

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