Gesundheitskongress 2008

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1 Gesundheitskongress 2008 Workshop: Anthroposophische Medizin auf Versichertenkarte was zahlt die Krankenversicherung? Jan Matthias Hesse Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Keller & Kollegen, Stuttgart

2 Übersicht: Kostenträger Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Private Krankenversicherungen (PKV) Beihilfe (des Bundes und der Länder)

3 Anthroposophische Medizin: Arzneimittel der Anthroposophischen Therapierichtung Ärztliche Leistungen (z. B. anthroposophisch- biographische Anamnese) Heilmittel (Heileurythmie, Anthroposophische Kunsttherapie, Rhythmische Massage) Stationäre Versorgung (anthr. Akut-Krankenhäuser, Reha-Kliniken)

4 1. Gesetzliche Krankenversicherung Übersicht 1: Rechtsgrundlage: Sozialgesetzbuch V (SGB V) Regelfall: Sachleistungsprinzip (auf Chipkarte, Zahlung durch KV) Ausnahme: Kostenerstattung (Patient zahlt selbst in Vorleistung) - Wahlrecht zur Kostenerstattung nach 13 SGB V - Kostenerstattung im Einzelfall wegen bisher fehlender Eingliederung der anthroposophischer Therapien in das Sachleistungssystem

5 GKV Übersicht 2: Regelversorgung (Regelleistung als Sachleistung auf Chipkarte) Verträge zur Integrierten Versorgung ( IV-Verträge ) Wahltarife (Zusatzversicherungen -> PKV)

6 Gesetzliche Krankenversicherung Die Anthroposophische Medizin ist als besondere Therapierichtung gesetzlich anerkannt. 2 Abs. 1 S. 2 SGB V: Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen.

7 Anthroposophische Arzneimittel Die anthr. AM sind nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) entweder zugelassen oder registriert. verschreibungspflichtig / nicht verschreibungspflichtig Rezepturarzneimittel

8 Anthroposophische Arzneimittel: Grundsatz: Alle verkehrsfähigen, apothekenpflichtigen Arzneimittel können auch in der GKV verordnet werden, d.h. sie werden von der GKV bezahlt Aber: zahlreiche Ausnahmen kehren diesen Grundsatz in Bezug auf die anthroposophischen Arzneimittel faktisch um!

9 Anthroposophische Arzneimittel: Ausnahmen von der Verordnungsfähigkeit: Lifestyle-Präparate (Raucherentwöhnung, Verbesserung des Haarwuchses, Regulierung des Körpergewichtes, Potenzsteigerung) Bagatellerkrankungen (Schnupfenmittel, hustenlösende Mittel, Abführmittel, Mittel gegen Reisekrankheiten) unwirtschaftliche Arzneimittel seit 2004: 34 SGB V neu: Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel Ausschluss gilt nicht für Kinder bis 12 Jahren und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre

10 Anthroposophische Arzneimittel: Ausnahmen von der Ausnahme : Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) legt in den Arzneimittel-Richtlinien (AMR) fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel ausnahmsweise in der GKV verordnungsfähig sind.? sog. OTC-Liste (= over the counter )

11 Anthroposophische Arzneimittel: Abschnitt F Ziffer 16.5 AMR: Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der Anthroposophie (und Homöopathie) können verordnet werden, wenn - schwerwiegende Erkrankung (Indikationsgebiet gemäß OTC-Liste) - Therapiestandard in der Anthroposophischen Medizin

12 Anthroposophische Arzneimittel: Schwerwiegende Erkrankungen sind gemäß der Ziffern 16.4 f. AMR (OTC-Liste) z.b.: - Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall - Demenz - Manifeste Osteoporose - Mittelschwere Depression - dialysepflichtige Nephropathie und chronische Niereninsuffizienz

13 - Schilddrüsenerkrankungen - Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen - Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn u. a. - Parkinson-Syndrom - chronische, exokrine Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose - u. a. Zum Therapiestandard vgl. Schreiben der GAÄD vom 15. Januar 2006

14 Anthroposophische Arzneimittel: Sonderproblem: Anthroposophische Mistelpräparate (Abnoba viscum, Helixor, Iscador, Iscucin) Frage: Mistel nur zur palliativen Therapie verordnungsfähig? (vgl. Ziffer AMR)? nein!

15 Anthroposophische Arzneimittel: Sonderproblem: Anthroposophische Mistelpräparate Ziffer AMR: Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert, nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität Diese Einschränkung gilt nur für die phytotherapeutischen Mistelpräparate!

16 Anthroposophische Arzneimittel: Sonderproblem: Anthroposophische Mistelpräparate Zahlreiche sozialgerichtliche Urteile bestätigen: Die Anthroposophischen Mistelpräparate sind bei Vorliegen eines malignen Tumors uneingeschränkt auf Kassenrezept verordnungsfähig, also sowohl adjuvant als auch zur palliativen Therapie!

17 Anthroposophische Arzneimittel: Sonderproblem: Anthroposophische Mistelpräparate SG Düsseldorf, S 8 KR 221/04 SG Düsseldorf, S 4 KR 7/05 SG Dresden, S 18 KR 534/05 SG Speyer, S 7 KR 283/06 SG Lüneburg, S 16 KR 244/05

18 Anthroposophische Arzneimittel: Neu (GKV-WSG): Kassen dürfen Wahltarif für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen anbieten: Möglichkeit der Reintegration der Anthroposophischen Arzneimittel in die GKV! Beachte aber: - Deckelung der jährl. Erstattungssumme - mitversicherte Ehepartner/ Kinder müssen ggf. Extra-Prämie zahlen - dreijährige Bindungsfrist

19 Anthroposophische Arzneimittel: Neu (GKV-WSG):Wahltarif für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen z.b. Angebote derzeit ( ) von AOK Rheinland/ Hamburg AOK Schleswig-Holstein IKK Hamburg, IKK Niedersachsen, IKK Nord Knappschaft Techniker Krankenkasse Vereinigte IKK

20 Anthroposophische Arzneimittel: IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin Kraft Gesetzes dürfen auch die IV-Verträge die nach 34 SGB V ausdrücklich ausgeschlossenen (nicht verschreibungspflichtigen) Arzneimittel nicht einbeziehen

21 Anthroposophische Arzneimittel: Rechtsschutz bei Leistungsablehnung: - rechtsmittelfähigen Bescheid verlangen - Widerspruch (Monatsfrist beachten) - Klage vor den Sozialgerichten (im Sozialrecht gerichtskostenfrei!) wichtig: vor der Selbstbeschaffung stets vorher einen Antrag an die Kasse richten!

22 Ärztliche Leistungen: Kassenärzte (sog. Vertragsärzte ): Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Vergütung gemäß EBM/ Honorarverteilungsvertrag Privatärzte: Abrechnung direkt mit Patient/ PKV Vergütung gemäß GOÄ

23 Ärztliche Leistungen: Exkurs: Woran erkenne ich einen anthroposophischen Arzt? Die Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland (GAÄD) erteilt Zertifikat gemäß Anerkennungsordnung: Anthroposophische Medizin (GAÄD) Diese Bezeichnung ist markenrechtlich geschützt

24 Ärztliche Leistungen: Ärztliche Leistungen der Anthroposophischen Medizin in der GKV: Vergütungsordnung der Kassenärzte (EBM) sieht keine spezifischen Ziffern für die Anthroposophische Medizin vor

25 Ärztliche Leistungen: Anthroposophische Ärzte können keine anderen Ziffern abrechnen in der GKV als schulmedizinische Kassenärzte Fallwert pro Patient: seit I/2008 bekommt ein Hausarzt ca. Euro 45,- pro Quartal / Patient als Versichertenpauschale für alle Grundleistungen einschließlich Gespräche, EKG und Infusionen

26 Ärztliche Leistungen: Die anthroposophisch-biographische Anamnese ist in der GKV nicht gesondert abrechenbar. Kostenerstattung der anthroposophischbiographischen Anamnese ist der Securvita durch das BSG untersagt worden aber: IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin ermöglichen gesonderte Vergütung der ärztlichen Erstbehandlung

27 Heilmittel: Spezifische Heilmittel der Anthroposophischen Medizin: - Heileurythmie - Anthroposophische Kunsttherapie (Malen, Musik, Plastizieren, Sprache) - Rhythmische Massage - Öldispersionsbäder

28 Heilmittel: Die anthroposophischen Therapien sind bisher nicht ausdrücklich in der GKV als Heilmittel anerkannt, d. h. sie sind nicht in den Heilmittelrichtlinien genannt. Rechtsfolge: Leistungsanspruch unklar

29 Heilmittel: Bundessozialgericht-Urteil vom (Az: B 1 A 1/03 R, sog. Securvita-Urteil): Krankenkassen dürfen die Anthroposophischen Therapien erstatten, müssen es aber nicht. Eine Reihe von Krankenkassen übernehmen die Kosten der Therapien im Wege der Kostenerstattung (z.b. BEK, Deutsche BKK, GEK, Securvita, TK, manche AOK)

30 Heilmittel: Die Kosten für Heileurythmie, Anthroposophische Kunsttherapie und Rhythmische Massage werden auf der Grundlage der IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin zu vertraglich vereinbarten Sätzen übernommen.

31 IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin: Im Rahmen der IV-Verträge werden folgende Leistungen der Anthroposophischen Medizin vergütet: - Ärztliches Gespräch (Erstgespräch, Beratung) - Anthroposophische Therapieverfahren (Heileurythmie, Anthroposophische Kunsttherapie, Rhythmische Massage, rhythmische Bewegungsbäder)

32 IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin: Derzeit vereinbarte Vergütungssätze pro Therapieeinheit Heileurythmie: 40,- Kunsttherapie einzeln: 45,- Rhythmische Massage/ Bäder: 35,- Es gelten die gesetzlichen Regelungen zu Zuzahlungen.

33 IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin: Folgende Krankenkassen nehmen an den IV- Verträgen zur Anthroposophischen Medizin teil: - IKK Hamburg BKK Kassana - BKK BVM BKK R & V - BKK Ernst & Young BKK mh plus - BKK Herkules Taunus BKK

34 IV-Verträge zur Anthroposophischen Medizin: Nähere Infos zu den IV-Verträgen:

35 2. Private Krankenversicherung Rechtsgrundlage: - Versicherungsvertrag - Allgemeine Versicherungsbedingungen (MB/KK = Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung) - Tarifbeschreibung

36 Private Krankenversicherung Vollversicherung Zusatzversicherungen, z.b. für: ambulante Heilbehandlung (Ergänzungsversicherungen für Naturheilverfahren, z.b. Barmenia, Hanse- Merkur, Securvita, Signal Iduna, Fragen: welche Leistungen sind inbegriffen? (Arzneimittel? Heilmittel? Ärztl. Leistungen? Heilpraktiker? empfehlenswert: Hufeland-Leistungsverz. ) Zuzahlungen? Welche Erstattungshöchstbeträge?

37 Private Krankenversicherung: Allgemeine Leistungsvoraussetzung: medizinische Notwendigkeit zum Leistungsumfang bei Alternativmedizin: Vgl. 4 Abs. 6 MB/KK

38 Private Krankenversicherung: zum Leistungsumfang bei Alternativmedizin: Kostenübernahme für Arzneimittel und Methoden der Alternativmedizin dann, wenn sie sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. ( 4 Abs. 6 S. 1 MB/KK) Praxisproblem: Darlegungs- und Beweislast für medizinische Notwendigkeit liegt beim Patienten!

39 Private Krankenversicherung: Sonderfall: Lebensbedrohende Erkrankung, für die die Schulmedizin keine erfolgversprechende Therapie anzubieten hat: Erweiterte Leistungspflicht nach 4 Abs. 6 S. 2 MB/KK: Leistungsanspruch auch auf (noch) nicht allgemein anerkannte Methoden der Komplementärmedizin, wenn zumindest gewisse Erfolgsaussichten bestehen

40 Private Krankenversicherung: Kaum Urteile bisher zur Anthroposophischen Medizin in der PKV Urteile zur Komplementärmedizin: OLG Stuttgart, (Az: 7 U 91/05): Erstattungspflicht hinsichtlich naturheilkundlicher Behandlungsmaßnahmen zur Therapie eines malignen Melanoms:

41 Private Krankenversicherung: OLG Stuttgart, (Az: 7 U 91/05): - Akupunktur-Behandlung (+) - Thymus- und Neypräparate (+) - Colon-Hydrotherapie (-) - Eigenblutbehandlung mit ozonisiertem Sauerstoff (-)

42 Private Krankenversicherung: Weitere Beispiele für anerkannte Leistungsansprüche: : Therapie mit Immunglobulinen, Enzymen, Aminosäuren, Vitaminen und Spurenelementen bei Multipler Sklerose (OLG München, U 1901/98)

43 Private Krankenversicherung: Heilpraktikertherapie der biologischen Medizin bei AIDS (OLG München, U 2456/93) Bioresonanztherapie bei Asthma bronchiale und Allergien (AG Rüsselsheim, C 270/05)

44 Private Krankenversicherung: Ärztliche Leistungen Abrechnung erfolgt nach der GOÄ Homöopathische Erst- und Folgeanamnese: Ziffern 30, 31 GOÄ Anthroposophisch-biographische Anamnese: evtl. Ziffer 30, 31 GOÄ analog als vergleichbare Leistung

45 Private Krankenversicherung: Rechtsschutz: Widerspruch gegen Leistungsabrechnung/ Außergerichtliche Leistungsaufforderung Leistungsklage vor den Zivilgerichten (empfehlenswert: Rechtsschutzversicherung wegen Prozessrisiko: Gerichts-, Anwalts-, ggf. Sachverständigenkosten!) Empfehlung: unbedingt Auswahl eines Sachverständigen mit ausgewiesener Kenntnis und praktischer Erfahrung auf dem Gebiet der Anthroposophischen Medizin beantragen

46 3. Beihilfe Rechtsgrundlage: Beihilfevorschriften-BhV des Bundes und der Bundesländer Hinweise des BMI zu den Beihilfevorschriften-BhV unterschiedliche Regelungen in den einzelnen Bundesländern

47 Beihilfe: Arzneimittel: Häufig: Verweis auf die Vorschriften der GKV, insbesondere auf die AMR, also: Grundsätzlicher Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel, Ausnahme: OTC-Liste (vgl. GKV)

48 Beihilfe: Aber: Verwaltungsgericht Hannover, (Az: 2 A 8773/05): Bei schwerwiegender Erkrankung (hier: MS) ausnahmsweise auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der Anthroposophischen Medizin beihilfefähig; Ausnahmeliste der AMR nicht abschließend!

49 Beihilfe: Ärztliche Leistungen: - Abrechenbar nach GOÄ - grundsätzlich keine Besonderheiten gegenüber der PKV (s.o.)

50 Beihilfe: Heilmittel: Kostenübernahme unterschiedlich. Heileurythmie teilweise als (angeblich) wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode ausgeschlossen.

51 Beihilfe: Rechtsschutz: Widerspruchsverfahren gegen Ablehnungsbescheid (Monatsfrist beachten) Klageverfahren vor den Verwaltungsgerichten

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Jan Matthias Hesse Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Rechtsanwälte Keller & Kollegen Kernerplatz 2, Stuttgart, Tel.:

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