Critical Care Nephrology

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1 Critical Care Nephrology SCHWARZ CHRISTOPH INNERE MEDIZIN I KARDIOLOGIE, NEPHROLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN LKH STEYR

2 For myself, the insight into physiology is the true primary endpoint of clinical trials, not the mortality! Luciano Gattinoni

3 Übersicht Flüssigkeitstherapie - Albumin - Hämodynamik Nierenersatztherapie Neues zum Start der RRT Pharmatherapie bei AKI Körpertemperatur und Säure-Basenhaushalt

4 Hämodynamik und Volumentherapie Welche Flüssigkeit sollte substituiert werden? Parameter zur Steuerung der Hämodynamik und Volumentherapie Blutdruck? - LVEDP? - Protokolle?

5 Albumin old and new player ALBIOS Study 1818 Patienten, mit schwerer Sepsis oder sept. Schock Randomisierung nach Stabilisierung der Patienten mit EGDT 20% HA (S-Albumin > 3G/L)+/- Kristalloide vs. Kristalloide alleine Prim. Endpunkt: Mortalität nach 28 und 90 Tagen Caironi P ALBIOS study group N Engl J Med 2014

6 ALBIOS Kein Unterschied AKI oder RRT Caironi P ALBIOS study group NEnglJMed 2014

7 Albumin doch besser? Wiedermann New Engl J Med 2014

8 High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock 776 Patienten mit septischen Schock MAP 65-70mmHg vs mmhg Endpunkt: Mortalität nach 28 Tagen Jeweils knapp über 40% der Patienten hatten einen Hypertonus als Comorbidität. Asfar P SEPSISPAM NewEnglJMed2014

9 High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Asfar P SEPSISPAM NewEnglJMed2014

10 Outcome Asfar P SEPSISPAM NewEnglJMed2014

11 Hemodynamic management -trials ProCESS-trial*: Protocol based EGDT vs. Protocol-based standard therapy vs. Standard care in septic shock Kein Unterschied im outcome ARISE-trial # : EGDT vs. Standard care Kein Unterschied im outcome ProMISe-study: noch laufend Mortality in severe sepsis has decreased from 35% in 2000 to 16.7% in 2012 (Kaukonen KM JAMA 2014) * ProCESS Invest.N Engl J Med 2014, # ARISE Invest N Engl J Med 2014

12 Hemodynamic management - trials OPTIMISE trial # : standard hemodynamic monitoring in major gastrointestinal surgery Kein Unterschied im outcome POSEIDON trial # : hemodynamic guided fluid therapy for contrast-induced AKI: Weniger CIN unter LVEDP guided therapy Bioimpedanzmessung ++ zur Evaluierung des Flüssigkeitshaushaltes vor Herzkatheter # Pearse RM JAMA 2014, # Brar SS Lancet 2014; ++ Maioli M J Am Coll Cardiol 2014

13 Contrast media Intravenous Contrast Material Exposure Is Not an Independent Risk Factor for Dialysis or Mortality Prophylaxis McDonald RJ Radiology 2014

14 Contrast media The frequency of new cases of dialysis following administration of intravenous iodinated contrast material is low (<1%). AKI is associated with worse overall short-term outcomes (dialysis, 30-day mortality), but these outcomes are independent of contrast material exposure. McDonald RJ Radiology 2014

15 Initiation of renal replacement therapy Propensity score analysis dialysis vs. no dialysis in AKI 6000 Patienten 545 matched pairs AKI nach AKIN Kriterien Outcome: inhospital mortality Wilson FP CJASN 2014

16 Initiation of renal replacement therapy Wilson FP CJASN 2014

17 Early vs. Late start of RRT FINNAKI Studie - retrospektive Analyse Conventional indication (classic) for RRT early vs. late start and Non-conventional indications and (preemtive) RRT vs. Matched group without RRT Finnaki trial CJASN 2014

18 Early vs. Late start of RRT Mortality 90d: Pre-emptive vs. classic: 31% vs. 65% Classic urgent vs. delayed: 39% vs. 68% Pre-emptive vs. Matched non RRT: 27% vs. 49% in der matched population treatment restrictions (43 vs. 24%): DNR, not increase intensity of therapy, withdrawal of intensive care Finnaki trial CJASN 2014

19 Initiation of renal replacement therapy Klassische Indikationen + : Hyperkaliämie, Azidose, Hypervolämie, Oxygenation AKIN-Kriterien: Bei fehlenden klassischen Kriterien erst ab AKIN III* oder ab Kreatinin > 3,8 mg/dl # Wer profitiert von einer früheren Einleitung einer NET? + Liborio AB CJASN 2015, # Wilson FP CJASN 2014, *Lim CC Nephrology 2014

20 Furosemid Stress Test 2h Harnmenge nach Gabe von 1-1,5mg/k Furosemid bei euvolämischen Patienten. Bei Harnmenge < 200ml besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit ein AKIN III zu erreichen. FST ist ein besserer Prädiktor als viele der aktuellen Biomarker. Kombination Biomarker und FST verbessert die Prädiktion eines AKIN III nicht Koyner JL JASN 2015

21 Drug dosing in critical care Kidney health Initiative: Förderung von Studien zur Dosierung von Medikamenten an der CRRT (Nolin TD CJASN 2015) Antibiotic dosing in critically ill patients receiving CRRT: underdosing is overprevalent. (Lewis SJ Sem Dial 2014) Current dosing regimens achieved target concentrations for meropenem (89%), piperacillin (83%), and vancomycin (60%). (Jamal JA Crit Care Med 2014)

22 Lösung: Therapeutic drug monitoring? Mögliche Ziel-Definition: Pharmakokinetische/Pharmakodynamische Ziel: 100% ft (>4MIC)= percentage of time during a dosing interval that the free (f) drug concentration exceeded 4 times the minimal inhibitory concentration. oder AUC 0-24 /MIC area under the concentration time curve from 0-24h divided by a pre-defined MIC Neue Dosierungsschema sind erforderlich Blo Crit Care 2014, Wong G BMC Infect Dis 2014

23 Drug dosing in critical care News: Beta-Lactam loading dose initial und vor Beginn einer CRRT scheint sinnvoll (Ulldemolins M Crit Care 2014) Nicht-Nieren-adaptierte Dosierung von Beta-Lactam Antibiotika unter CRRT erreicht adäquate MIC (Beumier, M. Crit. Care Med 2014). Aktuelle Vancomycindosierungen inadäquat um bei den meisten Patienten einen adäquaten Zielspiegel zu erreichen (Blo Crit Care 2014) Linezolid: high variabilty of drug concentrations after standard dosing (Zoller M Crit Care 2014) Caspofungin Dosierung an CRRT: keine Dosisadaptierung erforderlich (Weiler S AAC 2014)

24 Nutrition News? Dogma: enterale Ernährung ist besser als parenterale Ernährung? TPN.total poisonous nutrition (nach Marik) CALORIES-trial: Enteral vs. Parenteral nutrition Kein Unterschied in der Mortalität oder Infektrate Harvey SE N Engl J Med 2014

25 Acid Base and Body Temperature Mit fallender Körpertemperatur fällt der pco2 und steigt der ph-wert. Alpha-Stat vs. ph-stat. BGA immer bei 37 C oder adaptiert an Körpertemp.?

26 A pilot assessment of alpha-stat vs ph-stat arterial blood gas analysis after cardiac arrest Die Messmethode beeinflusst die Klassifikation der Patienten bzgl. po2 und pco2 in 20 bzw 40%.

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