Medizinische Terminologie und Dokumentation

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Alma Vogel
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1 Medizinische Terminologie und Dokumentation Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. D.P. Pretschner Dipl.-Inform. J. Bergmann Dipl.-Inform. O.J. Bott Dipl.-Inform. A. Terstappen

2 Hinweise Art der LV: Vorlesung Termin: wöchentlich donnerstags, 15:00h - 16:30h im FTW 22 Dozent: Prof. D.P. Pretschner Skriptum im Sekretariat erhältlich

3 Gliederung der Vorlesung 1. Probleme der Medizinischen Dokumentation 2. Grundbegriffe der allgemeinen Terminologielehre 3. Prinzipien der Codierung 4. Grundlagen der Medizinischen Terminologie 5. Medizinische Klassifikationssysteme 6. Terminologiesysteme 7. Formalisierung von Begriffssystemen

Prinzipien der Codierung 4. Grundlagen der Medizinischen Terminologie 5.

4 Einführung Medizinische Aufzeichnungen bereits in Ägypten und Mesopotamien Hippokrates (Funktionen der Medizinischen Dokumentation, chronologisch) Anfang der Medizinischen Dokumentation: Einführung der Schriftsymbolik Heute: Gesetzliche Verpflichtung zur Dokumentation in der Medizin

chronologisch) Anfang der Medizinischen Dokumentation: Einführung der

5 Was ist Dokumentation? Sinn und Zweck: Gezieltes Wiederfinden und Nutzbarmachen von Informationen Teilaufgaben: Sammlung, Erfassung,, inhaltliche Erschließung und Ordnung, Speicherung und Wiedergewinnung (retrieval)) von Informationen.

6 Was ist Dokumentation? Informationstheoretische Sicht: Festlegen eines Rahmens von Möglichkeiten (Wertemenge), wobei Unsicherheit über die tatsächlichen Verhältnisse vorliegt Wird durch das Eintreffen eines Ereignisses diese Unsicherheit verringert,, so birgt das Ereignis eines Informationsgehalt

(Wertemenge), wobei Unsicherheit über die tatsächlichen Verhältnisse

7 Was ist Dokumentation? Unterschied zwischen Daten und Informationen Eine Dateneinheit ist ein Ereignis zur Bezeichnung eines Verhältnisses, ein Code (Objekte; speicherbar,, verarbeitbar, ausgebbar) Interpretation der Dateneinheit: Durch Verarbeitung wird im Kontext der Auswer- tung Information gewonnen (Verringerung von Unsicherheit über ein tatsächlich vorlie- gendes Verhältnis)

eines Verhältnisses, ein Code (Objekte; speicherbar,, verarbeitbar, ausgebbar) Interpretation

8 Was ist Dokumentation? Weitere Begriffe: Dokument Einheit eines Trägers dokumentarischer Daten Dokumentarische Bezugseinheit Dokument (z.b. Buch, OP-Bericht, Befund) in seinem vollen Umfang, bzw. das Objekt (Sachverhaltsausschnitt), dessen Merkmale für die Informationsdienstleistung als Einheit behandelt werden

Dokumentarische Bezugseinheit Dokument (z.b.

9 Was ist Dokumentation? Dokumentationseinheit Eindeutiger Stellvertreter für eine dokumentarische Bezugseinheit. Grundlage für die Informa- tionsdienstleistung.. Ggf. Dokumentationseinheit = dokumentarische Bezugseinheit Deskriptor Stichwort oder Schlagwort aus einem Ordnungs- system zur inhaltlichen Kennzeichnung einer Dokumentationseinheit

Bezugseinheit. Grundlage für die Informa- tionsdienstleistung.. Ggf.

10 Was ist Dokumentation? Ordnungssystem Menge der zugelassenen Deskriptoren mit ihren Relationen und dazugehörigen Erläuterungen und Hinweisen. Einfachster Fall: Liste der zugelassenen Deskriptoren. Komfortabel: Thesaurus. Signatur eindeutiges Kennzeichen (Identifikationszeichen) einer Dokumentationseinheit Notation eindeutiges Kennzeichen eines Deskriptors

Erläuterungen und Hinweisen. Einfachster Fall: Liste der zugelassenen Deskriptoren.

11 Was ist Dokumentation? Weitere Begriffe zur Ordnung Ordnungselemente Was wird geordnet? Materielle, immaterielle Elemente Ordnungsmerkmale Wonach wird geordnet? Formale oder inhaltliche Eigenschaften Ordnungsdimensionen Wie wird geordnet? z.b. alphabetisch, nach Ziffern etc. Ordnungsklassen Welche Einheiten bilden? Zusammenfassung von Ordnungselementen aufgrund gleicher Merkmale

Formale oder inhaltliche Eigenschaften Ordnungsdimensionen Wie wird geordnet? z.b.

12 Funktionen und Verfahren der Dokumentation Beschaffung von interessierenden Dokumentations- einheiten,, Prüfung auf Dokumentations- würdigkeit Formale Erfassung Festhalten der äußeren Kennzeichen einer Dokumentationseinheit (z.b. Name, Geburtsdatum eines Patienten, Autor, Verlag, Erscheinungsjahr eines Buches)

Erfassung Festhalten der äußeren Kennzeichen einer Dokumentationseinheit (z.b.

13 Funktionen und Verfahren der Dokumentation Erschließung (Indexierung) Feststellen und Kennzeichnen des Inhalts einer Dokumentationseinheit durch Zuordnung von Deskriptoren freie Indexierung: : Verwendung intuitiver oder in Anlehnung an die Fachsprache frei erfundener Deskriptoren (Stichwörter, index terms) gebundene Indexierung: : Verwendung einheitlicher Deskriptoren eines Ordnungssystems oder eines kontrollierten Vokabulars (Schlagwörter, key words)

Anlehnung an die Fachsprache frei erfundener Deskriptoren (Stichwörter, index terms) gebundene Indexierung: :

14 Funktionen und Verfahren der Dokumentation Speicherung von Dokumentationseinheiten im Dokumentationsspeicher und im Deskriptorenspeicher Wiedergewinnung (Recherche, retrieval) Gezieltes Suchen und Wiederfinden von Dokumentationseinheiten zu einem Sach- verhalt. Bildung einer formalen Suchanfrage aus einer verbalen Suchanfrage und Anwendung auf den Deskriptorenspeicher

Gezieltes Suchen und Wiederfinden von Dokumentationseinheiten zu einem Sach- verhalt.

15 Funktionen und Verfahren der Dokumentation Fallbezogene Dokumentation Gedächtnisstütze für den Behandelnden Leistungsnachweis, Beweismittel und Rechtfertigung von Handlungen bzw. deren Unterlassung Mittel der Kommunikation im arbeitsteilig organisierten Gesundheitswesen Kollektivbezogene Dokumentation Grundlage der klinischen Forschung Administrative Daten hinsichtlich des Leistungsgeschehens Gesundheitspolitische Steuerung

deren Unterlassung Mittel der Kommunikation im arbeitsteilig organisierten Gesundheitswesen

16 Funktionen und Verfahren der Dokumentation Anforderungen an die Med. Dokumentation Gesetzliche Dokumentationspflicht, erweitert mit der Neustrukturierung durch das GSG Grundlage 11 Abs. 1 der Berufsordnung für Ärzte Aktuelle Rechtsprechung: Die ärztliche Dokumentationspflicht ist eine unselbständige vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag Der Arzt bzw. das Krankenhaus ist für einen ausreichenden Umfang der Dokumentation zuständig, die Beweislast hinsichtlich der korrekten Behandlung liegt im Streitfall bei ihnen.

1 der Berufsordnung für Ärzte Aktuelle Rechtsprechung: Die ärztliche Dokumentationspflicht ist eine unselbständige vertragliche

17 Funktionen und Verfahren der Dokumentation Primär unproduktiv Med. Dokumentation wird als Last empfunden Aufwand Med. Dokumentation verschlingt Ressourcen und verursacht somit Kosten Persönlichkeitsrecht, Datenschutz Med. Dok.einheiten sind sensible Objekte, deren Missbrauch sogar die wirtschaftliche Existenz des Betroffenen gefährden kann (BSI) Recht auf informationelle Selbstbestimmung

Dokumentation verschlingt Ressourcen und verursacht somit Kosten Persönlichkeitsrecht,

18 Das Krankenblatt und seine Bestandteile Systematische Sammlung von Krankheits- und Behandlungsdaten eines Patienten Synonyme Für den stationären Bereich: Krankenakte, Patientenakte, Kurve (veraltet). Für den ambulanten Bereich: Karteikarte, Krankenkarte Engl.: Medical record, healthcare record, patient record, patient chart

Krankenakte, Patientenakte, Kurve (veraltet).

19 Das Krankenblatt und seine Bestandteile Einteilungsformen Anwendungsbereich: stationäre, ambulante Dokumentation Inhalt: OP-Dokumentation, Pflegedokumentation, Verordnungsdokumentation Medium: Papierdokumentation, rechnergestützte Dokumentation, Mikrofilm Struktur: Problem-orientierte, Zeit-orientierte, Vorgangsorientierte, Behandlungs-orientierte Dokumentation

Verordnungsdokumentation Medium: Papierdokumentation, rechnergestützte Dokumentation,

20 Das Krankenblatt und seine Bestandteile Komponenten Anamnese Anamneseformen: Familienanamnese, Krankheitsanamnese, Beschwerdeanamnese, Eigenanamnese, Fremdanamnese Befunde Symptome (subjektiv, engl. symptom) Krankheitszeichen (objektiv, engl. sign) Klinischer Untersuchungsbefund (Patienten-orientiert) durch Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Messen (RR, Herzfrequenz, Temperatur etc.)

engl. symptom) Krankheitszeichen (objektiv, engl.

21 Das Krankenblatt und seine Bestandteile (Befunde) Laborbefunde (Proben-orientiert) klinisch-chemisch, histologisch, mikrobiologisch, hämatologisch, toxikologisch Spezielle Untersuchungsbefunde (Patienten-orientiert) EKG, Echokardiografie,... (Kardiologie) Röntgen-Thorax, CT, MR, Angiografie,... (Radiologie) Gastroskopie, Bauchsonografie,... (Gastroenterologie) Skelett-, Schilddrüsen-Szintigrafie,... (Nuklearmedizin) Spaltlampe (Ophthalmologie)

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