Ein Mundpflegeprotokoll (OrCaSS) zur. Reduktion oraler Mukositis bei Patienten mit

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1 17. Internationales Seminar St. Gallen Ein Mundpflegeprotokoll (OrCaSS) zur Unterstützung des Selbstmanagements und Reduktion oraler Mukositis bei Patienten mit allogener Stammzelltransplantation Lynn Leppla MScN Universitätsklinikum Freiburg Department für Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation Institut für Pflegewissenschaft Medizinische Fakultät, Universität Basel, Schweiz

2 Begriffsklärung Orale Mukositis (OM) Entzündungsprozess Rötungen Offene Stellen geschwollenen Mundschleimhäute Mundpflegeprotokoll systematische Erhebung Zahn- und Mundpflegeprodukte Anwendungshinweise (Sonis, et al., 2004, Harris,et al., 2008)

3 Hintergrund Bis zu 40% der Patienten mit konventioneller Chemotherapie und 75%-99% der Patienten mit allogener Stammzelltransplantation sind von OM betroffen (Barasch et al., 2003; Peterson,et al., 2009) Wenig ist zu präventiven Maßnahmen bekannt (Harris,et al., 2008; Lalla et al., 2014; McGuire et al., 2013; Rubenstein et al., 2004; Worthington Helen et al., 2011) Mundpflegeprotokolle sind ein vielversprechender Ansatz zur Reduzierung oraler Mukositis (Antunes et al., 2010; Bhatt et al., 2010; Kashiwazaki et al., 2012; Lalla et al., 2014; Santos et al., 2011; Soga et al., 2011; Yamagata et al., 2012)

4 Ziele der Studie 1. Testung des Mundpflegeprotokolls OrCaSS auf Machbarkeit und Stärke der Effekte hinsichtlich des Auftretens, der Intensität und der Dauer oraler Mukositis. 2. Auswirkungen des Mundpflegeprotokolls auf die Adhärenz der Patienten bezüglich ihrer Mundpflege, und der Lebensqualität und Symptomerfahrung.

5 Methode Design: randomisiert, kontrollierte Pilotstudie Wo: Universitätsklinikum Freiburg im Breisgau Zeitraum: Teilnehmer: 18 Patienten mit AML Rekrutierung : pflegerisches Vorbereitungsgespräch

6 Klinikübliche Mundpflege Keine strukturierte Wissensvermittlung und Materialempfehlung Keine Empfehlung zur professionellen Zahnreinigung Kein Selbstassessment Nur unregelmäßige Erhebung des Mundstatus

7 Ablauf der OrCaSS Studie Entwicklung des Studienprotokolls Durchführung der Studie Testung der Machbarkeit Messung von: Auftreten, Stärke und Dauer oraler Mukositis Adhärenz, Lebensqualität Symptomerleben Auswertung

8 Entwicklung des OrCaSS Protokolls Forschung Klinische Erfahrung Inhalt Lokaler Kontext Patientenpreferenzen (Rycroft-Malone et al., 2004)

9 Forschung 96 Atikl Artikel Suche 6 Studien, 2 Reviews Auswahl (Antunes et al., 2010; Bhatt et al., 2010; Kashiwazaki et al., 2012; Lalla et al., 2014; McGuire et al., 2013 Santos et al., 2011; Soga et al., 2011; Yamagata et al., 2012) Ergebnis Selbstmanagement und Assessment Zh Zahnputztechnik tt hik Professionelle Zahnreinigung

10 Klinische Erfahrung Selbstassessmentinstrument mit Piktogrammen (OMDQ Kids) Modifizierte Zahnputztechnik Ausgewähltes Material (Poyato Ferrera, Segura Egea, & Bullón Fernández, 2003; Tomlinson et al., 2011)

11 Lokaler Kontext Auswahl Material Patientenpreferenzen peee e Materialtestung Assessment

12 Strukturierung und Umsetzung 2 Sessions je Min. durch Studienleitung Edukative Inhalte: Was ist Mukositis und ihre Konsequenzen Erlernen des Selbstassessments und Mundpflegeprotokoll Ausgabe des benötigten Materials und wie was, wann genutzt wird Verhaltensändernde Techniken: Zunge und -Zahnputztechnik, Spülungen und Anpassung der Frequenzen Gemeinsame Zielsetzung für zu Hause/stationär Empfehlung zur professionellen Zahnreinigung Entwicklung von Remindern (Michie et al., 2013)

13 Variablen Feasibility Feldnotizen T1, T2, T3 und am Ende der Studie Primäres Outcome Orale Mukositis Inzidenz, Schwere, Dauer WHO Scala 28 Tage Sekundäre Outcomes Adherence Adaptierte Version des BAASIS T2+T3 (Leuven BaselAdherenceResearch Group, 2005) Quigley Hein Plaque Index T1+T2+T3 (Turesky, Gilmore, & Glickman, 1970) Lebensqualität EORTC QLQ C30 T1+T3 Symptomerfahrung PROVIVO T3 (World HealthOrganization, 1979) Symptomerfahrung (Aaronson et al., 1993) (Kirsch, 2010) Demografie T1

14 T1 T2 T3

15 Ergebnisse Demographie UCG (n=10) IG (n=8) Total Group Age in years; median (IQR) a 44.0 (22) 47.5 (14.8) 46.5 (15.3) Gender; n (%) Female 6 (60.0) 6 (75.0) 12 (66.7) Conditional treatment; n (%) b BU/CY 6 (60.0) 0) 3 (37.5) 9 (50.0) 0) FBM 3 (30.0) 4 (50.0) 7 (38.9) FLUTT 1 (10.0) 1 (12.5) 2 (11.1)

16 Ergebnisse 100% 90% 80% Grad 4 Grad 4 schwer 70% schwer 60% 50% Grad 3 40% 30% 20% 10% 0% Grad d2 Grad 2 mild Grad 1 mild Kontrollgruppe Interventionsgruppe

17 Ergebnisse Dauer der oralen Mukositis Kürzere Gesamtdauer der oralen Mukositis in der Interventionsgruppe (Median 12 Tage vs. 14 Tage) Späterer Beginn der Mukositis in der Interventionsgruppe (12% vor Tag 8 vs. 66%) Kürzere schwere Mukositis in Interventionsgruppe Keine Verbesserung der Adhärenz, Lebensqualität und Symptomerfahrung in der Interventionsgruppe

18 Zusammenfassung Das OrCaSS Protokoll ist gut anwendbar Eine orale Mukositis tritt zeitlich verzögert und weniger stark ausgeprägt auf Bisher nur kleine Effekte Ungenügende Adhärenz Strategien zur Verbesserung der Adhärenz sollten in Folgestudien integriert werden Größere Stichprobe und anderes Design mit allogener und autologer SZT für Folgestudien

19 Fragen? Danke: Meine Patienten meine Mentorin und Seminarleitungen: Dr. Antje Koller, Prof. Dr. Sabina De Geest, Dr. Katarina Fierz meiner Masterseminargruppe Meinen Mentoren in klinischen Fragen und Study Nurses: Dr. med. dent. Sebastjan Varljen, Dr. med. Barbara Deschler-Beier, Anne Rebafka, MScN, Ulrike Mößner, BScN, Sabine Valenta, BScN, Matthias Naegele, MScN

20 Literatur Aaronson, N. K., Ahmedzai, S., Bergman, B., Bullinger, M., Cull, A., Duez, N. J., de Haes, J. C. (1993). The European Organization for Research and Treatment t of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life lif instrument t for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute, 85(5), Antunes, H. S., Ferreira, E. M. D., de Faria, L. M. D., Schirmer, M., Rodrigues, P. C., Small, I. A., Ferreira, C. G. (2010). Streptococcal bacteremia in patients submitted to hematopoietic stem cell transplantation: The role of tooth brushing and use of chlorhexidine. Medicina Oral Patologia Oral Y Cirugia Bucal, 15(2), E303-E309. E309. doi: Artn 2689 Doi /Medoral.15.E303 Barasch, A., & Peterson, D. E. (2003). Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral oncology, 39(2), doi: Pii s (02) /s (02) Bhatt, V., Vendrell, N., Nau, K., Crumb, D., & Roy, V. (2010). Implementation of a standardized protocol for prevention and management of oral mucositis in patients undergoing hematopoietic cell transplantation. J Oncol Pharm Pract, 16(3), doi: [pii] / Harris, D. J., Eilers, J., Harriman, A., Cashavelly, B. J., & Maxwell, C. (2008). Putting Evidence Into Practice (R): Evidence-based interventions for the management of oral mucostis. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(1), doi: /08.cjon / Kashiwazaki, H., Matsushita, T., Sugita, J., Shigematsu, A., Kasashi, K., Yamazaki, Y., Inoue, N. (2012). Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation. Supportive Care in Cancer, 20(2), doi: /s x Lalla, R. V., Bowen, J., Barasch, A., Elting, L., Epstein, J., Keefe, D. M.,... Peterson, D. E. (2014). MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer, 120(10),

21 Kirsch, M., Halter, J., Stussi, G., Dobbels, F., & De Geest, S. (2012, 2012). Patient Reported Outcomes in View of Symptom Experience of Late Effects and Self-management After Haematopoietic Stem Cell Transplantation - A Mixed Methods Study Retrieved , 2012, from Leuven-Basel Adherence Research Group. (2005). The Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale (BAASIS ). S ) Belgium. McGuire, D. B., Fulton, J. S., Park, J., Brown, C. G., Correa, M. E. P., Eilers, J.,... Bowen, J. (2013). Systematic review of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients. Supportive Care in Cancer, 21(11), Michie, S., Richardson, M., Johnston, M., Abraham, C., Francis, J., Hardeman, W.,... Wood, C. E. (2013). The Behavior Change Technique Taxonomy (v1) of 93 Hierarchically Clustered Techniques: Building an International Consensus for the Reporting of Behavior Change Interventions. Annals of Behavioral Medicine, 46(1), doi: /s Peterson, D. E., Bensadoun, R. J., & Roila, F. (2009). Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Recommendations. Annals of Oncology, 20(SUPPL. ( 4), iv174-iv177. Poyato Ferrera, M., Segura Egea, J., & Bullón Fernández, P. (2003). Comparison of modified Bass technique with normal toothbrushing practices for efficacy in supragingival plaque removal. International Journal of Dental Hygiene, 1(2), Rubenstein, E. B., Peterson, D. E., Schubert, M., Keefe, D., McGuire, D., Epstein, J., Sonis, S. T. (2004). Clinical practice guidelines for the prevention and treatment t t of cancer therapy-induced d oral and gastrointestinal t ti mucositis. Cancer, 100(9), doi: /cncr Rycroft Malone, J., Seers, K., Titchen, A., Harvey, G., Kitson, A., & McCormack, B. (2004). What counts as evidence in evidence based practice? Journal of Advanced Nursing, 47(1), Santos, P. S. D., Coracin, F. L., Barros, J. C. D., Dulley, F. L., Nunes, F. D., & Magalhaes, M. G. (2011). Impact of oral care prior to HSCT on the severity and clinical outcomes of oral mucositis. Clinical Transplantation, 25(2), doi: DOI /j x Soga, Y., Sugiura, Y., Takahashi, K., Nishimoto, H., Maeda, Y., Tanimoto, M., & Takashiba, S. (2011). Progress of oral care and reduction of oral mucositis-a pilot study in a hematopoietic stem cell transplantation ward. Supportive Care in Cancer, 19(2), doi: /s y

22 Sonis ST, Oster G, Fuchs H, Bellm L, Bradford WZ, Edelsberg J, et al. Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation. Journal of Clinical Oncology 2001;19(8): Tomlinson, D., Ethier, M.-C., Judd, P., Doyle, J., Gassas, A., Naqvi, A., & Sung, L. (2011). Reliability and construct validity of the oral mucositis daily questionnaire in children with cancer. European Journal of Cancer, 47(3), Turesky, S., Gilmore, N. D., & Glickman, I. (1970). Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C. Journal of Periodontology, 41(1), World Health Organization. (1979). WHO (World Health Organization, Genf) Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment: WHO. Worthington, H. V., Clarkson, J. E., Bryan, G., Furness, S., Glenny, A. M., Littlewood, A., Khalid, T. (2011). Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. [Meta-Analysis Review]. Cochrane Database Syst Rev(4), CD doi: / CD pub51002/ Yamagata, K., Arai, C., Sasaki, H., Takeuchi, Y., Onizawa, K., Yanagawa, T., Bukawa, H. (2012). The effect of oral management on the severity of oral mucositis during hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplantation, 47(5), doi: /bmt Juli 2012

23 Oral Care Self-management Support OrCaSS - Pilotstudie

24 Wir bitten Sie jeden Tag nach dem aufgeführten Schema vorzugehen: Schätzen Sie jeden Morgen ungefähr zur gleichen Zeit Ihren Mundstatus mit Hilfe der umseitigen Skala ein Suchen Sie den entsprechenden Smiley heraus und führen Sie die Maßnahmen entsprechend durch. Der traurigste Smiley bestimmt welche Seite Sie wählen. Am besten Sie hängen sich das Schild im Bad neben dem Spiegel auf. ein Smiley pro Kategorie reicht aus um die nächste Stufe zu nehmen Dieser Smiley bedeutet Sie haben keine Beschwerden und fühlen sich nicht eingeschränkt. Hier müssten Sie die Maßnahmen der ersten Seite durchführen. Dieser Smiley bedeutet Sie haben extrem starke Schmerzen oder fühlen sich extrem eingeschränkt. Hier müssten Sie die Maßnahmen der fünften Seite durchführen. Nachdem Sie die Mundpflege durchgeführt haben sollten Sie 15 Min. nichts Essen und Trinken Wechseln Sie 1xWoche Ihre Zahnbürste aus, lassen Sie sie an der Luft trocknen nach dem Putzen Fragen Sie rechtzeitig beim Pflegepersonal nach Schmerzmitteln wenn Schmerzen auftreten, damit Sie Ihre Mundpflege weiterführen und weiter Essen können. Wenn Essen nicht mehr möglich ist kann auch Ernährung über die Vene gegeben werden.

25

26 1

27 Was tun Wann Womit Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden Zungenreinigung/Beläge 3xtgl. nach jeder Mahlzeit, innerhalb von 30 Min. Mind. 2xtgl. nach dem Frühstück/Abendessen Wenn möglich auch nach dem Mittagessen Morgens nach dem Aufstehen Abends vor dem Schafengehen Mineralwasser Während der Isolation bitte tgl. eine neue Flasche Weiche Zahnbürste, Zahnpasta bei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen Bei Bedarf Mund noch mal ausspülen mit Mineralwasser 1

28 2

29 Was tun Wann Womit Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen 3xtgl. nach jeder Mahlzeit, innerhalb von 30 Min. Und dabends vor dem Schlafengehen Mineralwasser Während der Isolation bitte tgl. eine neue Flasche Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden Zungenreinigung/Beläge Fragen Sie nach Schmerzmitteln wenn die Schmerzen Sie einschränken Mind. 2xtgl. nach dem Frühstück/ Abendessen Wenn möglich auch nach dem Mittagessen Morgens nach dem Aufstehen Abends vor dem Schafengehen Weiche Zahnbürste, Zahnpasta bei Zahnfleischbluten Sh Schwämmchen h nehmen Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen 2

30 3

31 Was tun Wann Womit Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden Zungenreinigung/Beläge Desinfizierende Spülung Fragen Sie nach Schmerzmitteln wenn die Schmerzen Sie einschränken Morgens nach dem Aufstehen 3xtgl. nach jeder Mahlzeit, innerhalb von 30 Min. Und Abends vor dem Schlafengehen Mind. 2xtgl. nach dem Frühstück/ Abendessen Wenn möglich auch nach dem Mittagessen Morgens nach dem Aufstehen Abends vor dem Schafengehen 3xtgl. nachdem Zähneputzen Mineralwasser Während der Isolation bitte tgl. eine neue Flasche Weiche Zahnbürste, Zahnpasta bei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen 15 ml Octenidol 30 Sekunden im Mund hin und herbewegen 3

32 4

33 Was tun Wann Womit Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden Morgens nach dem Aufstehen 3xtgl. nach jeder Mahlzeit, innerhalb von 30 Min. Und Abends vor dem Schlafengehen Wenn Nachts wach dann zusätzlich spülen 3xtgl. nach Mahlzeit Immer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen Mineralwasser Während der Isolation bitte tgl. eine neue Flasche Weiche Zahnbürste, Zahnpasta bei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen Zungenreinigung/Beläge i Morgens nach dem Aufstehen Abends vor dem Schafengehen Immer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen Desinfizierende Spülung 3xtgl. nach dem Zähneputzen Abends vor dem Schafengehen Fragen Sie nach Sh Schmerzmitteln ittl wenn die Schmerzen Sie einschränken 4 Tunken Sie die Zhbü Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen 15 ml Octenidol 30 Sekunden im Mund hin und herbewegen

34 5

35 Was tun Wann Womit Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden Zungenreinigung/Beläge Desinfizierende Spülung Abtupfen Fragen Sie nach Schmerzmitteln wenn die Schmerzen Sie einschränken 5 Morgens nach dem Aufstehen 3xtgl. nach jeder Mahlzeit, innerhalb von 30 Min. Und Abends vor dem Schlafengehen Wenn Nachts wach dann zusätzlich spülen 3xtgl. nach Mahlzeit Immer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen Morgens nach dem Aufstehen Abends vor dem Schafengehen Immer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen Morgens nach dem Aufstehen 3xtgl. nach dem Zäneputzen Abends vor dem Schafengehen Tupfen Sie nach jeder Mundpflege alle offenen Stellen ab oder bitten Sie eine Pflegende es für Sie zu übernehmen Mineralwasser Während der Isolation bitte tgl. eine neue Flasche Weiche Zahnbürste, Zahnpasta, bei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen 15 ml Octenidol 30 Sekunden im Mund hin und herbewegen Watteträger in Octenisept tunken

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