Anamnesebogen. Praxis für Allgemeinmedizin in den Siegfriedshöfen. Dr. S. Segebrecht. Siegfriedstr. 204a, Berlin

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1 Siegfriedstr. 204a, Anamnesebogen Liebe Patientin/ lieber Patient, herzlich willkommen in unserer Praxis. Um Ihnen eine schnelle und zuverlässige medizinische Betreuung gewährleisten zu können, benötigen wir einige Angaben zu Ihrer Gesundheit. Bitte füllen Sie dazu den Fragebogen so umfassend wie möglich aus. Bei Fragen wenden Sie sich gern an unser Praxisteam! Persönliche Daten: Name, Vorname: Geburtsdatum : Geburtsort: Adresse: Tel.-Nr.: Krankenkasse: Bitte geben Sie hier - wenn vorhanden derzeitige Beschwerden/Schmerzen/Symptome an: Ernährungsberatung bei u.

2 Siegfriedstr. 204a, Sind Vorerkrankungen oder Operationen bekannt? Bluthochdruck Diabetes Schaufensterkrankheit erhöhte Fettwerte Erkrankung der Herzkranzgefäße Nierenerkrankungen Lungenerkrankung Neurologische Erkrankungen Tumorerkrankungen Skelettsystem/Wirbelsäule/Gelenke Sonstige: Erkrankungen Operationen:

3 Siegfriedstr. 204a, Leiden Sie unter Allergien gegenüber Medikamenten/Nahrungsmitteln/Pollen/Milben o.ä.? Besitzen Sie einen Impfausweis? ja (bitte beim nächsten Besuch mitbringen) Nehmen Sie zurzeit regelmäßig Medikamente ein? Medikament Einnahme morgens mittags abends

4 Siegfriedstr. 204a, Bitte kreuzen Sie an: In meiner Familie (Eltern, Geschwister, Großeltern) sind/waren folgende Erkrankungen bekannt... Bluthochdruck Diabetes Schaufensterkrankheit erhöhte Fettwerte Erkrankung der Herzkranzgefäße Nierenerkrankungen Tumorerkrankungen Lungenerkrankung Allgemeine Körperfunktionen: Gewicht: kg Größe: m Gewichtsabnahme oder Gewichtszunahme in den letzten Wochen/Monaten kg in Wo/ Mo Appetit gut reduziert gesteigert Beschwerden beim Wasserlassen oder Stuhlgang ja, Schlaf gut Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Nachtschweiß ja Zigarettenkonsum (bitte früheren Zigarettenkonsum ebenfalls angeben) ja, Zigaretten pro Tag, seit Monaten/ Jahren Nichtraucher seit

5 Siegfriedstr. 204a, Treiben Sie regelmäßig Sport? ja Sozialanamnese: Familienstand: Kinder: Welcher Beschäftigung gehen Sie zurzeit nach? Wohnsituation (allein/mit Partner/Etage/mit Aufzug ): Bitte geben Sie mitbehandelnde Ärzte an u ggf. den bisherigen Hausarzt zwecks Anforderung Ihrer Patientenakte:

6 Siegfriedstr. 204a, Haben Sie eine private Zusatzversicherung im Bereich Medizin? ja: Besitzen Sie eine Patientenverfügung? ja: Erhalten Sie Unterstützung bei der häuslichen Versorgung? (ambulanter Pflegedienst, familiäre Hilfe o.ä.)? Pflegestufe: ja: Datum: Unterschrift:

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