Rechtsgrundlage für die PKV ist die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ).

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1 Grundlagen GEBÜHRENORDNUNG GOÄ und GOZ Rechtsgrundlage für die PKV ist die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ). Dort sind die Regeln für die Therapie und die Rechnungsstellung festgehalten. Alle medizinischen Leistungen sind dort beschrieben und nach Ziffern geordnet. Jeder Leistungsziffer ist ein Basiswert in Euro zugeordnet, der bei Rechnungsstellung als Grundlage dient. Je nach Rahmenbedingung, unter denen eine Leistung erbracht wird, kann der Basiswert mit einem Faktor zwischen 1 und 3,5 multipliziert und in Rechnung gestellt werden. Wie abgerechnet wird, entscheidet allein der behandelnde Arzt. Typische Fälle, bei denen der Höchstsatz (3,5) abgerechnet werden kann: Ambulant - Kreuzbandriss nach Unfall Stationär - Beckenbruch mit Komplikationen Zahn - Zahnimplantate mit Knochenaufbau Bei einer Absicherung zum Regelhöchstsatz (2,3) beträgt die Erstattung bei Abrechnung zum Höchstsatz (3,5) ca. 65% des Rechnungsbetrages. Soll die Private Krankenversicherung den Höchstsatz erstatten? Ambulant, mir reichen auch 65% Stationär, mir reichen auch 65% Zahn, mir reichen auch 65% HAUS- oder PRIMÄRARZTPRINZIP Mit dem Haus oder Primärarztprinzip sollen kostspielige Doppelbehandlungen verhindert und somit langfristig die Beiträge stabilisiert werden. Das bedeutet aber auch, dass bei einem Facharztbesuch ohne Überweisung eine Eigenbeteiligung zwischen 20% bis 40% entstehen kann! Beim Hausarztprinzip muss der behandelnde Arzt namentlich genannt werden, beim Primärarztprinzip kann jeder Allgemeinmediziner konsultiert werden. Bei einigen Versicherern ist das Hausarzt- oder Primärarzt nicht korrigierbar. Dies bedeutet für den Kunden: Wenn sofort zum Spezialisten, dann für immer eingeschränkte Erstattung (60% 80%). Bei einigen Versicherern ist dies aber korrigierbar. Ich akzeptiere das Primärarztprinzip Ich akzeptiere das Hausarztprinzip Ich wünsche korrigierbares Primärarztprinzip Ich möchte kein Haus- oder Primärarztprinzip, auch wenn dadurch höhere Beiträge entstehen können

2 Ambulant Hilfsmittel Hilfsmittel werden benötigt, um Krankheiten und Behinderungen auszugleichen und erträglicher zu machen. Hier ein paar Beispiele, was alles dazu gehören kann: Insulinpumpe kostet ca Euro und hält ca. 24 Monate volle Erstattung Ich wünsche: teilweise Erstattung keine Erstattung Wenn Sie nur mit so einem Rollstuhl mobil bleiben könnten, soll dieser dann erstattet werden? ja, er soll komplett erstattet werden mir reicht eine teilweise Erstattung Oberschenkelprothese kostet bis zu Euro ja, soll komplett erstattet werden mir reicht eine teilweise Erstattung In Zukunft wird es lebenserhaltende Hilfsmittel geben, die heute noch nicht auf dem Markt sind. Soll bereits heute klar geregelt sein, dass diese dann auch erstattet werden?, das muss klar geregelt sein Ich benötige diese Reglung nicht

3 Ambulant HEILMITTEL / NICHTÄRZTLICHE BEHANDLER Nichtärztliche Behandler sind zum Beispiel Physiotherapeuten, Masseure, Logopäden oder Ergotherapeuten. Nach einem Schlaganfall bringen Logopäden dem Patienten das Sprechen wieder bei. Das kostet bei 150 Sitzungen im hr ca Euro. das soll erstattet werden oder, dafür brauche ich keine Erstattung Nach einem Schlaganfall bringen Ergotherapeuten dem Patienten das Gehen bzw. Greifen wieder bei. Das kann schnell ca kosten. das soll erstattet werden, dafür brauche ich keine Erstattung Psychotherapie Psychische Erkrankungen nehmen immer mehr zu. Am bekanntesten ist zur Zeit das Burnout-Syndrom. Da hilft nur professionelle Hilfe durch Psychotherapeuten. Diese kann ambulant durch klassische Sitzungen erfolgen. Oft hilft jedoch nur eine stationäre Behandlung in einer Fachklinik. Diese kann mehrere Monate dauern und bis zu kosten. Sollen Sitzungen für ambulante Psychotherapie erstattet werden?, sie sollen erstattet werden, dafür brauche ich keine Erstattung Soll stationäre Psychotherapie erstattet werden, unabhängig davon, wie lange die Behandlung nötig ist?, das soll ohne Begrenzung übernommen werden, hier kann mit Einschränkungen erstattet werden

4 Stationär Bei der stationären Behandlung gibt es in der privaten Krankenversicherung einige Details zu beachten. Bundespflegesatzverordnung Als Privatpatient sind Sie eigenverantwortlich für Ihren gewählten Versicherungsschutz. Daher ist es wichtig für Sie zu wissen, ob Ihre Krankenversicherung auch allgemeine Krankenhausleistungen in Privatkliniken erstattet oder nur eine Erstattung nach Bundespflegesatzverordnung vorsieht. Eine Privatklinik ist ein Krankenhaus mit privatem Träger, das in den meisten Fällen als Ausgründung aus einem bestehenden Krankenhaus entstanden sind. In diesen Fällen muss sich die Privatklinik nicht an die Bundespflegesatzverordnung halten. Es entstehen daher wesentlich höhere Rechnungsbeträge, welche dann vom Versicherer nicht erstattet werden können. Hat Sie der Vermittler darüber informiert? JA Was soll Ihr Versicherungsschutz beinhalten? Erstattung nach Bundespflegesatzverordnung Erstattung nach Bundespflegesatzverordnung und allgemeine Krankenhausleistung in Privatkliniken Belegarzt Einige Krankenhäuser haben nicht für alle Fachbereiche Spezialisten und bieten daher Belegbetten an. Diese Belegbetten mietet ein niedergelassener Facharzt, um die notwendige Behandlung durchzuführen, welche in seiner Praxis nicht möglich ist. Belegärzte gibt es z.b. auf den Gebieten HNO, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Urologie, Augenheilkunde, Geburtshilfe und Gynäkologie. Nicht alle Tarife beinhalten die Leistung von Belegärzten im Krankenhaus. Wie stellen Sie sich Ihren Versicherungsschutz vor? ohne Belegarzt mit Belegarzt

5 Stationär Privatärztliche Versorgung Bei schweren Krankheiten (z.b. Krebs, Infarkt, komplizierte Knochenbrüche ) suchen viele Patienten eine optimale medizinische Versorgung von Ärzten, die sich nur auf diese Fachrichtung sowie Krankheitsbilder spezialisiert haben. Diese Leistungserbringer rechnen dann die erbrachten Leistungen zusätzlich zur Krankenhausrechnung privatärztlich ab. Das gleiche gilt für die Unterbringung im 1- oder 2-Bettzimmer, wenn ein Patient auf Grund eines bestimmten Krankheitsbildes dies wünscht. Welche Leistungen soll eine Krankenversicherung erstatten? Privatärztliche Leistungen bis 3,5fach der GOÄ Privatärztliche Leistungen über 3,5fach der GOÄ 1-Bettzimmer 2-Bettzimmer

6 Zahnersatz Implantate sind heute bei fehlenden Zähnen Standard. Oft muss vorher noch ein sogen. Knochenaufbau durchgeführt werden. Die Erstattungen für Implantate fallen höchst unterschiedlich aus. So gibt es zum Beispiel die Regelung, dass insgesamt nur 4 Implantate im zahnlosen Unterkiefer erstattet werden! Implantate sollen ohne Begrenzung der Stückzahl je Kiefer erstattet werden Ist nicht wichtig Knochenaufbau soll ebenfalls erstattet werden, nicht nötig Die Leistungen für Zahnleistungen sollten nicht auf Dauer auf einen jährlichen Höchstbetrag, zum Beispiel Euro, begrenzt werden. Alle Rechnungsbeträge darüber hinaus müssen dann selbst bezahlt werden und fallen nicht in die vereinbarte Selbstbeteiligung. Große Versorgungen können diese Begrenzung deutlich übersteigen, siehe dieses Beispiel. Auf sechs Implantaten festsitzende Brücke Kosten: ca bis keine Begrenzung gewünscht Begrenzung wird akzeptiert Viele Versicherer arbeiten mit Preis- und Leistungsverzeichnissen für zahntechnische Leistungen. Diese sollen zu hohe Kosten für Zahnersatz begrenzen und damit für Preisstabilität sorgen. Allerdings können so auch zusätzliche Zuzahlungen entstehen, die ebenfalls nicht in die vereinbarte Selbstbeteiligung fallen. Jeder Versicherte sollte daher dieses Verzeichnis vor einer Zahnersatzbehandlung seinem Zahnarzt vorlegen. Ich akzeptiere ein P/L-Verzeichnis Ich möchte kein P/L-Verzeichnis Umwandlung in Zusatz Sie werden krank und sind gezwungen, Ihren Arbeitseinsatz zurückzufahren und fallen evtl. unter die Einkommensgrenze oder bekommen staatliche Hilfe. Sie werden versicherungspflichtig, somit Kassenpatient. Jetzt verlieren Sie auch noch den Status und die Vorteile als Privatpatient. Würde es Sinn machen, ein vertragliches Recht auf Umwandlung in eine Krankenzusatzversicherung ohne eine erneute Gesundheitsprüfung zu haben?

7 Teilnehmer: Zusammenfassung Anlass: Datum:... Soll die Private Krankenversicherung den Höchstsatz der Gebührenordnung erstatten? Ambulant, mir reichen auch 65% Stationär, mir reichen auch 65% Zahn, mir reichen auch 65% Ich akzeptiere das Primärarztprinzip Ich akzeptiere das Hausarztprinzip Ich wünsche korrigierbares Primärarztprinzip Ich möchte kein Haus- oder Primärarztprinzip, auch wenn dadurch höhere Beiträge entstehen können Insulinpumpe: Erstattung voll teilweise keine Rollstuhl: Erstattung komplett teilweise Oberschenkelprothese: Erstattung komplett teilweise Lebenserhaltende Hilfsmittel klar geregelt nicht benötigt Logopäde ja nicht benötigt Ergotherapeut ja nicht benötigt ambulante Psychotherapie ja nicht benötigt stationäre Psychotherapie ohne Begrenzung mit Begrenzung Bundespflegesatzverordnung war bekannt Erstattung nur nach BPflVer war nicht bekannt Erstattung nach BPflVer + allg. Leistung in Privatklinik Krankenaus - Belegarzt mit ohne Krankenhaus privatärztliche Leistung Krankenhaus Unterbringung Implantate ohne Begrenzung Stückzahl je Kiefer bis 3,5fach GOÄ 1-Bettzimmer ja über 3,5fach GOÄ 2-Bettzimmer nicht wichtig Knochenaufbau ja nicht nötig Zahnleistungen dauerhafter jährlicher Höchstbetrag nein Begrenzung wird akzeptiert Preis-Leistungsverzeichnis akzeptiert nicht gewünscht Umwandlungsrecht in Zusatz? Datum: Unterschrift:

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