FODMAPs-arme Ernährung ein neuer Ansatz bei unspezifischen Verdauungserkrankungen

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1 FODMAPs-arme Ernährung ein neuer Ansatz bei unspezifischen Verdauungserkrankungen Beatrice Schilling Dipl. Ernährungsberaterin FH/BSc Bruggerstrasse 37, 5400 Baden 1 Fermentable Oligo- Di- Mono- Saccharides and Polyols Fructo-Oligosaccharide, Fruktane, Inulin Galacto-Oligosaccharide: Raffinose, Stacchyose Laktose Fruktose (im Überschuss zu Glukose, freie Fruktose ) Zucker-Alkohole: z.b. Sorbit(ol), Maltit, Xylitol Weizen, Roggen, Gerste, Zwiebel, Knoblauch, Linsen, Artischocken, Milch, Joghurt, Glace, Honig, Mango, Wassermelone, Äpfel, Birnen, High fructose corn syrup HFCS, Äpfel, Birnen, Aprikosen, Pilze, Blumenkohl, Kaugummi, Bonbons, 2 1

2 FODMAPS werden schlecht absorbiert: Laktose und Fruktose nur FODMAPs bei Laktose-/Fruktose-Intoleranz Prävalenz LI: Zentraleuropa % Bei IBS: % Prävalenz FM: % Bei IBS: % Yang et al. Clin Gastroenterol Hepatol , Melchior et al, ueg journal 2014, De Roest Int J Clin Pract. 2013; Skoog SM, Bharucha AE. Am J Gastroenterol. 2004;99: , Beyer PL et al. J Am Diet Assoc, 2005;105: , Misselwitz et al. United European Gastroenterology Journal (3) FODMAPS werden schlecht absorbiert: Oligos /kurzkettige Polysaccharide: Fruktane: Inulin (n > 10), FOS (n < 10): Absorption 5-10 % Galactane (GOS, Raffinose, Stacchyose): Keine α-galactosidase > Minimale Absorption Polyole: (Zucker-Alkohole z.b. Sorbit), passive Absorption; < 20 % Hyams, J.S. Sorbitol-intolerance, Gastroenterology 1983;84:30-33 Bach Knudsen; K.E. et al Br j Nutr 1995;74: Murry et al, Am J Gastroenterol

3 Malabsorbierte FODMAPs Osmotische Last > erhöhten Wassergehalt im Dünndarm Schnelle Fermentation > erhöhte Gas-Produktion im Kolon Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, (2014); doi: /nrgastro > Änderungen der Motilität > Dehnung des Darmlumens 5 Bei sehr hoher Zufuhr und/oder hoher Malabsorptionsrate/Intoleranz und/oder bei erhöhter Empfindlichkeit (z.b. viszerale Hypersensitivität im Rahmen eines Reizdarmsyndroms, IBS) >>> Symptome Blähungen, Windabgang, Schmerzen, Durchfall, imperativer Stuhldrang, Obstipation 6 3

4 2008: randomisierte, Placebo-kontrolliert Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7): Patient mit Symptom-Reduktion unter einer «lowfodmaps diet» > Placebo-kontrolled Re-Exposition: Drinks mit Fruktose Fruktane Glucose/Placebo 14, 28, 50 g 7, 14, 19 g 7, 14, 20 g 7 «Waren ihre Symptome angemessen kontrolliert in dieser Phase?» Antwort «Nein» (d.h. hatten Symptome) 70 % Fruktose 77 % Fruktane 79 % Mix intention to treat per protocol 14 % Glucose/ Placebo 8 4

5 Symptome sind dosis-abhängig low-dose high dose : Randomisierte, kontrollierte Studie: 30 Probanden (50 % IBS), für 4 Tage standardisierte Mahlzeiten mit 50 g FODMAPs oder 9 g FODMAPs Resultate: Probanden mit IBS hatten unter der FOD- MAPs-haltigen Ernährung mehr gastrointestinale Beschwerden und klagten über Lethargie. Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:

6 2010: Guidelines > FODMAPs: Recommendation B 2011: In Australien > Spitäler «Therapeutic Diet Specifications» 11 S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM)1 Z Gastroenterol 2011; 49:

7 2012: Studie randomiert, kontrolliert 35 IBS-Patienten: Intensive Ernährungsberatung bezüglich LFD oder 4 Wochen übliche Ernährung Resultate: 68 % der LFD-Probanden hatten Symptomlinderung nach 4 Wochen versus 23 % in Kontrolle. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: Randomisierte, einfach verblindete cross-over study mit 28 IBS-Patienten 21 Tage low-fodmap (< 0,5 g fodmaps/meal) oder australian diet, 21 Tage wash-out, 21 Tage crossover Fast alles Essen zur Verfügung gestellt, intensive Schulung der Probanden 14 7

8 44.9 % 22 % Halmos et al. Gastroenterol 2014 Jan;146(1): Schlussfolgerung: Eine FODMAPs-arme Ernährung reduziert die IBS-Symptome. This high-quality evidence supports its use as a first-line therapy Halmos et al. Gastroenterol 2014 Jan;146(1):

9 17 «FODMAPs» 2015 Daten zeigen, dass eine FODMAPs-arme Ernährung ( low FODMAP diet ) bei ca. 70 % der IBS-Patienten wirksam ist. Daten sind aber immer noch limitiert auf: unkontrollierte oder retrospektive Studien, eine kontrollierte Studie, drei randomisierte, kontrollierte Studien Placebo-kontrollierte Studien sind schwierig bzw. unmöglich bei Ernährungs-(Empfehlungs-) Studien. 18 9

10 Weitere Studien sind nötig: um den positiven Effekt einer FODMAPs-Einschränkung zu bestätigen und andere mögliche Effekte von FODMAPs zu erforschen. um den Effekt auf die Darmflora weiter zu erforschen. The Journal of Nutrition Nutrition and Disease Heidi M. Staudacher, et al American Society for Nutrition. June 27, 2012; doi: /jn Fermentable Carbohydrate Restriction Reduces Luminal Bifidobacteria and Gastrointestinal Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome Gut 2014 Jul 12. pii: gutjnl doi: /gutjnl Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. 19 FODMAPs-Konzept bei anderen Krankheitsbildern? Folgen FODMAPs-arm ohne fachliche Unterstützung? (Vorgehen) Lockerung der Ernährungsvorschriften? Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2014 May 15:1-16. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols: role in irritable bowel syndrome. Tuck CJ, Muir JG, Barrett JS, Gibson PR. Prädiktive Faktoren? (ausser Diät-Compliance) Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. Gibson PR, Shepherd SJ Einfluss Elimination(-sphase) auf Toleranz? Wächsterhausen 2008, Helliwell

11 FODMAP-Konzept: Bei wem? Reizdarmsyndrom/IBS Definition Rom 3 Kriterien 2006 Beginn mindestens 6 Monate vor Diagnose Wiederkehrende Abdominal-Schmerzen oder -Unwohlsein über mindestens 3 Tage/Monat in den letzten 3 Monaten. Mindestens einer der folgenden Zustände: Verbesserung nach Stuhlgang Zusammenhang mit Stuhlkonsistenz oder Stuhlform. Definition S3-Leitlinien Reizdarmsyndrom DGVS/DGNM Z Gastroenterol 2011;49: Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen. 2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird. 3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind. 11

12 FODMAP-Konzept: Bei wem? Motivation Die meisten IBS-Patienten interessieren sich für die Rolle der Ernährung Locke et al., 2000; Monsbakken et al., 2006; Halpert et al., 2007 und vermuten, dass die Ernährung eine Rolle spielt bei ihren Beschwerden Monsbakken et al., 2006 Viele IBS -Betroffene reduzieren die Zufuhr bestimmter Nahrungsmittel, um die Beschwerden zu kontollieren. Halpert et al., FODMAP-Konzept: Bei wem? Ressourcen FODMAPs-arme Ernährung ist komplex zu verstehen und aufwändig durchzuführen etwas Energie/Zeit gewisse Intelligenz, logisches Denken Koch- und Lebensmittelkenntnisse sind hilfreiche Voraussetzungen 24 12

13 FODMAP-Konzept FODMAPs sind in verschiedenen, alltäglichen Nahrungsmitteln enthalten: Milchprodukte, Früchte, Gemüse, Getreide > Risiko für mangelnde Ausgewogenheit z.b. tiefe Kalzium-Zufuhr Staudacher et al 2012 The Journal of Nutrition Nutrition and Disease Es gibt viele FODMAP-arme Alternativen > ausgewogene Ernährung ist möglich! 25 FODMAP-Konzept: Mit wem? > professionelle ernährungstherapeutische Unterstützung ist wesentlich für Erfolg und eine gute Ernährungsqualität The fodmaps approach requires expert delivery by a dietitian trained in the diet. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal The FODMAP approach. Gibson PR, Shepherd SJ. J Gastroenterol Hepatol Feb ; 25(2): symptoms: 26 13

14 Ernährungsberatung Nutrition Assessment FODMAPs-Zufuhr Symptome Lebensqualität (gesundheits- und ernährungsbedingte) Zufuhr/Ernährungsgewohnheiten, bisherige Ernährungsumstellungen Grösse, Gewicht Nutrition Care Process /IDNT 2013 Academy of Nutrition and Dietetics Zöliakie ausschliessen: FODMAPs-arm = gluten-arm 14

15 FODMAPs-Konzept Vor allem bei Reizdarmsyndrom > < Glutenfreie Ernährung Bei Zöliakie FODMAPs sind in vielen Nahrungsmittelgruppen enthalten Verschiedene Phasen Reduzieren/Meiden bis zur individuellen Toleranz Gluten kommt nur aus gewissen Getreiden Lebenslang Striktes Meiden von Gluten inkl. Spuren Falls Laktoseintoleranz und/oder Fruktose-Malabsorption ausgeschlossen > «core diet» Peter R Gibson, Gastroenterology 2011 Food Intolerance in Functional Bowel Disorder H2-Atemtest für Praxis z.t. wenig hilfreich > BS 2015: «negativ» = kein Anstieg und keine Symptome und falls Testmenge ähnlich Zufuhr im Alltag

16 Ernährungs-Diagnose P Unerwünschte NM-Wahl NB-1.7 oder Aufnahme ungeeigneter Kohlenhydrate (FODMAPs) NI aufgrund von E Defizit an Ernährungswissen (bezüglich FODMAPs) erkennbar an S Essprotokoll, Symptome (GSRS-rating), gesundheits-/ernährungsbedingte Lebensqualität Dig Dis Sci.1988 Feb;33(2): GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease Nutrition Care Process /IDNT 2013 Academy of Nutrition and Dietetics Ernährungs-Interventionen Wissen vermitteln zu /Planung der Eliminationsphase = FODMAPs-arme Ernährung «low fodmap diet» (LFD): 6-8 Wochen, zum Feststellen des Effektes einer FODMAPs-Einschränkung (= diagnostische Elimination) > Reduzieren der totalen FODMAP-Zufuhr/Tag und bei jeder Mahlzeit, > Ersetzen der FODMAPs-reichen NM mit Alternativen (= food selection, NM-Wahl) 32 16

17 Ernährungs-Interventionen NM-Wahl: zur Verfügung stellen von korrekten und praxistauglichen Informationen und «latests news». coconut milk coconut coconut water 33 Zutatenlisten: instruieren, um versteckte FODMAPs-Quellen zu erkennen Australien: 34 17

18 FODMAPs-arme Ernährung an die individuelle Situation der Patienten anpassen: Soziales Ernährungsgewohnheiten Kochkenntnisse Praktische Tipps und Tricks: Zubereitung, Menuideen, Produkte 35 Methode: mündliche und schriftliche Informationen und Empfehlungen 36 18

19 37 Ernährungs-Monitoring/ Evaluation Nach 6-8 Wochen LFD: FODMAPs-Zufuhr/Compliance Symptome Lebensqualität (gesundheits-/ernährungsbedingte) Gewichtsverlauf Evtl. Zufuhr allgemein, zusätzliche Einschränkungen 38 19

20 Ernährungs-Monitoring/Evaluation Falls ungenügender Effekt der LFD auf Symptome: Compliance? > LFD verlängern Ansonsten FODMAPs-Zufuhr bewusst wieder empfehlen! andere Ernährungsmassnahmen (zurzeit) keine Ernährungsmassnahmen 40 20

21 Ernährungs-Interventionen FODMAPs-«Re-Challenge», 2. Phase Empfehlungen geben zur Wiedereinführen der fodmaps-reichen NM bis zur individuellen Toleranz Ermutigen, diejenige NM und Mengen herauszufinden, welche gut toleriert werden Kein evidenzbasiertes Vorgehen bekannt! 41 Ernährungs-Interventionen Tests mit bestimmten FODMAPs planen Resultate interpretieren und auf andere NM übertragen FODMAPs NM/Menge (Beispiele) Laktose 125 ml Milch oder 200 g Joghurt Fruktose 3 Teelöffel Honig oder 100 g Mango Sorbit 4 halbe getrocknete Aprikosen Mannitol 40 g Pilze Fruktane 50 g Weizenbrot 42 21

22 Symptome sind Dosis-abhängig > kleine Mengen FODMAPs werden oft gut toleriert Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence Randomized Placebo-Controlled Evidence Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008:6 (7) pp Nicht alle FODMAPs sind Symptom-triggers für alle Patienten FODMAPs-Toleranz ist sehr unterschiedlich und schwierig vorauszusagen 43 FODMAP-Konzept Phase 2: braucht oft 1-3 Monate Zeit Patienten brauchen in dieser Phase viel Unterstützung > anspruchsvoll für ErnährungsberaterInnen Oligos und Polyole: oft geringe Toleranz bei IBS Falls tiefe Laktose-Toleranz: Enzym-Ersatz (Laktase) Falls tiefe Fruktose-Toleranz: ausgleichen mit Glukose; mischen mit Protein, Fett und Fasern 44 22

23 Ernährungs-Interventionen Phase, Langzeiternährung: Ziele = individuelle Einschränkung gewisser FODMAPs-reicher Nahrungsmittel Reduzieren/meiden nur, wenn nötig > Maximale Vielfalt bei NM-Wahl > Ausgewogene Ernährung (Kalzium, Fasern, Energie,...) > Nutzen des präbiotischen Effekt der FODMAPs Gutes Essverhalten, konstantes Körpergewicht 45 Ernährungs-Interventionen Zufuhr/Ernährung überprüfen Empfehlungen geben für eine ausgewogene Ernährung und ein gutes Essverhalten (letzte) Fragen und Unsicherheiten klären 46 23

24 1. Take Home Message Das FODMAPs-Konzept (FODMAP-Ansatz, FODMAP approach) ist mehr als eine FODMAPs-arme Ernährung. 47 FODMAP-Konzept Schwierigkeiten Symptome sind schwankend und multifaktoriell Nicht-Ernährungs-Trigger: Stress, Rauchen, Zyklus, Problem-fokusierte Coping-Strategien, Ängste, Zwänge Essverhalten: «zu gesunde Ernährung»? Orthorektisch? Anorektisch? Emotional Eating? Essanfälle, BED? Placebo-Effekt bei IBS, Nocebo («Selbsterfüllende Prophezeihung») 48 24

25 Andere Ernährungsmassnahmen, Ernährung allgemein prüfen/modifizieren: zb. Kein Exzess bei Alkohol, Fett und Fasern Gutes Verhältnis von Eiweiss, Fett und Kohlenhydrate Gut kauen/langsam essen Von Patienten verdächtigte/gemiedene Nahrungsmittel kritisch hinterfragen Take Home Message Ernährungsberatung bei Reizdarmsyndrom ist mehr als das FODMAPs-Konzept! 50 25

26 Bei Reizdarmsyndrom wichtig: sich verstanden und ernst genommen fühlen zusammen mit einer Fachperson gezielt vorgehen Informationen und Antworten erhalten Erfahrungen einordnen, Beschwerden interpretieren Zusätzliche Massnahmen/Empfehlungen: Pfefferminzöl, Probiotika, Loperamid, Laxantien,. Bengtsson M, Ulander K, Borgdal EB et al. A course of instruction for women with irritable bowel syndrome. Patient Educ Couns 2006; 62: A Aetiology Essen/ bestimmte Nahrungsmittel B Behavior Symptome haben C Consequences Sorgen, Schule/Arbeit verpassen, zum Arzt gehen, PROBLEM STRATEGIEN ABC-Modell Kognitive Verhaltenstherapie Eur J Gastroenterol Hepatol.2014 Aug The effects of cognitive behavioral therapy in female nursing students with irritable bowel syndrome: a randomized trial. Jang AL, Hwang SK, Kim DU

27 mindfulness-based stress reduction (MBSR, Achtsamkeit ) > Denken und fühlen: hier und jetzt, nicht werten Comparison of long-term effects of cognitive-behavioral therapy versus mindfulnessbased therapy on reduction of symptoms among patients suffering from irritable bowel syndrome, Saeedeh Zomorodi et al. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2014;7(2): Gaylord S, et al. Mindfulness for Irritable Bowel Syndrome: Protocol Development for a Controlled Clinical Trial. Biomed Central. 2009: 1-11 Cramer, C.K. et al. Mindfulness and Psychotherapy.2008: Harvard Press Take Home Message In einer Ernährungsberatung wirkt nicht nur die Ernährungsumstellung

28 Ernährungsberatung selber reduziert schon die Symptome bei IBS Staudacher at al J Hum Nutr Diet, 24, pp Ostgaard H, Hausken T, Gundersen D and El-Salhy M: Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Mol Med Rep 5: , Mazzawi T, Hausken T, Gundersen D and El-Salhy M: Effects of dietary guidance on the symptoms, quality of life and habitual dietary intake of patients with irritable bowel syndrome. Mol Med Rep 8: , Take Home Message/Fazit Ernährungsberatung basierend auf dem FODMAP-Konzept ist bei unspezifischen Verdauungserkrankungen das beste, was wir zurzeit kennen! 56 28

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