Beatmungspflege. Stand: Mai 2012 (cr)

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1 Beatmungspflege Stand: Mai 2012 (cr) Definition von Beatmung Als Langzeitbeatmung definiert ist jede Form einer invasiven oder nicht-invasiven kontinuierlichen oder intermittierenden Beatmungstherapie, bei der unter Berücksichtigung der Grunderkrankung nicht abzusehen ist, dass eine vollständige Entwöhnung von der Beatmung innerhalb eines überschaubaren Zeitraumes gelingen kann (Projektgruppe P 34 Langzeitbeatmung ). Als überschaubar wird ein zeitlicher Rahmen von max. 6 Monaten gesehen, da erst bei dauernder Beatmungspflicht Fragen zur Hilfsmittelversorgung, zur Unterbringung und zur Pflege außerhalb des Akut Krankenhauses auftreten. Als (Langzeit-)Beatmung ist nicht definiert: Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen, sog. Beatmungsinhalation und Sauerstofftherapie. Es gibt eine Reihe von neuromuskulären Erkrankungen, die zu einer chronischen und langfristig lebensbedrohlichen Ateminsuffizienz (Unterbeatmung) führen können wie z.b. spinale Muskelatrophien (Typ I und II), Amyotrophe Lateralsklerose, Postpoliosyndrom, progressive Muskeldystrophie oder kongenitale Myopathien. Formen der Beatmung Der Pflegebedarf des einzelnen Patienten unterliegt erheblichen individuellen Einflüssen; er wird weder allein durch die Grunderkrankung noch durch die Art des gewählten Beatmungsverfahrens bestimmt. Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Möglichkeiten der Beatmung: Bei der nicht-invasiven Beatmung erfolgt diese durch eine Nasen-, Nasenmundmaske oder durch Mundstücke. Bei der invasiven Beatmung wird sie über einen Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) durchgeführt. Beide Verfahren unterscheiden sich erheblich hinsichtlich des Pflege- und Hilfsmittelbedarfs. Pflegebedarf bei nicht-invasiv und bei invasiv beatmeten Patienten Nicht-invasiv beatmete Patienten bedürfen in der Regel im Zusammenhang mit der Beatmung keiner pflegerischen Betreuung. Eine Ausnahme sind hier Patienten, die aufgrund ihrer Muskelerkrankung so behindert sind, dass sie mit dem Beatmungsgerät nicht umgehen und/oder die Beatmungsmaske nicht selbstständig an- oder ablegen können. Personen, die sich bei Komplikationen (z.b. Ausfall des Beatmungsgerätes, Stromausfall) nicht hinreichend selbst helfen können (z.b. Kinder), benötigen auch bei nicht-invasiver Beatmung eine ständige Überwachung (z.b. durch die Alarmfunktionen des Beatmungsgerätes) und zumindest die Anwesenheitsbereitschaft einer angeleiteten Pflegeperson. Invasiv beatmete Patienten benötigen in den meisten Fällen während der Beatmungszeiten eine ständig anwesende, angeleitete Pflegeperson, die bei Bedarf unmittelbar eine notwendige Tätigkeit (z.b. Absaugen, Wiederanschließen des Schlauchsystems) aufnehmen kann. Bei einer invasiven Dauerbeatmung müssen daher in den meisten Fällen eine Anwesenheitsbereitschaft rund um die Uhr und eine der Restfähigkeit zur Spontanatmung angemessene Reaktionszeit der Pflegepersonen gewährleistet sein. Eine ständige Überwachung entweder durch Pflegepersonen (Sitzwache) oder durch Anwesenheitsbereitschaft in Verbindung mit geeigneten Überwachungsgeräten muss sichergestellt werden bei Patienten, die darüber hinaus behindert sind und wenn sich daraus eine unmittelbare Gefahr ergeben kann, die sofortiges Handeln erfordert. Seite 1 von 6

2 Im Februar 2010 wurde die Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege erweitert: Spezielle Krankenbeobachtung ist jetzt verordnungsfähig (s. Punkt 24 des Leistungsverzeichnisses der HKP- Richtlinie). Unter spezieller Krankenbeobachtung versteht man: die kontinuierliche Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen und die Dokumentation der Vitalfunktionen wie: Puls, Blutdruck, Temperatur, Haut, Schleimhaut einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen. Finanzierung der Pflege bei Langzeitbeatmung Bei den Verrichtungen einer Pflegeperson für einen langzeitbeatmeten Menschen ist zu unterscheiden zwischen Verrichtungen der Grundpflege bzw. hauswirtschaftlicher Versorgung (Leistung der Pflegeversicherung nach Sozialgesetzbuch XI) und der Behandlungspflege (Leistung der Krankenversicherung nach Sozialgesetzbuch V). Hauswirtschaftliche Versorgung als Bestandteil der Grundpflege Zur Grundpflege gehören grundsätzlich Pflegemaßnahmen, die der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität dienen. Die Leistungen der Pflegeversicherung umfassen zusätzlich hauswirtschaftliche Verrichtungen. Die leistungsrechtliche Zuordnung erfolgt durch das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) und durch die Vorgaben des 37 SGB V (Häusliche Krankenpflege, Krankenversicherung), evtl. auch ergänzt durch länderspezifische Vereinbarungen. Einfache Reinigungsmaßnahmen an den für die Beatmung erforderlichen Hilfsmitteln sind den hauswirtschaftlichen Verrichtungen zuzuordnen und entsprechend bei der Bemessung des Hilfebedarfs zu berücksichtigen, soweit die notwendigen Leistungen den üblicherweise im Haushalt zu verrichtenden Reinigungsarbeiten vergleichbar sind. Hierzu gehören z.b. Staub- und feuchtes Abwischen der Geräte Reinigen der Schläuche, Konnektoren und Kanülen unter fließendem Wasser, auch unter Zuhilfenahme spezieller Reinigungshilfsmittel (z.b. Bürsten für Kanülen) Reinigung von Verneblern, Wasser- und Auffangbehältern (Absauggerät) Waschen der Kopfhaube / Maskenbänderung Reinigen der Beatmungsmaske durch feuchtes Abwischen / Spülen Reinigen eines einfachen Befeuchtungssystems (Atemgasanfeuchter) Trocknen nass gereinigter Teile (z.b. Schläuche, Masken, Befeuchter) Abkochen von Wasser für die Inhalations- und Atemtherapie. Diese Tätigkeiten sind grundsätzlich nicht beatmungsspezifisch, da sie auch bei anderen, nicht beatmeten Patienten (s. Definition) zu erbringen sind, können jedoch als hauswirtschaftlicher Mehrbedarf geltend gemacht werden. Leistungen der Behandlungspflege Die Behandlungspflege umfasst alle ärztlich angeordneten Pflegeleistungen, die nicht der Grundpflege zuzuordnen sind und die den Einsatz qualifizierten Pflegepersonals erfordern, soweit nicht pflegende Angehörige in diese Tätigkeiten eingearbeitet werden können. Die fachliche Eignung des Pflegepersonals und der eingearbeiteten Laienpfleger ist durch den behandelnden Arzt zu beurteilen und bei Verordnungen von Pflegeleistungen zu berücksichtigen. Seite 2 von 6

3 Der Behandlungspflege sind zuzurechnen: Tracheostomapflege Absaugen Reinigung der Beatmungskanüle, ggf. Sprechkanüle Wechsel der Sprechkanüle und des Schlauchsystems oder einzelner Teile davon Überprüfung der Hilfsmittel (z.b. Absauggeräte, Inhalationsgeräte, Sauerstoffgeräte, Mess- und Überwachungsgeräte einschl. einfacher Wartungsarbeiten wie Filterwechsel oder Akkupflege) Inhalationen unter Verwendung eines Düsenverneblers, ggf. weitere atemtherapeutische Maßnahmen Anleitung von pflegenden Familienangehörigen alle Maßnahmen, die als beatmungsspezifische Leistungen der Behandlungspflege gelten, wie Wechsel der Beatmungskanüle inkl. Cuffdruckmessung bei geblockten Kanülen Anleitung und Training von pflegenden Angehörigen oder Mitarbeitern anderer Pflegedienste Prüfung der Funktion des Beatmungsgerätes Kontrolle und Veränderung der Einstellung des Beatmungsgerätes nach ärztlicher Anweisung Kontakt mit behandelnden Ärzten bzw. dem Beatmungszentrum. Das einfache An- und Ablegen einer Beatmungsmaske erfordert nicht den Einsatz qualifizierten Pflegepersonals und ist daher nach Auffassung der Projektgruppe P 34 Langzeitbeatmung nicht Bestandteil der Behandlungs-, sondern (weil vergleichbar mit dem Be- und Entkleiden) der Grundpflege. Eine leistungsrechtliche Zuordnung der pflegerischen Maßnahmen beinhalten die Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien). Die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind grundsätzlich dem der HKP-Richtlinie angefügten Leistungsverzeichnis zu entnehmen. Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von 37 SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen. Um welche medizinisch zu begründende Ausnahmefälle es sich hierbei handelt, wird sich in der Praxis der Umsetzung der neuen HKP-Richtlinien zeigen. Finanzierung der Leistungen der Behandlungspflege Ist jemand über die Beatmung hinaus pflegebedürftig, so besteht unabhängig davon Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, die für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach 37 SGB XI gewährt werden. Der im Zusammenhang mit der Beatmung erforderliche Pflegebedarf ist der Behandlungspflege 37 Abs.1 und 2 SGB V zuzuordnen, für die die jeweilige Krankenkasse zuständig ist. Häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege) nach 37 Abs.1 SGB V kann bis zu 4 Wochen nach einem stationären Krankenhausaufenthalt bewilligt werden, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt verkürzt oder vermieden werden kann oder geboten, aber nicht möglich ist. Ob die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege vorliegen, wird in der Regel vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft. Im Verlauf können Art und Umfang der erforderlichen Behandlungspflege wieder überprüft werden. Seite 3 von 6

4 Ist häusliche Krankenpflege über einen längeren Zeitraum notwendig (z.b. bei Beatmungspflichtigkeit), greift 37 Abs.2 SGB V, die Sicherung des ärztlichen Behandlungszieles. Vorrangiges Ziel ist in diesem Falle die Sicherung der medizinischen Behandlungsmaßnahmen im gewohnten sozialen Umfeld. Wichtig ist, dass der verordnende Arzt (der Klinikarzt vor der Entlassung aus dem Krankenhaus, der Hausarzt, wenn der Betroffene zu Hause ist) auf dem Formular Verordnung häuslicher Krankenpflege klar die ärztlichen Behandlungsziele (Sicherung von lebensnotwendigen Grundbedürfnissen, tatsächlicher medizinischer Bedarf) festlegt, detailliert alle notwendigen Behandlungsmaßnahmen auflistet und Konsequenzen im Falle einer Unterlassung benennt. Finanzierung der 24-Stunden-Intensivpflege bei Beatmung durch die gesetzliche Krankenund Pflegeversicherung Bisherige Rechtslage Wenn aufgrund einer häuslichen Beatmung Intensivpflege rund um die Uhr nötig ist, wurden bisher aufgrund des sog. Drachenflieger-Urteils (Bundessozialgerichtes, Urteil vom B 3 KR 4/98 R), die Kosten zwischen Pflegeversicherung (Grundpflege) und Krankenversicherung (Behandlungspflege) geteilt. Durch das bislang praktizierte Zeitmodell auf der Basis der Zeiterfassung im Pflegegutachten entstand in der Praxis bei der Grundpflege häufig ein finanzieller Eigenanteil für die Versicherten, da die Pflegeversicherung für die jeweilige Pflegestufe nur Festbeträge als Zuschuss gewährt, die die wirklichen Kosten in der Regel nicht decken. Viele Betroffene mussten beim Träger der Sozialhilfe die Übernahme der restlichen Pflegekosten im Rahmen der Hilfe zur Pflege beantragen (Sozialhilfe leistet jedoch erst, wenn vorhandenes Einkommen und Vermögen eingesetzt wurden und nicht ausreichen). Das bisherige Zeitmodell bedeutete dann eine Auseinandersetzung mit drei Leistungsträgern, um eine 24-Stunden-Pflege zu finanzieren. Aktuelle Rechtslage: BSG-Urteil vom 17. Juni 2010 Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil vom (AZ B 3 KR 7/09) die Finanzierung der 24-Stunden-Intensivpflege neu geregelt und das sog. Drachenfliegerurteil aus dem Jahre 1999 revidiert. Der Kläger hat einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege erstritten; ergänzt durch einen Anspruch gegenüber der Pflegekasse (vgl. auch 13 Abs.2 SGB XI reine Grundpflege). Bei gleichzeitiger Grund- und Behandlungspflege tritt keine dieser Leistungen in den Hintergrund, Ansprüche aus der Krankenversicherung ( 37 Abs.2 SGB V) und aus der Pflegeversicherung ( 36 SGB XI) stehen damit jetzt gleichberechtigt nebeneinander. Die Krankenkasse hat die Kosten für die Behandlungssicherungspflege vorrangig zu tragen. Nach zwei Änderungen des 37 Abs.2 SGB V (Gesundheitsmodernisierungsgesetzes GMG 2004 und Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-WSG 2007) umfasst der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, selbst wenn diese bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach 14f SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) zu berücksichtigen sind. Aus diesem Grund sei der übrige Zeitaufwand für die Grundpflege nur zur Hälfte von den 24 Stunden in Abzug zu bringen, so das BSG. Die bislang von den meisten Krankenkassen praktizierte Anrechnung der vollen Grundpflegezeit, ist nach dem aktuellen Urteil nicht mehr mit geltendem Recht vereinbar. Seite 4 von 6

5 Berechnung der Kostenanteile von gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung Das BSG hat folgendes Schema entwickelt: 1. Der intensivpflegebedürftige Versicherte hat grundsätzlich einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden pro Tag. 2. Der im MDK-Gutachten ausgewiesene Zeitbedarf für die Grundpflege ist zunächst um die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zu kürzen, welche ohnehin in die Finanzierungszuständigkeit der Krankenkassen fallen. 3. Der nach Ziffer 2 ermittelte Zeitbedarf der bereinigten Grundpflege ist zu halbieren. 4. Der nach Ziffer 3 ermittelte Zeitwert ist von dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach Ziffer 1 in Abzug zu bringen. Das vom Bundessozialgericht vorgegebene Schema wird die vom Versicherten bzw. von der Sozialhilfe zu tragenden Eigenanteile in der Pflegeversicherung erheblich reduzieren, in den meisten Fällen jedoch nicht völlig beseitigen. Hinweis: Bestehende Finanzierungsmodelle der 24-Stunden-Pflege mit einer Eigenbeteiligung bzw. Mitfinanzierung durch den Sozialhilfeträger, sollten (ggf. durch Fachanwälte für Sozialrecht oder durch den Sozialverband Deutschland usw.) überprüft werden. Finanzierung der Beatmungspflege durch die privaten Krankenkassen Besondere Bedingungen gelten bei den privaten Krankenkassen, die die Leistung Beatmungspflege in ihren Versicherungsbedingungen nicht vorsehen und häufig dann nicht übernehmen. Im Einzelfall sollte jedoch versucht werden, mit der privaten Kasse in Verhandlungen zu treten. Falls keine Kostenübernahme möglich ist, bleibt nur die Möglichkeit, eigenes Einkommen bzw. Vermögen einzusetzen (bis zur Schongrenze). Sind keine Eigenmittel vorhanden oder diese aufgebraucht, kann im Rahmen der Sozialhilfe Hilfe zur Pflege ( 61ff SGB XII) beantragt werden, um damit die Pflege im Zusammenhang mit der Beatmung zu finanzieren. Ob das BSG-Urteil auch Auswirkungen auf die Beatmungspflege privat Versicherter haben werden, dazu konnten wir bei Redaktionsschluss noch keine Aussage machen. Beatmung in stationären Pflegeeinrichtungen: Häusliche Krankenpflege auch außerhalb des Hauses möglich Nach 37 Abs.1 Satz 1, SGB V erhalten Versicherte... in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Richtlinie (HKP-Richtlinie, zuletzt geänderte Fassung in Kraft getreten am ) festgelegt, an welchen sonstigen geeigneten Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Seite 5 von 6

6 Wichtig ist eine Neuregelung, die beatmete Patienten betrifft: Eine Verordnung von Behandlungspflege ist auch für Versicherte in Pflegeheimen zulässig, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben ( 37 Abs.2 Satz 3 SGB V). Dies ist der Fall, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist (s. hierzu Infodienst-Blatt Betreuung und Versorgung / Häusliche Krankenpflege außer Haus ). Quellen und weiterführende Informationen Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. (DGP): S2-Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Publikation: Geschäftsstelle der DGP Postfach 1237, Werne Tel.: 02389/ , Fax: 02389/ Die Leitlinie kann im Internet heruntergeladen werden unter: MEDICPROOF GmbH - Gesellschaft für medizinische Gutachten: Basisinformation außerklinische Beatmung. Gustav -Heinemann-Ufer 74c, Köln Tel.: 0221/ , Fax: 0221/ Internet: Diese Information kann heruntergeladen werden. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien) nach 92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 und Abs.7 SGB V, zuletzt geändert am 15. April 2010, in Kraft getreten am 26. Juni 2010 Internet: (> Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) Datenbank des Bundessozialgerichtes: > Entscheidungstexte. Urteile findet man auch unter Eingabe des Aktenzeichens mit Hilfe von Suchmaschinen. / Urteile Bundesvereinigung Lebenshilfe, Rechtsdienst der Lebenshilfe 3 / 2010, Norbert Schumacher: Umfassender Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch bei der Pflegebedürftigkeit (>mandanteninformation>heime>pflegerecht>finanzierung der ambulanten 24h-intensivpflege) Seite 6 von 6

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