Ambulante Versorgungssituation in Frankreich Verfasst von Dr. Ursula Descamps, Strasbourg

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1 Ambulante Versrgungssituatin in Frankreich Verfasst vn Dr. Ursula Descamps, Strasburg Leistungserbringer - Frei niedergelassene Ärzte, swhl Allgemeinmediziner als auch Fachärzte, und Zahnärzte. Seit der Refrm 2009 definiert das Szialgesetz die Rlle des Allgemeinmediziners explizit als die eines Primärarztes. Es gibt keine primärärztlich tätigen Internisten. - Frei niedergelassene Gesundheitsfachberufe: Hebammen, Krankenschwestern, Lgpäden, Physitherapeuten, Orthptisten und Gesundheits-Handwerker. Krankenschwestern haben ein weiteres Aufgabenfeld als in Deutschland, da sie auch intravenös Arzneimittel verabreichen dürfen. S machen die Krankenschwestern z.b. ambulant Chemtherapie und Heimdialyse der nehmen Prben für Labruntersuchungen ab. Weiterer Kmpetenztransfer ist ein aktuelles Diskussinsthema. - Externe, fachärztliche Knsultatinen am Krankenhaus in allen Fachbereichen; das betrifft auch die Labrmedizin und die bildgebende Diagnstik: außer den öffentlichen Knsultatinen gibt es für alle angestellten Krankenhausärzte die Möglichkeit einer privatärztlichen Tätigkeit an der Klinik an 2 halben Tagen in der Wche. Organisatrisch ist das ambulante Angebt ( sins externes ) vn den Statinen getrennt - Krankenhaus zuhause (HAD): vn den Krankenhausärzten krdinierte, kurative, nachstatinäre der Krankenhausersetzende Versrgung der Patienten zuhause, die durch spezifische Dienste in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und snstigen Gesundheitsberufen erbracht wird. Hier kann z.b. ambulante Chemtherapie erbracht werden. Bei der HAD wird auch die Haushaltshilfe gesichert. - Pflegedienste, mit angestellten Krankenschwestern und Hilfspflegern. Dialysezentren sind immer an ein Krankenhaus angeschlssen. Medizinische Labre haben einen eigenen Rechtsstatus. Sie werden entweder vn einem Labrarzt der einem Aptheker der Naturwissenschaftler mit einer Weiterbildung in Labrmedizin geleitet. Eine rganisierte Zusammenarbeit zwischen behandelndem Arzt und Labr gibt es nicht: die Blutprben etc. werden nicht vm behandelnden Arzt abgenmmen, sndern der Patient begibt sich in das vn ihm gewählte Labr, bzw. bei bettlägerigen Patienten sichern die Krankenschwestern die Prbenentnahme. Im Vergleich zu Deutschland handelt es sich um kleine Strukturen. Allerdings bebachtet man auch in Frankreich eine Entwicklung zur Gruppenbildung und dem Aufkauf vn Labren. Daneben gibt es szial-medizinische Einrichtungen: - Gemeinnützige, medizinische Versrgungszentren ( Centre de santé ), mit angestellten Ärzten, Zahnärzten und anderen Gesundheitsfachberufen, die traditinsgemäß vn Gemeinden, Hilfskassen (gemeinnützige Zusatzversicherung), Krankenversicherung der Gewerkschaften getragen werden. Der Zugang kann für bestimmte Persnenkreise beschränkt sein. - Einige Zentren für besndere Versrgungssegmente : früher Tuberkulse, jetzt kstenlse AIDS-Diagnstik und Abhängigkeitskrankheiten, der Anlaufstelle für besnders prekäre, sziale Randgruppen. - Gesundheitszentren der örtlichen Primärkassen der Krankenversicherung (CPAM), in denen kstenlse Vrsrge-Untersuchungen angebten werden. Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 1 vn 10

2 - Zahnkliniken der Krankenversicherung, mit angestellten Leistungserbringern. Die psychiatrische Versrgung nimmt eine Snderstellung ein: - Auf der einen Hand gibt es die öffentliche Sektrenpsychiatrie, die an die psychiatrischen Kliniken angebunden ist: Frankreich ist in Psychiatrie-Sektren eingeteilt, die für Erwachsene etwa Einwhner entsprechen und für die Jugendpsychiatrie etwa Ein interdisziplinäres Team (Psychiater, Psychlgen, Krankenschwestern, Erzieher, etc.) sichern für den zuständigen Sektr aus einer Hand swhl die statinäre Behandlung als auch die Rehabilitatin und die ambulante Versrgung. Letztere gibt es in Frm vn ärztlichen Knsultatin der Psychtherapie, Beschäftigungstherapie, etc. in der Klinik selbst und in ambulanten Satellit-Zentren, (CMP, CATTP) swie durch mbile Dienste. Als erste, schnelle Anlaufstelle kann auch eine Knsultatin vn Krankenschwestern angebten werden, die in der Psychiatrie weitergebildet sind. Da die Sektren-Psychiatrie (heute) durch ein Glbalbudget (und in Zukunft durch Fallpauschalen) finanziert ist, ist der Zugang für die Patienten hne Vrkasse. - auf der anderen Hand frei niedergelassene Psychiater, swie - Psychlgen und nicht ärztliche Psychtherapeuten in freier Praxis deren Leistungen werden allerdings nicht vn der Krankenkasse übernmmen. Für Jugendliche gibt es in den grßen Städten s genannte Jugendhäuser ( Maisn des adlescents ): eine erste glbale Anlaufsstelle, mit reginalem Versrgungsauftrag, die kstenlse, ärztliche und pflegerische Knsultatinen in verschiedenen Fachgebieten, darunter Gynäklgie und Psychiatrie, swie sziale, erzieherische und juristische Beratung für Jugendliche, ihre Eltern und mit Jugendlichen arbeitende Leistungserbringer anbietet. Für die Weiterbehandlung wird der Jugendliche an die traditinellen Leistungsanbieter weitergeleitet. Die Jugendhäuser sind an ein öffentliches Krankenhaus angebunden und werden gemeinsam vn Staat, Gebietskörperschaften, Vereinen, Krankenversicherung, Klinik und snstigen Institutinen getragen. Die Jugendhäuser sind ein ganz neues Knzept im Rahmen des natinalen Aktinsplans zur seelischen Gesundheit. Ähnliche, aber rein medizinische Strukturen gibt es auch für Studenten. Organisatinsfrmen für freiberufliche Leistungserbringer - Individuelle Praxis (51,2 % der Ärzte). - Gruppenpraxis: in Frm einer reinen Praxisgemeinschaft der einer Berufausübungsgemeinschaft. Es muss sich um Angehörige derselben Fachrichtung handeln. Als Rechtsfrm kmmen nur die verschiedenen Varianten der Gesellschaft bürgerlichen Rechts in Frage. - Ein niedergelassener Arzt der Heilberufler kann einen angestellten Mitarbeiter derselben Fachrichtung haben. Die Anstellung eines Heilberuflers durch einen Arzt ist verbten. - Es besteht die Möglichkeit einer Zweitniederlassung, falls es drt keinen Kllegen derselben Fachrichtung gibt. - Interdisziplinäre Medizinische Versrgungszentren wir nennen das ein Gesundheitshaus ( Maisn de santé pluridisciplinaire ): eine neue Organisatinsfrm, ganz auf die Primärversrgung swie eine glbale Versrgung des Patienten ausgerichtet, in der swhl Ärzte als auch snstige Gesundheitsfachberufe arbeiten und w auch ein Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 2 vn 10

3 Kmpetenztransfer angedacht ist. Dies ist allerdings derzeit nch ein Randphänmen (162). Die Refrm vn 2009 (Li HPST) fördert ausdrücklich die Bildung vn derartigen interdisziplinären Gesundheitshäusern. Ein kürzlich dem Gesundheitsminister übergebenes Gutachten empfiehlt, für die Gesundheitshäuser einen eigenen Rechtsstatus und Vergütungsmdus zu schaffen. Man sieht in den Gesundheitshäusern nicht nur eine Möglichkeit zur besseren Krdinatin der Leistungserbringer, sndern auch ein Weg, um der Unterversrgung entgegen zu wirken - indem z.b. andernrts niedergelassene Leistungserbringer in Teilzeit in einer slchen Struktur tätig werden. - SOS-Médecins : ein Verband frei niedergelassener Ärzteteams, die sich seit etwa 30 Jahren neben dem ffiziellen Bereitschaftsdienst auf die relative Ntfall-Versrgung (als nicht im Sinne eines wirklichen Rettungsdienstes) spezialisiert haben und fast nur Hausbesuche machen - auch wenn sie über minimale Praxisräume verfügen müssen, da die wandernde Ausübung der Medizin verbten ist. SOS-Médecins-Teams gibt es in den Städten. Man findet hier vr allem junge Ärzte, die die planbare Organisatin in Schichten und ein relativ lukratives Einkmmen schätzen. Anfangs vn den traditinell niedergelassenen Kllegen als Rsinenpicker abgelehnt, wird SOS-Médecins inzwischen als Unterstützung erlebt und dient für manche sgar dem Outsurcing vn Bereitschaftsdiensten. Zugang zur Versrgung Für den Patienten ist der Zugang zur Versrgung im Prinzip völlig frei, auch was die externen, fachärztlichen Knsultatinen im Krankenhaus betrifft. Allerdings gibt es seit 2004 für Szialversicherte über 16 Jahre ein freiwilliges Hausarztsystem mit starken finanziellen Anreizen: - Hausarzt eines Patienten kann swhl ein Allgemeinmediziner als auch ein Facharzt jeglicher Fachrichtung sein, auch ein Krankenhausarzt. In der grßen Mehrheit sind die gewählten Hausärzte Allgemeinmediziner. - Hausarzt ist keine Grundentscheidung über eine Tätigkeitsfrm, sndern betrifft eine vertragliche Beziehung zwischem einem Patienten und seinem behandelnden Arzt: Der einwilligende Patient und der gewählte Hausarzt geben der Krankenversicherung eine gemeinsame, schriftliche Erklärung ab. - Der Hausarzt kann jederzeit gewechselt werden. - Der Hausarzt trifft die Bedarfsentscheidung für eine Überweisung an andere Leistungserbringer (außer in Ntfällen der auf Reisen), übernimmt aber keine finanzielle Verantwrtung als Einkäufer vn Leistungen. - Zahnärzte swie Gynäklgen und Augenärzte können direkt aufgesucht werden - allerdings nur für bestimmte Mtive wie Rutineuntersuchungen der Vrsrge, Kntrazeptin, Überwachung der Schwangerschaft bzw. Verrdnung vn Sehhilfen. Für 16 bis 25-jährige ist auch der Zugang zum Psychiater direkt möglich. - Bei direktem Zugang außerhalb des Patientenpfades können die Ärzte ein erhöhtes Hnrar abrechnen; zusätzlich ist die Kstenübernahme durch die Krankenversicherung um 10 % gemindert. - Der Hausarzt bekmmt eine jährliche Krdinatinspauschale. Die Verlängerung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheingung kann nur vm dem zuerst aufgesuchten Arzt der durch den Hausarzt bzw. nach dessen Überweisung erflgen. Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 3 vn 10

4 Die freie Wahl des Leistungserbringers ist ein rdnungsplitisches Grundprinzip, über das plitischer Knsens besteht. Finanzielle Anreize sllen aber die Ausübung dieses Rechts kanalisieren. Hnrarstruktur Für die niedergelassenen Ärzte mit Kassenzulassung gibt es 3 Hnrarsektren: - Sektr 1: strikte Einhaltung der Kassentarife; als Gegenleistung übernimmt die Krankenversicherung einen Teil der Rentenbeiträge der Ärzte. - Sektr 2: freie Tarife, die mit Takt und Maß mit dem Patienten vereinbart werden sllen. Der Patient bekmmt seine Ksten auf der Basis der Kassentarife erstattet. Der Sektr 2 wurde 1972 gegründet, um die slidarische, kassenärztliche Versrgung zu retten. Seit 1990 ist der Zugang zum Sektr 2 auf bestimmte Fachqualifikatinen beschränkt. Die Entscheidung über den Tarifsektr muss bei der Erstniederlassung getrffen werden; es ist jederzeit möglich in den Sektr 1 zurückzukehren, aber nicht umgekehrt. 13 % der Allgemeinmediziner hier handelt es sich gerne um Kllegen, die vrnehmlich alternative Heilmethden wie Akupunktur, Hmöpathie der Ostepathie anbieten (44,1 % davn) und 39 % der Fachärzte sind im Sektr 2 (CNAMTS, 2005). Besnders betrffen sind die Fachgebiete Chirurgie, Anästhesilgie und Gynäklgie/Geburtshilfe swie grße Städte. Die Ärzte sind verpflichtet, ihre Hnrarptin swie die knkreten Tarife im Wartezimmer anzuschlagen. Hnrare unterhalb der Kassentarife abzurechnen ist verbten. In manchen Fachgebieten der in Paris ist es manchmal schwer, einen Arzt im Sektr 1 zu finden. Auch ist die Interpretatin vn Takt und Maß sehr dehnbar. Dies wird zu einem wachsenden Prblem für den Zugang zur ärztlichen Versrgung. Fachärzte im Sektr 2, die akzeptieren, im Rahmen des Hausarztprgramms ihre Hnrare bei Überweisung zu deckeln ( ptin de crdinatin ), erhalten ihre Haftpflichtprämien erstattet. - Wahl-Sektr ( secteur ptinnel ): um die Tarifüberschreitung einzudämmen und den Patienten den Zugang zur Versrgung zu sichern, haben sich die Ärztegewerkschaften, die Gesetzliche Krankenversicherung swie der Verband der Zusatzversicherer im Nvember 2009 auf einen dritten Hnrarsektr geeinigt. Dieser sgenannte Wahl-Sektr ist auf Fachgebiete beschränkt, die einer besnders kstspieligen Infrastruktur bedürfen, d.h. Chirurgie, Anästhesilgie und Gynäklgie/Geburtshilfe. Die Kllegen müssen sich engagieren, 30 % ihrer Leistungen zum Kassentarif zu erbringen und bei den übrigen Leistungen die Kassentarife um höchstens 50 % zu überschreiten. Darüber hinaus müssen sich die Praxen zertifizieren lassen. Als Gegenleistung übernimmt die Krankenversicherung einen Teil der Rentenbeiträge. Für die anderen Gesundheitsfachberufe gibt es diese verschiedenen Tarifsektren nicht. Mdalitäten der Kstenübernahme Die Nachfrage wird seit den achtziger Jahren durch einen Selbstbehalt reguliert, der mit den Jahren immer höher wurde: s liegt die Kstenübernahme ärztlicher Leistungen heute bei 70 %, für Heilmittel bei 65 %. Für Gesundheits-Handwerker erflgt die Kstenübernahme auf der Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 4 vn 10

5 Basis vn Festpreisen. Für besnders schwache Gruppen wie chrnisch Kranke gibt es eine Zuzahlungsbefreiung. Dies hat nicht zu einer Begrenzung der Inanspruchnahme geführt, sndern lässt die freiwillige Zusatzversicherung 1 als zweite Säule des Versicherungsschutzes mehr und mehr an Bedeutung gewinnen, da diese autmatisch die Differenz zum Kassentarif übernimmt (mit Ausnahme eines pauschalen Selbstbehalts vn 1 ). Die Erstattung vn Tarifüberschreitungen im Sektr 2 hängt vm Versicherungsvertrag ab. Für den neu geschaffenen Wahl-Sektr haben sich die Zusatzversicherer engagiert, die Ksten zu übernehmen. Die ärztlichen Leistungen rein privatärztlich tätiger Ärzte hne Kassenzulassung werden nicht erstattet, whl aber deren Verrdnungen. Im Prinzip gilt die Kstenerstattung. Dank der elektrnischen Krankenversicherungskarte und dem elektrnischen Berufsausweis rechnen allerdings immer mehr Leistungserbringer - auf freiwilliger Basis -direkt mit der Krankenkasse ab. In den öffentlichen Knsultatinen swie den Ntfallambulanzen am Krankenhaus, in der Sektrenpsychiatrie swie in den gemeinnützigen Versrgungszentren wird das Sachleistungsprinzip angewandt. Daher zieht dieses Versrgungsangebt besnders szial schwache Bevölkerungsteile an. Niederlassung und Zulassung der Leistungserbringer Bis heute ist die Niederlassung völlig frei und die Kassenzulassung autmatisch; es genügt, sich registrieren zu lassen. Rein privatärztlich tätige Leistungserbringer sind daher äußerst selten (0,4 %). Allerdings versucht man seit 2005 durch inzentive Maßnahmen die Niederlassung in unterversrgten Gebieten zu fördern: - Die Gebietskörperschaften können niederlassungswilligen Ärzten eine finanzielle Investitins-Unterstützung geben, unter der Bedingung einer mindestens 3-jährigen Niederlassung. - Finanzielle Unterstützung vn Medizinstudenten, die sich verpflichten, sich später in unterversrgten Gebieten niederzulassen. - Steuervrteile. - Finanzielle Unterstützung bei der Bildung vn Gesundheitshäusern (Fnds zur Förderung der Qualität in der ambulanten Versrgung. - Hnrarzuschlag bei Urlaubsvertretung. Mit der Refrm vn 2009 sll es in Zukunft eine Bedarfsplanung geben. Hierfür wird die neugegründete Reginale Gesundheitsagentur (Agence réginale de la santé / ARS - eine staatliche Behörde) zuständig sein: Die ARS erlässt einen reginalen Gesundheitsplans, der die Planung sektrenübergreifend in 4 Organisatinsschemata definieren sll: statinäre Versrgung, ambulante Versrgung, Langzeitpflege und Präventin. Die Schemata werden dann in knkreten Prgrammen swie in Verträgen mit den Leistungserbringern umgesetzt. Ein Vertrag zwischen ARS und Gesundheits-ministerium steckt den Rahmen. 1 Alle Franzsen sind gesetzlich grundversichert und haben eine gemeinnützige ( Mutuelle ) der private Zusatzversicherung. Für Versicherte mit sehr geringem Einkmmen ist letztere beitragsfrei (Finanzierung durch einen Fnds). Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 5 vn 10

6 Die ARS stellt Unter- der Überversrgung der ambulanten Versrgung fest. Das Organisatinsschema definiert auf dieser Basis die vrrangigen Znen für die Niederlassung der Leistungserbringer swie für die Schaffung interdisziplinären Gesundheitshäuser. Die im Gesetzvrschlag ursprünglich vrgesehene selektive Kassenzulassung je nach Ärztedichte knnte allerdings nicht durchgesetzt werden. Für Grßgeräte (CT, MRT, PET) gibt es seit jeher eine strenge Bedarfsplanung, der die Vrhaltung jedes Gerätes gerecht werden muss (Genehmigungsverfahren). Die Zulassung lag bisher beim Reginalen Krankenhausamt (ARH), in Zukunft bei der ARS. Allein die Krankenschwestern haben sich mit der Krankenversicherung auf ein stringentes System der Niederlassungsbeschränkung geeinigt: Die Unter- und Überversrgung wird in 5 Stufen definiert, je nach Dichte der freiberuflichen Krankenschwestern und Pflegedienste, der erbrachten Leistungsmengen, dem Anteil an Seniren swie gegraphischen Besnderheiten. In unterversrgten Gebieten gibt es eine 3-jährige finanzielle Unterstützung zur Niederlassung, in überversrgten Gebieten ist eine Niederlassung nur möglich, wenn ein anderer Leistungserbringer seine Tätigkeit aufgibt. Organisatin der Leistungserbringer Die Leistungserbringer sind in berufsspezifischen Gewerkschaften rganisiert. Häufig gibt es mehrere, miteinander knkurrierende Organisatinen für denselben Berufszweig. Die niedergelassenen Ärzte sind seit 1983 auch in reginalen Verbänden rganisiert (Unin réginale des médecins libéraux - URML), mit einer Sektin für Allgemeinmediziner und einer für Fachärzte. Der französische Gesetzgeber hat sich an dem Vrbild der deutschen KVen rientiert, aber die URML haben nie die Regulatinsfunktin einer KV ausgeübt. In der URML sitzen Vertreter der Ärztegewerkschaften. Seit der Refrm 2004 sind sämtliche ambulante Leistungserbringer in einem Verband auf natinaler und seit 2010 auch auf reginaler Ebene gebündelt (UNPS / URPS). Regulatin Bis jetzt lag die Regulatin des ambulanten Bereichs weitgehend in den Händen vn Leistungserbringern und Krankenversicherung: - Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (UNCAM) und die Gewerkschaften der entsprechenden Berufsgruppe (Ärzte, Zahnärzte, Krankenschwestern, Physitherapeuten, medizinische Labre, etc.) einigen sich auf einen natinalen Rahmenvertrag swie thematische, kllektive Qualitäts- der Kstendämpfungsvereinbarungen. Die Rahmenverträge bedürfen allerdings der expliziten Bestätigung durch das Gesundheitsministerium und werden vn Vereinbarungen zwischen Staat und den 3 grssen Natinalkassen eingerahmt (Vertrag über Zielsetzungen und Risik-Management). Bei Karenz nimmt der Gesundheitsminister eine Ersatzverrdnung vr. In den letzten Jahren hat es immer mehr überhandgenmmen, dass die Lbbys der Leistungserbringer direkt beim Ministerium vrstellig werden. - Darüber hinaus knnten thematische Qualitätsvereinbarung zwischen dem Reginalverband der Krankenversicherung (URCAM) und dem Reginalverband der Ärzte (URML) bzw. dem individuellen Leistungserbringer / Netzen abgeschlssen werden. Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 6 vn 10

7 Mit der Refrm vn 2009 (und der damit eingehenden Auflösung der URCAM) liegt die reginale Kntrahierung, aber auch die Möglichkeit der individuellen Vertragsgestaltung, in den Händen der Reginalen Gesundheitsagentur (ARS), wie ben schn gesagt einer staatlichen Behörde. Darüber hinaus schließt die ARS mit den Ortskrankenkassen Verträge zum Risik-Management. Dazu können nch berufsgruppenübergreifende Rahmenverträge mit dem Verband der ambulanten Leistungsverträger (UNPS / URPS) kmmen, eventuell mit Einbeziehung des Verbandes der Zusatzversicherer (UNOCAM). Die Tarife sind im Prinzip Frankreichweit einheitlich. Sie werden zwischen Spitzenverband der Krankenversicherung und den Gewerkschaften der Leistungserbringer verhandelt. In unterversrgten Gebieten sll es in Zukunft Zuschläge geben. Für interdisziplinäre Gesundheitshäuser ist eine zusätzliche Strukturpauschale im Gespräch. Ein freiwilliger Zusatzvertrag zum Hausarztsystem ( CAPI ) sieht für eine Reihe vn Qualitätsindikatren Hnrarzuschläge vr. Für mehr Qualität und Effizienz im ambulanten Bereich gab es zeitweise negative Therapie- Richtlinien. Zur Implementierung vn Leitlinien und Standards werden diese mehr und mehr durch thematische, kllektive der individuelle Zusatzverträge auf freiwilliger Basis abgelöst. Weiterhin verständigen sich die Kassenärzte jährlich auf thematische Zielsetzungen zur Kstendämpfung (wie z. B. eine Verringerung der Verrdnung vn gewissen Arzneimitteln durch Beschränkung auf evidenzbasierte Indikatinen), deren Einhaltung im Prinzip die Hnrarentwicklung bedingen. Regulatin und Vertragsgestaltung im ambulanten Bereich Vertrag über Zielsetzungen + Risik-Management Ministerium CNAMTS RSI UNCAM CCMSA UNOCAM Zielsetzungen Zielsetzungen Risik-Management Rahmenverträge thematische Kllektiverträge Kstendämpfung Gewerkschaften UNPS ARS Risik- Management CPAM Hausarzt CAPI thematische reginale Verträge URPS URML Bedarfsplanung Individuelle Verträge Leistungserbringer Seit 2004 ist auch die Evaluatin der Berufsausübung Pflicht. Die Krankenkassen fördern die evidenzbasierte Versrgung durch Besuche und Beratung der Leistungserbringer zu kstenrelevanten Themen, durch Kassenvertreter der beratende Ärzte des Medizinischen Dienstes. Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 7 vn 10

8 Demgraphie der Leistungserbringer 2 Am ) - registriert die Natinale Ärztekammer Ärzte 3, der 312 Ärzte / Einwhner, davn sind regelmäßig ärztlich tätig (290 / Einwhner); sind ambulant tätige Ärzte mit Kassenzulassung (187 / Einwhner), + 50 % gegenüber 1980 (CNAMTS: SNIIR), davn (hne Labrärzte, da die Labre als Einrichtung zugelassen sind und nicht die einzelnen Labrärzte der Labraptheker) - sind 53 % Allgemeinmediziner (99 / Einwhner), - 47 % Fachärzte (88 / Einwhner) ; - darunter gezählt werden auch die Krankenhausärzte (vn insgesamt ), die eine privatärztliche, ambulante Teilzeittätigkeit haben (DREES) ; Ärzte sind in gemeinnützigen Versrgungszentren angestellt (DREES) ; - 52,1 % der niedergelassenen Ärzte arbeiten in einer Einzelpraxis, - 47,9 % in einer Gruppenstruktur (DREES). Tendenziell nimmt der Anteil an Fachärzten immer mehr zu. Um die primärärztliche Versrgung zu sichern, hat das Ministerium die Zahl der Weiterbildungsplätze für Allgemeinmedizin erhöht. Rückgänge sind seit Jahren in den Fachgebieten Chirurgie, Gynäklgie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Pädiatrie und Rheumatlgie zu verzeichnen. Im Vergleich zu Deutschland hat Frankreich eine sehr grße Zahl vn medizinischen Labren: private Labre, dazu kmmen nch die öffentlichen Labre in den Krankenhäusern, die wie schn gesagt auch für die ambulanten Patienten frei zugänglich sind. Nach den Statistiken des Gesundheitsministerium (DREES) und der Apthekerkammer gibt es insgesamt Labrärzte und Aptheker mit Weiterbildung in der Labrmedizin, davn Aptheker in privaten Labren ; es ist davn allerdings nicht abzulesen, welcher Anteil hiervn auf die ambulanten, medizinischen Labre fällt. Die demgraphische Struktur zeichnet sich durch einen Anstiegs des Frauenanteils und einer Alterung der Ärzte aus: - 39 % der Ärzte sind Frauen : - das durchschnittliche Alter liegt bei 51 Jahren. Damit kmmen in den nächsten Jahren massive Abgänge in Rente auf uns zu. Hinzu kmmen nch die Effekte des Numerus clausus aus den 90-ger Jahren, der die Zahl der Auszubildenden stark einschränkte und nicht durch die Lckerung in den letzten Jahren krrigiert werden kann. Man erwartet einen starken Rückgang der Ärztezahl in den nächsten Jahren, insbesndere in den ländlichen Gegenden swie manchen szial schwierigen Vrrten. 2 Quellen : Cnseil natinal de l Ordre des médecins / CNAMTS / Ministère de la Santé : DREES 3 Hier werden auch Ärzte in Rente, die nach wie vr bei der Ärztekammer eingeschrieben sind, um ihre Familien behandeln zu können, und Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 8 vn 10

9 Abslut wird es whl keinen Ärztemangel geben; das wirkliche Prblem liegt in der sehr unterschiedlichen Verteilung der Leistungserbringer zwischen den Reginen : - In den ländlichen und szial sehr schwachen Znen im Nrden und im Zentrum vn Frankreich ist die Ärztedichte am geringsten, im Süden am höchsten : S variiert die Dichte zwischen 114 niedergelassenen Ärzten im Departement Eure und 278 an der Côte d Azur der 369 in Paris, für Allgemeinärzte zwischen 77 (Departement Seine-St. Denis) und 136 / (Pyrénnées Orientales), für die Fachärzte zwischen 34 (Haute-Lire) und 121 (Rhône). - Entsprechendes gilt für die anderen Gesundheitsberufe: Tabellenanhang: Bei den Physitherapeuten liegt der Unterschied bei 1 zu 4 und bei den Krankenschwestern sgar bei 1 zu 9. Tabelle 1 : Entwicklung der ambulanten Leistungserbringer Anzahl durchschnittliche Entwicklung pr Jahr Dichte pr Einwhner Allgemeinärzte ,1% 99 Fachärzte ,3% 88 Ärzte insgesamt ,2% 187 Zahnärzte ,1% 59 davn Kieferrthpäden ,7% 3 Hebammen ,1% 4 Krankenschwestern ,0% 94 Physitherapeuten ,8% 77 Lgpäden ,7% 22 Orthptisten ,3% 3 Gesundheitsberufe insgesamt ,4% 447 Medizinische Labre ,9% 6 Quelle : CNAMTS Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 9 vn 10

10 Tabelle 2 : Entwicklung der ambulanten Fachärzte In den Daten mit inbegriffen sind hier auch die Krankenhausärzte, die eine privatärztliche Teilzeittätigkeit ausüben und smit ambulante Leistungen der Krankenkasse gegenüber abrechnen. Fachgebiet Anzahl durchschnittliche Entwicklung pr Jahr Dichte pr Einwhner Anästhesilgie ,2% 5 Pathlgie 702 0,4% 1 Gastrenterlgie ,0% 3 Kardilgie ,1% 7 Chirurgie ,9% 5 Orthpädie ,7% 3 Dermatlgie ,0% 5 Endkrinlgie 777 1,4% 1 Gynäklgie/Geburtshilfe ,4% 9 Internisten 564-1,9% 1 Physikalische + Rehabilitative Medizin 514-2,5% 1 Nephrlgie 349 3,3% 1 Neurchirurgie 160 2,0% <1 Neurlgie 804 1,2% 1 Neurpsychiatrie ,8% <1 HNO ,3% 4 Augenheilkunde ,4% 8 Pädiatrie ,1% 4 Pneumlgie ,3% 2 Psychiatrie ,4% 10 Radilgie und Raditherapie ,9% 10 Rheumatlgie ,3% 3 Gesichtschirurgie ,9% 2 Urlgen 771 7,8% 1 Fachärzte insgesamt ,3% 88 Quelle : CNAMTS 4 Die Fachrichtung Neurpsychiatrie gibt es heute in der Weiterbildungsrdnung nicht mehr, sie wurde in die Fachrichtungen Neurlgie und Psychiatrie aufgespaltet Dr Ursula Descamps, Strasburg, März 2010 Seite 10 vn 10

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