Kapitel 6 Ärger mit der Krankenversicherung

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1 123 Kapitel 6 Ärger mit der Krankenversicherung Schwerpunkt des Ärgers mit den gesetzlichen Krankenversicherungen (das Gleiche gilt auch im Umgang mit privaten Versicherungen) sind Streitigkeiten um Leistungen. Im Allgemeinen erbringen die Krankenkassen Leistungen als Sach- oder Dienstleistungen durch ihre vertraglich gebundenen Leistungserbringer. Das bedeutet, dass der Versicherte zum einen Anspruch auf Inanspruchnahme eines Arztes hat, der zur Krankenkasse in vertraglichen Beziehungen steht. Der Versicherte kann zwar unter den Vertragsärzten einer Krankenkasse frei wählen, sich die Behandlung allerdings im Normalfall nicht durch einen Arzt»besorgen«, der nicht in einem Vertragsverhältnis zur Krankenkasse steht. Hierdurch ist es den Krankenkassen möglich, die vom Versicherten beantragten Leistungen der Versorgung daraufhin zu prüfen, ob sie geeignet und im Einzelfall erforderlich sind. Nur im Ausnahmefall werden Krankenkassen dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in Geld erstatten. Allgemeines 1. Die Krankenkasse lehnt die Kostenerstattung für eine Leistung ab, die in ihrem System nicht vorgesehen ist Der zehnjährige Sven ist über seinen Vater bei der AOK versichert. Er leidet an einer»duchenne schen Muskeldystrophie«, die meist vor dem 20. Lebensjahr zum Tode führt. Die genaue Ursache des Krankheitsverlaufes ist unbekannt. Die üblicherweise durchgeführten Behandlungen führen nur zu einer Verbesserung der Symptomatik. Sven wird seit einiger Zeit von einem Arzt behandelt, der keine Kassenzulassung besitzt. Neben verschiedenen Behandlungsmethoden wird auch eine Bioresonanztherapie eingesetzt. Svens

2 124 Ärger mit der Krankenversicherung Vater hat hierfür in den letzten Jahren etwa Euro aufwenden müssen. Er beantragt bei der Kasse, ihm diesen Betrag zu erstatten. Die Krankenkasse lehnt dies ab. Sie führt aus, ihre Leistungspflicht für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei so lange ausgeschlossen, bis diese vom zuständigen Ausschuss der Ärzte und Krankenkassen als zweckmäßig anerkannt worden seien. Eine solche Anerkennung liege nicht vor. Was ist Svens Vater zu raten? Wie sollte er vorgehen? Hier muss man wissen, dass eine Krankenkasse auch dann, wenn eine Anerkennung durch den zuständigen Bundesausschuss nicht vorliegt, ausnahmsweise die Kosten erstatten kann, wenn der Ausschuss über die Anerkennung einer neuen Methode ohne sachlichen Grund nicht oder nicht zeitgerecht entschieden hat und die Wirksamkeit der Methode festgestellt wurde. Die Schwierigkeit in unserem ist allerdings, dass die Wirksamkeit der Bioresonanztherapie nicht allgemein festgestellt wurde, sodass die ausnahmsweise Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse insoweit ausscheidet. In einem ähnlich gelagerten Fall hat das Bundesverfassungsgericht ausgeführt, es sei mit den Grundrechten nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehe, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Das bedeutet für den vorliegenden Fall, dass ärztlicherseits geklärt werden muss, ob die behaupteten Behandlungserfolge mit hinreichender Sicherheit dem Einsatz gerade der streitigen Behandlung (hier: Bioresonanztherapie) zuge- Ausnahmsweise Erstattung möglich

3 Ablehnung der Kostenerstattung für eine Operation 125 rechnet werden können. Wenn eine entsprechende Dokumentation vorliegt, wird man dies bejahen können. Svens Vater ist daher dringlich zu raten, Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einzulegen und gleichzeitig wegen der besonderen Eilbedürftigkeit ein Einstweiliges Rechtsschutzverfahren bei einem Sozialgericht anzustrengen. Wie das im Einzelnen zu machen ist, lesen Sie auf Seite 168 ff. und 175 ff. 2. Die Krankenkasse weigert sich, die Kosten einer Operation in einem zur kassenärztlichen Behandlung nicht zugelassenen Krankenhaus zu zahlen Arno Arendts ist schwer herzkrank und befindet sich zur stationären Behandlung einer bakteriellen Herzklappenentzündung in den städtischen Kliniken in Essen. Auf Veranlassung des Oberarztes der kardiologischen Abteilung wird er am in die Privatklinik des Professor Behrens überstellt, die unmittelbar an das Klinikum angrenzt und mit ihm durch einen unterirdischen Gang verbunden ist. Bei der Privatklinik handelt es sich um ein spezialisiertes Herzzentrum. Am gleichen Tag wurde dort die geschädigte Herzklappe durch eine künstliche ersetzt. Als sich die Betriebskrankenkasse, der Arno Arendts angehört, weigert, die Kosten zu übernehmen, weil es sich bei dem Herzzentrum um eine private Klinik handele, die kein Vertragskrankenhaus sei, und ein Notfall nicht vorgelegen habe, meldet sich die Privatklinik bei Arno Arendts mit der Bitte um Übernahme der Kosten. Was sollte Arno Arendts tun? Auf jeden Fall kann Herr Arendts beruhigt sein. Er muss die Kosten nicht übernehmen. Wenn die Behandlung beziehungsweise Operation im Herzzentrum durchgeführt werden musste, weil eine unmittelbare Gefahr für Leib Unmittelbare Gefahr

4 126 Ärger mit der Krankenversicherung Bei Notfall keine Beschränkung Vergütungsanspruch allein gegen die Krankenkasse Kein Anspruch aus einem Vertrag und Leben bestand und der Transport in eine der zugelassenen Herzkliniken mit unzumutbaren Risiken verbunden gewesen wäre, besteht nur ein Vergütungsanspruch des Herzzentrums gegenüber der Krankenkasse. Nach dem Sachleistungssystem des deutschen Krankenversicherungsrechts (das heißt, es werden die Sachleistungen von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt; der Versicherte muss, ja darf sie sich im Regelfall nicht selbst besorgen) können zwar grundsätzlich nur zugelassene Leis tungserbringer in Anspruch genommen werden. Diese Beschränkung greift in Notfällen allerdings nicht. Daher können auch Ärzte und Krankenhäuser ohne Kassenzulassung Leistungen zulasten der Krankenkassen erbringen. Dies gilt für die ambulante sowie stationäre Versorgung gleichermaßen. Wird ein gesetzlich versicherter Patient als Notfall in einem nicht zugelassenen Krankenhaus aufgenommen, so tritt dieses an die Stelle eines zugelassenen Krankenhauses und erbringt seine Leistungen nach den Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Das bedeutet, dass sich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses allein gegen die Krankenkasse und nicht gegen den Versicherten wendet. Selbst wenn sich herausstellen sollte, dass tatsächlich kein Notfall bei der Verlegung in das Herzzentrum vorgelegen haben sollte, muss Arno Arendts nichts zahlen. Das Herzzentrum hat gegen ihn keinen Anspruch auf Bezahlung aus einem Vertrag, da er mit dem Herzzentrum keinen Vertrag geschlossen hat. Auch aus anderen Gründen ist kein Anspruch auf Bezahlung herzuleiten. Ebenso scheidet ein Anspruch aus einer sogenannten Geschäftsführung ohne Auftrag aus. Unterschreiben Sie nicht kurz vor einer Operation ein schwieriges, mehrseitiges Formular. Arno Arendts sollte sich also weigern, die Kosten zu übernehmen und dies dem Herzzentrum (mit Durchschlag an seine Krankenkasse) schriftlich mitteilen. Gegebenenfalls

5 Ablehnung der Gewährung von Krankengeld 127 sollte er sich dazu eines Rechtsanwalts bedienen. Notwendig ist dies allerdings nicht. Bei dem Schreiben sind keinerlei Formalien zu beachten. Es reicht aus, wenn Arno mit seinen Worten erläutert, warum eine Zahlungspflicht nicht gegeben ist. 3. Die Krankenkasse lehnt es ab, einem Versicherten Krankengeld zu gewähren, weil dieser sich die Krankheit vorsätzlich zugefügt habe Marc Adam geht an einem Abend in eine Gaststätte, um dort ein Bier zu trinken. Er wird dort von mehreren Jugendlichen provoziert und fürchtet, nicht heil aus der Gaststätte herauszukommen. Deswegen geht er, ohne zu bezahlen, auf die Toilette, öffnet dort das Fenster und springt hinaus. Marc Adam weiß nicht, dass sich im hinteren Bereich des Hauses ein Hang befindet und er deswegen circa fünf Meter tief auf den Boden aufschlägt. Er wird schwer verletzt. Zu allem Ärger meldet sich auch noch die Krankenkasse und teilt ihm mit, dass sie beabsichtige, ihn an den Kosten der Krankenbehandlung zu beteiligen, und im Übrigen die Gewährung des Krankengeldes ablehne. Was kann Marc Adam tun? Es ist tatsächlich so, dass Krankenkassen Versicherte an den Kosten der Leistungen der Krankenbehandlung usw. beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen können, wenn ein Versich erter sich eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihm begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen hat. Allerdings dürfte es hier auszuschließen sein, dass Marc Adam bewusst und absichtlich aus einem Fenster springt, das sich fünf Meter über dem Boden befindet, und damit schwere Verletzungen in Kauf nimmt. Die Auffassung der Krankenkasse ist deswegen falsch. Krankengeld kann versagt werden

6 128 Ärger mit der Krankenversicherung Anhörungsschreiben nutzen Marc Adam sollte seine Auffassung der Krankenkasse in dem Anhörungsschreiben, das die Krankenkasse ihm übersandt hat, mitteilen und weiter darauf hinwirken, dass der Ablehnungsbescheid über das Krankengeld sofort zurückgenommen wird. Marc Adam darf nicht vergessen, dass hier eine Frist zur Anfechtung nach einem Monat abläuft. Deshalb ist Eile geboten. Falls sich die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen in dieser Sache meldet, sollte Marc Adam vorsichtshalber Widerspruch erheben. Es reicht aus, dass Marc Adam ein Schreiben an die Krankenkasse ohne weitere Begründung sendet, das in etwa folgendem Wortlaut hat:»gegen Ihren Bescheid vom (Aktenzeichen:...) erhebe ich Widerspruch. Eine Begründung wird nachgereicht.«4. Die Krankenkasse weigert sich, den Elektrorollstuhl eines Versicherten mit einem sogenannten Kraftknoten auszustatten Anspruch auf Versorgung Der 15-jährige Klaus ist auf einen Rollstuhl angewiesen. Er benötigt ihn auch für Fahrten zu einer Werkstätte für behinderte Menschen. In diesem Rollstuhl sitzt er auch bei Fahrten zur Werkstätte, die in Behindertentransportwagen durchgeführt werden, weil er aus eigener Kraft nicht sitzen kann. Für solche Transporte sind als besondere Sicherheitsvorkehrungen Kraftknoten notwendig. Das sind Verstärkungen am Rollstuhl, die über Gurte eine Befestigung am Fahrzeugboden erlauben. Die Krankenkasse lehnt den Antrag auf Ausstattung des Rollstuhls mit Kraftknoten ab, weil dies vom Versicherten selbst zu tragen sei. Was sollte Klaus tun? Klaus sollte die Krankenkasse darauf hinweisen, dass er einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln besitzt, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der

7 Ablehnung der Familienversicherung 129 Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. In seinem Fall braucht er das Kraftknotensystem, weil dies zur Sicherung seiner Schulfähigkeit im Rahmen der noch andauernden Sonderschulpflicht erforderlich ist. Zwar ist der Krankenkasse recht zu geben, dass das Grundbedürfnis eines behinderten Menschen auf Mobilität in aller Regel schon mit der Möglichkeit zur Erschließung des Nahbereichs der Wohnung erfüllt ist, sodass die Versorgung mit einem Hilfsmittel (hier: einem Rollstuhl) insoweit grundsätzlich ausreichend ist. Kann ein Versicherter zum Schulbesuch jedoch nur sitzend im Rollstuhl transportiert werden, hat die Krankenkasse auch die notwendige und nach dem Stand der Technik erforderliche Sicherung des Transports durch geeignete Maßnahmen (hier: Ausstattung des Rollstuhls mit einem Kraftknoten) zu gewährleisten. Wenn die Krankenkasse auf den Hinweis von Klaus nicht reagiert, sollte er innerhalb der Frist von einem Monat nach Zugang des Ablehnungsschreibens der Krankenkasse Widerspruch erheben. Wie das gemacht wird, können Sie auf Seite 168 ff. nachlesen. Zum Thema Behinderung finden Sie weitere Informationen in dem Ratgeber der Verbraucherzentrale mit dem Titel»Behinderung«. Grundbedürfnis auf Mobilität 5. Die Krankenkasse lehnt die Familienversicherung eines Ehegatten ab Marcus und Kathrin Schrammen sind beide berufstätig. Beide sind in der gleichen Krankenkasse krankenversichert. Markus Schrammen verliert seine Arbeitsstelle. Bei der Beendigung des Arbeitsverhältnisses vereinbart er mit dem Arbeitgeber eine Abfindung in Höhe von Euro. Die Abfindung wird in zwei gleichen Teilen gezahlt; Euro bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses, der Rest nach sechs Monaten.

8 130 Ärger mit der Krankenversicherung Bestimmte Voraussetzungen Einkommen und Vermögen Die Krankenkasse lehnt eine Familienversicherung des Ehemannes über seine Ehefrau Kathrin ab. Was sollte Markus Schrammen unternehmen? Nach dem Gesetz sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern in der Familienversicherung krankenversichert, wenn bestimmte Voraussetzungen gegeben sind. Hierzu gehört unter anderem, dass sie ihren Wohnsitz im Inland haben, nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind und kein wesentliches Gesamteinkommen haben (gegenwärtig liegt die Grenze bei 360 Euro im Monat). Die Krankenkasse übersieht, dass es nach der sozialrechtlichen Rechtsprechung allgemein anerkannt ist, dass Geld nur in dem Monat, in dem es zufließt, Einkommen ist, im nächsten Monat dagegen Vermögen. Vermögen steht der Mitgliedschaft in der Familienversicherung nicht entgegen. Nach sehr korrekter Anwendung dieser Grundsätze wäre Markus Schrammen in den Monaten, in denen die Abfindung in Teilbeträgen gezahlt wird, nicht Mitglied der Familienversicherung, in den anderen Monaten doch. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben beschlossen, dass auch in den Monaten, in denen die Abfindungsbeträge gezahlt werden, die Mitgliedschaft in der Familienversicherung besteht. Marcus Schrammen braucht sich danach um keine private oder freiwillige Krankenversicherung zu kümmern. Die Familienversicherung würde entfallen, wenn Marcus Schrammen aus der Abfindung regelmäßig über 30 Monate je Euro erhielte. Marcus Schrammen sollte im vorliegenden Fall die Krankenkasse auf die Rechtslage sowie Verwaltungspraxis hinweisen beziehungsweise, wenn dies zu keinem Erfolg führt, Widerspruch gegen die Ablehnung als Familienversicherter erheben. Wie das gemacht wird, lesen Sie auf Seite 168 ff.