Stand: Juli 2015 Version 1.0. Deutscher Apothekerverband e. V.

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1 DIREKTABRECHNUNG VON ARZNEIMITTELN MIT DER PAX-FAMILIENFÜRSORGE-KRANKENVER- SICHERUNG AG Umsetzungshinweise für die Apotheke zum Kooperationsvertag über die Direktabrechnung von Arzneimitteln Deutscher Apothekerverband e. V. Stand: Juli 2015 Version 1.0

2 Eigene Notizen Seite 2 von 15

3 Inhaltsverzeichnis 1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) Organisatorische Vorbereitung Information über die Direktabrechnung Beitritt zum Vertrag durch Apotheken Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung Beantragung der Direktabrechnung Kostenvereinbarung zwischen PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherten und Apotheke Direktabrechnung im Detail Genehmigung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die PAX- FAMILIENFÜRSORGE an die Apotheke Rechnungsstellung an den PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden durch die Apotheke Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung Seite 3 von 15

4 1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages 1.1 Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? Das Direktabrechnungsverfahren mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung AG wurde etabliert, um Apotheken einen Schutz vor Forderungsausfällen bei hochpreisigen Arzneimitteln zu bieten. Gerade im Bereich der hochpreisigen Arzneimittel (> Euro) ist es heute überwiegend üblich, dem Kunden in der Apotheke eine Rechnung zu stellen. Wenn es dann zu Zahlungsausfällen kommt, ist dies für jede Apotheke schmerzlich. Mit der Direktabrechnungs- Vereinbarung zwischen dem DAV und der PAX-FAMILIENFÜRSORGE gewinnt die Apotheke unter bestimmten Voraussetzungen eine Zahlungssicherheit. Abweichend vom üblichen Direkt-Inkasso-Verfahren in der Apotheke mit privat versicherten Patienten, ist bei der Direktabrechnung vorgesehen, dass die Apotheke die Aufwendungen für Arzneimittel >/= Euro direkt mit dem privaten Versicherer abrechnen kann. Hierzu ist ein Antrag durch den Versicherten und die Apotheke bei der PAX- FAMILIENFÜRSORGE (je versicherter Person) zu stellen. Der Versicherte tritt die Ansprüche auf Aufwendungsersatz für Arzneimittel, in Höhe des Versicherungsanteils, an die Apotheke ab. Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE entscheidet durch Prüfung über den Antrag auf Direktabrechnung. Bei positiver Bekundung kann künftig für Arzneimittel in Höhe des Versicherungsanteils eine Abrechnung direkt zwischen der Apotheke und der PAX- FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung AG erfolgen. Beispielsweise könnte die Direktabrechnung aus folgenden Gründen für eine Apotheke attraktiv sein: der Kundenstamm weist PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherte auf, einige der PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherten beziehen Arzneimittel >/ = Euro, auf Basis eines vertrauensvollen Geschäftsverhältnisses stellt die Apotheke bereits heute privat versicherten Patienten eine Rechnung. 1.2 Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? Anspruchsberechtigte Versicherte der PAX-FAMILIENFÜRSORGE sind Personen die einen Anspruch auf Aufwendungsersatz gegenüber der PAX- FAMILIENFÜRSORGE aufgrund eines Krankenversicherungsvertrages mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE haben, zum Zeitpunkt der Rezeptbelieferung über ein gültiges Versicherungsverhältnis mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE ohne Leistungsausschluss verfügen, Rezepte über medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel erhalten, deren Summe (der Rezepte / des Rezeptes) Euro übersteigt. Hinweis: Bitte wägen Sie sehr genau die Vor- und Nachteile, die sich mit dem Beitritt zu diesem Vertrag ergeben, ab. Führen Sie eine genaue Analyse Ihres Kundenstammes durch. Die Apotheke erhält stets den Betrag, den die PAX-FAMILIENFÜRSORGE Ihren Versicherten gezahlt hätte. Seite 4 von 15

5 Im schlimmsten Falle kann das bedeuten, dass die Krankheitskostenversicherung zum Beispiel in Folge von Beitragsrückständen oder aus sonstigen Gründen mit dem PAX- FAMILIENFÜRSORGE-Kunden ruht oder vom Kunden gekündigt wurde; hiervon könnte die Apotheke keine Kenntnis haben. Wenn der Apotheker dann das ihm vorgelegte Rezept beliefert (also nach Ende des Versicherungsschutzes des PAX-FAMILIENFÜRSORGE- Kunden) bedeutet dies, dass keine Direktabrechnung für ein Rezept möglich ist. Der Apotheker muss sich insoweit an den Versicherten halten und hat ein gewisses Forderungsrisiko zu tragen. Wenn Sie der Vereinbarung mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE beitreten, entfaltet dies grundsätzlich Wirkung für alle Versicherten der PAX-FAMILIENFÜRSORGE, die die Voraussetzungen der Direktabrechnung (s. o.) erfüllen. Jederzeit kann die Direktabrechnung mit einem einzelnen PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherten gegenüber der PAX- FAMILIENFÜRSORGE widerrufen werden. Seite 5 von 15

6 2 Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung 2.1 Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung Ein PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherter möchte die Direktabrechnung vereinbaren. Hierzu berät die Apotheke den PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden und füllt mit ihm gemeinsam die Erklärung zur Direktabrechnung und Schweigepflichtentbindungserklärung aus (Anlage 2). Der Versicherte hat im Antrag die Höhe seines Versicherungsanteils zu bezeichnen. Versicherte der PAX-FAMILIENFÜRSORGE, die nicht beihilfeberechtigt sind, jedoch einen Selbstbehalt vereinbart haben, geben den Versicherungsanteil mit 100% im Antragsbogen an. Beim Ausfüllen berät die Apotheke den Versicherten. Der Antrag wird durch den Apotheker an die PAX-FAMILIENFÜRSORGE zur Prüfung weitergeleitet. Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE prüft und informiert über das Ergebnis der Prüfung (Anlage 5) innerhalb von 10 Werktagen nach Zugang des Antrags sowohl den PAX- FAMILIENFÜRSORGE-Versicherten als auch die Apotheke schriftlich. Nach erfolgter Zustimmung der PAX-FAMILIENFÜRSORGE ist das Verfahren zulässig und gilt für künftige Ansprüche. Ab diesem Zeitpunkt kann die teilnehmende Apotheke Rezepte mit dem Erstattungsformular zur Direktabrechnung (Anlage 3) bei der PAX-FAMILIENFÜRSORGE abrechnen. Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE prüft bei jeder Einreichung, ob die Voraussetzungen für eine Direktabrechnung vorliegen (gültige Mitgliedschaft, Leistungsausschlüsse, Beitragsrückstände etc.). Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE überweist der Apotheke den Versichertenanteil (Aufwendungsersatz zu dem die PAX-FAMILIENFÜRSORGE gegenüber dem Versicherten gemäß Krankenversicherungsvertrag verpflichtet ist). Sofern die Ermittlung des Aufwendungsersatzes zum ermittelten Rechnungsbetrag der Apotheke (gemäß Erstattungsformular, Anlage 3) abweicht, informiert die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die Apotheke hierüber. Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE überweist die Versicherungsleistungen auf das im Erstattungsformular benannte Konto des Apothekers / der Apotheke. Erstattet die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die Aufwendungen nicht in voller Höhe, so ermittelt der Apotheker nach Information der PAX-FAMILIENFÜRSORGE über die Höhe des Aufwendungsersatzes den noch ausstehenden Differenzbetrag. Der Differenzbetrag ist beim PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden durch Rechnungsstellung einzufordern. Eine Übersicht über die einzelnen Arbeitsschritte der Direktabrechnung gibt die nachfolgende Abbildung. Seite 6 von 15

7 2.2 Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) Die Dienstleistung beinhaltet folgende Arbeitsvorgänge in chronologischer Reihenfolge. Hinweise zu den einzelnen Positionen finden Sie auf den nachfolgenden Seiten. Apotheke ist dem Direktabrechnungsvertrag zwischen DAV und PAX-FAMILIENFÜRSORGE beigetreten (Anlage 1) PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde reicht Rezept/e in der Apotheke ein Verordnete AM sind grundsätzlich geeignet, um DA zu beantragen Apotheke identifiziert geeignete PAX- FAMILIENFÜRSORGE-Kunden aus dem Apothekenkundenstamm Apotheke berät die PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden über die DA-Möglichkeit ab dem/n nächsten Rezept/en medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) >/= Euro Apotheke und PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde möchten gemeinsam die DA Apotheke und PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde füllen die Erklärung zur DA und Schweigepflichtentbindung (Anlage 2) aus PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde = Höhe des Versicherungsanteils, Unterschrift d. Versicherungsnehmers/ Unterschrift der versicherten Person Apotheke = Kontaktdaten Apotheke, Unterschrift Apotheke Apotheke und PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde füllen die Kostenvereinbarung (Anlage 4) aus PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde = Unterschrift des Versicherungs- Apotheke sendet den Antrag auf DA (Anlage 2) an die PAX- PAX-FAMILIENFÜRSORGE informiert den Apotheker und den PAX- FAMILIENFÜRSORGE-Kunden innerhalb von 10 Werktagen nach Eingang des Antrags bei der PAX- FAMILIENFÜRSORGE Genehmigung wurde durch PAX- FAMILIENFÜRSORGE in Höhe des Versicherungsanteils erteilt: weiter Folgeseite Genehmigung wurde durch PAX- FAMILIENFÜRSORGE nicht erteilt: Apotheker beliefert Rezept mit Sofortinkasso Seite 7 von 15

8 Genehmigung wurde durch PAX- FAMILIENFÜRSORGE in Höhe des Versicherungsanteils erteilt: PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde reicht Rezept/e über mindestens ein zur DA geeignetes AM (Rezeptwert >/= Euro) in der Apotheke ein Apotheke füllt Erstattungsformular (Anlage 3) aus Durchführung des Sofortinkassos für den nicht versicherten Anteil (70%,50%,X%) Hinweis: Beihilfe-Anteil zählt als nicht versicherter Anteil = Sofortinkasso Kein Abzug eines eventuell vereinbarten oder verbliebenen Selbstbehaltes zwischen PAX-FAMILIENFÜRSORGE und Versichertem Apotheke übergibt AM an Kunden Apotheke sendet Einreichungsformular zur DA (Anlage 3) zusammen mit dem ordnungsgemäß bedruckten (PZN) Originalbeleg des Rezeptes an PAX- FAMILIENFÜRSORGE PAX-FAMILIENFÜRSORGE prüft Voraussetzungen der DA und teilt Apotheke die Erstattungshöhe mit, sofern diese vom Rechnungsbetrag gemäß Erstattungsformular abweicht Erstattung der Versicherungsleistung auf das Konto der Apotheke Sofern die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die Aufwendungen abweichend ermittelt und erstattet hat: Ermittlung des Differenzbetrages durch die Apotheke Erstellung einer Rechnung über den Differenzbetrag an PAX- FAMILIENFÜRSORGE-Kunden (Anlage 6) Zahlungseingang / Inkasso für den Differenzbetrag überwachen und verbuchen Seite 8 von 15

9 3 Organisatorische Vorbereitung 3.1 Information über die Direktabrechnung Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE plant über die Möglichkeit der Direktabrechnung über eine Pressemitteilung zu informieren. Den Kunden der PAX-FAMILIENFÜRSORGE wird über die Homepage der PAX-FAMILIENFÜRSORGE das Verfahren im Detail erläutert. Die Kunden der PAX-FAMILIENFÜRSORGE erhalten zusätzlich ein Informationsschreiben (Anlage 7.1) sowie auf den Leistungsabrechnungsschreiben einen entsprechenden Hinweis auf die Möglichkeit der Direktabrechnung (Anlage 7.2). Der Landesapothekerverband führt eine Liste der beigetretenen Apotheken zum Vertrag. Diese Liste wird monatlich aktualisiert. Die Liste der beigetretenen Apotheken wird den Versicherten der PAX-FAMILIENFÜRSORGE öffentlich zugänglich gemacht unter: Dem Vertrag beigetretene Apotheken sollen die PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden, sofern dies angemessen und organisatorisch machbar ist, über die Möglichkeit der Direktabrechnung informieren. Insbesondere soll der Patient im Rahmen der Direktabrechnung beim Ausfüllen der Anträge (Genehmigungsformular) beraten und unterstützt werden. 3.2 Beitritt zum Vertrag durch Apotheken Am Vertrag interessierte Apotheken können diesem beitreten. Hierzu wurde eine entsprechende Beitrittserklärung erstellt (Anlage 1). Die Teilnahme am Vertrag erklärt die Apotheke gegenüber ihrem zuständigen Landesapothekerverband. Den Beitritt können ausschließlich Apotheken erklären, die Mitglied in einem Landesapothekerverband sind. Die beigetretene Apotheke lässt die jeweils gültige Fassung des Vertrages gegen sich gelten. DAV und PAX-FAMILIENFÜRSORGE können die teilnehmenden Apotheken anhand sachlicher Kriterien begrenzen. Unter sachlichen Kriterien sind hier Auffälligkeiten der Apotheken zum Beispiel bei beim Abrechnungsgeschehen o. ä. gemeint. Seite 9 von 15

10 4 Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung 4.1 Gegenstand der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung sind Aufwendungen von PAX-FAMILIENFÜRSORGE- Versicherten für: medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel Rezepte, deren Einzelwert >/= Euro beträgt oder Rezepte, deren Summe >/= Euro beträgt Der Wert des Rezeptes stellt die Summe der Apothekenabgabepreise einschließlich Umsatzsteuer dar. Mit Beantragung der Direktabrechnung vereinbart der Versicherte mit dem teilnehmenden Apotheker, dass dieser seine künftigen Ansprüche auf Aufwendungsersatz gegenüber der PAX-FAMILIENFÜRSORGE aus der Krankheitskostenversicherung für die versicherte Person abtritt. 4.2 Beantragung der Direktabrechnung Die Direktabrechnung kann der Versicherte mit Hilfe der Erklärung zur Direktabrechnung und Schweigepflichtentbindungserklärung (Anlage 2) bei der PAX-FAMILIENFÜRSORGE beantragen. Der Apotheker hält dazu den Antrag auf Direktabrechnung bereit und unterstützt den Versicherten beim Ausfüllen des Antrags. Die Erklärung zur Direktabrechnung und Schweigepflichtentbindungserklärung liegt diesem Dokument als Kopiervorlage (Anlage 2) bei. Teilnehmende Apotheken können ihn aber auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landesapothekerverbandes herunterladen. Im Antrag auf Direktabrechnung haben der PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherte und die Apotheke verschiedene Angaben zu machen. Als Apotheke achten Sie bitte darauf, dass der Versicherte die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht. Name der versicherten Person Anschrift der versicherten Person Service-Nummer / Versichertennummer Höhe des Versicherungsanteils Unterschrift des Versicherungsnehmers, dass er die DA wünscht und seine Ansprüche an die Apotheke abtritt Unterschrift der versicherten Person (Versicherungsnehmer oder versicherte Person > 16 Jahre) zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Seite 10 von 15

11 Sollte die versicherte Person nicht bei der Beantragung der Direktabrechnung anwesend sein, so geben Sie bitte den Antrag auf Direktabrechnung dem Versicherten mit nach Hause. Die Unterschriften sind zwingende Parameter im Genehmigungsverfahren. Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular: Name der Apotheke Anschrift der Apotheke Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke Nachdem die Apotheke alle Angaben auf Vollständigkeit geprüft hat, sendet sie diese an: PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Krankenversicherung AG, Willi-Hussong-Str. 2, Coburg. 4.3 Kostenvereinbarung zwischen PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Versicherten und Apotheke Die Direktabrechnung erfolgt grundsätzlich in dem Umfang, zu dem die PAX- FAMILIENFÜRSORGE dem Versicherten zum Aufwendungsersatz verpflichtet ist. Wir empfehlen den Apotheken, zusätzlich zur Erklärung zur Direktabrechnung, die an die PAX-FAMILIENFÜRSORGE gesendet wird, das Formular Kostenvereinbarung, das diesem Dokument als Muster beigefügt ist (Anlage 4), vom Kunden unterschreiben zu lassen. Das Dokument erstellen Sie bitte in zweifacher Ausfertigung. Ein Exemplar händigt die Apotheke dem Kunden aus. Das zweite Dokument verbleibt in der Apotheke. Die Aufbewahrung erfolgt in einem Sonderordner. Der PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde bestätigt auf dem Dokument mit seiner Unterschrift, dass ggf. entstehende Kosten, die die PAX-FAMILIENFÜRSORGE nicht trägt, selbst gegen Rechnung der Apotheke zu übernehmen hat. Mit Hilfe des Formulars und dem Anerkenntnis durch die Unterschrift des Versicherten wird dem Kunden dieser Tatbestand eindringlich verdeutlicht. Seite 11 von 15

12 5 Direktabrechnung im Detail 5.1 Genehmigung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE Die Prüfung des Antrags auf Direktabrechnung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE erfolgt innerhalb von zehn Werktagen nach Zugang des Antrags bei der PAX- FAMILIENFÜRSORGE. Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE teilt der Apotheke die grundsätzlichen tariflichen Ausschlüsse zum Versicherten mit, sofern sie den Bereich Arzneimittel im Rahmen dieser Vereinbarung berühren, sowie Bestätigung der Höhe des Versicherungsanteils der PAX-FAMILIENFÜRSORGE (des nicht von der Beihilfe erstatteten Anteils). Das Muster des Genehmigungsschreibens der PAX-FAMILIENFÜRSORGE an die Apotheke finden Sie anliegend (Anlage 5). 5.2 Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke Nach Genehmigung der Direktabrechnung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE können die künftigen Rezepte mit einem Wert für erstattungsfähige, medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel >/= Euro direkt mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE abgerechnet werden. Zur Abrechnung nutzt die Apotheke das Erstattungsformular für die Direktabrechnung (Anlage 3). Maßgeblich für die Abrechnung gegenüber der PAX-FAMILIENFÜRSORGE ist das Erreichen des Wertes von Euro bei Einreichen der Unterlagen auf Erstattung durch die Apotheke. Die auf dem Rezept vermerkten Daten Ausstellung durch den Arzt und Abgabe der Arzneimittel in der Apotheke sind für die Abrechnung gegenüber der PAX- FAMILIENFÜRSORGE unerheblich. Ist zwischen dem Versicherten und der PAX-FAMILIENFÜRSORGE ein Selbstbehalt vereinbart worden, so bleibt dieser von der Apotheke bei der Abrechnung gegenüber dem Kunden unberücksichtigt. Die Verrechnung eines eventuell verbleibenden Selbstbehaltes wird mit anderen künftigen Erstattungen, außerhalb des Bereichs Arzneimittel, zwischen dem Versicherten und der PAX-FAMILIENFÜRSORGE verrechnet. Die Direktabrechnung erfolgt stets in Höhe des PAX-FAMILIENFÜRSORGE- Versicherungsanteils, so dass die Apotheke bei beihilfeberechtigten Versicherten immer eine gewisse Kaufpreisforderung (Sofortinkasso) für die Aufwendungen, die über die Beihilfe abzurechnen sind, stellen muss. Auf dem Erstattungsformular für Direktabrechnung hat die Apotheke verschiedene Angaben zu machen: Service-Nummer des Versicherten Name des Versicherten Rechnungsbetrag (X% des Versicherungsanteils bzw. Kaufpreisanspruch, der nicht von der Beihilfe erstattet wird) Seite 12 von 15

13 Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular: Name des Apothekers / Name der Apotheke Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts) Zusammen mit den PZN-bedruckten Originalrezepten leitet die Apotheke das Erstattungsformular an folgende Adresse weiter: PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Krankenversicherung AG, Willi-Hussong-Str. 2, Coburg. 5.3 Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE an die Apotheke Nach Prüfung der eingereichten und vollständigen Unterlagen bei der PAX- FAMILIENFÜRSORGE wird der entsprechende Aufwendungsersatz (Versicherungsanteil) auf das Konto der Apotheke überwiesen. Die Überweisung erfolgt spätestens 30 Tage nach Rechnungseingang (Zugang des Erstattungsformulars) bei der PAX- FAMILIENFÜRSORGE. Der Überweisungsträger enthält folgende Angaben: Rechnungs-Nr. (soweit angegeben) Rechnungsdatum (soweit angegeben) Name der versicherten Person (wegen maximaler Zeichenlänge ggf. gekürzt) Service-Nummer Die PAX-FAMILIENFÜRSORGE überweist die Versicherungsleistungen auf das im Erstattungsformular benannte Konto des Apothekers. Erstattet die PAX-FAMILIENFÜRSORGE Aufwendungen abweichend vom ermittelten Rechnungsbetrag der Apotheke, so informiert die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die Apotheke über die Höhe des Aufwendungsersatzes. Die Zahlungsverpflichtung der PAX-FAMILIENFÜRSORGE bleibt solange bis zum genehmigten Prozentsatz bestehen, solange die PAX-FAMILIENFÜRSORGE der Apotheke keinen abweichenden Prozentsatz mitgeteilt hat. Änderungen im Vertragsverhältnis zwischen PAX-FAMILIENFÜRSORGE und Kunde werden der Apotheke schriftlich mitgeteilt, sofern sie die Direktabrechnungs-Vereinbarung berühren. 5.4 Rechnungsstellung an den PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden durch die Apotheke Sollte die PAX-FAMILIENFÜRSORGE einen abweichenden Rechnungsbetrag im Rahmen des Direktabrechnungsverfahrens ermittelt haben, so stellt die Apotheke über ggf. entstandene Differenzkosten eine Rechnung an den PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunden. Seite 13 von 15

14 Ein Muster einer Rechnung an den Kunden ist als Anlage 6 dieser Arbeitshilfe beigefügt. Die Apotheke kann diese auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landesapothekerverbandes herunterladen. Seite 14 von 15

15 6 Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung Anlage Bezeichnung 1 Beitrittserklärung (Muster des Beitritts der Apotheke zum Vertrag) 2 Erklärung zur Direktabrechnung und Schweigepflichtentbindungserklärung (Antrag auf Genehmigung der Direktabrechnung) - Kopiervorlage 3 Erstattungsformular für Direktabrechnung - Muster 4 Kostenvereinbarung (zwischen PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Kunde und Apotheke) - Muster 5 Genehmigungsschreiben der PAX-FAMILIENFÜRSORGE an die Apotheke - Muster 6 Rechnung (Rechnung der Apotheke an den PAX-FAMILIENFÜRSORGE- Kunden) - Muster 7 Versicherteninformation 7.1 Informationsschreiben an den Kunden 7.2 Andruck auf Leistungsabrechnungsschreiben an den Kunden Seite 15 von 15

16 Anlage 1 An: Landesapothekerverband Beitrittserklärung über die Direktabrechnung von Arzneimitteln Deutschen Apothekerverband e.v. Jägerstr. 49/ Berlin PAX-Familienfürsorge Krankenversicherung AG, Doktorweg 2-4, Detmold zwischen dem und der 1) Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu dem oben genanntem Vertrag auf Seiten des DAV. Für die Zeit meiner Teilnahme an der Direktabrechnung werde ich diesen in seiner jeweils gültigen Fassung gegen mich gelten lassen. Ich habe ein jederzeitiges Kündigungsrecht. 2) Einwilligung in die Datenverarbeitung a) Mit der Erhebung, Verarbeitung und Wiedergabe meiner unten angegebenen Daten in einem öffentlich zugänglichen Verzeichnis der Apotheken, die an der Kooperation zwischen dem Deutschen Apothekerverband e.v. und der PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Krankenversicherung AG teilnehmen, bin ich einverstanden. Mein jeweiliger Landesapothekerverband erstellt und pflegt dieses Verzeichnis, um den Versicherten der PAX-FAMILIEN- FÜRSORGE-Krankenversicherung AG die Suche nach einer teilnehmenden Apotheke zu ermöglichen. b) Ferner bin ich damit einverstanden, dass meine unten angegebenen Daten zur Auswertungen der Teilnahme der Apotheker an diesem Vertrag durch meinen Landesapothekerverband erhoben und verarbeitet und durch den Landesapothekerverband und den Deutschen Apothekerverband e.v. genutzt werden dürfen. Im Falle der Veröffentlichung der Auswertungen oder einer Weitergabe an Dritte werden die Daten anonymisiert. Es steht mir frei, diese Erklärungen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Der Widerruf ist schriftlich an den zuständigen Landesapothekerverband zu richten. Name des Apothekers: Name der Apotheke: Straße: PLZ, Ort: Ort, Datum Unterschrift / Stempel Apotheker

17 Anlage 2 Erklärung zur Direktabrechnung und Schweigepflichtentbindungserklärung Zurück an: PAX-Familienfürsorge Krankenversicherung AG, Doktorweg 2-4, Detmold Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Service-Nr.: 1. Erklärung zur Direktabrechnung Hiermit ermächtige ich die Apotheke Straße, PLZ und Ort Unterschrift Apotheke zur Direktabrechnung der verordneten Arzneimittel mit dem PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung AG (im Folgenden: PAX-FAMILIENFÜRSORGE). Ich bin bei der PAX-FAMILIENFÜRSORGE versichert mit einem Versicherungsanteil in Höhe von 30 % 50 % 100 % % Hinweis zum Versicherungsanteil für Versicherte ohne Beihilfeanspruch: Sofern Sie nicht beihilfeberechtigt sind und Ihr Versicherungstarif einen Selbstbehalt vorsieht, ist der Versicherungsanteil mit 100% anzugeben. Ich bin damit einverstanden, dass die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die Rechnungen von der Apotheke in voller Höhe erstattet und willige ein, dass die PAX-FAMILIENFÜRSORGE einen eventuell verbleibenden Selbstbehalt, soweit dieser nicht bereits in vollem Umfang bei anderen Erstattungen abgezogen wurde, mit einer künftigen Erstattung verrechnet. Die Apotheke nimmt die Abtretung als Erfüllung der ihr gegen mich zustehenden Forderung unter der Bedingung der Genehmigung der Abtretung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE an (Annahme an Erfüllung statt, 364 BGB). Die Apotheke ist im Falle der Genehmigung der Abtretung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE somit ausdrücklich ermächtigt, die Ansprüche gegen die PAX-FAMILIENFÜRSORGE durchzusetzen. Im Gegenzug erlischt die originäre Forderungen der Apotheke gegen mich. 2. Schweigepflichtentbindung u. Einwilligung in Verwendung personenbezogener Daten Ich willige ein, dass die Apotheke die zur Direktabrechnung und deren Durchsetzung gegenüber der PAX- FAMILIENFÜRSORGE benötigten personenbezogenen Daten (Name, Vorname, Anschrift, Geburtsdatum, Versicherungsnummer) erhebt, verarbeitet und nutzt. Meine Einwilligung umfasst ausdrücklich auch die hierzu erforderliche Verwendung von Gesundheitsdaten (Angaben über verordnete Arzneimittel) im Sinne des 3 Absatz 9 Bundesdatenschutzgesetzes. Hiermit entbinde ich zum Zwecke der Direktabrechnung und deren Durchsetzung die Mitarbeiter der Apotheke von ihrer Schweigepflicht und ermächtige sie, der PAX-FAMILIENFÜRSORGE die zur Leistungsermittlung erforderlichen Auskünfte zu erteilen und entsprechende Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Hiermit entbinde ich die PAX-FAMILIENFÜRSORGE zum Zwecke der Prüfung der Angaben zum Versicherungsanteil sowie der ärztlichen Verordnung ggü. den Mitarbeitern der Apotheke von der Schweigepflicht und ermächtige sie, sich bei Bedarf mit der Apotheke zu dem vorgenannten Zweck in Verbindung zu setzen. Mir ist bekannt, dass ich die erteilten Schweigepflichtentbindungserklärungen sowie die Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten nicht abgeben muss bzw. jederzeit auch teilweise widerrufen kann. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/versicherte Person o. gesetzl. Vertreter

18 Anlage 3 Erstattungsformular Zurück an: PAX-FAMILIENFÜRSORGE- Krankenversicherung AG Doktorweg Detmold Direktabrechnungsvereinbarung mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung AG Erstattungsformular Bitte legen Sie dieses Formular bei, wenn Sie im Rahmen des Direktabrechnungsverfahrens Rechnungen und Rezepte zur Erstattung an die PAX-FAMILIENFÜRSORGE übersenden. Damit tragen Sie zum reibungslosen Ablauf des Direktabrechnungsverfahrens bei. Vielen Dank! Versicherungs-Nr.: Name, Vorname: Rechnungsbetrag: Euro Überweisung an: Firma: Bank: Konto-Nr.: BLZ: IBAN: Bei Rückfragen zum Direktabrechnungsverfahren wenden Sie sich bitte an die folgende Adresse: PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung AG Doktorweg Detmold Tel: 05231/ Fax: 05231/ info@vrk.de

19 Anlage 4 Ihr Apothekenname Straße PLZ Ort Telefonnummer -Adresse Kostenvereinbarung im Rahmen der Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Krankenversicherung AG zwischen Ihr Apothekenname Straße PLZ Ort und Frau / Herrn geboren Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Ich habe die Direktabrechnung gewählt. Im Rahmen dieser Möglichkeit können die Aufwendungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt zwischen meiner Versicherung der PAX-FAMILIENFÜRSORGE und der o. g. Apotheke abgerechnet werden (gemäß Genehmigung der Direktabrechnung durch die PAX-FAMILIENFÜRSORGE). Hiermit erkläre ich, die von dem PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherungsverein a. G. nicht übernommenen Kosten für Aufwendungen, deren Erstattung durch tarifliche Ausschlüsse sowie sonstige Leistungsausschlüsse und -einschränkungen aus meinem Versicherungsverhältnis, in vollem Umfang zu tragen. Zur Begleichung der Kosten erhalte ich von der o. g. Apotheke eine Rechnung. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

20 Anlage 5 Sehr geehrter Herr/Frau (Name des Apothekers), hiermit genehmigt die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die vereinbarte, anliegende Abtretung zwischen ihrem Versicherten/ihrer Versicherten und der Inhaberin/dem Inhaber der Apotheke. Etwaige Einwendungen der PAX-FAMILIENFÜRSORGE gegen die jeweiligen Forderungen sind durch diese Genehmigung nicht ausgeschlossen. Die Angabe des Versicherten/der versicherten Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter zum Versicherungsanteil bei der PAX-FAMILIENFÜRSORGE ist nicht richtig, er beträgt 50 %. Mit freundlichen Grüßen PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Krankenversicherung AG Sehr geehrter Herr/Frau (Name des Apothekers), hiermit genehmigt die PAX-FAMILIENFÜRSORGE die vereinbarte, anliegende Abtretung zwischen ihrem Versicherten/ihrer Versicherten und der Inhaberin/dem Inhaber der Apotheke. Etwaige Einwendungen der PAX-FAMILIENFÜRSORGE gegen die jeweiligen Forderungen sind durch diese Genehmigung nicht ausgeschlossen. Die Angabe des Versicherten/der versicherten Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter zum Versicherungsanteil bei der PAX-FAMILIENFÜRSORGE ist richtig. Mit freundlichen Grüßen PAX-FAMILIENFÜRSORGE-Krankenversicherung AG

21 Anlage 6 Ihr Apothekenname Straße PLZ Ort Telefonnummer -Adresse Frau Herrn Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort Datum Rechnung zur Direktabrechnung mit der PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung AG Sehr geehrte/r Frau Herrn Name, Sie haben die Direktabrechnung gewählt. Im Rahmen dieser Möglichkeit können die Aufwendungen für Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt zwischen Ihrer Versicherung, dem PAX-FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherungsverein a. G. und uns abgerechnet werden. Für Aufwendungen, die die PAX-FAMILIENFÜRSORGE nicht übernommen hat stellen wir Ihnen nachfolgende Rechnung. Hierzu hatten Sie mit uns eine Kostenvereinbarung vom Datum abgeschlossen. Wir bitten Sie den Rechnungsbetrag bis zum Datum auf folgendes Konto zu überweisen: Kontoinhaber Vorname Name, Kto-Nr. Nummer, BLZ Nummer. ARZNEIMITTEL ERSTATTUNG der PAX- FAMILIENFÜR- SORGE DIFFERENZKOSTEN RECHNUNGS- BETRAG Mit freundlichen Grüßen Ihr Name

22 Anlage 7.1 Information zur Direktabrechnung mit Apotheken Sehr geehrte Versicherte, als Ihr Krankenversicherer wollen wir Ihnen hilfreich zur Seite stehen. Hierzu haben wir mit dem deutschen Apothekerverband (DAV) eine Vereinbarung zur Direktabrechnung getroffen. Wir bieten Ihnen als zusätzlichen Service an, Arzneimittel ab einen Rechnungsbetrag von direkt mit Ihrer Apotheke abzurechnen. Ihre Vorteile sind: Sie müssen künftig gegenüber Ihrer Apotheke nicht mehr in Vorkasse treten Es ist keine Einreichung der Rezepte mehr notwendig Direktabrechnung auch wenn der jährliche Selbstbehalt noch nicht erfüllt ist. Sofern Sie beihilfeberechtigt sind, läuft die Erstattung des Beihilfeanteils wie bisher Möchten Sie am Direktabrechnungsverfahren teilnehmen, füllen Sie bitte die beiliegende Einwilligungserklärung aus und legen diese unterschrieben Ihrer Apotheke vor. Die Apotheke leitet nach ihrer Zustimmung das Formular an uns weiter. Wir erteilen dann ebenfalls die Zustimmung zur Direktabrechnung, indem wir Ihnen und Ihrer Apotheke eine schriftliche Bestätigung zukommen lassen. Die Einwilligung kann jederzeit von Ihnen widerrufen werden. Für den weiteren Behandlungsverlauf wünschen wir Ihnen alles Gute. Haben Sie Fragen? Dann rufen Sie uns unter 05231/ an - wir beantworten sie Ihnen gern. Mit freundlichen Grüßen Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG

23 Anlage 7.2 Andruck auf Leistungsabrechnungsschreiben Direktabrechnung mit Apotheken Als zusätzlichen Service haben wir eine Vereinbarung mit dem deutschen Apothekerverband (DAV) und dem Verband der Zytostatika herstellenden Apothekerinnen und Apotheker (VZA) getroffen. Wir bieten Ihnen an, Medikamente ab einen Rechnungsbetrag von und Zytostatika direkt mit einer der Apotheken abzurechnen. Haben Sie Interesse und wünschen weitere Informationen? Dann erreichen Sie uns unter