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1 Antrag auf Zulassung Diesen Antrag nur für die Weiterbildungsstudiengänge benutzen. Bitte Zutreffendes ausfüllen, Nichtzutreffendes streichen. Eingangsdatum* Matrikel- Nr.* (*Hier bitte nichts eintragen) Ich bewerbe mich um einen Studienplatz Wintersemester Sommersemester 1. Angaben zur Person Halten Sie sich beim Ausfüllen bitte an die Angaben in Ihrem Personalausweis / Reisepass! Name Vorname Geburtsort Geburtsname Geburtsdatum Geschlecht Männlich Weiblich Staatsangehörigkeit Ihr Heimatort (Hauptwohnsitz) ist im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kreis Kfz- Kennzeichen des Kreises: Unterscheidung in - oder Stadtkreis Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz- Kennzeichen des es: Derzeitige ANSCHRIFT für die Postzustellung: Straße, Nr. (z. B. bei Pohl) Zusatz Postleitzahl Ort (mit Zustellbezirk, falls vorhanden) Telefon (mit Vorwahl; Telefonangaben sind freiwillig, z. B. für evtl. Rückfragen) Geben Sie das an, wenn Ihre Postanschrift im Ausland liegt: kreis Stadtkreis Änderungen in den Stammdaten sind unverzüglich dem Studentensekretariat mitzuteilen!

2 2. Angaben zum gewünschten Studium Angestrebter Abschluss Wie viele Fachsemester studierten Sie bereits im o. g.? Beantragtes Fachsemester (01 = Studienanfänger) Zertifikat Hörerstatus (H- Haupthörer) Art des Studiums (F- Fernstudium) Typ des Studiums (T- Teilzeit) Fakultät, in welcher Sie Ihr Wahlrecht ausüben wollen: H F T Weiterbildungsstudium (siehe Informationsbroschüre) Stehen Sie mit Beginn des Studiums in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis mit der TU Ilmenau? ja nein 3. Angaben zur Erst - Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Art der HZB (z. B. Gymnasium, EOS, BBS, Kolleg, Abendgymnasium, Fachoberschule,...) Erwarben Sie Ihre HZB im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kreis Kfz- Kennzeichen des Kreises: Unterscheidung in - oder Stadtkreis Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz- Kennzeichen des es: Datum des Erwerbs der HZB Durchschnittsnote der HZB (eine Dezimalstelle und ohne Komma) 4. Berufspraktische Tätigkeit Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung (J/N)? kreis Stadtkreis

3 5. Angaben zur Hochschulvergangenheit An welcher DEUTSCHEN HOCHSCHULE waren Sie ZUERST immatrikuliert? In welchem Semester waren Sie zuerst immatrikuliert? Jahr Sommersemester Wintersemester Wie viele HOCHSCHULSEMESTER in Deutschland studierten Sie bisher insgesamt? (Incl. Semester in der ehemaligen DDR, Praxis- und Urlaubssemester) Wie viele Semester davon waren Wie viele Semester absolvierten Sie am Studienkolleg? (Nur Ausländer) Für wie viele Semester unterbrachen Sie Ihr Studium? Anzahl der Semester im beantragten Anzahl der Semester in anderen Studiengängen Urlaubssemester? Praxissemester? (nur nach der Einschreibung) Studierten Sie im AUSLAND? Früheres Studium im Ausland, bezogen auf das jetzige Studium in Deutschland: Geben Sie das und die Studienzeit in Monaten an! Dauer Dauer Waren Sie im VERGANGENEN SEMESTER an einer Hochschule immatrikuliert? An einer ausländischen Hochschule: An einer deutschen Hochschule: a) ERSTER Anzahl der Fachsemester im o. g. Art des Studiums (P = Präsenzstudium, F = Fernstudium) Typ des Studiums (V = Vollzeitstudium, T = Teilzeitstudium) (Erststudium, Zweitstudium, Aufbaustudium, Ergänzungs-, Erweiterungs- u. Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium)

4 Haben Sie bereits eine ABSCHLUSSPRÜFUNG (z. B. Diplom, Staatsprüfung, Promotion) abgelegt? An einer ausländischen Hochschule: An einer deutschen Hochschule: Anzahl der Fachsemester im o. g. Art des Studiums (P = Präsenzstudium, F = Fernstudium) Typ des Studiums (V = Vollzeitstudium, T = Teilzeitstudium) (Erststudium, Zweitstudium, Aufbaustudium, Ergänzungs-, Erweiterungs- u. Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) Wurde die Prüfung bestanden? (BE = insgesamt bestanden, NB = nicht bestanden, EN = endgültig nicht bestanden) Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? (Eintragung des Ergebnisses mit zwei Dezimalstellen und ohne Komma) Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt? Reichen Sie bitte diesen Antrag und Ihre sonstigen Unterlagen mit einem adressierten und ausreichend frankierten DIN-C4-Briefumschlag ein! RECHTSGRUNDLAGEN Die einzelnen Daten werden aufgrund von Rechtsgrundlagen erhoben, gespeichert, verarbeitet und bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben. 1. Thüringer Hochschulgesetz vom Immatrikulationsordnung der TU Ilmenau vom , 3. Thüringer Datenschutzgesetz vom (GVBl.S.248), 4. Thüringer Verordnung zur Erhebung personenbezogener Daten der Studienbewerber, Studierenden und Prüfungskandidaten der Hochschulen des es vom , 5. das Thüringer Statistikgesetz vom (GVBl. S. 368), 6. das Hochschulstatistikgesetz vom (BGBl.I S. 2414). Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass unwahre sowie fehlende Angaben zur Verweigerung, ggf. zur Aufhebung der Immatrikulation führen können. Datum Unterschrift des Bewerbers

5 Zum Antrag beizufügende Unterlagen: Hochschulzugangsberechtigung Sonstige Zeugnisse Kurze Darstellung des beruflichen Werdeganges Zur Eingangsbestätigung eine adressierte u. frankierte Postkarte Für unsere Rückantwort ein adressierter u. ausreichend frankierter DIN-C4-Briefumschlag

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