Informationsblatt Fetale Alloimmunthrombozytopenie (FAIT)

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1 Informationsblatt Fetale Alloimmunthrombozytopenie (FAIT) Thrombozytopenie des Feten durch diaplazentar übertragene Alloantikörper der Schwangeren gegen humane Plättchenantigene (HPA) des Feten, die er vom Vater geerbt hat. Die Pathogenese ist der des Morbus hämolyticus neonatorum analog. Häufigkeit 1: Geburten. Die FAIT wird häufig übersehen. Jährlich sind in Schleswig- Holstein FAIT- oder neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAIT)-Fälle zu erwarten, gemäß einer Umfrage wurden 2002 jedoch nur 5 Fälle bekannt. Daher werden FAIT/NAIT- Fälle leider oft nicht diagnostiziert und dann nicht adäquat behandelt. Die Folgen können schwerwiegend sein. Ähnliche Beobachtungen werden auch in anderen Ländern wie Großbritannien gemacht (Murphy et al. 1999). Es gibt gravierende Verläufe bei der FAIT/NAIT (siehe unten). Die FAIT/NAIT kommt häufiger als mehrere andere neonatale Krankheiten vor, für die es Screeningsprogramme gibt. Antikörperspezifität ~80-90% Anti-HPA 1a (Zw a o. Pl A1 ), <18% Anti-HPA 5b (Br a ), < 4% andere. Krankheitsbild Etwa die Hälfte der Hirnblutungen (ca % der NAIT-Fälle) treten bereits vor der Geburt auf. Die früheste Hirnblutung wurde in der 16. Schwangerschaftswoche (SSW), viele vor der 30. SSW und die meisten nach der 30. SSW dokumentiert. Mögliche Folgen der Blutung: Hydrocephalus, Blindheit, geistige und körperliche Behinderung. Die Häufigkeit von ernsten Blutungskomplikationen wird u.a. von der Antikörperspezifität bestimmt (häufiger bei Anti-HPA 1a, seltener bei HPA 5a-/5b-Antikörpern). Diagnose Klinik: Hinweis ist eine FAIT oder NAIT in der vorangegangenen Schwangerschaft oder bei dem vorher geborenen Kind (Wiederholungsrisiko für NAIT/FAIT bei nachfolgenden Schwangerschaften ist 50 oder 100% gemäß Hetero- oder Homozygotie des Vaters). Auch der Schweregrad wiederholt sich oft. Hirn-Sonographie des intrauterinen Kindes:

2 Ventrikulomegalie im Sinne eines Hydrozephalus aresorbtivus bei Z. n. intraventrikulärer Blutung, Septumdefekt bei Ruptur nach intraventrikulärer Hämorrhagie, porenkephalische Zysten, meist nur mäßiggradige Makrokephalie. Die Punktion der Nabelschurvene (Cordozentese, siehe unten) ergibt eine fetale Thrombozytopenie bei normalen Thrombozytenzahlen der Schwangeren. Nicht-immunologische Ursachen der fetalen Thrombozytopenie sind nicht feststellbar. Zur Differentialdiagnose siehe DD NAIT/FAIT unter Informationsblätter in der Homepage. Labor: Nach Hinweis auf einen möglicherweise schweren Verlauf der FAIT erfolgt die Cordozentese in der 30. SSW zur Gewinnung einer fetalen Blutprobe (bei sehr schwerem Verlauf einer FAIT in der Anamnese könnte dies ab der 20. SSW getan werden). Unseres Erachtens wird derzeit die FAIT, wenn sie denn überhaupt bemerkt wird, zu oft und zu früh über die Cordozentese behandelt. Sie soll einerseits genügend früh zur Verhinderung einer Hirnblutung und andererseits genügend spät sein, damit ein reifes Kind entbunden werden kann, wenn eine unerwartete katastrophale Nabelschnurblutung auftritt. Bei FAIT durch HPA 5a-/5b-Antikörper oder mildem Verlauf und anderen Antikörperspezifitäten in vorangegangener Schwangerschaft ist die Indikation zur Cordozentese schwer zu rechtfertigen. Das Serum der Schwangeren ist mit einigen Thrombozytenproben eines Spenderpanels in einem allotypischen Muster positiv, so dass eine Spezifität erkennbar ist. Ein Plättchenantikörpertest des Serums ist positiv mit Thrombozyten des Vaters (Crossmatch) und mit denen der Schwangeren selbst negativ (autologer Ansatz). Gelegentlich sind die Reaktionen nur in spezielleren Tests oder gar nicht nachweisbar. Die Schwangere wird für das dem Alloantikörper korrespondierende Antigen als negativ, der Vater als positiv typisiert. Er kodiert für dieses Antigen heterozygot oder homozygot, was serologisch oder durch Genotypisierung bestimmt werden kann. Auch auf Antikörper der Schwangeren gegen humane Leukozytenantigene (HLA) muss untersucht werden, um die Verträglichkeit der Thrombozytentransfusion von Fremdspendern sicherzustellen. Für die verschiedenen Methoden müssen die ABO- Blutgruppen von der Schwangeren, Vater und dem Kind bestimmt werden. Erforderliches Untersuchungsmaterial Schwangere: 30 ml EDTA-Blut, 10 ml Nativblut, 10 ml Heparinblut; Vater: 10 ml EDTA-Blut, 10 ml Heparinblut; Kind: 3 bis 5 ml EDTA-Blut für Kleines Blutbild mit Thrombozytenzahl und 50 µl EDTA-Blut für die Blutgruppenbestimmung.

3 Therapie Transfusion (Indikation und Therapieziel): Bis zur Geburt sollen wöchentliche Thrombozytentransfusionen über die Nabelschnurvene erfolgen (s.u.), wenn die fetale Thrombozytenkonzentration niedriger als ca /µl ist. Intrauterin sollen fetale Thrombozytenkonzentrationen über /µl, optimal µl erreicht werden. Erste, prophylaktische Transfusion und Dosierung: Unmittelbar vor Cordozentese ml (bis zu ml bei Erreichen der 35. SSW) eines gewaschenen, CMV-Antikörpernegativen und bestrahlten Thrombozytenkonzentrates der Blutgruppe O bei der Schwangeren in Bereitschaft haben. Wenn die Analyseergebnisse der fetalen Thrombozytenwerte nicht sofort verfügbar sind, wird dieses Konzentrat prophylaktisch über die noch in der Nabelschnurvene liegende Kanüle im Verlauf von 6 bis 10 min transfundiert. Die transfundierten Thrombozyten sollen für das dem Antikörper korrespondierende Plättchenantigen negativ sein. Falls dieses unbekannt ist, sollen sie HPA 1a-negativ sein, oder von der Schwangeren gespendet und gewaschen sein. Erst, falls solche nicht verfügbar sind, sollen sie diesbezüglich unausgewählt sein. Werden keine Plättchen der Schwangeren transfundiert, so sind ggf. deren HLA-Antikörper bei der Auswahl von Plättchenspendern zu berücksichtigen. HPA- und HLA-kompatible Geschwister der Schwangeren kommen in Engpasssituationen als Plättchenspender in Frage. Weitere Transfusionen: Die weiteren wöchentlichen Transfusionen sollen möglichst mit Thrombozyten von Fremdspendern durchgeführt werden. Die Präparate müssen für das Plättchenantigen negativ sein, gegen das der ursächliche mütterliche Antikörper gerichtet ist, und negativ für ein HLA-Antigen, wenn ein korrespondierender mütterlicher Antikörper bekannt ist (Behelf: das Präparat soll keine paternalen HLA-Antigene aufweisen und HLAidentisch oder -ähnlich denen der Mutter sein). Für eine unkomplizierte Applikation sollen die Thrombozyten gewaschen sein und die Blutgruppe O haben. Die Schwangere soll solche körperlichen Aktivitäten meiden, die zu starken Erschütterungen oder Prellungen im Bauchraum führen könnten, und keine Medikamente wie Acetylsalicylsäure einnehmen, welche die Funktion der Blutplättchen beinträchtigen. Therapiekontrolle: Bei Cordozentese werden zur Thrombozytenzählung Blutproben unmittelbar vor Transfusion und unmittelbar danach über die noch liegende Kanüle in der

4 Nabelschnurvene entnommen (vorher Spülung des Systems). Sonografische Kontrolluntersuchungen. Alternative Therapie: In Fällen leichter Verläufe kann der Schwangeren hoch dosiertes Immunglobulin i.v. gegeben werden (mindestens 1 g/kg/woche). Allerdings führten mehrere europäische Therapieversuche mit IgG nicht oder sehr selten zum Anstieg der fetalen Thrombozytenkonzentration. Die Wirksamkeit von Kortikoiden wird zurückhaltend beurteilt. Vorzeitige Entbindung: Die Mehrzahl der Arbeitsgruppen empfiehlt die Schnittentbindung in der 32. bis 35. SSW nach Induktion der Lungenreife, damit die Thrombozytentransfusion risikoarm am geborenen Kind bis zur spontanen Normalisierung der Plättchenkonzentration erfolgen kann. Rechtliche Aspekte Standardisierte Dokumentation der klinischen und anamnestischen Daten sowie der Funktions- und Laborbefunde. Dokumentation des Tages und der Uhrzeit sowie der Schwangerschaftswoche, zu der die Diagnose gestellt wurde. Aufklärung der Schwangeren über das Risiko einer diagnostischen Cordozentese und pränataler Plättchentransfusionen, über mögliche geistige und körperliche Behinderungen, über die Wiederholungswahrscheinlichkeit bei erneuter Schwangerschaft, über die Notwendigkeit der Betreuung durch ein spezialisiertes Zentrum bei Beginn einer erneuten Schwangerschaft, die Notwendigkeit der Behandlung nur mit HPA- und ggf. HLA ausgewählten Blutkonserven bei dem thrombozytopenischen Kind bis zum Überstehen des Blutplättchenmangels und bei der Mutter, wann immer sie wegen einer Thrombozytopenie in Ihrem Leben transfundiert werden muss. Dokumentation dieser Aufklärung im Arztbrief, den auch die Mutter erhält, und Notfallausweis für die Schwangere/Mutter mit Eintrag der HPA- und ggf. der HLA-Antikörper. Literatur Historisches Moulinier J: Iso-immunisation maternelle antiplaquettaire et purpura néo-natal. Proc 6 th Congr Europe Soc Haematol Copenhagen, (1957): [mit gedruckten Diskussionsbeiträgen von J. Dausset und anderen]. Adner MM: Use of "compatible" platelet transfusions in treatment of congenital isoimmune thrombocytopenic purpura. N England J Med 280 (1969): Lehrbuch

5 Mueller-Eckhardt C: Transfusionsmedizin. 2 Auflg., Springer (1996), pp ; (3. Auflg. Ende 2003). Hadley A and Soothill P: Alloimmune disorders of pregnancy. Cambridge University Press (2002). Übersichten Kiefel V et al.: Neonatale Alloimmunthrombozytopenie. Dtsch Med Wschr 119 (1994): Blanchette VS et al.. Hellmann: Platelet transfusion therapy in newborn infants. Medicine Rev 9 (1995): Blanchette VS et al.: The management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Bailliere s Clin Haematol 13 (2000): Verschiedenes Ahya R et al.: Fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion and Apheresis Science 25 (2001): Bessos H et al.: Neonatal alloimmune thrombocytopenia in Scotland: epidemiological study involving pregnant women. Transfusion Med 11 (2001): 35. Giers G et al.: Therapy with intravenous immunoglobulin G (ivigg) during pregnancy for fetal alloimmune (HPA-1a(Zw(a)) thrombocytopenic purpura. Prenatal Diagnosis 16 (1996): Kaplan C: Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the newborn. Blood Rev 16 (2002): Kroll H et al.: European collaborative study of the antenatal management of fetal alloimmune thrombocytopenia (FAIT). Infus Ther Transfus Med 29 (2002): Sonderheft 1, 19. Letsky and Greaves on behalf of the Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology: Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Brit J Haematol 95 (1996): Murphy MF et al.: Antenatal management of severe feto-maternal alloimmune thrombocytopenia: HLA incompatibility may affect responses to fetal platelet transfusions. Blood 81 (1993): Murphy MF et al.: Inadequacies in the postnatal management of feto-maternal alloimmune thrombocytopenia. Brit J Haematol 105 (1999): Overton TG et al.: Serial aggressive platelet transfusion for fetal alloimmune thrombocytopenia: platelet dynamics and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 186 (2002): Radder CM et al.: A less invasive treatment strategy to prevent intracranial hemorrhage in fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 185 (2001): Ranasinghe E: Fetal transfusions for severe fetomaternal alloimmune thrombocytopenia: Experience in London and the south east of England. Transfusion Med 10 (2000), suppl. 1: 17. Rayment R et al: Cryptic neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion Med 10 (2000), suppl 1, 34. Taaning E: HLA antibodies and fetomaternal alloimmune thrombocytopenia: Myth or meaningful. Transfusion Med Rev 14 (2000):

6 v. Witzleben-Schürholz E et al.: Neonatale Alloimmunthrombozytopenie durch Anti- HPA 1a bei nur einem von Drillingen. Pädiatrische Praxis 62 (2003): Williamson LM: Screening programmes for foetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Vox Sang 74, suppl 2 (1998), Auskunft Institut für Transfusionsmedizin des UK-Schleswig-Holstein Michaelisstraße 5, Kiel Annahme, Ausgabe, diensthabender Arzt: sekretariat@transfusion.uni-kiel.de Kiel, III 2007, Prof. J. Neppert, Dr. E. v. Witzleben-Schürholz, Institut für Transfusionsmedizin