Thesen. zum. Case Management

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1 Thesen zum Case Management Diskussionsgrundlage der HAVE Tagung Case Management im Personenschaden vom 3. November 2009 im KKL Luzern

2 Case Management: Wann steckt das drin, was draufsteht? Yvonne Hofstetter Rogger Thesen allgemein 1. Case Management steckt voller (nicht vermeidbarer) Widersprüche und erfordert einen transparenten, fairen, ausgleichenden und reflektierten Umgang damit. Interessenwidersprüche im Dreieck Versicherung Versicherte Case Manager und dann noch im Verhältnis zu den Leistungserbringern Ökonomische Widersprüche CM kostet Zeit und Geld CM spart Zeit und Geld. Das Erbringen von Leistungen legitimiert die Existenz von Versicherungen und gefährdet gleichzeitig die Wirtschaftlichkeit von Versicherungen. Strukturelle Widersprüche Die Versicherung verfügt über strukturelle Macht gegenüber den Versicherten die Versicherten können individuelle, mehr oder weniger wirksame Machtstrategien entwickeln. Unsere Gesellschaft bewältigt solche unvermeidbare Widersprüche mit Recht, kulturellen Werten, Sitte, Moral und Diskurs. Und all das braucht es auch im Case Management. 2. Ein Widerspruch ist für Case Management besonders zentral: Case Management baut auf Kooperationsbeziehungen. Das Versicherungsgeschäft baut auf Konkurrenzbeziehungen. Kooperationsbeziehungen funktionieren nach den Prinzipien: Geteilte Informationen machen beide stärker. Ziele sind ausgehandelt Ergebnisoffenheit ermöglicht neue Wege Wahrhaftigkeit und prozedurale Fairness schaffen Vertrauen Konflikte sind gemeinsame Dilemmata Beide gewinnen an Macht und Nutzen.

3 Konkurrenzbeziehungen funktionieren nach den Prinzipien: Information, über die man allein verfügt, verschafft Macht Was der andere mehr erhält, bedeutet immer weniger für mich. Meine Macht dient meinem Nutzen. Konflikte bedeuten Gegnerschaft. Pokerstrategie und Manipulation gehören (in gewissen Grenzen) zum Spiel. 3. Ob Case Management als Kooperationsverhältnis innerhalb eines strukturellen Konkurrenzverhältnisses funktionieren kann, also ob versicherungsinternes Case Management Case Management beidseitigen Nutzen gewährleisten kann, wird kontrovers diskutiert. Auch die Frage, ob der Widerspruch durch die Vergabe des Auftrages an externe Case Manager gelöst werden kann und soll, bleibt offen. Tatsache ist, dass versicherungsinternes Case Management eine in der Schweiz stark verbreitete Form darstellt. An Case Management in diesem Widerspruchskontext sind besonders hohe Ansprüche zu stellen. 4. Nicht überall wo Case Management drauf steht ist Case Management drin. W. R. Wendt. Wir brauchen eine genügend grosse Übereinstimmung darüber, was Case Management ist was die Voraussetzungen dafür sind und wie das Mandat zu Stande kommt wie Fairness und gemeinsamer Nutzen gewährleistet werden kann welche Qualitätsansprüche für Case Management und Case Manager gelten etc. Der Begriff Case Management wird inflationär verwendet. Jede Versicherung hat ihr eigene Case Management Strategie, ein eigenes Konzept und eigene Qualitätsstandards. 5. Es gibt keine von allen Autoren/Autorinnen geteilte Definition des CM. Die für die Schweiz am breitesten abgestützte Definition ist diejenige des Netzwerkes Case Management Schweiz: Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial, Gesundheits und Versicherungsbereich. In einem systematisch geführten, kooperativen Prozess wird eine auf den individuellen Bedarf abgestimmte Dienstleistung erbracht bzw. unterstützt, um gemeinsam vereinbarte Ziele und Wirkungen mit hoher Qualität effizient zu erreichen. Case Management stellt einen Versorgungszusammenhang über professionelle und institutionelle Grenzen hinweg her. Es respektiert die Autonomie der Klientinnen und Klienten, nutzt und schont die Ressourcen im Klient sowie im Unterstützungssystem.

4 Dazu ergänzend meine Definition: Case Management ist ein systematischer, interaktiver Prozess und eine interdisziplinäre und interinstitutionelle Organisation der Unterstützung von Personen mit komplexen Problemlagen, um die für deren Bewältigung notwendigen Ressourcen zu erfassen, aktivieren, vernetzen und zu vermitteln. Dabei übernimmt eine beauftragte Person die Aufgabe, unter grösstmöglichem Einbezug der Klienten/Klientinnen ein auf den individuellen Bedarf abgestimmtes Bündel an Dienstleistungen und Interventionen zu organisieren, den Prozess zielorientiert zu planen und kooperativ, arbeitsteilig umzusetzen sowie zu evaluieren. Case Manager/innen verwenden dazu sozialwissenschaftliche Theorien, arbeitsfeldspezifisches und rechtliches Wissen, Methoden psychosozialer Intervention sowie des Projektmanagements und handeln nach ökonomischen Prinzipien. Case Management zielt darauf, die Kräfte und die Autonomie der Klienten/Klientinnen zu stärken, Ressourcen zu nutzen, entwickeln und zu schonen, um Effizienz, Effektivität, Nachhaltigkeit und Humanität miteinander zu verbinden. 6. Der Handlungsansatz des Case Managements braucht Vertrauenswürdigkeit. Vertrauen kann man nicht erwarten, aber Vertrauenswürdigkeit kann man schaffen. Vertrauenswürdigkeit ist auf drei Ebenen herzustellen: Vertrauenswürdigkeit auf der Ebene des Verfahrens: Eine Definition, auf die man sich einigt und die genügend in Übereinstimmung ist mit dem, was wissenschaftlich unter CM verstanden wird. Anerkannte Verfahrensstandards Rechtliche Klärung Ethisches Fundament und ethischer Diskurs Vertrauenswürdigkeit auf der Eben der Organisation: Transparentes, der Definition von CM entsprechendes Konzept Strukturelle Trennung zwischen Case Management und juristischer Entscheidung Transparente Regelung des Informationsflusses: Daten werden zu dem Zweck verwendet, für den sie gewonnen werden und nicht zu anderen Zwecken weiterverwendet. Qualitätsmanagement insbesondere strukturelle Qualität, z. B. institutionalisierte Gefässe für Fallbesprechungen und Supervision, Auswahlkriterien und Weiterbildung von CM Vertrauenswürdigkeit auf der Ebene der Person des/der CM: Klares Rollenverständnis: Coach nicht Untersuchungsrichter Kompetenz in Bezug auf Methoden der mehrparteilichen psychosozialen Intervention, Problemverständnis, Branchenwissen, interdisziplinäre Kompetenzen Reflexionsfähigkeit und bereitschaft persönliche Authentizität

5 Auffassungen in der Praxis und Auffassungen in Deutschland Hans Buschbell Thesen allgemein 1. Case Management ist ein Vorgehen zur Unterstützung mit Rat und Tat für (Schwer ) Verletzte. Hierbei ist zu unterscheiden das Personenschadenmanagement und das Reha Management. Unterstützung ist darauf gerichtet, den Verletzten zu unterstützen, sich beruflich und sozial wieder in seinem Umfeld zu integrieren, um, soweit möglich, wieder ein normales Leben führen zu können. 2. Der Schwerpunkt des Case Managements liegt bei im Straßenverkehr Verletzten. Zu denken ist hierbei aber auch an Personen, die betroffen sind durch sonst erlittene Unfälle oder durch medizinische Behandlungsfehler. 3. Die Bedeutung des Case Managements steigt, weil die Fallzahlen und ebenso die Kosten steigen. 4. Bei der Konzeption des Case Managements ist zu vergegenwärtigen, dass für Betroffene verschiedene Themenbereiche relevant sein können, nämlich das medizinische, das pflegerische, das technische sowie auch das soziale Reha Management. 5. Für die Durchführung des Case Managements stellt sich die Frage, ob ein internes Case Management funktionieren kann und wie Datenschutz zu gewährleisten ist, welche Rolle dem regelmäßig in das Case Management eingebundenen Anwalt zukommt und wie dessen Arbeit zu vergüten ist. 6. Ausgangspunkt des Case Managements ist das Erkennen des in Betracht kommenden Schadenvorganges und die richtige Fallauswahl. 7. Unbestrittenes Ziel ist das Erreichen einer Win win Situation für den Verletzten/Betroffenen sowie für das betreibende Versicherungsunternehmen.

6 Chance internes Case Management Markus Winter Thesen zu Block 1 1. Internes Case Management begünstigt eine effiziente, unkomplizierte und wirtschaftliche Fallsteuerung im Interesse Aller (win win win). 2. Internes Case Management fördert und fordert einen Paradigmenwechsel bei den Mitarbeitenden der Versicherungen. 3. Internes Case Management ist ein Garant für die richtige und rechtzeitige Fall Triage. 4. Internes Case Management ist eine Brücke zwischen einer grossen Institution der Versicherung und dem einzelnen betroffenen Leistungsempfänger. 5. Ohne internes Case Management kann auf lange Sicht auch kein externes Case Management funktionieren.

7 Case Management: Voraussetzungen Marcello Martschnig Thesen zu Block 1 1. Kompetenz Bei der Bearbeitung von Aufträgen in der Folge von internem Case Management (inkl. Netzwerke, IIZ etc.) können, mittels Kompetenz und Fokussierung auf die wesentlichen Inhalte des Heilverfahrens und der beruflichen Reintegration, oftmals noch für alle Parteien zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden. 2. Kontinuität Kontinuität in Verbindung mit Kompetenz und Professionalität ist für den Klienten ein wichtiger Faktor im Rahmen seiner oftmals lange dauernden medizinischen und beruflichen Rehabilitation. 3. Unabhängigkeit Unabhängigkeit ist eine ethisch philosophische Frage und sollte am Anfang aller Überlegungen zum Case Management im Personenschaden stehen.

8 Internes Case Management aus Anwaltssicht Jean Baptiste Huber Thesen zu Block 1 1. Wenn s funktioniert, funktioniert s. 2. Wenn s nicht funktioniert, wird s hässlich. 3. Vertrauen ist gut. 4. Vertrauen ist schlecht. 5. Mit vollständig aufgeklärten KlientInnen funktioniert internes Case Management schlecht. 6. Basis eines erfolgreichen internen Case Managements ist fehlende Offenheit.

9 Die Auffassungen in Deutschland Hans Buschbell Thesen zu Block 1 1. Case Management kann betrieben werden in Kooperation mit einem eigenständigen externen Reha Dienstleister. Zum anderen betreiben einige deutsche Versicherer das Reha Management aus einer Hand im Rahmen der Schadenregulierung durch die eigenen Mitarbeiter. 2. Essenzielle Voraussetzung für ein richtig betriebenes eigenständige Reha Management ist die Trennung zwischen Schadenbearbeitung und Leistungserbringung. 3. Bei dem aus einer Hand, also internen, Case Management muss gesehen werden, dass die Unterstützung für den Verletzten/Betroffenen verschiedenste Bereich berührt, nämlich medizinisches, berufliches, soziales, pflegerisches und schließlich technisches Reha Management. Unterstützung zu den vorgenannten verschiedenen Bereichen erfordert Kompetenz und Organisation in der Abwicklung zu den einzelnen Bereichen. Dies dürfte faktisch und insbesondere aus wirtschaftlichen Erwägungen kaum zu realisieren sein, jedenfalls nur bei ausreichenden Fallzahlen, die selbst bei großen Versicherern kaum gegeben sind.

10 Informationsbedürfnis des Versicherers Simone Duarte Thesen zu Block 2 1. Entscheidet sich die Versicherung für ein Case Management, liegen Fakten vor, die für ein erfolgreiches Case Management sprechen. 2. Case Management ist ressourcenorientiert, juristische Fallarbeit defizitorientiert. 3. Damit die Ressourcen im Wiedereingliederungsprozess einsetzbar sind, hat sich der externe Case Manager ein umfassendes Bild über die Gesamtsituation (Medizin, Arbeit, Soziales, Finanzielles) zu machen. 4. Die Beschaffung der Informationen obliegt dem externen Case Manager, er ist Fachperson, welche Fakten für den Reintegrationsprozess relevant sind. 5. Die Informationsbeschaffung und Datenbearbeitung unterstehen dem DSG. Die Einwilligung des Klienten dafür muss vorliegen, die Persönlichkeitsrechte werden gewahrt. 6. Der externe Case Manager klärt den Klienten auf, welche Informationen weshalb beschafft werden; er entscheidet, welche Fakten nicht im Zusammenhang zum Reintegrationsprozess stehen und deshalb keine Weiterleitung an Dritte erfolgt.

11 Das Geheimhaltungsbedürfnis des Geschädigten Theodor Bichsel Thesen zu Block 2 1. (Auch)während der Durchführung des Case Management Prozesses besteht für die versicherte Person ein umfassender Anspruch auf den Schutz ihrer (höchstpersönlichen) Daten. 2. Die Vertrauensbasis zwischen dem Case Manager und der versicherten Person darf nicht zur Umgehung des Datenschutzes zu Lasten der versicherten Person führen. 3. Zur konsequenten Einhaltung des Datenschutzes ist die Tätigkeit des Case Managers von derjenigen des Leistungsüberprüfers klar zu trennen. Es braucht zwei strikt getrennte Dossiers. 4. Die versicherte Person hat nicht nur ein Geheimhaltungsbedürfnis, sondern auch ein umfassendes Informationsbedürfnis.

12 Case Management und Datenschutz eine spannende Beziehung Thomas H. Meier Thesen zu Block 2 1. Management kann die Position des Patienten verschlechtern Im Bereich des Personenschadens stellt das Case Management eine Form der Bewältigung eines Schadenfalles dar. Trotzdem tritt der Case Manager im Idealfall gegenüber dem Patienten als Vertrauensperson auf und erhält im Verlauf des Case Managements zahlreiche Informationen über den Patienten. Diese Informationen wird der Case Manager an seinen Klienten übermitteln und der Klient gelangt auf diesem Weg an eine Fülle von Informationen über den Patienten, die er nie oder nur mit sehr viel mehr Aufwand hätte beschaffen können. Diese Tatsache kann dazu führen, dass der Patient durch das Case Management gegenüber dem Klienten also dem Versicherer, dem Arbeitgeber, der Haftpflichtversicherung in eine schlechtere Position gerät, wie wenn kein Case Management stattgefunden hätte. 2. Rückzug der Einwilligung zum Case Management bedeutet Informationsstop Die Einwilligung des Patienten zum Case Management ist eine Willenserklärung, die jederzeit zurückgezogen werden kann. Handelt es sich um einen externen Case Manager (Outsourcing z.b. durch die Versicherung), so darf der Case Manager nach dem Rückzug der Einwilligung keine den Patienten betreffenden Personendaten mehr bearbeiten. In diesem Sinne darf er keine Informationen mehr über den Klienten an die Versicherung weiterleiten, auch wenn er diese Informationen noch zum Zeitpunkt des Bestehens einer gültigen Case Management Vereinbarung erhalten hat. 3. Der Zweck heiligt nicht alle Mittel Der Case Manager darf nur diejenigen Daten/Informationen an den Klienten übermitteln, die für den konkreten Fall notwendig sind. Der Patient (in der Sprache des Datenschutzes die betroffene Person ) hat dem Case Manager eine Einwilligung zur Bearbeitung von besonders schützenswerten Personendaten erteilt. Die Einwilligung bezieht sich auf die Datenbearbeitung zu einem bestimmten Zweck. Jede Datenbearbeitung des Case Managers, die für das Erreichen des konkreten Zwecks nicht notwendig ist, erfolgt ohne Einwilligung der betroffenen Person und stellt eine Persönlichkeitsverletzung dar. Hier manifestiert sich der Interessenskonflikt des Case Managers besonders klar. Will er das DSG respektieren, so darf er theoretisch bestimmte Informationen nicht an den Klienten übermitteln, auch wenn er klar erkennen kann, dass die Informationen für den Klienten von grossem Interesse sein könnten. In der Realität wird der Case Manager die Interessen des Klienten wohl höher werten, nicht zuletzt auch, weil der von diesem bezahlt (Arbeitsvertrag oder Auftrag) wird.

13 4. Der Klient haftet für die Datenschutzverletzungen des Case Managers Externes Case Management stellt aus der Sicht des Datenschutzes ein Outsourcing gemäss Art. 10a DSG dar. Der Klient hat sich auch zu vergewissern, dass der Case Manager die Datensicherheit gewährleistet. Ob die Datensicherheit beim Case Manager tatsächlich gewährleistet ist, wird der Klient kaum überprüfen können. Er wird sich auf die vertraglich vereinbarten Datenschutzregelungen und auf die Gesetzestreue verlassen müssen. Sollte es aber zu einer Datenschutzverletzung kommen, so würde der Klient dafür gegenüber dem Patienten haftbar. 5. Case Management kann Karrieren beenden Sehr problematisch stellt sich aus der Sicht des Datenschutzes ein durch den Arbeitgeber veranlasstes und bezahltes Case Management dar. Der Arbeitgeber verfügt im Gegensatz zu den Sozialversicherungen nicht über die klar definierten gesetzlichen Berechtigungen zur Bearbeitung von besonders schützenswerten Personendaten. Hier muss in der Case Management Vereinbarung ganz klar geregelt werden, welche Informationen vom Case Manager an den Arbeitgeber übermittelt werden dürfen. Aus der Sicht des Datenschutzes heisst das klar, dass der Arbeitgeber kein Anrecht darauf hat, konkrete medizinische Informationen über seinen Angestellten zu erhalten, wenn der Arbeitgeber hierzu keine ausdrückliche Einwilligung abgegeben hat. Grundsätzlich riskiert der Arbeitnehmer, dass der Arbeitgeber auch bei einem geglückten Case Management also Wiederaufnahme der Arbeit im Betrieb an Informationen gelangt, die die weitere berufliche Karriere negativ beeinflussen können. Hier trifft auch den Case Manager einer grosse Verantwortung. Er muss der Versuchung widerstehen, Informationen, die für den Arbeitgeber zwar interessant sind, aber mit dem konkreten Fall nichts zu tun haben, an den Arbeitgeber weiterzugeben. 6. Case Manager sind keine Hilfspersonen des Klienten Die Mitarbeiter einer Sozialversicherung stehen üblicherweise unter einer gesetzlichen Geheimhaltungspflicht. Erfolgt ein externes Case Management, so fliessen besonders schützenswerte Personendaten von der Sozialversicherung an den Case Manager. Der Case Manager ist im Bereich des DSG keine Hilfsperson der Sozialversicherung, sondern eine Drittperson. Deshalb kann der Datenfluss vom Sozialversicherer an den Case Manager nur mit ausdrücklicher Einwilligung der betroffenen Person stattfinden. Zudem darf die Sozialversicherung dem Case Manager nur diejenigen Informationen zukommen lassen, welche für den konkreten Fall notwendig sind. Eine Datenbekanntgabe über das Erforderliche hinaus, stellt eine Verletzung des Verhältnismässigkeitsprinzips und somit eine Persönlichkeitsverletzung dar.

14 Regulative des Datenschutzes in Deutschland Hans Buschbell Thesen zu Block 2 1. Ausgangspunkt für das Thema Datenschutz ist, dass Reha Management nur mit ausdrücklicher und fortdauernder Zustimmung des Verletzten, also auf einer jederzeit rein freiwilligen Basis, möglich ist. 2. Selbstverständlich sollte sein, dass die Kommunikation zwischen Dienstleister, Versicherer und Rechtsanwalt des Verletzten transparent ist. Geheimkommunikation zwischen Reha Dienstleister und dem ihn beauftragenden Versicherer muss ausgeschlossen sein. Die Beteiligten müssen stets den gleichen Informationsstand haben. 3. Die Übermittlung von persönlichen Daten des Verletzten, beispielsweise über erlittene Verletzungen, darf nur erfolgen, soweit erforderlich und unter strikter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. 4. Ausgangspunkt der Thematik ist die Notwendigkeit einer umfassenden Anfangsanamnese. Der Mitarbeiter des Reha Dienstes kommt in den Besitz sensibler persönlicher Daten oder Eindrücke von dem Verletzten, von denen der Haftpflichtversicherer im Normalfall der gesetzlichen Rehabilitation niemals Kenntnis erlangt hätte. 5. Problematisch ist hierbei die für die Beurteilung des Verletzungsbildes und seiner Folgen mögliche Offenbarung von Vorerkrankungen und Vorverletzungen. Es erscheint in jedem Fall sinnvoll, bereits zu Beginn des Reha Managements eine ausdrückliche, unmissverständliche und nach Möglichkeit schriftliche Absprache zu treffen, dass nur solche Informationen weitergegeben werden dürfen, die für den Erfolg oder Misserfolg des Reha Managements von Bedeutung sind. Die Vereinbarung solle auch umfassen die Einbindung des Anwaltes als Vertreter des Verletzten in die hierzu notwendige Entscheidung. 6. Festzustellen ist, dass die Thematik des Datenschutzes bisher in Deutschland nicht ausreichend thematisiert und geklärt ist.

15 Der Weg zum wirksamen Case Management führt über den Anwalt oder die Anwältin Eric Blindenbacher Thesen zu Block 3 1. "Empowerment Salutogenese Menschenstärke" oder warum ich eine Leidenschaft für das Case Management habe. 2. Professionelle Teilnahme an einem Case Management heisst auch, mit Widersprüchen leben und sie nicht beseitigen zu wollen. 3. Am Anfang gibt es kein Vertrauen ohne Vertrauen keinen Anfang; Vertrauen als Voraussetzung für Kooperation im Case Management. 4. Ich erwarte eine faire Honorierung für meinen Aufwand im Case Management. 5. Mein Weg: klare Rahmenbedingungen und etappenweise prozessuale Fairness und Risikokontrolle.

16 Das Souveränitätsbedürfnis des Case Managers Beat Leuthold Fragestellung Definition Souveränität Thesen zu Block 3 Begünstigt eine hohe Souveränität des Case Managers die Wirksamkeit, Wünschbarkeit und Wirtschaftlichkeit eines Case Managements? Der Begriff Souveränität bezeichnet die Fähigkeit einer natürlichen oder juristischen Person zu ausschließlicher rechtlicher Selbstbestimmung. Diese Selbstbestimmungsfähigkeit wird durch Eigenständigkeit und Unabhängigkeit des Rechtssubjektes gekennzeichnet und grenzt sich so vom Zustand der Fremdbestimmung ab. 1. Auf Versorgungsebene ist eine weitgehend eingeschränkte Souveränität optimal. Stichworte: Integrierte Versorgung Qualitätskontrolle Wirkungskontrolle Zertifizierung 2. Auf Klienten & Organisationsebene ist eine hohe Souveränität erfolgversprechend. Stichworte: pro aktives Handeln Entscheidungsfähigkeit Bedarfsorientierung Allparteilichkeit 3. Gegenüber Fachpersonen ist eine hohe Souveränität adäquat. Stichworte: Reduktion von Komplexität Broker Gate Keeper Leistungssteuerung Monitoring 4. Gegenüber Rechtsanwälten ist eine geteilte Souveränität erfolgversprechend. Souveränität Rechtanwalt: Vertreten der Klienteninteressen Einfordern von Versich. Leistungen Beratung: Behandlungen, Eingliederung etc. Case Management: Broker, Steuerung, Reporting, etc.

17 Der Anwalt als Partner Peter Birchler Thesen zu Block 3 1. Der Case Management Prozess kann inhaltlich grundsätzlich nicht anders verlaufen, wenn ein Anwalt involviert ist. 2. Ein Case Management darf den persönlichkeitsrechtlichen Schutz des Klienten nicht beeinträchtigen und darf nicht zu schadenersatzrechtlichen Nachteilen führen. 3. Ein souveränes Case Management respektiert Interventionen des Anwalts und setzt diese konstruktiv um. 4. Die faktisch unerlässliche Freiwilligkeit für die Durchführung eines Case Management verlangt klare Aufträge und Rahmenbedingungen, welche von allen Parteien respektiert werden.

18 Die Rolle des Anwalts und die Vergütung seiner Arbeit im CM Prozess Hans Buschbell Thesen zu Block 3 1. Nach anfänglicher Zurückhaltung und kritischer Einstellung muss festgestellt werden, dass in Deutschland die Anwaltschaft dem privaten Reha Management positiv gegenübersteht. Positive Einstellung wurde gefördert durch Informationen in Fachzeitschriften (seitens ADAC Motorwelt) sowie die Thematisierung des Reha Managements auf dem 18. und 46. Deutschen Verkehrsgerichtstag, Goslar 2000 bzw sowie durch die Befürwortung durch die Arbeitsgemeinschaft (ARGE) Verkehrsrecht im Deutschen Anwaltverein DAV. 2. Wichtig für die Forderung positiver Einstellung der Anwaltschaft und die Bereitschaft zur Mitwirkung ist die Information über Ziel und Inhalt des Reha Managements und insbesondere darüber, dass die Unterstützung durch den beteiligten Versicherer und den beauftragten Reha Dienst für die Verbesserung der Situation des Verletzten/Betroffenen förderlich ist. 3. Für den Anwalt, dessen Arbeit bei Schadenvorgängen regelmäßig auf die Geltendmachung von Geldansprüchen gerichtet ist, ergibt sich ein gewöhnungsbedürftiges neues Rollenverständnis. Für den Anwalt als Interessenvertreter des Verletzten und den Haftpflichtversicherer auf Seiten des Schädigers ergibt sich ein gemeinsames Ziel, nämlich die Reintegration des Verletzten zu verfolgen und dabei sogar zusammen zu versuchen, den Schaden zu reduzieren. 4. Es erscheint empfehlenswert, dass der Anwalt gegenüber dem Versicherer nicht nur die legitimierende Vollmacht vorlegt, sondern dass darüber hinaus bei der Abwicklung von Reha Management eine ausdrückliche Vereinbarung über das Vorgehen bei der Abwicklung getroffen wird. 5. Die Tätigkeit des Anwaltes für die Mitwirkung beim Reha Management und dessen Begleitung sollte als separater Auftrag bzw. separates Mandat gewertet werden. 6. Dem Anwalt muss der zusätzliche Aufwand angemessen vergütet werden. Dies kann in der Praxis nicht nur durch eine erhöhte Gebühr durch eine Erhöhung des Gegenstandswertes erfolgen, sondern dadurch, dass die Beteiligung bei Abwicklung der Reha Maßnahme ein zusätzliches Mandat ist und zusätzlich zu vergüten ist.

19 Sicht des CM Anbieters: Wer kann und soll vom Case Management profitieren? Arthur K. Müller Thesen zu Block 4 1. Beim komplexen Personenschaden können im Prinzip alle KlientInnen, welche durch Unfall oder Erkrankung in ihrem gewohnten Alltagsleben eingeschränkt wurden, vom Case Management (CM) profitieren. Voraussetzungen sind, dass das CM für die Betroffenen freiwillig ist und dass dieses professionell durchgeführt wird. Zur professionellen Haltung gehört, dass die Loyalität des Case Managers / der Case Managerin auf den Prozess der bestmöglichen Gesundung, beruflichen Reintegration und sozialen Teilhabe ausgerichtet ist. Zentral ist auch die Leitidee des Empowerment: Die betroffene Person findet mit externer Unterstützung ihren Lösungsweg selber. 2. Die Kostenträger können beim Case Management von finanziellen Einsparungen und / oder von Imagegewinn für die Versicherungsgesellschaft profitieren. Beim betrieblichen CM (meist Teil des Gesundheitsmanagements) zieht der Arbeitgeber Nutzen aus dem Erhalt geschätzter MitarbeiterInnen sowie von verbesserter Prozesskoordination back to work. 3. RechtsvertreterInnen von Mandanten mit erlittenen komplexen Personenschäden können vom CM durch die koordinierende Begleitung hin zu den vereinbarten Zielen profitieren. Die schriftliche Dokumentation des CM (Assessmentbericht inklusive Massnahmen; Protokolle von Besprechungen am runden Tisch; Verlaufsdarstellung von Arbeitsversuchen etc.) kann auch mithelfen, einen allfälligen Gesundheitsschaden objektivierbar darzulegen und unnütze Folgebehandlungen zu vermeiden. Ein CM ist nicht gescheitert, wenn beim Klienten / bei der Klientin lange dauernde gesundheitliche Einschränkungen und eine Arbeitsunfähigkeit bestehen bleiben. Professionelle CM Berichte, welche das Stagnieren oder gar die Verschlechterung nachvollziehbar beschreiben (etwa anhand eines Arbeitsversuches), können der Festlegung des Schadens dienen. Begutachtungsstellen können schriftliche CM Verlaufsberichte (etwa bezüglich Rehabilitation, Alltagsbewältigung, Reintegration) als praxisnahe Darstellung des Klientenlebens heranziehen: Als eine Grundlage zur möglichst objektiven Beurteilung.

20 Triage eine Herausforderung für Versicherer Thomas Lack Thesen zu Block 4 1. Case Management bringt für die Versicherer einen klaren ökonomischen Vorteil. Die Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden im Rahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements gehen jedoch weit über diesen Aspekt hinaus. 2. Nebst klaren medizinischen Kriterien sind die vorhandenen Ressourcen und die Bereitschaft des Betroffenen die entscheidenden Faktoren. Je grösser und umfangreicher die Kriterienliste bei der Triage desto weniger wirkungsvoll kommt das Case Management zur Umsetzung. 3. Je früher die Situationsanalyse erfasst wird, desto erfolgsversprechender ist das Case Management. Die Organisationsstruktur muss auf diesen entscheidenden Faktor ausgerichtet sein. 4. Jeder Betroffene hat bei komplexen gesundheitlichen, beruflichen und sozialen Situationen grundsätzlich Anspruch auf ein Case Management. 5. Nebst dem ökonomischen Nutzen beinhaltet Case Management auch eine ethische Verpflichtung gegenüber den Betroffenen.

21 Kriterien zur Eignungsbestimmung: Case Management? Wenn ja, aus welcher Sicht wie!? Ruedi Schläppi Thesen zu Block 4 1. Die Entscheidung, ob Case Management (CM) intern / extern überhaupt angeboten wird, fällt jede Gesellschaft / Institution vorwiegend in Eigenregie. Für den Entscheidungsträger soll sich CM finanziell lohnen? 2. Die Hierarchie Chancen Stufe zu Gunsten eines möglichen CM sieht vermutlich wie folgt aus: a. Noch angestellte Haftpflicht Unfall Person b. Noch angestellte UVG versicherte Person, ohne zusätzlichen Drittzahler (z.b. Haftpflicht Versicherung) c. Verunfallte Person, ohne UVG und/oder Haftpflicht Versicherer d. weitere Rangfolge = Lotterie! e. Nur krankenversicherte Person f. Arbeitspensum / Lohngrösse / Alter / Berufsherkunft / eventuell sogar Migrationshintergrund Kriterium, ob UVG Versicherer Regressmöglichkeit hat oder nicht, ist für ein CM JA entscheidend? 4. Zu Gunsten von z.b. sozial tätigen Mitarbeitenden (Gemeinde Sozialdienst) müsste ein praxisbezogenes und finanzierbares Weiterbildungsangebot zum Thema CM Versicherungs Koordinationswesen angeboten werden! 5. Im Rahmen der Umsetzungsmodalitäten der 5. und 6. IVG Revision müsste das Privat und Sozial Versicherungswesen praxisbezogener koordiniert werden; z.b.... Prämienhöhe für Kranken Taggeld Versicherung aus Kollektiv in Einzelvertrag. Vorteil wäre, wenn eine erkrankte Person auch während der ALV Bezugsphase dem RAV System angehören würde, so dass keine Taggeldversicherung abgeschlossen werden müsste? Die Informationsqualität (z.b. VVG 100, KVG 71) gegenüber einer versicherten Person nach Schadenereignis verbessern? Der BVG IV Rentenbeginn nach Austritt aus dem versicherten Personenkreis, in Koordination mit abgetretenem Kranken Taggeld Versicherungsvertrag...! 6. Ein CM sollte nur extern und gesellschafts / institutionsunabhängig angeboten werden dürfen (Errichten einer CM Ombudsstelle)?

22 Fallauswahl Hans Buschbell Thesen zu Block 4 1. Es ist zu vergegenwärtigen, dass Case Management nicht nur anzuwenden ist bei Personenschäden mit schweren Verletzungen, sondern auch bei anderen Verletzungen und auch bei Verletzungssituationen, sei es Verletzungsfolgen aus medizinischer Fehlbehandlung oder aus Unfällen. Reha Management kommt nicht nur in Betracht bei schwersten Verletzungen, sondern auch bei Verletzungen durch Unfall oder aufgrund ärztlicher Behandlungsfehler. 2. Durch Ermittlung der geeigneten Schadenfällen muss versicherungsintern ein Konzept entwickelt werden. Versicherungsmitarbeiter müssen potenziell komplikationsträchtige Verletzungen zutreffend einordnen. Wichtig ist also die frühzeitige Erkennung medizinisch problematischer Fälle. 3. Versicherer nutzen häufig die von Gen Re entwickelte Software, die für den standardisierten Einsatz bei Kranken, Unfall und Haftpflichtversicherungen gedacht ist. Diese Software dient nicht nur dem Erkennen eines geeigneten Falls, sondern auch der Überwachung des Heilverlaufs. 4. Zu denken ist auch daran, dass seitens des mit der Schadenabwicklung beauftragten Anwaltes in geeigneten Fällen zur Durchführung des Reha Managements Initiative ergriffen wird. 5. Ein vergleichbares Programm sollte auch dem an der Abwicklung beteiligten Anwalt an Hand gegeben werden, damit dieser für die Einleitung eines Case Managements initiativ werden kann.