Demenz: Diagnostik und Therapie im klinischen Alltag

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1 Demenz: Diagnostik und Therapie im klinischen Alltag Thomas Duning Klinik für Allgemeine Neurologie Department für Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster

2 Therapie der Demenzerkrankungen MMST Punkte MMST Punkte MMST < 10 Punkte

3 Der Begriff der Erkrankung Demenz - ist ein unscharf definierter Überbegriff über klinische Symptome von Gehirnerkrankungen verschiedenster Ätiologien - Die Demenzerkrankungen sind ein multi-ätiologisches und pathophysiologisch extrem heterogenes Syndrom mit dem derzeitigen Konzept der Demenz sind die Aussagen grundlagenwissenschaftlicher und klinischer Studien sehr begrenzt Vladimir Hachinski American Academy of Neurology (AAN) 65rd Annual Meeting Session: Update dementia. April 2013

4 Verlauf der Therapieentwicklung Mangialasche et al. Lancet Neurol 2010

5 Behandlung der Alzheimerdemenz Warum scheitern viele Medikamente? 1. Medikamente werden zu spät eingesetzt 2. Amyloid-Ablagerungen sind nicht der Auslöser der Krankheit 3. Diagnose Alzheimer war nicht korrekt oder =

6 Warum scheitern viele Medikamente? 2. Diagnose Alzheimer war nicht (ganz) korrekt Gesunder Alzheimerpatient Die meisten Demenzerkrankungen sind Mischformen! Das Reparieren eines Defektes reicht nicht, um weiter zu fahren!

7 Therapie kognitiver Defizite Farlow et al. Eur Neurol 2000

8 Therapie kognitiver Defizite Acetylcholinesterasehemmer Höchste Verträgliche Dosis anstreben! Fortlaufend einnehmen! Keine klinische Überlegenheit einer Substanz nachweisbar (Birks, Cochrane Database Syst Rev 2006) Wechsel zwischen den Substanzen erwägen, falls Verhältnis Nutzen/NW zweifelhaft (Gauthier et al. Curr Med Res Opin 2003)

9 Therapie kognitiver Defizite Klinische Realität: Derzeit werden etwa 30% der Patienten mit einer Indikation für ACholEsterase-Hemmer und/oder Memantin tatsächlich behandelt Nach einem Jahr nimmt noch ca. 20% d. Pat. die Medikamente ein (Birks et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006)

10 Therapie kognitiver Defizite Cochrane Datenanalyse cd ; Birks et al. 2012: 10 randomisierte, doppel-blinde, Placebo-kontrollierte Studien, mind. 6 Monate Therapie mit Cholinesterase- Hemmern Messbarer Effekt (ADAS-Cog-Skala) auf Kognition, p < 0,00001 Deutlicher Effekt in Tätigkeiten des alltäglichen Lebens, p < 0,00001 Effekt bei milden, moderaten und schweren Formen der Demenz vorhanden

11 Therapeutischer Effekt Angewendete Maßstäbe zur Bewertung der Alltagsrelevanz Basis ADL Instrumentelle ADL ADL Aktivität ADL Aktivität 1 Eßverhalten 7 Nutzung des Telefons 2 Gehen 8 Fernsehen 3 Blasen- und Darmfunktionen/ Toilette 9 Unterhaltung führen 4 Baden 10 Geschirr abräumen 5 Körperpflege 11 Persönliche Gegenstände finden 6 Anziehen 12 Heiße oder kalte Getränke zubereiten 13 Mahlzeit oder Snack zubereiten 14 Müll entsorgen 15 Wohnung verlassen/ reisen 16 Einkaufen gehen 17 Termine oder Verabredungen einhalten 18 Kann alleine bleiben 19 Redet über aktuelle Ereignisse 20 Zeitschrift, Tageszeitung oder Buch lesen 21 Schreiben 22 Hobby, Freizeitbeschäftigung oder Spiel nachgehen 23 Haushaltsgeräte bedienen

12 Therapeutische Erwartungshaltung Acetylcholinesterasehemmer

13 Therapie kognitiver Defizite Kombinationstherapie Memantine plus Acetylcholinesterasehemmer Porsteinsson et al. Curr Alzheimer Res 2008

14 Therapie kognitiver Defizite Kombinationstherapie Kombinationstherapie von Memantin und Acetylcholinesterasehemmer offenbar wirksamer als Monotherapie Bei Patienten mit Progress unter Monotherapie erwägen (S3-Leitlinien Demenz) ACholEsterase-Hemmer nicht absetzen, sondern kombinieren! Off-label-Behandlung!

15 Therapie kognitiver Defizite Acetylcholinesterasehemmer Absetzen bei Eintritt in schwere Demenz? Wirksamkeit f. Donepezil und Galantamin bei MMSE < 10 Pkt. nachgewiesen (Winblad et al. Lancet 2006)

16 Therapie kognitiver Defizite ADL Winblad et al. Lancet 2006

17 Therapie kognitiver Defizite Acetylcholinesterasehemmer Absetzen bei Eintritt in schwere Demenz? Wirksamkeit f. Donepezil und Galantamin bei MMSE < 10 Pkt. nachgewiesen (Winblad et al. Lancet 2006) Deshalb in USA und vielen anderen Ländern zugelassen Wird von der S3-Leitlinie Demenz u.a. (z.b. SIGN) empfohlen Ein Absetzen der Therapie mit Cholinesterasehemmern bei einem MMSE 10 Punkten ist abzulehnen Aber: Off-label Behandlung!

18 Diagnostik dementieller Erkrankungen Diagnosekriterien der Alzheimererkrankung Paradigmentwechsel nach 27 Jahren Von der Ausschlußdiagnostik hin zu einer Befund-betonten Diagnose Berücksichtigung neuer Verfahren wie Bildgebung und laborchemischer Biomarker Prinzipiell soll eine frühere Diagnose möglich sein

19 Diagnosekriterien der Alzheimererkrankung

20 Diagnosekriterien der Alzheimererkrankung Drei Phasen der Erkrankung 1. Präklinische Alzheimer Erkrankung 2. Leichte kognitive Beeinträchtigung (MCI) 3. Alzheimer Demenz

21 Stützen der Diagnose durch Biomarker Diagnostische Kategorie Biomarker hinweisend auf AD Beta-Amyloid (Aβ) Peptid Neuronale Schädigung Alzheimer-Erkrankung rein klinische Kriterien keine Aussage nicht untersucht/ grenzwertig/ widersprüchlich nicht untersucht/ grenzwertig/ widersprüchlich Alzheimer-Erkrankung, mittlerer Wahrscheinlichkeit β-amyloidlevel Alzheimer-Erkrankung, hohe Wahrscheinlichkeit mittel positiv nicht untersucht β-amyloid-pet nicht untersucht positiv hoch positiv positiv Dementielle Symptome, wahrscheinlich nicht durch Alzheimer Pathologie niedrig negativ negativ FDG-PET Atrophie i. MRT Tau-Protein

22 Fazit zur leitliniengerechten Diagnostik Die klinische Diagnose ist weiterhin Standard, aber: aufgrund des variablen klinischen Bildes sollten die etablierten Biomarkern nicht ignoriert werden! Sichern Sie Ihre Diagnose mit: MRT des Kopfes Sinnvollen neuropsychologischen Kurztests Laborchemie (Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchtern-BZ, TSH, BSG oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B1 und B12, Anti-TPO/TG-AK) Liqourdiagnostik oder Amyloid-Bildgebung Ausführlicher neuropsychologischer Testung

23 Diagnose?

24 Diagnose?

25 Leichte kognitive Störung (MCI) Ziel: Verbesserte frühzeitige klinische Diagnose Subjektive kognitive Defizite Objektiviertes Defizit in mind. einer Domäne mittels altersgeeichtem Test Erhaltene funktionelle Unabhängigkeit Ausschluss anderer Ätiologien (v. a. internistische, traumatische und medikamentöse) Albert et al. Alzheimers Dement Petersen et al. Arch Neurol Petersen et al. J Intern Med. 2004

26 Behandlung der MCI: Helfen Antidementiva? Schlussfolgerung: Antidementiva - verbessern bei MCI weder kognitive Funktion noch Alltagsfunktion - Haben erhebliche Nebenwirkungen

27 Behandlung der MCI: Helfen Antidementiva? Kommentator Journal Club: Außer Nebenwirkungen keine Effekte Hände weg von klassischen Antidementiva bei MCI Sobald eine AD oder Mischdemenz vorliegt, sollten Antidementiva konsequent eingesetzt werden

28 Leichte kognitive Störung (MCI) Kritik am Konzept der MCI Jährliche Konversionsrate MCI Alzheimerdemenz: 1% - 38% (Damian et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2013) MCI beinhaltet keine ätiologische Zuordnung Damit prädiktiv für den einzelnen Patienten unbrauchbar Es existiert keine exakte und allgemeingültige MCI-Definition (Was sind Einbußen in Alltagsaktivitäten?) Der Terminus MCI ist für die Praxis verzichtbar, da er suggeriert, dass die Alzheimer-Krankheit im Stadium der leichten Symptome eine andere Krankheitsentität darstellt als im Stadium der Demenz V. Hachinski, AAN 63rd Annual Meeting, April 2010

29 Fazit für die Praxis: Behandlung der MCI: Helfen Antidementiva? Eine ausführliche neuropsychologische Testung ist bei Patienten mit subjektiven kognitiven Defiziten indiziert, um eine MCI durch Alzheimer-Pathologie zu diagnostizieren Weitere Biomarker erhöhen die diagnost. Sicherheit bei einer MCI durch Alzheimerpathologie Patienten mit einer MCI, die wahrscheinlich durch eine Alzheimer-Pathologie bedingt ist, sollte ein Acetylcholinesterasehemmer nicht vorenthalten werden

30 Team Demenzerkrankungen Spezialambulanz für Gedächtnisstörungen der Universitätsklinik Münster Fragen zu dementiellen Syndromen? Durchwahl 0251 / PD Dr. Th. Duning Dr. H. Lohmann A. Johnen, S. Reul Cand. med. T. Kormblum Dr. K. Hummel Dr. M. Neuhaus Dr. J. Lange-Grumfeld Dr. G. Lueg Dr. S. Belgriri Dr. V.E. Hoffmann Prof. M. Deppe

31 Spezialambulanz für Gedächtnisstörungen am UKM Termine unter 0251 / Klinik für Allgemeine Neurologie Universitätsklinikum Münster Fragen zu dementiellen Syndromen? Durchwahl 0251 / PD Dr. Th. Duning

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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