Beschreibung und Analyse der Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein der Jahre mit Schwerpunktbetrachtung des Krankenhaussektors

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1 Beschreibung und Analyse der Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein der Jahre mit Schwerpunktbetrachtung des Krankenhaussektors Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Wirtschaftswissenschaften (Dr. rer. pol.) der Universität Flensburg vorgelegt von Martin Köhler aus Preetz/Holstein im Juni 2012 Betreuer: Prof. Dr. Michael Ruck Geschäftsführender Direktor des Instituts für Politik und Wirtschaft und ihre Didaktik der Universität Flensburg

2 Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich ganz herzlich bei Herrn Prof. Dr. Michael Ruck für die Betreuung des Dissertationsvorhabens, die intensiven Gespräche und die gelegentlichen Korrekturen bedanken. Mein Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. Robert Bohn für die Übernahme des Zweitgutachtens. Bedanken möchte ich mich bei meinen ehemaligen Kollegen des UKSH, die mich im Laufe der Jahre mit dem Virus der Gesundheitspolitik angesteckt haben. Dazu gehören besonders Herr Jürgen Bierhals ( ) sowie Herr Diethard Elfert. Mein Dank gilt den Freunden, die mich auf dem Weg zur Dissertation in Gesprächen begleitet haben. Hier sei exemplarisch Jörg Wadehn genannt, mit welchem ich im Jahr 2007, aber auch danach, mehrfach das Dissertationsvorhaben besprochen habe. Dank sagen möchte ich auch den Gesprächspartnern, welche mir im Verlaufe der Dissertation wichtige Hinweise zur Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein gegeben haben. Nennen möchte ich hier Herrn Günther Pössel, Herrn Bernd Schloer, Herrn Waldemar Herrmann, Herrn Prof. Dr. Hans-Heinrich Rüschmann, Herrn Dr. Benedikt Müller-Lucks, Herrn Volker Maaß, Herrn Dr. Karl-Werner Ratschko, Herrn Manfred Baxmann sowie Herrn Prof. Günther Jansen. Bedanken möchte ich mich in besonderer Weise auch bei Ute Alldieck für das Korrekturlesen der Dissertationsschrift sowie bei Herrn Remo Waldbauer für die Unterstützung im Umgang mit den Feinheiten insbesondere des Textverarbeitungsprogramms. Mein besonderer Dank gilt darüber hinaus meiner Frau Ingrid Köhler, die mich neben meiner Arbeit für einen längeren Zeitraum an den Wochenenden und Feiertagen entbehren musste und welche mir die für das Schreiben der Dissertation notwendigen Freiräume eingeräumt hat. Gleiches gilt für meine Kinder Miriam, Ronja, Hauke und Benjamin.

3 Inhaltsverzeichnis: Seite: A. EINLEITUNG 1 I. Vorwort 1 II. Einführung in das Thema 2 1. Problemstellung 2 2. Aufstellung von Thesen 4 3. Ziel dieser Arbeit 8 4. Abgrenzungen Thematische Abgrenzung Zeitliche Abgrenzung Schnittstellen und Aufgabenkonflikte Gang der Untersuchung Forschungsstand Gesundheit allgemein Politik allgemein Gesundheitspolitik Krankenhaussektor allgemein Sonstiges Zusammenfassung und Bewertung Methodiken der politischen Entscheidungsfindung 23

4 B. HAUPTTEIL I. Definitionen / Aufgaben / Akteure Begriffsdefinitionen Politik Gesundheit Öffentliche Hand Aufgaben der Gesundheitspolitik Überblick Historische Entwicklung Soziale und medizinische Herausforderungen im Zeitablauf Aufgabengruppe Familie / Pflege / Alter Aufgabengruppe Prävention / Vorsorge Aufgabengruppe Drogen / Sucht Aufgabengruppe Sonstiges Akteure im Gesundheitswesen Überblick Beschreibung einzelner Akteure Bundesregierung Länderregierungen Landkreise und Kommunen (Ministerial)Bürokratie Ärztekammern Kassenärztliche Vereinigungen Gesetzliche Krankenkassen Private Krankenversicherungen Krankenhäuser Wissenschaft und Forschung Wirtschaft Gewerkschaften 78

5 Sozial- und Wohlfahrtsverbände Medien, Öffentlichkeit 80 II. Schwerpunkte der Gesundheitspolitik Schleswig-Holsteins Vorbemerkungen / Ausgangslage Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse 221

6 1.6. Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Zeitabschnitt Allgemeine Gesundheitspolitik Krankenhaussektor Zusammenfassung / Analyse Darstellung / Analyse einzelner Fallbeispiele Prozess Krankenhausplanung insgesamt Entwicklung der psychiatrischen Versorgung Entwicklung der Universitätsmedizin 374 C. SCHLUSSTEIL 388 I. Gesamtanalyse 388 II. Abgleich der Thesen mit den Feststellungen 400 III. Herausforderungen für die Zukunft / Empfehlung für das weitere Handeln 403 IV. Zusammenfassung 405 Literatur- und Quellenverzeichnis 407

7 A. EINLEITUNG I. Vorwort Die politische Arbeit und Ausprägung auf Basis der in der Bundesrepublik Deutschland geltenden freiheitlich-rechtlichen Grundordnung ist mit Legislaturperioden von vier- bis maximal fünf Jahren und sich fortwährend ändernden Mehrheiten in den Parlamenten grundsätzlich einem permanenten Wechsel unterworfen. Neben den oben beschriebenen Gründen können auch äußere Einflüsse zu der Notwendigkeit führen, politische Veränderungen vorzunehmen bzw. einzuleiten. Dieses gilt auch oder sogar in besonderer Weise für die Gesundheitspolitik, da hier die enorme und stetig zunehmende Kostenintensität besonders deutlich wird. Nahezu jede Bundesregierung versucht in scheinbar immer kürzeren Abständen Gesundheitsstrukturreformgesetze zu verabschieden, damit das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland insgesamt finanzierbar bleibt. In gleichermaßen kurzen Abständen wird dann aber zumeist festgestellt, dass das Reformgesetz nicht ausreichend war und eine Reform der Reform erforderlich sei. Die Gründe für das Scheitern der Gesundheitsstrukturreformgesetze sind dabei vielfältig. Die Landesregierungen sind bestrebt, unter Berücksichtigung der Besonderheiten des jeweiligen Landes, innerhalb des ihnen vorgegebenen Rahmens, ihren Gestaltungsspielraum wahrzunehmen und auszuschöpfen. In diesem Zusammenhang drängen sich diverse Fragestellungen auf, die im Verlaufe der Arbeit systematisch auf empirischer Grundlage zu beantworten sind. Das Thema Entwicklung der Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein in den Jahren mit Schwerpunktbetrachtung des Krankenhaussektors mit allen in diesem Titel enthaltenen Bestandteilen wurde von mir ganz bewusst gewählt. Politik und dabei die Möglichkeit zur Mitgestaltung ist ein sehr wertvolles Gut, auf dessen Analyse ich mich schon jetzt, vor Beginn der eigentlichen Arbeit, sehr freue. Es soll aufgezeigt werden, welche Entwicklungen sich in diesem Zeitraum ergeben haben und daraus abgeleitet möglicherweise noch ergeben werden. Ich selbst fühle mich mit der Gesundheitspolitik in besonderer Weise verbunden, weil ich als mittlerweile langjähriger leitender Angestellter eines großen Krankenhauses in Schleswig- 1

8 Holstein Eindrücke gewonnen und Erfahrungen gesammelt habe, die ich in den Kontext der Gesundheitspolitik einordnen und weitergeben möchte. Zielgruppe dieser Arbeit sind die beteiligten Gruppen am Gesundheitsmarkt, wie z.b. Landesregierung, Kreise, Kommunen, Krankenkassen, Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte, Kassenärztliche Vereinigung etc.. Eine weitere Zielgruppe sind künftige Studenten und Forscher, die diese noch zu erstellende Arbeit als Beitrag oder Baustein zu ihrer Forschungsarbeit hinzuziehen können. Zur Zielgruppe gehört aber auch der Verfasser selbst, mit der Freude am Recherchieren, am Forschen und der damit verbundenen Erweiterung des eigenen persönlichen Wissenstands. II. Einführung in das Thema 1. Problemstellung Die Thema Gesundheit und damit verbunden die medizinische Versorgung der Bürger betrifft jeden einzelnen Menschen unmittelbar. Das fängt bereits vor der Geburt im Mutterleib an und endet in der Regel auf dem Sterbebett. Dazwischen liegt eine durchschnittliche Lebenserwartung von derzeit etwa 80 Jahren. Innerhalb dieser Zeit gibt es Lebensphasen mit dem Erfordernis intensiver medizinischer Betreuung, aber auch Phasen, in denen diese Leistungen kaum in Anspruch genommen werden müssen. Die Phasen mit hohem Erfordernis einer medizinischen Betreuung sind dabei aber keineswegs nur die Zeit das alten Menschen. Medizinische Betreuung kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen. Gerade in den letzten Jahren sind zusätzlich verschiedene Zwischenstufen eingeführt worden, wie z.b. teilstationäre Leistungen oder ambulantes Operieren. Daneben sind die Begriffe, wie Intensivmedizin oder Low-Care-Patient geprägt worden. Dass Leistungen in Anspruch genommen werden können, setzt zunächst jedoch voraus, dass Leistungen angeboten werden. Wer ist denn dabei in der Pflicht, diese Leistungen anzubieten? Wer stellt fest, welche und ggf. in welchem Umfang Leistungen angeboten werden? Kann so etwas dem freien Spiel der Kräfte überlassen wer- 2

9 den, oder muss ggf. von verschiedenen Seiten regulierend in dieses System eingegriffen werden? Leistungen werden von Marktteilnehmern in der Regel dann angeboten, wenn damit für diese ein wirtschaftlicher Vorteil verbunden ist. Ist es aber überhaupt ethisch vertretbar, mit Gesundheitsleistungen wirtschaftliche Vorteile, oder sogar Gewinn zu erzielen? Was passiert zudem mit den Leistungen, deren Erbringung nicht zu einem wirtschaftlichen Vorteil führen? Brauchen diese Leistungen in der Folge nicht erbracht zu werden? Es ist bekannt, dass der Gesundheitsmarkt insgesamt enormes Wachstumspotential beinhaltet, alleine schon begründet durch den demografischen Wandel, d.h. die im Durchschnitt älter werdende Bevölkerung. Ebenso ist grundsätzlich bekannt, dass die Finanzierbarkeit dieser Leistungen auf tönernen Füßen steht. Innerhalb eines wirtschaftlichen Kreislaufs und das gilt auch für den Gesundheitsmarkt müssen die Leistungen insgesamt und über einen längeren Zeitraum betrachtet, immer auskömmlich finanziert sein. Ist das nicht der Fall, droht langfristig ein Zusammenbruch des Systems. Um die auskömmliche Finanzierung zu gewährleisten, sind die Leistungsempfänger und Leistungserbringer in der Pflicht, wirtschaftlich und sparsam mit den zur Verfügung stehenden Mitteln umzugehen. Die Leistungsempfänger sind in diesem Fall die Patienten, die aber in der Regel von gesetzlichen Krankenkassen bzw. privaten Krankenversicherungen vertreten werden. Auf der anderen Seite, der Seite der Leistungserbringer, das sind in diesem Fall die Krankenhäuser und niedergelassenen Ärzte, besteht das Interesse, eine Refinanzierung der für die Leistungserbringung eingesetzten Ressourcen zu erhalten. Die eingesetzten Ressourcen wiederum gliedern sich in der Regel auf in Personal- und Sachaufwendungen sowie Investitionen. Die Höhe der Personalaufwendungen wird u.a. bestimmt durch Tarifvereinbarungen mit Gewerkschaften und Arbeitnehmerverbänden. Die Sachaufwendungen stehen im Zusammenhang mit der Preisentwicklung für Arzneimittel, Laborbedarf sowie sonstige Heil- und Hilfsmittel. Die Preise hierfür sind wiederum abhängig von noch weiteren Faktoren, deren Betrachtungen an dieser Stelle zu weit führen. Schon durch die Darstellung dieser Zusammenhänge und Verflechtungen wird deutlich, dass verschiedene Interessen und gegenseitige Abhängigkeiten bestehen. Da- 3

10 her hat die Politik in ihren unterschiedlichen Ebenen die Aufgabe, steuernd, regulierend und vermittelnd in dieses Marktgeschehen einzugreifen. Diese Notwendigkeit ergibt sich auf Basis des im Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland festgeschriebenen Sozialstaatspostulats 1. Danach hat der Staat die besondere Pflicht, gerade benachteiligten Bevölkerungsgruppen ein die Existenz sicherndes Einkommen zu gewährleisten sowie ausreichende und bedürfnisgerechte Sozial- und Gesundheitsdienste bereitzustellen. In dieser vorliegenden Arbeit soll beschrieben und erklärt werden, wie sich in den vergangenen etwa fünfzig Jahren, seit 1955, die Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein entwickelt hat. An welcher Stelle sind über bestimmte Zeiträume aktiv Schwerpunkte gesetzt worden, welche Sachverhalte haben von außen, d.h. außerhalb des Einflussbereichs des Landes, auf die Gesundheitspolitik eingewirkt. Dabei ist auch die Frage zu beantworten, welchen Gesetzmäßigkeiten die Gesundheitspolitik folgt. Es wird weiterhin versucht werden, anhand verschiedener Beispiele nachzuvollziehen, inwieweit vom Land einmal getroffene Entscheidungen nachhaltig umgesetzt wurden, ob diese zum gewünschten Erfolg geführt haben. 2. Aufstellung von Thesen Eine freie marktwirtschaftliche Organisation des Gesundheitswesens insgesamt ist nicht möglich. Eine Marktwirtschaft - und das gilt sowohl für freie als auch soziale Marktwirtschaft - ist gekennzeichnet unter anderem durch eine Preisbildung durch Angebot und Nachfrage. Das heißt, je mehr ein knappes Gut nachgefragt wird, desto höher wäre der zu entrichtende Preis hierfür. Übertragen auf das Gesundheitswesen würde das bedeuten, dass gerade vor dem Hintergrund der gegenwärtigen demografischen Entwicklung, in der Leistungen in erheblichem Umfang nachgefragt werden, die Preise hierfür bis zur Sättigung steigen müssten. Dieser Sachverhalt würde mit der gegenwärtigen Systematik des nur begrenzt zur Verfügung stehenden Sozialbudgets kollidieren. 1 Gemäß Artikel 20 des Grundgesetzes ist die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Quelle: URL: < (Stand: ) 4

11 Zwar gibt es immer wieder einzelne Leistungen innerhalb des zu erbringenden Leistungsspektrums, z.b. innerhalb des Krankenhaussektors, welche für die Leistungserbringer wirtschaftliche Vorteile bringen, jedoch müssen diese einzelnen Leistungen mit positivem Deckungsbeitrag eine Vielzahl an Leistungen mit negativem Deckungsbeitrag subventionieren. Die Seite der Leistungsempfänger muss bei nur begrenzt zur Verfügung stehenden Mitteln zur Finanzierung von Leistungen bestrebt sein, diese Leistungen mit positivem Deckungsbeitrag zu identifizieren und in der Folge hierfür die Preise zu verringern. Diese Handlungsweise der Leistungsempfänger ist zwingend erforderlich, weil die Schere zwischen den für Gesundheitsleistungen zur Verfügung stehenden Sozialabgaben auf der einen Seite und der Entwicklung der Ausgaben, sprich des Ressourceneinsatzes, auf der Seite der Leistungserbringer ständig anwächst 2. Darüber hinaus ist die Politik verpflichtet, bestimmte medizinische Leistungen auch dort anzubieten, bzw. den Rahmen hierfür zu schaffen, wo es aufgrund höher einzustufender Wertigkeiten notwendig ist, auch wenn dies nicht kostendeckend erfolgen kann. Dies kann beispielsweise die medizinische Grundversorgung in dünn besiedelten Gebieten betreffen. Es gibt diverse Politikakteure, die vorrangig ihre Interessen vertreten und intensive Lobbyarbeit betreiben. Gerade vor dem Hintergrund einer stetigen Zunahme der Bedeutung des Gesundheitswesens, welche durch Begriffe wie Explosion der Kosten des Gesundheitswesen ausgedrückt wird, gibt es verschiedenste Interessengruppen, die Einfluss auf die Steuerung nehmen möchten. Es werden, wie bereits im vorherigen Punkt erwähnt, Interessen der unmittelbaren Leistungserbringer und Leistungsempfänger vertreten. Neben der Gewinnerzielungsabsicht am Gesundheitsmarkt möglicherweise direkt oder indirekt beteiligter Unternehmen spielen regionale Aspekte eine ebenfalls nicht zu unterschätzende Rolle. Die regionalen Aspekte drücken sich in den Schnittstellen zu anderen Politikbereichen aus; es geht um Arbeitsplätze, die Erhaltung von Kaufkraft in Regionen und anderes mehr. Diese Interessengruppen bringen ihre In- 2 Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2007): Statistisches Jahrbuch 2007, Kapitel 8.2 Entwicklung der Leistungsausgaben für Krankenversicherung sowie Kapitel 7.3 Entwicklung des Sozialbudgets. Leck: Clausen und Bosse. 5

12 formationen und Ansätze gezielt in Gesetzgebungsverfahren ein und streben dadurch Einfluss auf Entscheidungsprozesse an. Hinzu kommt, dass bestimmte Personen nicht nur eine einzige Interessengruppe vertreten, sondern aufgrund sozialer Verflechtungen oder Bindungen gleichzeitig die Interessen verschiedener Gruppen vertreten. Das führt in der Folge je nach behandeltem Thema zu wechselnden Koalitionen. Hierein fällt auch der Begriff des Eisernen Dreiecks welches die Beziehungen zwischen Gesetzgeber, Interessengruppen und Bürokratie beschreibt. Eine differenzierte Betrachtung einzelner Politikakteure wird in dem Kapitel B.I.3. erfolgen. Die Länder haben nur minimalen Einfluss auf die Gesundheitspolitik. Die wesentlichen Weichenstellungen innerhalb der Gesundheitspolitik erfolgen auf Bundesebene. Nahezu jede Bundesregierung hat versucht, in immer kürzeren Abständen Gesundheitsstrukturreformgesetze zu verabschieden, damit das Gesundheitssystem der Bundesrepublik insgesamt finanzierbar bleibt. Die Bedeutung des Gesundheitsmarktes ist so enorm, dass diese Aufgabe nicht den kleinteiligen Ländern mit ihren jeweils spezifischen Ausprägungen und Besonderheiten überlassen werden kann. Weiterhin ist es erforderlich, das Gesundheitssystem der Bundesrepublik einheitlich zu gestalten. Die Bundesrepublik Deutschland selbst ist nur ein Teil der Europäischen Union, so dass gerade auch vor dem Hintergrund der zunehmenden Globalisierung vieler Wirtschafts- und auch Lebensbereiche eher die Frage zu stellen ist, ob Gesundheitspolitik nicht eine übergeordnete Aufgabe der Europäischen Union sein sollte, da die in der Bundesrepublik bestehenden Probleme in anderen Mitgliedsstaaten in ähnlicher oder gar gleicher Form ebenfalls zu finden sind. Zu den zentralen Aufgaben der Gesundheitspolitik auf Bundesebene zählt, die Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und sowie der Pflegeversicherung zu erhalten und das Gesundheitswesen den aktuellen Anforderungen anzupassen. Weitere Aufgaben sind u.a. die Prävention von Krankheiten sowie Gesetzgebungsverfahren zu wichtigen medizinischen Gebieten bzw. Themenschwerpunkten. 6

13 Damit verbleibt den Ländern lediglich die Umsetzung der von der Bundesregierung vorgegebenen Aufgaben und Entscheidungen. Dabei stellt sich aber darüber hinaus die Frage, ob die Umsetzung aufgrund verschiedenster Interessenlagen nicht durch die Übertragung auf Länderebene eher gehemmt wird und es nicht deutlich effektiver wäre, von zentraler Stelle aus die Umsetzung von Gesetzesvorhaben etc. intensiv zu begleiten. Gesundheitspolitik erfolgt seitens der Landesregierungen Schleswig-Holsteins ohne jeglichen roten Faden. Die im Zeitverlauf wechselnden Landesregierungen sind lediglich in der Lage gewesen, auf von der Bundesregierung oder äußeren Einflüssen vorgegebene Sachverhalte zu reagieren. Eine aktive und konzeptionelle Gesundheitspolitik ist nicht umgesetzt worden. Das ist begründet in zwei Ursachen: Erstens ist die Politik innerhalb der demokratischen Grundordnung der Bundesrepublik Deutschland festen Legislaturperioden unterworfen. Diese Legislaturperioden von bisher vier Jahren hatten zur Folge, dass bestimmte Lösungsansätze möglicherweise nicht umgesetzt wurden, wie es sachlicher Art notwendig gewesen wäre. Jegliche Entscheidungen wurden vor dem Hintergrund möglicher Auswirkungen auf die nächste Wahl getroffen. Zur Landtagswahl 2000 wurde auf diesen Sachverhalt mit einer Änderung des Wahlrechtes reagiert und die Legislaturperiode auf fünf Jahre verlängert. Zweitens besteht das Risiko, dass für die Übertragung von Aufgaben auf Personen nicht immer die Qualifikation der jeweiligen Person, speziell für den entsprechenden Fachbereich, im Vordergrund steht. Im Umkehrschluss hieße das, wenn nicht die Qualifikation im Vordergrund stünde, dann müssen andere Faktoren zur Übertragung von Aufgaben führen. Das hätte letztendlich zur Folge, dass die Gesundheitspolitik, ebenso wie auch andere Fachbereiche, ohne die notwendige richtungsweisende Kontinuität erfolgt und daher anfällig wäre auf Beeinflussung von Dritten. 7

14 3. Ziel dieser Arbeit Ziel dieser Ausarbeitung ist eine chronologisch strukturierte, empirisch fundierte Analyse der Entwicklung der Gesundheitspolitik Schleswig-Holsteins der vergangenen 50 Jahre sowie daraus abgeleitet zumindest ansatzweise eine Empfehlung für die kommenden Schritte der Gesundheitspolitik. Der Schwerpunkt der Betrachtung wird dabei auf der Entwicklung des Krankenhaussektors gelegt. Betrachtet wird zudem die Einbettung der Gesundheitspolitik in andere Politikfelder. Dabei ist der Focus nicht nur auf die Finanzpolitik zu richten, sondern auch auf weitere Fachressorts, die möglicherweise der Gesundheitspolitik ganz oder teilweise entgegen stehen. Hier wäre z.b. die Arbeitsmarktpolitik zu nennen. Als Grundlage der Untersuchung werden einerseits öffentliche zeitgenössische Dokumente, wie z.b. veröffentliche Gutachten, Presseerklärungen oder Zeitungsartikel herangezogen. Darüber hinaus ist es für den Gesamtzusammenhang unabdingbar, nicht veröffentlichte Dokumente hinzuzuziehen. Zu diesen nicht öffentlichen Dokumenten gehören Sitzungsprotokolle, Schriftwechsel, Gesprächsvermerke sowie Gutachten im Entwurf. Weiterhin dienen Interviews ausgesuchter Zeitzeugen dazu, die Darstellung bestimmter Sachverhalte zu verdeutlichen. Innerhalb dieser vornehmlich zeithistorischen Betrachtungsweise wird in erster Linie auf den Prozess der politischen Willensbildung, die politischen Entscheidungsprozesse und deren Umsetzung bzw. Implementierung eingegangen. Anhand verschiedener Fallbeispiele werden diese Punkte nachvollziehbar aufgezeigt. Die Begrenzung der Betrachtung auf das Land Schleswig-Holstein ist zum einen gewählt worden, weil es als Gliedstaat der Bundesrepublik Deutschland einer Landesregierung mit den dort getroffenen Entscheidungen untersteht, zum anderen, weil sich Schleswig-Holstein zudem aufgrund seiner geografischen Lage als ein weitgehend in sich geschlossener Gesundheitsmarkt darstellt. Die Jahresangaben 1955 und 2005 begrenzen einen Betrachtungszeitraum von fünfzig Jahren, innerhalb dessen sich dynamische Entwicklungen vollzogen haben. Das 8

15 Jahr 1955 steht dabei für die Nachkriegszeit, Flüchtlingsintegration, Aufbruchsstimmung und Beginn der geburtenreichen Jahrgänge. Das Jahr 2005 hingegen steht eher für Kostenexplosion im Gesundheitswesen, Überversorgung, demografische Entwicklung sowie negative Kassenlage der öffentlichen Haushalte. Dazwischen liegen fünfzig Jahre schleswig-holsteinischer Landespolitik, deren Teilbereich Gesundheitspolitik es zu betrachten und zu analysieren gilt. Der Schwerpunkt Krankenhäuser wurde gewählt, weil gerade dieser Sektor aufgrund seines Volumens als besonders relevant erscheint. Der Krankenhaussektor war und ist enormen Veränderungen unterworfen. Bei deren Betrachtung drängen sich Stichwörter wie Überversorgung, Bettenauslastung, Hochleistungsmedizin, Privatisierung, Forschung und Lehre oder der aktuelle Wechsel von stationärer Krankenversorgung zu ambulanter Versorgung auf. 4. Abgrenzungen 4.1. Thematische Abgrenzung Die Themengebiete, welche die Gesundheitspolitik umfasst, sind grundsätzlich sehr vielfältig. Auf verschiedene Themenschwerpunkte zusammengefasst handelt es sich um folgende Punkte: Pflege und Alter, Drogen und Sucht, Familie, Prävention und Vorsorge, Finanzierung, Krankenhaus und Sonstiges. Diese Themenschwerpunkte finden sich in dieser oder ähnlicher Aufteilung auch auf den Websites des Bundesgesundheitsministeriums sowie der Gesundheitsministerien der Länder wieder. Jeder dieser Themenschwerpunkte gliedert sich in jeweils mehrere Einzelthemen. In dieser Ausarbeitung geht es nicht um inhaltliche, medizinische Analyse und Bewertung dieser Themenbereiche. So sprengen z.b. allein schon scheinbar kleinere Themen, wie Glücksspiel, Alternative Medizin oder Demenzerkrankungen, wenn sie inhaltlich und medizinisch betrachtet würden, den Rahmen dieser Ausarbeitung. Jedes der etwa 60 relevanten Themen könnte für sich allein genommen Gegenstand einer allerdings dann medizinisch ausgerichteten Dissertation sein. 9

16 Mit Ausnahme des Bundesgesundheitsministeriums sind die Gesundheitsministerien in sämtlichen Ländern mit anderen Aufgabenschwerpunkten zusammengefasst, zumeist mit den Bereichen Soziales und Arbeit. In anderen Zusammensetzungen gehören die Themen Frauen, Jugend, Senioren oder Umwelt zu den Gesundheitsressorts. Dabei werden Entwicklungen der den anderen Fachbereichen zuordenbaren oder unmittelbar angrenzenden Themen wie Verbraucherschutz, Arbeitsschutz, Gender Mainstreaming oder auch Tiergesundheit nicht in dieser Ausarbeitung betrachtet. Weiterhin ist es nicht Ziel dieser Arbeit, ausschließlich die Kostenentwicklung des Gesundheitswesens im Kontext der Entwicklung der Sozialversicherungssystems darzustellen. Beide Punkte sind für die Betrachtung der Entwicklung der Gesundheitspolitik von besonderer Bedeutung und werden auch in Auszügen in dieser Ausarbeitung beschrieben. Eine Reduzierung der Betrachtung derart würde dem Themenbereich nicht gerecht, weil es, wie im vorherigen Kapitel beschrieben, um eine Beschreibung und Erklärung vorrangig des Prozesses der politischen Willensbildung und deren Umsetzung bzw. Implementierung geht Zeitliche Abgrenzung Grundsätzlich ist ein Zeitraum von 50 Jahren gewählt worden, um ein abgegrenztes Themengebiet zu erhalten. Die untere zeitliche Grenze stellt mit dem Jahr 1955 einen deutlichen Einschnitt in die Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein dar 3. Am wurde der Bundesrepublik Deutschland die staatliche Souveränität verliehen. Mit der Unterzeichnung der Proklamation besiegelten die USA, Großbritannien und Frankreich die Beendigung des Besatzungsstatuts. Für Schleswig-Holstein bedeutete die Unterzeichnung der Proklamation die Einstellung der Tätigkeit des Land Commissioners sowie der sechs Kreis Resident Officers. Bezogen auf die direkte Landespolitik Schleswig-Holsteins hat sich aufgrund der Wahl zum dritten Landtag sowie damit 3 Landtag S-H (1987): Landtage in Schleswig-Holstein gestern heute morgen (zum 40. Jahrestag der ersten demokratischen Wahl am 20 April 1947). Husum: Husum-Druck und Verlags-Gesellschaft. 10

17 zusammenhängend der Wahl von Kai-Uwe von Hassel im Oktober 1954 zum Ministerpräsidenten bereits kurz vor dem Betrachtungszeitraum ein wesentlicher Einschnitt der Landespolitik ergeben, der mit in die Betrachtung einbezogen wird. Nicht beabsichtigt ist, eine Betrachtung der Gesundheitspolitik für die Zeit unmittelbar vor, nach oder während des NS-Regimes vorzunehmen. Diese Zeit hat ihre eigenen Besonderheiten, die nicht Gegenstand dieser Ausarbeitung sind. Die obere Grenze des Betrachtungszeitraumes mit dem Jahr 2005 ist einerseits gewählt worden, weil die Ausarbeitung die Entwicklung der Gesundheitspolitik bis möglichst zur Gegenwart darstellen soll, um damit die Aktualität dieses Themas und die zunehmende Bedeutung im Kontext der einzelnen Politikfelder zu unterstreichen. Gerade vor dem Hintergrund des Anspruchs, neben der Analyse der Entwicklung der Gesundheitspolitik auch Empfehlungen für künftiges Handeln abgeben zu wollen, ist der Gegenwartsbezug von besonderer Bedeutung. Andererseits ist es notwendig, für diese vornehmlich politisch-historische Betrachtung der Entwicklung der Gesundheitspolitik eine zeitliche Obergrenze des Betrachtungszeitraumes zu ziehen, um nicht von sich ständig verändernden Gegebenheiten der Gegenwart eingeholt und möglicherweise überholt zu werden. Konkret auf die Politik in Schleswig-Holstein bezogen ist im Jahr 2005 mit der Wahl des Ministerpräsidenten Peter Harry Carstensen (27. April 2005) ein Einschnitt der Gesundheitspolitik zu verzeichnen, da zu diesem Zeitpunkt die mehr SPD-geführte Regierung von der Großen Koalition unter Führung der CDU abgelöst wurde Schnittstellen und Aufgabenkonflikte Die Landespolitik besteht aus einer Vielzahl von Aufgabenbereichen und Einzelaufgaben, von denen trotz aller Bedeutungszunahme die Gesundheitspolitik nur ein Ressort ist. Das heißt, die Gesundheitspolitik muss sich in den Gesamtkontext Landespolitik einfügen und steht infolgedessen neben anderen, oftmals ebenfalls be- 11

18 deutsamen, Politikfeldern. In der gegenwärtigen Landesregierung 4 sind die Bereiche Justiz, Arbeit und Europa, Bildung und Frauen, Inneres, Landwirtschaft, Umwelt und ländliche Räume, Finanzen, Wissenschaft, Wirtschaft und Verkehr sowie Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren insgesamt sieben Ministerien zugeordnet. Weitere Aufgaben, wie z.b. Kultur, werden direkt von der Staatskanzlei wahrgenommen. Hierbei kann es vorkommen, dass sich die Aufgaben der einzelnen Politikfelder ergänzen, oder aber auch divergent zueinander verhalten. Exemplarisch sind hier drei Politikbereiche genannt, zu denen besonders starke Divergenzen bestehen: Die Finanzpolitik hat neben anderen Aufgaben dafür zu sorgen, dass die prognostizierten Ausgaben des Landes die prognostizierten Einnahmen nach Möglichkeit nicht überschreiten. Sofern eine Überschreitung nicht vermeidbar ist, so ist diese auf das absolut notwendige Maß zu begrenzen. Das Finanzministerium des Landes Schleswig-Holstein gliedert sich in fünf Hauptabteilungen und ist zuständig u.a. für Haushaltsrecht, Kredit- und Zinsmanagement, Erhebung von Steuern, Arbeits-und Tarifrecht, Besoldung, Beteiligungsverwaltung und Gebäudemanagement. Aufgabe des Finanzministeriums ist es somit unter anderem, jährlich oder derzeit zweijährlich einen verfassungsgemäßen Haushalt des Landes Schleswig-Holstein aufzustellen. Die Gesundheitspolitik als Teil der Sozialpolitik zielt dagegen auf die Verbesserung der Lebenslage von wirtschaftlichen und/oder sozial schwachen Personenmehrheiten und ist von ihrer Zielrichtung her immer Verteilungspolitik. Aus der Zusammenführung dieser beiden Ziele ergeben sich somit zwangsläufig Ziel- bzw. Aufgabenkonflikte. Die notwendigen Aufgaben der Gesundheitspolitik werden immer begrenzt durch das Bestreben der Finanzpolitik, den Ausgabenbereich möglichst gering zu halten. In der Haushaltspolitik stellt gerade der Ausgabenbereich ein Steuerungspotential dar, weil die Einnahmeseite nur marginal einer Steuerung durch die Landespolitik unterliegt. Das Land Schleswig-Holstein trägt mit einer aktiven Arbeitsmarktpolitik dazu bei, Arbeitslosigkeit zu vermeiden und zu bekämpfen. Eines der Ziele dabei ist, möglichst viele Arbeitsplätze im Land zu schaffen und zu erhalten, damit ein möglichst großer 4 Stand: Dezember

19 Anteil der erwerbsfähigen Männer und Frauen im sogenannten ersten Arbeitsmarkt integriert bleibt und wird. Sollte das nicht vollumfänglich möglich sein, so steht das Land in der Verantwortung, über arbeitsmarktpolitische Maßnahmen zusätzliche Anreize für Arbeitgeber zu schaffen, die Arbeitslosigkeit innerhalb des Landes Schleswig-Holstein zu verringern. Die besondere Verantwortung des Landes besteht hierbei darin, besonders benachteiligte Menschen, wie z. B. Langzeitarbeitslose und ältere Erwerbsfähige, (wieder) in den Arbeitsmarkt zu integrieren. Dabei hat das Land darauf zu achten, dass Arbeitsplätze aus sozialen, aber auch aus ökologischen Gründen möglichst wohnortnah entstehen, d.h. dass Arbeitsplätze nicht nur in den Ballungsgebieten (Stichwort Hamburger Speckgürtel ) vorgehalten werden, sondern auch in den räumlich benachteiligten Gebieten, wie z.b. in Nordfriesland und der gesamten Westküstenregion. Innerhalb des Themenfeldes Wirtschaftspolitik ist das Land Schleswig-Holstein bestrebt, die Standortbedingungen für Industrie und Wirtschaft zu verbessern, mehr Wachstum und Beschäftigung zu erreichen. So wird versucht, den vordergründigen Standortnachteil innerhalb der Bundesrepublik Deutschland dadurch auszugleichen, dass der Schulterschluss mit der Wirtschaftsregion Hamburg gesucht wird und sich zudem Schleswig-Holstein im zunehmenden Maße als Teil, wenn nicht gar als Zentrum der Ostseeregion versteht. Hervorzuheben ist hier z. B. die wachsende Bedeutung des Ostseeraumes im Nachgang der EU-Osterweiterung und damit der Neuordnung der Wirtschafts-, Verkehrs- und Kommunikationsströme in Nordeuropa. Hamburg und Schleswig-Holstein haben hierzu eine breitgefächerte maritime Wirtschaft sowie hochentwickelte Branchen- und Technologieschwerpunkte, z.b. im Luftfahrt, Medien- und IT-Bereich 5. Das heißt im Umkehrschluss, wo hochentwickelte Wirtschaftsschwerpunkte bestehen, fehlt die breitgefächerte Allgemeinwirtschaft. Damit hier nicht vor dem Hintergrund der Stärkung des Wachstums eine Fokussierung auf Industrievorhaben, Mittelstandsförderung sowie weiterer dem Gesundheitsmarkt ferner Branchen erfolgt, ist es notwendig, die Bereiche Gesundheit und Medizintechnik als Standbeine der Wirtschaftspolitik zu verstehen und beide Punkte in die Wirtschafts- und damit Europapolitik einzubinden. 5 Gemäß Rede des ehemaligen Ministers für Wissenschaft, Wirtschaft und Verkehr des Landes Schleswig-Holstein, Herrn Dietrich Austermann, anlässlich der Mitgliederversammlung des Industrieverbands Hamburg am

20 5. Gang der Untersuchung Am Beginn der Untersuchung stand die Überlegung, wie die Ausarbeitung insgesamt dargestellt werden soll, d.h. auf welche Punkte mit welcher Betrachtungstiefe eingegangen werden soll. Als Ergebnis der Überlegungen stand fest, dass der Sachverhalt in sachgerechte Zeitabschnitte und Themenbereiche unterteilt werden sollte. Ferner war darzustellen, welche Einschnitte es innerhalb des Betrachtungszeitraumes in der Gesundheitspolitik des Landes Schleswig-Holstein gegeben hat. Als nächster Schritt war erforderlich, die Themenbereiche hinsichtlich des Umfangs und der Tiefe der Darstellung zu konkretisieren, zu wichten und in eine Grobgliederung der Ausarbeitung zu überführen. Aus der Grobgliederung entwickelte sich durch immer neue Aspekte bzw. neue Sichtweisen auf bereits vorhandene Aspekte eine Feingliederung. Innerhalb des nun folgenden Teiles, der politisch-historischen Betrachtung, war es erforderlich, eine umfassende und intensive Recherche von Literatur, vorangegangenen Ausarbeitungen, Protokollen und Gutachten folgen zu lassen. Wichtig war hierbei auch, die Sichtweise verschiedener am Gesundheitsmarkt beteiligter Akteure in die Betrachtung einzubeziehen. Die Beschreibung und Erklärung der Gesundheitspolitik Schleswig-Holsteins seit 1955 sollte abschließend durch das Aufzeigen verschiedener praxisbezogener Fallbeispiele verdeutlicht werden. Hierzu wurden aus der Fülle unterschiedlicher Sachverhalte drei Beispiele (Krankenhausplanung, Entwicklung der psychiatrischen Versorgung und Entwicklung der Universitätsmedizin) einer gesonderten Betrachtung unterzogen. Anhand dieser Beispiele wurde analysiert und aufgezeigt, vor welchem Hintergrund politische Entscheidungen getroffen wurden, wer an diesen Entscheidungen beteiligt war, wie der Ablauf der Umsetzung erfolgte und ob die Umsetzung bzw. Implementierung zu nachhaltigen Veränderungen, d.h. Verbesserungen im Sinne der Entscheidungsfindung, geführt hat. 14