Bau-Versicherungen. Fragebogen. Versicherungsnehmer: Adresse des Bauvorhabens (PLZ, Erstellungsort, Strasse oder Kataster-Nr.)

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1 Versicherungsnehmer: Adresse des Bauvorhabens (PLZ, Erstellungsort, Strasse oder Kataster-Nr) Beginn des Einrichtens der Baustelle: Vertragsbeginn: Bau-Ende (Abnahme gemäss SIA): Antragsfragen 1 Bauvorhaben Neubau Anbau Umbau Renovation Risikobezeichnung 2 Beteiligter Name, Adresse, Telefon, Telefax, 21 Architekt 22 Ingenieur Fragen 3-6 gelten nur für Bauherrenhaftpflicht 3 Baukosten inkl Honorare Nicht zu berücksichtigen sind: - Kosten für Vorstudien, Wettbewerbe, Grundstückserwerb und Erschliessung (BKP 0 Grundstück) - Finanzierungskosten und Gebühren (BKP 5 Baunebenkosten) Gesamtbaukosten (BKP 1, 2 + 4) Kosten für allfällige Abbrucharbeiten, sofern nicht in BKP 1 enthalten Massgebende Kosten (für Prämienberechnung) 4 Name des Bauherrn gemäss Grundbucheintragung Steht das Bauobjekt in Ihrem Gesamt-/ Miteigentum? Wenn nein, in welchem Verhältnis (Baurecht, Stockwerkeigentum)? QualiRisk AG, Kasernenstrasse 12, PF 175, CH-4410 Liestal, Tel Fax

2 5 Beteiligung des Bauherrn Beteiligt sich der Bauherr aktiv an Aushubarbeiten sowie an Arbeiten an Tragkonstruktionen ohne entsprechende Haftpflichtversicherung? Wenn ja, sind Ansprüche aus Schäden, die auf diese Risiken zurückzuführen sind, mit zu versichern? (Planungs-, Bauleitungs- und Bauführungsarbeiten sowie Innenausbau und Materiallieferungen sind ohne Mehrprämie mitversichert) 6 Nachbarschaft Ist der Bauherr selbst Eigentümer von Nachbarliegenschaften? Wenn ja, von welchen? Hat der Bauherr mit Dritten vertragliche Vereinbarungen getroffen, die ihm eine über das Gesetz hinausgehende Haftung auferlegt? Wenn ja, bitte Vertrag beilegen Fragen gelten nur für Bauwesen 7 Baukosten inkl Honorare Nicht zu berücksichtigen sind: - Kosten für Vorstudien, Wettbewerbe, Grundstückserwerb und Erschliessung (BKP 0 Grundstück) - Finanzierungskosten und Gebühren (BKP 5 Baunebenkosten) Gesamtbaukosten Versicherte Leistungen (für Prämienberechnung) (Hochbau: 13W 2, Gebäude inkl Stahlb,Stützmauern) (Hochbau: BKP 3, Betriebseinrichtungen) (Hochbau: BKP 17 Spezielle Fundationen) (Hochbau: 13W 4 Umgebung) 8 Liegt das Objekt im Gefahrenbereich von a) Lawinen, Steinschlag, Felssturz? b) Gewässern (Hochwasser, Uberschwemmung, Wellenschlag)? c) Schwierigem Baugrund (Grundwasser, Hangwasser, Torf, Seekreide, Silt, Schliessand, Rutschgebiet, Setzungen)? d) Liegt ein geotechnischer Bericht vor? Verfasser Fragen für Bauherrenhaftpflicht und für Bauwesen 9 Abstand Abstand zum nächstgelegenen, fremden bestehenden oder im Bau befindlichen Werk (Gebäude, Tram- und Bahnanlagen) Massgebend ist der kürzeste Abstand (Fassade, Gebäudeecke, Tiefgarage) a) über 50 m b) zwischen 50 m und 15 m c) unter 15 m d) an fremde Gebäude angebaut QualiRisk AG, Kasernenstrasse 12, PF 175, CH-4410 Liestal, Tel Fax

3 10 Werden Abbrucharbeiten vorgenommen? Darunter fällt das Abbrechen von ganzen Gebäuden oder bei Umbauten das Abbrechen von Tragelementen Durchbrüche für Fenster, Türen, Verbindungsgänge, Lift- und Installationsschächte zählen nicht als Abbruch 11 Werden Erdarbeiten wie Aushub, Abgrabungen (auch Humusabtrag) ausgeführt? Wenn, sind die Antragsfragen sowie nicht zu beantworten 12 Topographie Massgebend ist die grösste Neigung des natürlichen Terrains zwischen den tal- und bergseitigen Aussenmauern (Fassaden) / 25% 5% - a) Flach, eben bis 5 % b) Leicht geneigt bis 25% c) Stärker geneigt bis 50% 0% d) Hanglage über 50% 13 Baugrund a) Fels b) Lockermaterial trocken (darunter fällt jeder Baugrund, der nicht unter Ziff 13 a, 13 c und 13 d aufgeführt ist) c) Lockermaterial mit Hang- und / oder Grundwasser d) Gehängelehm, Torf, Seekreide, Schliesand Untergeschosse (UG) / Aushubtiefe (UG sind immer zu berücksichtigen, auch wenn bei Umbauten und Renovationen nicht alle Geschosse betroffen sind) - Anzahl UG, die ganz oder mehr als die halbe Geschosshöhe an der Stelle des tiefsten Einschnittes unter dem gewachsenen Terrain liegen, - resp maximale Aushubtiefe Obergeschosse (OG) (OG sind immer zu berücksichtigen, auch wenn bei Umbauten und Renovationen nicht alle Geschosse betroffen sind) Anzahl OG, die ganz oder mehr als die halbe Geschosshöhe an der Stelle des tiefsten Einschnittes über dem gewachsenen Terrain liegen 16 Ausführung 1 Sicherung der Baugrube a) Geböschte Baugrube b) Erstellen von Element- oder Schlitzwänden c) Bohren von Rühlwandträgern / Pfählen d) Vibrieren von Spundwänden / Pfählen e) Rammen von Rühlwandträgern / Spundwänden f) Sicherung mittels Erdankern g) Sicherung mittels Erdnägeln Wenn, Antragsfrage 23 beantworten UG m OG QualiRisk AG, Kasernenstrasse 12, PF 175, CH-4410 Liestal, Tel Fax

4 17 Werden Spundwände wieder gezogen? 18 Absenken des Grundwasserspiegels a) innerhalb der Baugrubenumschliessung b) auch ausserhalb der Baugrube 19 Fundation a) Flachfundation b) Bohren von Pfählen c) Vibrieren oder Pressen von Pfählen d) Erstellen von Mikro-/ Jetting- Pfählen e) Rammen von Pfählen Wenn, Antragsfrage 23 beantworten 20 Felsabbau a) mittels Sprengen b) mittels hydraulischem Abbauhammer / Meisseln 21 Unterfangen und / oder Unterfahren a) Unterfangen und / oder Unterfahren von eigenen Bauteilen / Werken b) Unterfangen von fremden Bauteilen / Werken c) Unterfahren von fremden Bauteilen / Werken Wenn, Antragsfrage 23 beantworten 22 Umweltgefahren a) Bisheriger Nutzungszweck des zu überbauenden Grundstücks: b) Wurden auf dem zu überbauenden Grundstück umweltgefährdende Stoffe hergestellt, verarbeitet oder gelagert? 23 Abstand der fremden Nachbargebäude a) Objekt Strasse und Nr bestehende sichtbare Schäden b) Zustandsprotokoll vorhanden? (obligatorisch bei Vibrieren und Rammen von Spundwänden/ Pfählen, Grundwasserabsenkung ausserhalb der Baugrube, Unterfangungen / Unterfahrungen sowie Felsabbau mittels Sprengen / hydr Abbauhammer / Meisseln im Umkreis von 30 m) 24 Für die Beurteilung des Risikos liegen diesem Antrag bei: a) Pläne (Katasterplan-Auszug, Situationsplan, Schnittpläne) b) Kostenvoranschlag / Leistungsverzeichnis c) Gutachten, Expertisen, Berichte, Protokolle (zb Bodenuntersuchungen, geologische Verhältnisse, Sprengunterlagen) d) Aufgenommen durch: QualiRisk AG, Kasernenstrasse 12, PF 175, CH-4410 Liestal, Tel Fax

5 Ergänzungen: Beilagen:

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