QUALITÄTSBERICHT REHA 2007

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1 QUALITÄTSBERICHT REHA 2007 MediClin Hedon Klinik, Lingen Prävention Akut Reha Pflege

2 qualitäts-zertifikate Wir planen und optimieren unsere Patientenversorgung nach anerkannten Qualitätsstandards, um nachhaltig und mit Erfolg bestmögliche Behandlungsergebnisse für unsere Patientinnen und Patienten zu erzielen. Die MediClin Hedon Klinik hat ihr Qualitätsmanagementsystem nach den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 und den Kriterien des Integrierten Qualitätsmanagement-Programms - Reha (IQMP-Reha) zertifiziert. Zertifiziertes QM-System DIN EN ISO 9001: Excellente Qualität in der Rehabilitation

3 Vorwort Vorwort PROF. DR. MED. THOMAS MOKRUSCH Ärztlicher Direktor Chefarzt Neurologie DR. MED. CLAUS-DIETER ASCHE Chefarzt Orthopädie UTE SCHLAUER-DOEINCK Pflegedienstleitung KLAUS KÖHRING Kaufmännischer Direktor Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, die Leitung der MediClin Hedon Klinik freut sich, Ihnen den strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2007 vorzulegen. Er gibt einen Überblick über das Leistungsspektrum unserer Klinik sowie über verschiedene Aktivitäten zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität zum Wohle unserer Patienten. Die MediClin Hedon Klinik besteht aus einer Fachklinik für neurologische Rehabilitation und einer Fachklinik für orthopädische Rehabilitation. Darüber hinaus verfügen wir über eine Klinik zur neurologischen Frührehabilitation. Die MediClin Hedon Klinik gehört zur MediClin, einem der großen Anbieter von stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Deutschland. Zur MediClin gehören 33 Klinikbetriebe (Akutkliniken und Fachkliniken für medizinische Rehabilitation), acht Pflegeeinrichtungen, drei Medizinische Versorgungszentren und ein Zentrum für Gesundheit und Prävention. In den letzten beiden Jahren sind wir im Bereich der Qualitätsentwicklung ein großes Stück vorangekommen. So konnten wir im Jahre 2006 die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 und dem IQMP- Reha-Programm erlangen. Damit wurde nun auch von einer unabhängigen Stelle bestätigt, dass wir qualitativ hochwertige Leistungen gemäß festgelegter Kriterien erbringen. Um diese guten Leistungen weiter zu verbessern, haben wir im Jahr 2006 mit einem Anbau an das bestehende Klinikgebäude begonnen. Dadurch werden wir unseren Patientinnen und Patienten in der neurologischen Rehabilitation zukünftig noch hochwertigere Leistungen mit modernsten Techniken in angenehmer Atmosphäre bieten können. Dieser Anbau wurde im Jahr 2007 fertig gestellt und steht unseren Patienten nun zur Nutzung zur Verfügung. Wir haben zur optimalen Betreuung unserer Patienten auch in diesem Bereich unser bestehendes Personal um weitere qualifizierte Mitarbeiter ergänzt.

4 Für die Strukturierung unseres Qualitätsberichts haben wir uns an den ersten bundesweit einheitlichen Vorgaben zur Qualitätsberichterstellung für Rehabilitationskliniken orientiert, die das Institut für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (IQMG) im Auftrag des Bundesverbandes der Privatkliniken e.v. herausgegeben hat. Damit stellen wir uns in der Qualitätsberichterstattung zukünftig auch dem bundesweiten Vergleich. Der Bericht ist in einen Basis- und einen Systemteil gegliedert. Der Basisteil enthält allgemeine und fachspezifische Informationen zum Leistungsspektrum der Klinik. Im Systemteil stellen wir die vielfältigen Aktivitäten im Qualitätsmanagement dar. Wir möchten mit diesem Bericht darüber hinaus, allen Mitarbeitern und Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit, zum Wohle unserer Patienten, herzlich danken. Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Ärztlicher Direktor/Chefarzt Fachklinik für neurologische Rehabilitation Dr. med. Claus-Dieter Asche Chefarzt Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Ute Schlauer-Doeinck Pflegedienstleitung Klaus Köhring Kaufmännischer Direktor Anmerkung: Für eine bessere Lesbarkeit des Qualitätsberichts verwenden wir nur eine Geschlechtsform wir bitten um Ihr Verständnis.

5 INHALT Vorwort 3 BASISTEIL MERKMALE DER STRUKTUR- UND LEISTUNGSQUALITÄT 7 B 1 Allgemeine Klinikmerkmale 8 B 1-1 Anschrift der Klinik 8 B 1-2 Institutionskennzeichen 8 B 1-3 Träger 8 B 1-4 Kaufmännische Leitung 8 B 1-5 Ärztliche Leitung 9 B 1-6 Weitere Ansprechpartner 9 B 1-7 Patientendisposition 10 B 1-8 Fachkliniken 10 B 1-9 Kooperationen 10 B 1-10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 11 B 1-11 Leistungsformen 12 B 2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachkliniken 13 B 2-1 Fachklinik für neurologische Rehabilitation 13 B 2-2 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation 15 B 3 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik 17 B 3-1 Medizinisch-therapeutisches Personal 17 B 3-2 Weiteres Personal 18 B 3-3 Anteil der examinierten Pflegefachkräfte 20 B 4 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik 21 B 4-1 Medizinisch-technische Ausstattung und diagnostische Möglichkeiten 21 B 5 Therapeutische Ausstattungsmerkmale der Klinik 22 B 5-1 Therapeutische Behandlungsschwerpunkte 22 B 5-2 Therapeutisches Leistungsspektrum der Fachkliniken 23 B 6 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik 24 B 6-1 Funktionsräume 24 B 6-2 Patientenaufenthaltsräume 25 B 6-3 Patientenzimmer 26 5

6 SYSTEMTEIL QUALITÄTSMANAGEMENT 27 S 1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele 28 S 1-1 Qualitätspolitik 28 S 1-2 Qualitätsziele 29 S 2 Konzept des Qualitätsmanagements 30 S 2-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 30 S 2-2 Patientenorientierung 32 S 2-3 Mitarbeiterorientierung 33 S 3 Qualitätssicherung - Verfahren und Ergebnisse 33 S 3-1 Verfahren zur Qualitätsbewertung 33 S 3-2 Ergebnisse der internen Qualitätsbewertung 35 S 3-3 Ergebnisse der externen Qualitätsbewertung 39 S 4 Qualitätsmanagementprojekte 42 GLOSSAR 45 6

7 BASISTEIL MERKMALE DER STRUKTUR- UND LEISTUNGSQUALITÄT B Basisteil merkmale der Struktur- und leistungsqualität

8 B MERKMALE DER STRUKTUR- UND LEISTUNGSQUALITÄT B 1 Allgemeine Klinikmerkmale Die MediClin Hedon Klinik in Lingen (Ems) besteht aus einer Klinik für Neurologische Frührehabilitation und aus den Fachkliniken für neurologische und orthopädische Rehabilitation. Die Fachkliniken und die Klinik für neurologische Frührehabilitation verstehen sich als interdisziplinäres Rehabilitationszentrum, in denen Patienten in den folgenden Fachbereichen behandelt werden können: Neurologische Frührehabilitation Phase B Neurologische Rehabilitation der Phasen C und D Orthopädische Rehabilitation Die Klinik erbringt sowohl stationäre als auch ambulante/ganztägig ambulante Rehabilitationsleistungen und stationäre Krankenhausleistungen in der Neurologischen Frührehabilitation. B 1-1 Anschrift der Klinik Name der Klinik MediClin Hedon Klinik Straße Hedonallee 1 PLZ / Ort Lingen Telefon 0591/918-0 Telefax 0591/ info@hedon.mediclin.de Internet Im Jahr 2007 hat unsere Klinik den Namen geändert. Mit dem Zusatz des Namens MediClin soll die Zugehörigkeit zur MediClin-Gruppe unterstrichen werden. Alle übrigen Kontaktdaten blieben dabei unverändert. B 1-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen Anmerkung Rehabilitation stationär Rehabilitation ambulant B 1-3 Träger Klinikträger MediClin GmbH & Co. KG, Zweigniederlassung Lingen (Ems) B 1-4 Kaufmännische Leitung Name Dipl. Betriebswirt Klaus Köhring Position Kaufmännischer Direktor Telefon 0591/ Telefax 0591/ klaus.koehring@mediclin.de 8

9 B 1-5 Ärztliche Leitung Klinik/Fachbereich Name Facharztbezeichnung Fachklinik für neurologische Rehabilitation und Klinik für Neurologische Frührehabilitation Phase B Prof. Dr. Thomas Mokrusch Telefon 0591/ Telefax 0591/ Klinik/Fachbereich Name Facharztbezeichnung Facharzt für Neurologie, Psychotherapeut thomas.mokrusch@mediclin.de Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Dr. Claus-Dieter Asche Telefon 0591/ Telefax 0591/ Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie, Sportmedizin und Chirotherapie, Physikalische Therapie claus.asche@mediclin.de B 1-6 Weitere Ansprechpartner Name Ute Schlauer-Doeinck Position Pflegedienstleitung Telefon 0591/ Telefax 0591/ ute.schlauer-doeinck@mediclin.de Name Dipl. Sozialfachwirtin (FH) Heike Jaske Position Qualitätsbeauftragte Telefon 0591/ heike.jaske@mediclin.de Name Dr. Ralf Bürgy Position Leiter Qualität, Organisation und Revision, MediClin Telefon 0781/ Telefax 0781/ ralf.buergy@mediclin.de Name Gabriele Eberle Position Leiterin Public Relations, MediClin Telefon 0781/ Telefax 0781/ gabriele.eberle@mediclin.de 9

10 B 1-7 Patientendisposition Name Leitung Patientenverwaltung Telefon 0591/ Telefax 0591/ Erreichbarkeit Montag bis Freitag 08:00 Uhr - 18:00 Uhr Name MediClin Zentrales Serviceteam Telefon 0800/ Erreichbarkeit Montag bis Freitag 08:00 Uhr - 18:00 Uhr B 1-8 Fachkliniken Fachabteilung Anzahl der Betten Behandelte Patienten Fachklinik für neurologische Rehabilitation Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Über die hier dargestellten Leistungen hinaus werden in unserer Klinik für Neurologische Frührehabilitation Phase B Leistungen im Bereich der Frührehabilitation erbracht. Hierzu stehen 52 Betten zur Verfügung. B 1-9 Kooperationen Die MediClin Hedon Klinik steht für eine enge Vernetzung in der Region mit unterschiedlichen Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Die Kooperationen fördern die enge Verbindung von Akutversorgung und Anschlussheilbehandlung/ Rehabilitation auf der Basis gemeinsamer Behandlungsabläufe, abgestimmter medizinischer Versorgung und eines einheitlichen Qualitätsniveaus als solide Grundlage für eine reibungslose akutmedizinische und rehabilitative Patientenversorgung. Ausgewählte Kooperationspartner für die Versorgung spezifischer Erkrankungen sind nachfolgend genannt. Außerdem sieht die MediClin Hedon Klinik als eine weitere Aufgabe die Ausbildung von Fachkräften im Gesundheitswesen an und pflegt aus diesem Grund enge Kooperationen zu Ausbildungsstätten in der Region. Auch diese werden im Folgenden genannt. Kooperationspartner St. Bonifatius-Hospital Fortführung des Behandlungspfades, gemeinsame Fort- und Weiterbildung (Arzt und Pflege) AOK Niedersachsen Christliches Krankenhaus Quakenbrück, IV-Vertrag zur Behandlung von Patienten mit neurologischen Erkrankungen, Schwerpunkt Schlaganfall St. Elisabeth-Krankenhaus Fortführung des Behandlungspfades, Praktikantenübernahme der Fachschule für Sozialpflege Euregio Klinikum Fortführung des Behandlungspfades, Ausbildungsplätze in der rehabilitativen Versorgung im Bereich Pflege Ort Lingen Quakenbrück Thuine Nordhorn 10

11 Kooperationspartner Ludmillenstift Fortführung des Behandlungspfades, Krankenhaus Apotheke, Vereinbarung über die praktische Ausbildung in der Physiotherapie Marienkrankenhaus Fortführung des Behandlungspfades Barmer Ersatzkasse Kooperation: Angebot Rückenschule Berufsfachschule für Ergotherapie der DAA Praktikumsplätze für die Ausbildung zum Ergotherapeuten Christophorus-Werk Kooperation zur Arbeitsbelastungserprobung Deutsches Rotes Kreuz Beschäftigung Teilnehmerinnen des Freiwilligen Sozialen Jahres Evangelischer Krankenhausverein e. V. Kooperation zur Schluckdiagnostik IEB Institut für Erwachsenenbildung Praktikumsplätze für die Ausbildung zum Physiotherapeuten Lehranstalt für Krankengymnastik und Massage Praktikumsplätze für die Ausbildung zum Physiotherapeuten Orthopädische Apparategemeinschaft Kooperation zur Knochendichtemessung Reha-Aktiv GmbH Kooperation zur Beruflichen Rehabilitation Universität Erlangen Lehrauftrag des Chefarztes Neurologie mit Vorlesungen und praktischen Übungen Universität Osnabrück Anerkennung der Tätigkeit in der MediClin Hedon Klinik im Rahmen der psychotherapeutischen Zusatzausbildung AOK Niedersachsen Praxis-Gemeinschaft Greis, Gerwien, Grothe, Pschorn IV-Vertrag zur Behandlung von Patienten mit akutem Rückenschmerz Ort Meppen Papenburg- Aschendorf Osnabrück Lingen Emlichheim Kreis Ortenau Lingen Bersenbrück Erlangen Osnabrück Lingen B 1-10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Über die stationäre Behandlung von Patienten hinaus, werden in der MediClin Hedon Klinik ambulante Möglichkeiten der Behandlung angeboten. Diese sind nachfolgend dargestellt: Ambulanz Angebotene Leistung Behandelte Patienten Privatärztliche Ambulanz im Bereich Neurologie und Psychotherapie Ganztägige ambulante Rehabilitation Ambulante Abgabe von Heilmittel in den therapeutischen Bereichen Ambulante neurologische und psychotherapeutische Versorgung Neurologische und orthopädische Rehabilitation 167 Therapeutische Leistung in den Bereichen: Logopädie, Ergotherapie, Physikalische Therapie, Physiotherapie, Neuropsychologie bei vorliegender Einzelkostenzusage (PKV und Berufsgenossenschaft)

12 Ambulanz Angebotene Leistung Behandelte Patienten Botulinumtoxin-Ambulanz B 1-11 Leistungsformen Die Botulinumtoxin-Ambulanz bietet Patienten die ambulante Möglichkeit zur Behandlung mit Botulinumtoxin. In der MediClin Hedon Klinik bestehen für die Fachklinik für neurologische Rehabilitation und die Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Anerkennungen bei den Rentenversicherungsträgern sowohl für klassische Heilverfahren als auch für Anschlussheilbehandlungen (AHB). Die Fachkliniken haben im Rahmen von Versorgungsverträgen nach 111 SGB V die Zulassungen für Heilverfahren (HV) und für Anschlussrehabilitation der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV). In der Neurologie besteht nach dem Phasenmodell die Zulassung für die Phasen C und D. Über Versorgungsverträge mit den Krankenkassen besteht die Zulassung für die Neurologische Frührehabilitation (Phase B). Je nach Art der Erkrankung sind die Aufwendungen für die Behandlungen beihilfefähig im Sinne der 4 oder 6 der Beihilfeverordnung des öffentlichen Dienstes. Außerdem bestehen Anerkennungen und Vertragsbeziehungen beim bzw. zum Verband Privater Krankenversicherungen. In der gesetzlichen Unfallversicherung verfügen beide Bereiche über die Anerkennung der Berufsgenossenschaften für das BGSW-Verfahren (Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung). 60 Ambulante Rehabilitation Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) Anschlussheilbehandlung (AHB)/AR Beihilfefähige stationäre Behandlungsverfahren Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW) Ganztägig ambulante Rehabilitation Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) Beihilfe Deutsche Rentenversicherung (DRV) Braunschweig Hannover Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Private Krankenversicherung (PKV) Selbstzahler Sozialhilfe Beihilfe Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Deutsche Rentenversicherung (DRV) Braunschweig Hannover Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) Private Krankenversicherung (PKV) Selbstzahler 12

13 Heilverfahren (HV) Integrierte Schlaganfallversorgung (IV) Integrierte Versorgung Rücken (IV) Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA) Beihilfe Deutsche Rentenversicherung (DRV) Braunschweig Hannover Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Private Krankenversicherung (PKV) Sozialhilfe AOK Niedersachsen AOK Niedersachsen Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) B 2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachkliniken B 2-1 Fachklinik für neurologische Rehabilitation Chefarzt: Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Facharzt für Neurologie, Psychotherapeut B Medizinische Behandlungsschwerpunkte In den beiden neurologischen Kliniken (180 Betten, davon 52 im Krankenhausplan des Landes Niedersachsen) werden Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden ihrer Erkrankung in den Phasen B, C und D sowie im medizinischen Heilverfahren aufgenommen. Das Spektrum der Indikationen umspannt das gesamte Gebiet der Neurologie, z.b.: Schlaganfall (Infarkt oder Blutungen des zentralen Nervensystems) Zustände nach Schädelhirnverletzungen Polytrauma Zustände nach neurochirurgischen Eingriffen (Tumor, Blutung etc.) Polyneuropathien (Sonstige Erkrankung mehrerer peripherer Nerven) Entzündliche Erkrankungen der peripheren Nerven (z.b. Guillain-Barré-Syndrom) Entzündungen des Zentralnervensystems Diffuse Hirnschädigungen, Apallisches Syndrom (Wachkoma) Multiple Sklerose Parkinson-Erkrankungen Erkrankungen des extrapyramidalen Systems Degenerative Erkrankungen des Gehirns Degenerative Erkrankungen des Rückenmarks Anfallsmanagement (Epilepsie) 13

14 Folgen nach Unfall Operation oder Erkrankung von Nervenwurzeln neuropsychologische Defizite Therapie von Gesichtsfeldausfällen Spezialbehandlung von Spastiken Lokomotionstherapie (Laufband) Multimodale Frühreha-Komplexbehandlung Die unterschiedlichen Schweregrade einer Erkrankung können anhand des Ausmaßes einer Hirnschädigung (z.b. Größe eines Infarktareals) oder aber auch an dem Schweregrad der funktionellen Beeinträchtigung (Handicap, Behinderungsgrad) beurteilt werden. Um hier einen einheitlichen Sprachgebrauch zu entwickeln, hat die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Jahre 1995 Empfehlungen anhand der Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation herausgegeben, die von der Arbeitsgruppe neurologische Rehabilitation des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger erarbeitet wurde (siehe Glossar). Hauptdiagnosen B Die häufigsten Diagnosen im Jahr 2007 Mit den folgenden Tabellen geben wir einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Fachklinik für weiterführende neurologische Rehabilitation. Hier sind die wichtigsten Haupt- und Nebendiagnosen nach der ICD-Klassifikation mit Kurzbeschreibung angegeben. ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 821 I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 92 S06 Verletzung des Schädelinneren 88 G35 Multiple Sklerose 57 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 39 I60 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 29 G93 Sonstige Krankheit des Gehirns 24 G20 Parkinson-Krankheit 21 G61 Entzündung mehrerer Nerven 17 C71 bösartige Hirntumoren 16 G04 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 16 G95 Sonstige Krankheit des Rückenmarks 13 D32 Gutartiger Tumor der Hirnhäute bzw. der Rückenmarkshäute 11 I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 11 G82 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 11 14

15 Nebendiagnosen ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl I10 Bluthochdruck 856 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 E78 Störung des Fettstoffwechsels bzw. sonstige Erhöhung der Blutfettwerte 172 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 171 I25 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des Herzens G81 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 109 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 80 E66 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht 73 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 68 F17 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Tabak 64 E14 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Zuckerkrankheit B 2-2 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Chefarzt: Dr. med. Claus-Dieter Asche Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin und Chirotherapie, Physikalische Therapie B Medizinische Behandlungsschwerpunkte Die Fachklinik für Orthopädie widmet sich einem breiten Spektrum konservativer Indikationen, zu dem Anteile der kurativen und rehabilitativen, aber auch der präventiven Medizin gehören. Behandlungen erfolgen im Anschluss an nachfolgend genannte operative Eingriffe oder beschriebene Erkrankungen: Zustand nach endoprothetischer Versorgung des Hüftgelenkes (Arthrose, Schenkelhalsfraktur) Komplikationsmanagement bei Hüftendoprothesenluxation Zustand nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenkes Polytrauma (Zustand nach operativer Primärversorgung) Erkrankungen der Wirbelsäule Zustand nach Bandscheibenoperation Radikuläre Wirbelsäulensyndrome (Bandscheibenvorfall, enger Spinalkanal) ohne Operationsnotwendigkeit Zustand nach stabilisierenden Operationen an der Wirbelsäule Chronischer Kreuzschmerz Osteoporose Spondylodiszitis Zustand nach Amputation an der unteren Extremität 15

16 Zustand nach offen operierter komplexer Verletzung des Kniegelenkes (Ersatz des vorderen Kreuzbandes) Zustand nach Schulteroperation (Rotatorenmanschettenruptur, Gelenkinstabilität, Schultersteife, Gelenkersatz) Komplexe Handverletzung (Zustand nach operativer Primärversorgung) Hauptdiagnosen B Die häufigsten Diagnosen im Jahr 2007 Mit den folgenden Tabellen geben wir einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Fachklinik für orthopädische Rehabilitation. Hier sind die wichtigsten Haupt- und Nebendiagnosen nach der ICD- Klassifikation mit Kurzbeschreibung angegeben. ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 431 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 387 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 144 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken M54 Rückenschmerzen 86 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 76 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 62 M75 Erkrankung des Schultergelenkes 27 T02 Knochenbrüche mit Beteiligung mehrerer Körperregionen 23 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 20 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 15 M96 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen 13 M87 Absterben des Knochens 12 M53 Nebendiagnosen Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD- 10) eingeordnet ist] ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl E66 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht 190 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 166 M54 Rückenschmerzen 68 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 31 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 23 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden

17 Nebendiagnosen ICD-10 Beschreibung der Diagnose Anzahl J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD E03 Sonstige Schilddrüsenunterfunktion 15 E14 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Zuckerkrankheit 15 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ B 3 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik Der nachfolgende Abschnitt gibt Auskunft über die Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Dienst zum B 3-1 Medizinisch-therapeutisches Personal Fachklinik für neurologische Rehabilitation Ärzte und psychologisches Personal Anzahl Qualifikationen Chefarzt/-ärztin 1 FA Neurologie, Psychotherapeut, Zertifizierter Gutachter der deutschen Gesellschaft für Neurologie Oberarzt/-ärztin 1 FA Neurologie, Verkehrsmedizin, Physikalische Therapie Assistenzarzt/-ärztin 4 Leitender/-e Psychologe/-in 1 Psychologischer Psychotherapeut, Neuropsychologe, Entspannungstechniken, Neglecttherapie Psychologische/r Psychotherapeut/in in Ausbildung Psychologe/-in 3 Neuropsychologe 1 Weiterbildungsermächtigungen In unserer Klinik besteht für das ärztliche Personal die Möglichkeit, sich in folgenden Bereichen weiterzubilden: Fachbereich Dauer Person Neurologie 2 Jahre Chefarzt Prof. Dr. Mokrusch spezielle neurologische Intensivmedizin 0,5 Jahre Chefarzt Prof. Dr. Mokrusch 17

18 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation Ärzte und psychologisches Personal Anzahl Qualifikationen Chefarzt/-ärztin 1 FA Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin und Chirotherapie, Physikalische Therapie Oberarzt/-ärztin 1 FA Orthopädie FA Allgemeinmedizin Assistenzarzt/-ärztin 4 Psychologische/r Psychotherapeut/in 2 Entspannungstechniken Weiterbildungsermächtigungen In unserer Klinik besteht für das ärztliche Personal die Möglichkeit, sich in folgenden Bereichen weiterzubilden: Fachbereich Dauer Person Orthopädie 1,5 Jahre Chefarzt Dr. Asche Physikalische Therapie 2 Jahre Chefarzt Dr. Asche B 3-2 Weiteres Personal Therapiebereiche Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Ergotherapeut/ in 5 Alltagsorientiertes Training, Armfähigkeitstraining, Basale Stimulation, Behandlung nach Perfetti, Bobath-Konzept, Gedächtnistraining, Hilfsmittelversorgung, Hirnleistungstraining, Prothesentraining, Snoezelen, Spiegeltherapie, Redressionsgipsen, Fein- und Grobmotoriktraining, Koordinationsschulung, Gleichgewichtsschulung, Desensibilisierung, Schienenbehandlung, Neglecttherapie 18

19 Therapiebereiche Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Logopäde/ in 2 Aphasietherpie, Basale Stimulation, Dysarthrietherapie, F.O.T.T. - Therapie des Facio-Oralen Trakts nach Coombes, Facialistherapie, Schlucktherapie, Klinischer Linguist, MODAK (Modalitätenaktivierung), MIT (Melodic Intonation Therapy), PACE (Promoting Aphasics Communicative Effectiveness), REST (Reduzierte Syntax Therapie), Computerunterstützte Aphasietherapie (beispielsweise LINGWARE). Physiotherapeut/ in 17 Affolter, Akupunktur, Akupunktmassage nach Penzel, Atemtherapeut, Basale Stimulation, Beckenbodentraining, Behandlung nach Perfetti, Bindegewebsmassage, Bobath-Konzept, Brügger-Therapie, Cranio-Sacral-Therapie, Dorn-Therapie, Elektrotherapie, Feldenkrais-Methode, Funktionelle Bewegungslehre (FBL), Fußreflexzonenmassage, Maitland-Konzept, Manuelle Therapie, Manuelle Lymphdrainage, Marnitz-Therapie, McKenzie Konzept, Medizinische Trainingstherapie (MTT), Neglecttherapie, Nordic Walking Instructor, Osteopathische Behandlungstechniken, Propriozeptive Neuromuskuläre Faziliation (PNF), Prothesentraining, Rückenschule, Schlingentischtherapie, Skoliosebehandlung nach Lehnert-Schroth, Sportphysiotherapeut, Therapie nach Brunkow, Therapie nach Cyriax, Vojta-Therapie, Triggerpunktbehandlung, Wirbelsäulentherapie nach Dorn und Breuss Masseur/ in und med. Bademeister/ in 4 Elektrotherapie, Fußreflexzonenmassage, Manuelle Lymphdrainage und Ödemtherapie, Medizinische Fußpflege Badehelfer/ in 1 Sozialarbeiter/ in 1 19

20 Therapiebereiche Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Sportlehrer/ in 2 Medizinische Trainingstherapie (MTT), Nordic Walking Instructor, Rückenschule, Sportphysiotherapeut, Wirbelsäulentherapie nach Dorn und Breuss Ernährungsberatung und Ernährungstherapie Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Diätassistent/ in 2 Einzelernährungsberatung, Lehrküchenschulung Stoffwechselberatung, allgemeine Ernährungsunterweisung Pflege Personal Anzahl Spezielle Qualifikationen Gesundheits und Krankenpfleger/ in 61 Portversorgung, Bobath, Basale Stimulation, Trachelkanülenmanagement, Umgang mit Aphasie, Wundversorgung, Enterale Ernährung, Kinästhetik Pflegedienstleitung 1 Sonstige Bereiche Personal Arzthelfer/ in 2 Bürokaufmann/ frau 2 Medizinisch technischer/ e Assistent/ in für Funktionsdiagnostik 3 Medizinisch technischer/ e Assistent/ in für Radiologie 2 B 3-3 Anteil der examinierten Pflegefachkräfte Anzahl Die Pflege von neurologischen Patienten und orthopädischen Patienten erfordert viel Wissen und Erfahrung. Wir legen daher großen Wert auf eine umfassende Ausbildung und Weiterbildung. Von insgesamt 68 Pflegekräften verfügen 61 über eine dreijährige Ausbildung mit Examen. Darüber hinaus nehmen die Mitarbeiter im Bereich Pflege an einer Vielzahl interner und externer Fortbildungen, insbesondere im Bereich der Pflege in Rehabilitationseinrichtungen teil. Ausbildung Anteil (%) Pflegefachkräfte mit dreijähriger Ausbildung 90 20

21 B 4 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik B 4-1 Medizinisch-technische Ausstattung und diagnostische Möglichkeiten Über die im Folgenden dargestellten medizinisch-technischen Ausstattungsmerkmale hinaus, besteht eine Vielzahl von Kooperationen mit Leistungserbringern in der Umgebung, so dass unseren Patienten während des Aufenthaltes eine optimale medizinisch-technische Ausstattung zur Verfügung steht. Biofeedbackgerät Computergestützte Kognitive Diagnostik Computertomographie (in Kooperation) mit Einrichtung in Umgebung Diagnostik von Sprach- und Sprechstörungen Dopplersonographie Anwendung von Ultraschall als bildgebendes Verfahren Duplexsonographie Anwendung von Ultraschall als bildgebendes Verfahren Duplexsonographie, farbcodiert Elektroenzephalographie (EEG) Methode der medizinischen Diagnostik zur Messung der elektrischen Aktivität des Gehirns Elektrokardiographie (EKG) - Langzeit Elektrokardiographie (EKG) in Ruhe Elektromyographie (EMG) Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Elektroneurographie (ENG) Elektrophysiologisches Labor Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SSEP, MEP) Evozierte Potentiale stellen eine neurologische Untersuchungsmethode dar, mit deren Hilfe die Leitfähigkeit und damit die Funktionsfähigkeit der Nervenbahnen getestet werden kann. Isokinetik-Muskelfunktionstest Kernspintomographie (in Kooperation) mit Einrichtung in Umgebung Knochendichtemessung Labormedizinische Diagnostik Langzeit-Blutdruckmessung Magnetresonanztomographie (MRT) (in Kooperation) mit Einrichtung in Umgebung Neuropsychologische Diagnostik Psychologische Leistungsdiagnostik Psychologische Testverfahren 21

22 Psychometrische Verfahren Pulsoxymetrie Punktion / Biopsie Röntgen Sämtliche Facharztuntersuchungen in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten Sonographie Spezielle Atemhilfe für Patienten mit Apnoe B 5 B 5-1 Therapeutische Ausstattungsmerkmale der Klinik Therapeutische Behandlungsschwerpunkte Fachklinik für neurologische Rehabilitation In der MediClin Hedon Klinik bieten wir im Bereich der neurologischen Rehabilitation die Versorgung von Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen aller Schweregrade an. Für die Behandlung unmittelbar nach Abschluss lebensrettender Akutmaßnahmen stehen im Rahmen der neurologischen Frührehabilitation 52 Betten zur Verfügung, die meisten nach hohem internationalem Standard, u.a. mit Monitoring ausgestattet. Intermittierende Beatmung (CPAP-Beatmung) mit Training für die Heimbeatmung ist möglich. Spezielle Therapiemöglichkeiten bestehen in Form des kombinierten Elektrostimulations-Laufbandtrainings für Halbseitenlähmungen und inkomplette Querschnittslähmungen. Im Aphasiker Zentrum Weser-Ems werden Patienten der MediClin Hedon Klinik, aber auch auswärtige Ratsuchende und ihre Angehörigen kostenlos betreut. Es ist eine Koordinationsstelle der Selbsthilfe. Fachklinik für orthopädische Rehabilitation In der Fachklinik für orthopädische Rehabilitation widmen wir uns einem breiten Spektrum konservativer Indikationen, zu dem Anteile der kurativen und rehabilitativen, aber auch der präventiven Medizin gehören. Erfolgreiche Rehabilitation ist das Ergebnis einer lückenlosen Behandlungskette. Zu den Indikationen zählen angeborene und erworbene Fehlstellungen posttraumatische Schäden degenerative Erkrankungen Stoffwechselstörungen der Knochen- und Bindegewebe neurologisch induzierte Störungen der Haltungs- und Bewegungsorgane entzündliche und rheumatische Erkrankungen. Die Behandlungskonzepte, die für die häufigen und typischen orthopädischen Krankheitsbilder dargelegt werden, stehen in Einklang mit den Richtlinien, die die Projektgruppe beim Verband der Rentenversicherungsträger erarbeitet und der Berufsverband der Ärzte für Orthopädie veröffentlicht hat. Stets wird eine differenzierte, einzelfallbezogene Therapieplanung Elemente der medikamentösen, physikalischen und orthopädisch-technischen Versorgung beinhalten. Das Ziel ist es, durch befundorientierten und 22

23 leidensangepassten Einsatz mehrerer Verfahren, welche die gleiche Wirkung beabsichtigen, eine verstärkte Wirkung zu erreichen. Einen Schwerpunkt stellt die technische Orthopädie dar. Dazu zählen insbesondere die Versorgung mit Körperersatzstücken (Prothesen) und Apparaten (Orthesen), aber auch mit anderen Hilfsmitteln wie Gehhilfen, Rollstühlen etc., die differenzierte Versorgung mit Schuhzurichtungen, Einlagen, Spezial- und Maßschuhen. Dabei fällt dem Arzt als zentrale Aufgabe die Koordinierung der Spezialisten im therapeutischen Team zu. So führt beispielsweise eine technisch einwandfreie moderne Prothesenversorgung aus der Hand des Orthopädiemechanikers erst im Zusammenwirken mit der krankengymnastischen Gehschule, der ergotherapeutischen Hilfsmittelberatung und dem umfassenden Training des Alltags (activities of daily living) zu einem Rehabilitationsergebnis, das diesen Namen verdient. In einer Mischung von Einzeltherapien und Gruppenmaßnahmen soll sich der Patient auch in der Gemeinschaft erleben. Dies kommt etwa im gemeinsamen Essen zum Ausdruck und darin, dass die gesamte Klinik behindertengerecht gebaut ist und so eine (Re-)Integration konkret geübt werden kann. B 5-2 Therapeutisches Leistungsspektrum der Fachkliniken Die medizinisch-therapeutischen Behandlungsleistungen in der MediClin Hedon Klinik werden über die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) beschrieben, einem standardisierten System der Deutschen Rentenversicherung zur Definition und Dokumentation therapeutischer Einheiten. Die folgende Tabelle zeigt die häufigsten therapeutischen Leistungen auf. Fachklinik für neurologische Rehabilitation KTL-Code KTL-Beschreibung Anzahl B01 Physiotherapeutische Einzelbehandlung B03 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe C05 Vortrag: Gesundheitsinformation (in der Großgruppe) A02 Ausdauertraining ohne Monitoring F11 Hirnleistungstraining in der Kleingruppe A03 Muskelaufbautraining 8071 E16 Training der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) in der Kleingruppe 7235 E09 Funktionstraining indikationsspezifisch in der Kleingruppe 6867 K03 Kneten oder Treten von Wärmeträgern 5648 K13 Niederfrequente Reizstromtherapie 5314 F12 Neuropsychologische Therapie einzeln 4918 E08 Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln 4328 B02 Physiotherapeutische Behandlung in der Kleingruppe 3274 E25 Sprachtherapie einzeln 2703 B06 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Gruppe 2303 E15 Training der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) einzeln 1496 A05 Spielorientierte Sport- und Bewegungstherapie 1218 F09 Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe 1018 F02 Psychotherapeutische Einzelintervention 990 K04 Teilkörperpackung mit Wärmeträgern

24 Fachklinik für orthopädische Rehabilitation KTL-Code KTL-Beschreibung Anzahl K27 Apparative gerätegestützte Mobilisation B01 Physiotherapeutische Einzelbehandlung C05 Vortrag: Gesundheitsinformation (in der Großgruppe) B06 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Gruppe A03 Muskelaufbautraining A02 Ausdauertraining ohne Monitoring K02 Lokale Kälteapplikation 8561 B02 Physiotherapeutische Behandlung in der Kleingruppe 8317 K16 Ultraschalltherapie 6142 C01 Ärztliche Beratung 5632 K04 Teilkörperpackung mit Wärmeträgern 2936 K32 Manuelle Lymphdrainage 2792 K06 Kneippguss 2462 E17 Hilfsmittelbezogene Ergotherapie 2227 K14 Mittelfrequenztherapie 1921 F09 Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe 1907 B03 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe 1711 C14 Aktive Rückenschule 1707 E09 Funktionstraining indikationsspezifisch in der Kleingruppe 1022 C07 Vortrag: Rehabilitation 919 B 6 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik B 6-1 Funktionsräume In der MediClin Hedon Klinik stehen für die medizinisch-therapeutische Versorgung folgende Funktionsräume zur Verfügung: Räume für Entspannungstherapie Räume für Ergotherapie / Beschäftigungstherapie Räume für Ernährungsberatung und Ernährungstherapie Räume für Information, Motivation, Schulung Räume für Kunst- und Musiktherapie Räume für Logopädie Räume für Physikalische Therapie Räume für Physiotherapie Räume für Sozial- und Berufsberatung Räume für Sport- und Bewegungstherapie 24

25 B 6-2 Patientenaufenthaltsräume Um unseren Patienten auch außerhalb der Behandlungen einen angenehmen Aufenthalt in der MediClin Hedon Klinik zu ermöglichen, stehen folgende Räume für Freizeitaktivitäten zur Verfügung: Andachtsraum Es findet zweimal im Monat ein katholischer und einmal monatlich ein evangelischer Gottesdienst statt. Außerdem steht der Andachtsraum für Patienten offen. Bibliothek In Kooperation mit einer Kirchengemeinde in der Nachbarschaft bieten wir unseren Patienten am Dienstag Nachmittag sowie am Freitag Vormittag die Möglichkeit, Bücher auszuleihen. Darüber hinaus haben wir einen durchgängig geöffneten Aufenthaltsraum, in dem eine kleine Auswahl an Büchern zu finden ist. Cafeteria In der Cafeteria werden verschiedene Kaffeespezialitäten, Kuchen, Eis und Erfrischungsgetränke angeboten. Der Cafeteria ist außerdem ein Kiosk angegeliedert. Öffnungszeiten: 10:00-11:30 Uhr und 14:00-19:30 Uhr Fernsehraum In unserem Fernsehraum steht ein großflächiger Flachbildfernseher zur Verfügung. Über die Standardprogramme hinaus bieten wir dort Premiere Sport an. Friseur Der Friseursalon ist Dienstag und Donnerstag Vormittag geöffnet Gemeinschaftsraum Kiosk, Laden Konferenzraum Leseraum Liegewiese Med. Fußpflege Medienraum Sauna Es wird einmal wöchentlich eine Sauna für Patienten nach Geschlechtern getrennt angeboten. Auf Anfrage ist es möglich, auch zu weiteren Terminen die Sauna zu nutzen. Eine Abstimmung mit dem Arzt ist erforderlich. Schwimmbad Das Schwimmbad kann im Rahmen der Therapie und in der Freizeit (nach Abstimmung mit dem Arzt) genutzt werden. Sonnenterrasse Speisesaal Sporthalle Die Sporthalle kann im Rahmen der Therapie genutzt werden. Vortragssaal, Aula Die Aula wird für verschiedene kulturelle Angebote genutzt, die von Patienten und Besuchern kostenfrei genutzt werden können. 25

26 B 6-3 Patientenzimmer In unseren Patientenzimmern besteht die Möglichkeit folgende Ausstattungsmerkmale zu erhalten: Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät mit Fernbedienung Rundfunkempfang am Bett Telefon Kühlschrank (im Rahmen der Wahlleistungen) Internetanschluss (im Rahmen der Wahlleistungen) In den Patientenzimmern besteht die Möglichkeit der Unterbringung einer Begleitperson. Raum Anzahl Erläuterung Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (WC/Dusche) davon behindertengerecht 192 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (WC/Dusche) davon behindertengerecht Alle Zimmer innerhalb der MediClin Hedon Klinik sind barrierefrei ausgestattet. 28 Alle Zimmer innerhalb der MediClin Hedon Klinik sind barrierefrei ausgestattet. 26

27 SYSTEMTEIL QUALITÄTSMANAGEMENT S SYSTEMteil qualitätsmanagement

28 S QUALITÄTSMANAGEMENT S 1 S 1-1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele Qualitätspolitik Wir stellen Qualität an oberste Stelle Internes Qualitätsmanagement stellt für die Krankenhäuser und Fachkliniken der MediClin das Schlüsselinstrument zur kontinuierlichen Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen dar. Dabei liegt der Fokus unserer Betrachtungen auf dem Erfolg der Behandlungen und der Zufriedenheit der Patienten und Kooperationspartner. Arbeitsabläufe und Behandlungsprozesse sowie das gesamte QM- System überprüfen wir systematisch sowohl intern als auch extern und verbessern auf diese Weise unsere Dienstleistungen kontinuierlich. Beim Auf- bzw. Ausbau des internen Qualitätsmanagements in der MediClin Hedon Klinik orientieren wir uns an den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 und berücksichtigen entsprechend der Ausrichtung auf die Frührehabilitation die Qualitätskriterien des Integrierten Qualitätsmanagement-Programms Reha (IQMP-Reha). Das Qualitätsmanagementsystem unserer Klinik ist ausgerichtet an den Unternehmenszielen der MediClin und den unternehmensweit gültigen Standards in den Bereichen Qualität, Sicherheit und Umwelt. Um unsere Arbeit kontinuierlich zu verbessern, verpflichtet sich die MediClin Hedon Klinik, die Qualität ihrer Arbeit ständig in allen Bereichen zu überprüfen und weiter zu verbessern. Es werden angemessene Investitionen für die Qualitätsentwicklung bereitgestellt. Quantifizierbare Qualitätsziele werden klinikweit sowie abteilungsspezifisch vereinbart und überprüft. Alle Mitarbeiter und Interessenspartner sind aufgefordert, Verbesserungsvorschläge einzubringen und Schwachstellen aufzuzeigen. Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerkorrektur. Wir setzen auf fachliche und soziale Kompetenz Ziel unserer täglichen Arbeit ist die hohe fachliche und soziale Kompetenz bei allen ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Tätigkeiten sowie bei unterstützenden Dienstleistungen. Entsprechend dem Indikationsspektrum bieten wir daher ein umfassendes Therapieangebot mit hoher Therapiedichte und optimierter Therapieorganisation. Ferner zielt die in unserem Hause vorhandene interdisziplinäre fachärztliche Versorgung (Neurologie, Orthopädie, Innere Medizin, Psychotherapie, Physikalische Therapie) und umfassende therapeutische Versorgung darauf ab, der zunehmenden Multimorbidität unserer Patienten und den damit zunehmenden interdisziplinären Fragestellungen aus einer Hand gerecht zu werden. Wir vernetzen regional Zentraler Bestandteil der Qualitätspolitik ist die Vernetzung unserer Klinik mit regionalen Kooperationen. Durch Fachkompetenz und Ablaufoptimierung wollen wir die konstruktive Zusammenarbeit mit den einweisenden Kliniken und Ärzten sowie den Kostenträgern weiter ausbauen. 28

29 Zur Standortsicherung streben wir eine hohe Akzeptanz bei Patienten, Einweisern und Kostenträgern an und entwickeln eine zielgerechte Einbindung in die Strukturen des Gesundheitswesens sowie die Wirtschaftlichkeit weiter. Unser Ziel ist es, als gesundes Unternehmen auch zukünftig Gewinne zu erwirtschaften, Arbeitsplätze zu sichern und den Auftrag zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung zu erfüllen. S 1-2 Qualitätsziele Die Qualitätspolitik und die daraus abgeleiteten Qualitätsziele sollen helfen, die Erwartungen und Erfordernisse der verschiedenen Interessenspartner im Rahmen der gesetzten Schwerpunkte bestmöglich zu erfüllen. Die gesetzten Qualitätsziele fungieren dabei in der MediClin Hedon Klinik im Sinne eines Leitbildes. Besonderes Augenmerk legten wir im Berichtsjahr 2007 auf die folgenden Qualitätsziele: Prozess zur ständigen Verbesserung etablieren Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems Standortsicherung Prozess zur ständigen Verbesserung etablieren Im Berichtszeitraum 2007 stand insbesondere das Ziel im Vordergrund, den Prozess zur ständigen Verbesserung in der MediClin Hedon Klinik fest zu etablieren. Die MediClin Hedon Klinik verpflichtet sich, die Qualität ihrer Arbeit ständig in allen Bereichen zu überprüfen und weiter zu verbessern. Alle Mitarbeiter und Interessenspartner sind aufgefordert, Verbesserungsvorschläge einzubringen und Schwachstellen aufzuzeigen. Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerkorrektur. Nachdem es im Jahr 2006 zur Einführung von Prozessen zum Fehlermanagement und zu Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen gekommen ist, war es im Berichtszeitraum 2007 erklärtes Ziel, das strukturierte Fehlermanagement und die Bewertung von Lieferanten auszubauen. Zur weiteren Umsetzung der ständigen Verbesserung in den verschiedenen Arbeitsbereichen wurden erneut in allen Abteilungen Ziele konkret benannt, die auf die Qualitätsziele der Klinikleitung bezogen waren. In den Abteilungen wurden somit konkrete und messbare Ziele zur Verbesserung der täglichen Arbeit eingeführt. Um für die Abteilungen einen verbesserten Bezug zu den Qualitätszielen herzustellen, wurden diese im Bottom-Up-Verfahren überarbeitet. Im Vordergrund stand die Umsetzung des Zieles: Hochwertige und zielorientierte Patientenbehandlung Wir streben eine hohe fachliche und soziale Kompetenz in allen ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Tätigkeiten wie auch den unterstützenden Dienstleistungen an. Das erreichen wir durch die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, aber auch durch strukturierte Weitergabe von Wissen aus externen Fortbildungen. Wir wollen wissenschaftliche Neuerungen frühzeitig aufgreifen und prüfen, ob 29

30 diese in unsere Therapiekonzepte einbezogen werden können. Damit verbunden war und ist unsere hohe Mitarbeiterorientierung: Qualifikation und Weiterbildung sind in der MediClin Hedon Klinik wichtig und werden seitens der Klinikleitung unterstützt. Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems Nachdem bereits 2006 die Zertifizierung nach den Grundsätzen der DIN EN ISO 9001:2000 und des IQMP- Reha erreicht wurde, war 2007 die Umsetzung von Empfehlungen, die seinerzeit gegeben wurden, ein wichtiger Teil der Arbeit zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems eröffnete die MediClin Hedon Klinik eine neue Station, die in das bestehende Qualitätsmanagementsystem integriert werden musste. Insbesondere die Umsetzung der unter dem Punkt Verpflichtung zur ständigen Verbesserung benannten Bereiche stand dabei im Vordergrund, um über die Einhaltung von gesetzlichen Vorgaben hinaus, das Qualitätsmanagement durch die Ideen und Anregungen auch von Mitarbeitern weiter zu entwickeln. Standortsicherung Wir wollen die gesundheitliche Versorgung der Patienten im Bereich der neurologischen Rehabilitation auch langfristig sicherstellen und dabei die demographische Entwicklung berücksichtigen. Zur Sicherung des Standortes und der Arbeitsplätze wurde die MediClin Hedon Klinik 2005 und 2006 im Bereich der neurologische Rehabilitation erweitert. Seit Mai 2007 stehen neu gestaltete freundliche Räume, die nach aktuellem technischen Standard ausgestattet sind, und fachkompetentes Personal für 30 neue Patientenbetten zur Verfügung. Unsere Qualitätsziele werden im Rahmen der jährlichen Qualitätsmanagementbewertung auf ihren Erreichungsgrad überprüft und bewertet. Die Zielsetzungen als auch die Ergebnisse werden den Mitarbeitern im Rahmen von Mitarbeiterversammlungen sowie in Abteilungsbesprechungen mitgeteilt. S 2 S 2-1 Konzept des Qualitätsmanagements Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Internes Qualitätsmanagement Das interne Qualitätsmanagement in der MediClin basiert auf den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2000. Ergänzt werden sie durch branchenspezifische Qualitätsanforderungen für die Akutmedizin, Rehabilitation und Pflege. Mit dem Ausbau eines umfassenden internen Qualitätsmanagementsystems in der MediClin Hedon Klinik sichern und entwickeln wir unsere Behandlungs- und Servicequalität weiter. Dabei orientieren wir uns an den Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 und integrieren die rehaspezifischen Anforderungen aus dem Kriterienkatalog des IQMP-Reha. Das IQMP-Reha beinhaltet die hohen Anforderungen an die Qualität der stationären Versorgungsformen in der Rehabilitation. Diese schließt die Frührehabilitation mit ein. Mittels eines interdisziplinären Ansatzes stellen wir die erfolgreiche Qualitätssicherung und -entwicklung unserer Klinik sicher. Dieser berücksichtigt sowohl die Einzelanforderungen der verschiedenen Arbeitsgebiete unserer Kliniken (medizinische, therapeutische, pflegerische) als auch deren organisationsbezogenes Zusammenspiel. 30

31 Zu den Grundlagen des Qualitätsmanagements in der MediClin und damit auch in der MediClin Hedon Klinik zählen Darlegung und Optimierung der dienstleistungsrelevanten Arbeitsabläufe Systematische Bewertung der Kernprozesse auf der Grundlage interner und externer Audits Jährliche Bewertung des Qualitätsmanagementsystems Kontinuierliche unternehmensinterne Patientenbefragungen MediClin-internes Benchmarking u.a. im Bereich Patientenbewertungen Teilnahme an externen Qualitätssicherungsprogrammen Ermittlung und Bewertung der erzielten Behandlungsergebnisse QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM Externe Anforderungen (Patienten, Gesetzgeber, Kostenträger etc.) Klinikleitbild, Strategie und Qualitätsziele Mitarbeiter Weiterentwicklung Optimierung Behandlungsprozess Bewertung des Behandlungsprozesses (Patientenzufriedenheit, Behandlungsergebnis, Wirtschaftlichkeit) Leitung Unterstützende Prozesse Bewertung der Klinik (Management, Ergebnisse, Qualitätsziele) Qualitätsmanagement-Strukturen Qualitätsausschuss Wir verstehen den Aufbau und die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements als Führungsaufgabe. Die Klinikleitung nimmt hier eine besondere Rolle ein, in der sie durch eine Qualitätsbeauftragte unterstützt wird. Diese Funktion ist als Stabsstelle der Klinikleitung zugeordnet. Die Klinikleitung und die Qualitätsbeauftragte treffen sich regelmäßig im so genannten Qualitätssausschuss, um die Qualitätsplanung festzulegen, deren Entwicklung zu verfolgen und zentrale Projekte zu steuern. Qualitätsbeauftragte Die Qualitätsbeauftragte unterstützt die Klinikleitung bei der Weiterentwicklung des klinikinternen QM- Systems, koordiniert und leitet Projekte und ist in alle relevanten Gremien in der Klinik eingebunden. In Fragen der Organisation und Koordination der Qualitätsarbeit ist sie Ansprechpartner für alle Mitarbeiter. 31

32 Die Qualitätsbeauftragte wird unterstützt, geschult und beraten durch die zentrale Abteilung Qualität, Organisation und Revision der MediClin-Gruppe. In Zusammenarbeit mit der Abteilung werden konzernweite Qualitätsprojekte entwickelt und gesteuert. Dazu kommen regelmäßige Arbeitstreffen, wechselseitige Audits und eine interaktiv konzipierte Intranetplattform für den konzernweiten Know-how- Transfer im Qualitätsmanagement. Unterstützt wird die Qualitätsbeauftragte dabei in ihrer Arbeit durch Qualitätskoordinatoren. Die Qualitätskoordinatoren sind das Bindeglied zwischen Qualitätsgremien und den Mitarbeitern. Einbeziehung der Mitarbeiter Die Mitarbeiter sind in das Qualitätsmanagement, z.b. bei der Erarbeitung von Problemlösungen, aktiv einbezogen. Hierzu werden z.b. themenorientierte Qualitätszirkel gebildet, in denen Lösungsstrategien zur Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen erarbeitet werden. Beauftragte Um klinikweite Standards zu gewährleisten haben wir Beauftragte ernannt, die in den Bereichen Hygiene-, Wund- und Dekubitusmanagement und Arbeitssicherheit verbindliche Vorgaben erarbeiten und für deren Umsetzung sorgen. Zu den genannten Themen finden regelmäßig Sitzungen statt. S 2-2 Patientenorientierung Wir orientieren uns an den Erwartungen und Bedürfnissen unserer Patienten und Partnern. Dabei steht insbesondere der Patient im Mittelpunkt der Planung unserer internen Prozesse. Ein wichtiger Teil der Planung unserer Arbeit ist daher die Abstimmung der Rehaziele mit dem Patienten. In diesem Prozess werden die Wünsche und Erwartungen des Patienten an den Rehabilitationsprozess in unserer Klinik erfragt sowie der Behandlungsbedarf durch den Arzt festgelegt. Die Behandlung wird unter Berücksichtigung der mit dem Patienten abgestimmten Rehaziele durchgeführt. Im Verlauf der Behandlung erfolgt in Absprache mit dem Patienten ggf. eine Anpassung der Ziele. Dies geschieht unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlich fundierter medizinisch-therapeutischer Standards. Dabei ist eine ganzheitliche Sicht des Patienten in unserer Klinik von zentraler Bedeutung. Die Behandlung des Patienten erfolgt daher nicht bezogen auf einzelne Krankheitssymptome. Der Patient wird mit seinen körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnissen wahrgenommen und entsprechend in einem interdisziplinären Team betreut. In diesem Sinne sind die in unserem Haus etablierten Prozesse von der Aufnahme bis hin zur Entlassung und Weiterleitung von Informationen an nachbehandelnde Ärzte, Therapeuten und Pflegekräfte, organisiert. Um weiterhin die Leistungen entsprechend den Bedürfnissen der Patienten verbessern zu können, informieren wir unsere Patienten bereits bei der Aufnahme darüber, dass sie die Möglichkeit haben, Wünsche, Anregungen und Beschwerden im Rahmen eines strukturierten Beschwerdemanagements zu äußern. Ziel ist es, die Leistungen im Haus bereits während des Aufenthaltes des Patienten entsprechend anzupassen. Hierzu sind alle Mitarbeiter des Hauses entsprechend geschult. Darüber hinaus finden Beschwerdesprechstunden statt und wir führen interne Patientenbefragungen durch. 32

33 S 2-3 Mitarbeiterorientierung Motivierte Mitarbeiter, die Freude an der Versorgung unserer Patienten haben, sind für unsere Klinik eine der wichtigsten Ressourcen. Unsere Führungskräfte fördern und fordern daher unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Wir führen mit einem kooperativen Führungsstil, initiieren Gruppen- und Teamarbeit und sorgen dafür, daß Mitarbeiter die für ihre Arbeit erforderlichen Informationen erhalten. Wir fördern die Identifikation der Mitarbeiter mit den Unternehmenszielen. Um diesem Anspruch gerecht werden zu können, führen wir in der MediClin Hedon Klinik jährlich mit allen Mitarbeitern Mitarbeitergespräche, in denen gemeinsam mit dem Mitarbeiter Wünsche und Anregungen in Bezug auf seine Tätigkeit für das kommende Jahr besprochen werden. Es kommen dabei aber auch die Anforderungen des Unternehmens an den Mitarbeiter zur Sprache. Ein weiterer Punkt in diesen Gesprächen ist die Fort- und Weiterbildungsplanung des Mitarbeiters. Die Fort- und Weiterbildungsplanung ist für uns ein zentrales Instrument zur Förderung unserer Mitarbeiter. Im Rahmen der Planung werden die Aktivitäten für das kommende Jahr in Bezug auf interne und externe Fortbildungen organisiert. In internen Fortbildungen wird das Wissen von Mitarbeitern, die im Hause beschäftigt sind, an andere Mitarbeiter weitergegeben. Die gesetzlich vorgeschriebenen Unterweisungen werden durchgeführt. Im Bereich der externen Fortbildung erhalten die Mitarbeiter der MediClin Hedon Klinik Unterstützung durch die zentrale MediClin Akademie. Weiterhin stellen wir durch ein strukturiertes Einarbeitungskonzept sicher, dass neuen Mitarbeitern die für ihre Arbeit erforderlichen Informationen schnellstmöglich zur Verfügung stehen. Neben den allgemein nötigen Informationen werden den neuen Mitarbeitern Mentoren an die Seite gestellt. Diese machen den Mitarbeiter mit den formellen und informellen Abläufen im Haus vertraut. S 3 Qualitätssicherung - Verfahren und Ergebnisse S 3-1 Verfahren zur Qualitätsbewertung Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden die Arbeitsabläufe und Behandlungsergebnisse regelmäßig überprüft. Dazu werden unterschiedliche Verfahren angewandt. Interne Verfahren Internes Auditsystem Ein wesentliches Instrument sind systematisch durchgeführte, einrichtungsübergreifende Verbesserungsgespräche (Audits). Mit Hilfe eines zentralen Auditsystems koordinieren wir den klinikübergreifenden Austausch von Qualitätsbeauftragten und ausgebildeten Fachkollegen. Durch diesen kollegialen Dialog 33

34 decken wir auf effiziente Weise immer wieder Verbesserungspotentiale auf. Gleichzeitig erleichtert das Verfahren den Know-how-Transfer zwischen den Kliniken im Sinne des Best Practice-Ansatzes. Patientenbefragung Die Qualität der Arbeit der MediClin Hedon Klinik und deren Ergebnisse zeigen sich ganz besonders an der Zufriedenheit unserer Patienten. Daher führen wir kontinuierlich Patientenbefragungen durch. Diese Befragungen erfolgen anonym mittels Fragebogen und werden von der zentralen Abteilung Qualität, Organisation und Revision vierteljährlich ausgewertet. Innerhalb der MediClin-Gruppe stellen wir die Ergebnisse der Kliniken einander gegenüber. Diese Form des Vergleichs ist eine sehr gute Orientierungshilfe für die Bewertung der Angaben. Die Ergebnisse der Befragung werden in der Klinik allen Mitarbeitern mitgeteilt. Bei Bedarf ergreifen wir entsprechende Maßnahmen zur Optimierung der Patientenversorgung (Ergebnisdarstellung in Kapitel 3-2). QM-Bewertung Wir führen jährlich eine interne Bewertung des gesamten Qualitätsmanagementsystems durch. Nur durch diese Regelmäßigkeit ist sie wirksam und dauerhaft für die Kontrolle geeignet. Auf dieser Grundlage werden u.a. die Qualitätspolitik der Klinik und die Umsetzung der definierten Qualitätsziele immer wieder überprüft. Darüber hinaus werden bei der Bewertung des QM-Systems folgende Daten berücksichtigt: Ergebnisse der bewerteten Prozesse und der Ablauforganisation Ergebnisse des jährlichen externen und der klinikinternen Audits Rückmeldungen von Patienten Rückmeldungen aus der externen Qualitätssicherung der Kostenträger Projektbezogene Aufzeichnungen und Dokumentationen Medizinisch-therapeutische Konzepte der Klinik Abgeschlossene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen Marktstellung Veränderungen im Umfeld der Klinik Ergebnisse aus dem konzernweiten Risikomanagement Externe Verfahren Neben den internen Qualitätssicherungs- und Bewertungsverfahren stellt sich die Klinik dem kritischen Blick von außen. 34