Kundendaten: Betriebsbeschreibung gemäß Gewerbeanmeldung: Deckung:

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1 Firmen ModularSchutz Kundendaten: Erfassungsbogen Name: Adresse: Zustelladresse Postfach Straße: Nr.: PLZ: Ort: Land: Deutschland Tel. priv.: Telefax: Tel. gesch.: Bankverbindung: IBAN: BIC: Branche: 1. Nebenbetriebsart: 2. Nebenbetriebsart: Bank-Kurzname: Betriebsbeschreibung gemäß Gewerbeanmeldung: Hauptbetriebsart: Per Rechnung Anschrift der Anschrift der Anschrift der bewohnt unbewohnt Versicherungsbeginn: Vers.-Dauer: Jahr/e Hauptfälligkeit: Umsatzsumme: Deckung: Inhalt/Ertragsausfall Haftpflicht Anzahl der Personen 1 Anzahl der Personen 2 Anteil Warenumsatz 3 mit Arbeiten auf fremden Grundstücken Versicherungssumme Ertragsausfall: Umsatz: Haftzeit 12 Monate VSU ermittelt aus: Umsatz minus Wareneinsatz Haftzeit: 12 Monate 18 Monate 24 Monate 1 Nur für die Branche Handel 2 Nur für die Branche Dienstleistung 3 Nur für die Branche Baunebengewerbe Seite 1 von 5

2 Elektronik Maschinen Gebäude Gebäudeneubauwert: Baujahr: Bauart: Jahr der Komplettsanierung der wasserführenden Anlagen und Leitungen: Jahr der Komplettsanierung des Daches: Anzahl Stockwerke (max. 10): Typ der Dachung Sattel-/Giebeldach bis zu 30 Grad Dachneigung Sattel-/Giebeldach mit mehr als 30 Grad Dachneigung Sheddach gemischte Dachform sonstige Dachform Deckung: Werkverkehr Anzahl Kfz: Rechtsschutz Anzahl Inhaber, Geschäftsführer, Vorstand: Gruppenunfall Inhaber, Geschäftsführer, Vorstand 1 Top mit Unfallrente Basis mit Unfallrente Top ohne Unfallrente Basis ohne Unfallrente Assistance-Leistungen für Erwachsene EhepartnerIn, LebensgefährteIn Beruf: Gefahrengruppe A Gefahrengruppe B Anzahl Kinder (max. 3) Inhaber, Geschäftsführer, Vorstand 2 Top mit Unfallrente Basis mit Unfallrente Top ohne Unfallrente Basis ohne Unfallrente Assistance-Leistungen für Erwachsene EhepartnerIn, LebensgefährteIn Beruf: Gefahrengruppe A Gefahrengruppe B Anzahl Kinder (max. 3) Anzahl Mitarbeiter (max. 50) Inhalt mit Summenanpassung* ja nein Feuer Feuer/BU Erweiterte Deckung BU/Erweiterte Deckung unbenannte Gefahren Einbruch/Diebstahl Leitungswasser BU/unbenannte Gefahren Einbruch/Diebstahl BU Leitungswasser BU Sturm Glas Sturm BU Elementarschäden BU/Elementarschäden Betriebsschließung Erweiterung/Erhöhung Versicherungssummen Erhöhung auf zu den Gefahren Gebäude mit Wertzuschlagsversicherung* Feuer Erweiterte Deckung Leitungswasser Sturm Elementarschäden Glas Gesamte Gebäudeverglasung ja nein unbenannte Gefahren Verglasung allgemeiner Gebrauch Erweiterung/Erhöhung Versicherungssummen Erhöhung auf zu den Gefahren * Der Abschluss einer einzelnen Sachgefahr, z. B. Feuer in Inhalt, Ertragsausfall und/oder Gebäude ist nicht möglich. Es müssen mindestens 2 unterschiedliche Sachgefahren oder ein anderer FMS-Baustein zusätzlich vereinbart werden Seite 2 von 5

3 Technische Versicherung Elektronik-BU Datenversicherung ohne Elementar Versicherungssumme: Datensicherung: Maschinen-BU täglich jeden 3. Tag wöchentlich Haftpflicht Privathaftpflicht Hundehalterhaftpflicht Haftpflicht für Reit-/Zugtiere Umwelt-Eigenschadendeckung Anzahl Tiere: Versicherungssummen PSV max. 2-fach PSV max. 2-fach PSV max. 2-fach Verwahrungsrisiko (für Branche Gastronomie, bei Erhöhung der bereits mitversicherten VS von ) Rechtsschutz Privat-Rechtsschutz erweiterter Straf-Rechtsschutz Berufs-Vertragsrechtsschutz vor Gerichten (nur bei Heilwesen) Wohnungs-/GrundstücksRS gewerblich Werkverkehr Summenauswahl Selbstbehalt 150/ ohne generellen Selbstbehalt Optionale Deckungserweiterungen Sach Ableitungsrohre außerhalb des Gebäudes (nur zur Gebäudeversicherung in Verbindung mit den Gefahren F, LW und ST) bis Mobiliar der Außenbewirtung bis (max ) (max ) Mindestlagerhöhe von 12 cm in Räumen unter Erdgleiche wird nicht eingehalten Ausfließendes Heizöl bis (nur zur Gebäudeversicherung), max Technische Versicherung Photovoltaikanlagen (max ) kwp (max. 50 kwp) Solarthermieanlagen TV-Geräte Prüf-/Messtechnik bis Vermessungstechnik bis (max ) (max ) für Beherbergungsbetriebe (max ) für ausgewählte Betriebsarten der Branchen BG, HW und DL (max ) für Architekten, Planungs- und Ingenieurbüros Haftpflicht Nachbesserungsbegleitschäden Sachverständiger, Gutachter, Energieberater Mietsachschäden an beweglichen Sachen Seite 3 von 5

4 Allgemein: Bestehen/bestanden Versicherungen, durch die gleiche oder vergleichbare Interessen, Gefahren, Risiken oder Sachen versichert sind bzw. waren? ja* nein Wurden Versicherungen durch andere Versicherer abgelehnt, gekündigt oder aufgehoben, durch die gleiche oder vergleichbare Interessen, Gefahren, Risiken oder Sachen versichert wurden, wie mit der hier beantragten Versicherung? ja nein Sachversicherung: Waren das Versicherungsgrundstück oder an das Versicherungsgrundstück angrenzende Grundstücke in den vergangenen 10 Jahren von Schäden durch Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch oder Lawinen betroffen oder liegt der Versicherungsort in einem förmlich ausgewiesenen Überschwemmungsgebiet? ja nein Steht das Gebäude ganz oder teilweise leer oder ist es zum Abbruch bestimmt? ja nein Lage der Versicherungsräume Lage des Objektes Haftpflichtversicherung: Keller Erdgeschoss Obergeschoss Innenstadt/ Ortsmitte Sonst. Wohn-/ Geschäftsgebiet Industrie-/ Gewerbegebiet Gebäude außerhalb geschl. Ortschaften Sind außer Heizöltanks, Öl-/Benzin-/ Fettabscheidern, Abwasseranlagen und sonstigen Kleingebinden u. U. anzeigeund genehmigungspflichtige umweltrelevante Anlagen vorhanden? ja nein Ist das Gebäude nicht in der Bauartklasse I oder II (harte Bauweise, z. B. Beton oder Mauerwerk und harte Dachung, z. B. Ziegel, Schiefer, Betonplatten, gesandete Dachpappe) errichtet? ja nein Wird mit folgenden Waren gehandelt und entfallen darauf mehr als (Einkaufswert)? Uhren-, Schmuck-/Juwelierwaren; Edelmetalle; Tabakwaren; Spirituosen; Rauch-/Pelz-/Alcantara-/Lederwaren (nicht Schuhe); Antiquitäten/Kunstgegenstände; Fernseh-/Radio-/Pelz-/Video- u. sonstige Geräte der Unterhaltungselektronik; Film/Fotogeräte; Computer einschl. Ersatzteile/Zubehör; elektronische Geräte; Optische Geräte u. Brillenfassungen; Orientteppiche; Telefon; Mobilfunk; Waffen (nur für Handel) ja nein Sind an dem Gebäude, insbesondere an Dächern, Mauerwerk und wasserführenden Anlagen, Mängel vorhanden? ja nein Liefern Sie Erzeugnisse nach USA/Kanada? (nicht für Gastronomiebetriebe) ja nein Sind Sie Direktimporteur von Waren aus Nicht-EU-Staaten oder verkaufen Sie fremdhergestellte Waren unter eigenem Namen oder unter anderem Warenzeichen? (nicht für Gastronomiebetriebe) ja nein Nehmen Sie Bau-, Montage- oder Wartungsarbeiten in Staaten außerhalb Europas vor? (nur für Baunebengewerbe) ja nein Werden Ihre Produkte in/von einem anderen Betrieb einer zweiten Fertigungsstufe unterzogen? (Handel, aber nur bei den Betriebsarten Werkzeug- und Metall-/ Eisenwarenhandel) ja nein Ist Ihnen bekannt, ob sich auf dem Betriebsgrundstück geschützte Pflanzenoder Tierarten befinden? Befinden sich auf dem Betriebsgrundstück Gewässer (nicht kanalisierte Gewässer wie Teich, Fluss/Bach oder Quelle)? Handelt es sich um teilweise offene Gebäude? ja nein Findet öffentlicher Tanz und/oder Vorführungen statt? (keine Bar bzw. barähnlicher Betrieb, Diskothek/diskothekenähnlicher Betrieb oder sonstiges Tanzlokal) (nur Gastronomiebetriebe) ja nein Handelt es sich um einen Saisonbetrieb? (nur Gastronomiebetriebe) ja nein Befinden sich im Gebäude oder innerhalb von 10 m Nachbarschaft einer der folgenden Betriebe: Bar, Diskothek, Eroscenter, Stundenhotel, Tanzlokal, Sexartikelhandel, Vereinsheim, Jugendzentrum/Jugendheim, Kfz-Verwertung, Massagesalon (nicht medizinisch), Recycling-/ Rohprodukte-Handel/-Verwertung? ja nein Gebäudeversicherung: Sind an dem Gebäude, insbesondere an Dächern, Mauerwerk und wasserführenden Anlagen, Mängel vorhanden? ja nein Handelt es sich um teilweise offene Gebäude? ja nein Bestehen oder bestanden Altlasten (z. B. Boden- und/oder Grundwasserkontamination) auf dem Betriebsgrundstück? * Falls diese Risikofrage bejaht wird, beantworten Sie bitte die Fragen auf der Seite 5 zu den Vorversicherungen Seite 4 von 5

5 Vorversicherungen: (Hinweis: Zeichnungs- und prämienrelevant) Notizen: 1. Deckungskomponente 2. Deckungskomponente 3. Deckungskomponente Ergänzungen/Vermerke: In dieses Feld sind mittels Freitext die Besonderheiten zu erfassen, (z. B. Name und Geburtsdatum der versicherten Person zum Unfallbaustein aber nicht der Mitarbeiter, Namen der Inhaber/Geschäftsführer/Vorstände, wenn mehr als 1 in der Privathaftpflichtversicherung oder Privat-Rechtsschutz-Versicherung etc.), sowie Besonderheiten, die über die anderen Felder nicht berücksichtigt werden können. Der erfasste Text wird in den Antrag aufgenommen oder als Anlage beigefügt Seite 5 von 5