Konzept zur Einführung der elektronischen Anmeldung der Radiologieaufträge für externe Zuweiser in der Uniklinik Balgrist.

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1 Konzept zur Einführung der elektronischen Anmeldung der Radiologieaufträge für externe Zuweiser in der Uniklinik Balgrist. Abkürzungen CDA-CH Clinical Document Architecture der Schweiz IHE Integrating the Healthcare Enterprise KIS Klinik Informationssystem PACS Picture Archiving and Communication System PDF Portable Document Format PDMS Patienten Daten Management System PIS Praxisinformationssystem RIS Radiologie Informationssystem XML Extensible Mark Up Language Summary: Apart from the application process, all work-flows of the department of the radiology department of the Balgrist university hospital are completely digitized. In order to optimize the application process, this thesis about a concept to introduce an electronic applications for radiology assignments arose. Currently, examinations of patients are referred to the radiology department externally via paper forms. PDF files of these forms are supplied online for the referring physicians. The filled out application forms are generally faxed to the department office. Our concept is based on a future-oriented solution and characterized by time effectiveness. The concept enables to apply patients directly from the information system in the doctor`s practice. Nevertheless, implementing an electronic application is expensive. Financial benefit can only be realized in combination with a suitable marketing strategy. So far, there are no standardized solutions on the market that meet all needs and expectations of radiologic departments. In order to reach all the referring doctors, a combination of several systems which are already in use (such as HIN or docbox, a direct RIS-Connection, or a web application) is necessary. Moreover, referring doctors will only use an electronic, web-based application process if there is no additional time needed and if installation and handling is easily understandable. In the future, one of the following options is likely to be put into practice: - online application directly from the information system of the physician s practice and automatically generated reporting and unlocking of pictures, - implementation of a share-care platform, i.e. a central platform which contains all the data regarding the examination of a patient with a predefined access authorization concept.

2 Einleitung In der Radiologie der Uniklinik Balgrist werden Patientenuntersuchungen von internen und externen Zuweisern angemeldet. Die externen Zuweiser melden Ihre Patienten mittels eines Papierformulars an, welches man online auf der Homepage des Instituts zu beziehen ist. Das Formular wird nach dem Ausfüllen per Fax oder Briefpost an die Radiologie übermittelt. Nach Eintreffen der Anmeldung im Institut wird sie im KIS erstellt und an das RIS übermittelt. In der heutigen Zeit ist es wichtig, sich mit dem Stand der neuesten Techniken zu befassen, um eine gute Marktposition zu erhalten, sie zu verbessern, sich von der Konkurrenz zu unterscheiden und somit das Unternehmen zu sichern und stetig weiterzuentwickeln. Das heisst für die Radiologie, Zuweiser sichern sowie Zeit- und Kostenersparnis zu optimieren. Zusätzlich sollten die Kliniken sich mit diesen Themen im Zuge der e-health Strategie befassen und die vollständige Digitalisierung des Spitals fördern. Zielsetzung: Ein Konzept zur Einführung der onlinebasierten elektronischen Anmeldung in der Radiologie der Uniklinik Balgrist soll bei dieser Arbeit erstellt werden.. Das Konzept soll möglichst viele Zuweiser ansprechen und klären, ob eine der am Markt vorhandenen Lösungen für die Radiologie akzeptabel ist, ob Anpassungen vorgenommen werden oder ein eigenes System entwickelt werden muss. Dabei sollten die Datenschutz- und Datensicherheitsrichtlinien eingehalten werden. Um dieses Ziel zu erreichen wurden folgende Punkte ermittelt: - Informationen über die am Markt vorhandenen Möglichkeiten, - Umfassender Überblick über Ist-Prozesse der Anmeldungen der Radiologie, - Übersicht der vorhandenen Praxisinformationssysteme, Zeitaufwendungen und Nutzungsverhalten bezüglich Radiologieanmeldungen der Zuweiser. Abgrenzung: - Eine Kosten-/Nutzenanalyse wird in dieser Arbeit nicht erstellt. - Ausserdem werden die Zusatznutzen wie Terminplanung und die Bildfreischaltung abgegrenzt. - Ausländische Firmen werden aufgrund des Datenschutzgesetzes nicht berücksichtigt. Siehe Datenschutzgesetz: Art.6 Grenzüberschreitende Bekanntgabe. 1 Methoden: Es wurde eine Marktanalyse erstellt, welche sich aus Interviews und Diskussionen mit verschiedenen Fachleuten aus dem IT-Gesundheitswesen und einer Literaturrecherche im Internet zusammensetzt. Die Prozessanalysen über den Ablauf der Anmeldungen wurden durch selbständige Durchführung dieser Prozesse in der Disposition der Radiologie und mit Hilfe verschiedener Softwaretools aufgezeichnet. Eine Umfrage unter Zuweisern und eine Auswertung der Papieranmeldung erbrachten Informationen zu den vorhandenen Praxisinformationssystemen, Zeitaufwendungen und Nutzungsverhalten der Zuweiser. Mit Hilfe der Prozessanalysen sowie den ermittelten Informationen wurden drei mögliche Optionen für die Radiologie Balgrist erstellt: 1. Das Anmeldeverfahren wird beibehalten wie bisher. 2. Die Anmeldung erfolgt über ein Webformular mit sicherer Übertragung. 3. Die Anmeldung wird direkt im Praxisinformationssystem ausgeführt.

3 Aufgrund der Auswertungen der Umfrage wurde entschieden, für die dritte Option das Konzept zu erstellen. Zum Ist Prozess wurde der Soll-Prozess aufgezeichnet. Für technische Voraussetzungen/ Bedingungen zu dieser Aufgabe wurden der Informatikleiter der Uniklinik Balgrist und weitere recherchierte Informationen herangezogen. Relevanteste Resultate: Ist-Situation der Zuweiser: Die vielen Rückmeldungen bei der Zuweiserumfrage (48%von 230 befragten Personen) machen deutlich, dass dieses Thema sehr interessant für die Zuweiser ist. Bei 69% von 500 ausgewerteten Papieranmeldungen wurde die Anmeldung bis auf den Patientenkleber und Arztstempel komplett manuell ausgefüllt und 20% erstellen ihre eigene Anmeldung aus dem PIS. Es sind nur sehr wenige Anmeldungen aus der Vorlage der Uniklinik Balgrist elektronisch ausgefüllt worden, was darauf hindeutet, dass dies viel zu aufwendig ist. 61% der Zuweiser der Radiologie der Klinik besitzen ein Praxisinformationssystem. Auffällig ist, dass Zuweiser, die der Uniklinik Balgrist nur selten oder schon lange keinen Patienten mehr zugewiesen haben, viel häufiger an Diensten wie docbox oder HIN angeschlossen sind und ein Praxisinformationssystem besitzen als Ärzte, von denen die Klinik viele Zuweisungen erhält. Das arithmetische Mittel der Zeit zum Ausfüllen der Anmeldung beträgt 2,7 Minuten. Soll eine Anmeldung elektronisch in derselben Zeit ausgefüllt werden, ist man darauf angewiesen, Daten aus vorhandenen Systemen zu übernehmen. 68% der Zuweiser sind bereit bei gleichem Zeitaufwand eine elektronische Anmeldung zu nutzen und 59% sogar bei erhöhtem Zeitaufwand, wenn dabei ein Zusatznutzen (z.b. Befundrücksendung oder Bildfreischaltung) für sie entsteht. 74,5% der Praxisinformationssysteme der Zuweiser werden durch docbox (Dienst der Swiss Medical Suite) unterstützt. (Siehe Abbildung)

4 Abbildung 1 : Unterstützung der Praxisinformationssystem durch den docbox-anschluss Vitodata, welches den grössten Marktanteil an Praxisinformationssystemen in der Schweiz besitzt, gibt an, dass nur ca. 60% der Zuweiser mit Ihrem PIS die Software Typo3 besitzen. Diese ist notwendig, um eine Zuweisung über docbox vornehmen zu können. Die Umstellung auf die Software Typo 3 hat für die Zuweiser eine Datenkonvertierung zur Folge. Einige Kunden von Vitodata besitzen auch ältere Hardware, die bei einer Umstellung auf Typo3 ersetzt werden müsste. Dieses Bild spiegelt sich auch bei anderen PIS-Herstellern wider. Zuweiser, welche ein Praxisinformationssystem besitzen, zeigen deutlich mehr Bereitschaft ein Anmeldeverfahren elektronisch zu nutzen. Diese Aussage gilt sowohl für das Erstellen der Anmeldung mit gleichem Zeitaufwand sowie für das Ausfüllen mit leicht erhöhtem Zeitaufwand und Zusatznutzen. Mögliche Lösungen: Anmeldung über das RIS: Verschiedene RIS- Hersteller bieten eine Web-Applikation für eine externe elektronische Anmeldung an. Dort wird die Patientennummer im RIS erstellt. Dieses Anmeldeverfahren ist im Hinblick auf die e-health Strategie wenig zukunftsorientiert. Wird solch eine Lösung verwendet, ist zu beachten, dass nicht alle RIS Anbieter eine Nummer- und Fallmutation der Anmeldung im Nachhinein ermöglichen und deshalb häufig zwei Nummernkreise (RIS, KIS) entstehen. Das RIS in der Uniklinik Balgrist bietet nur eine interne webbasierte Lösung für Patienten, die schon im RIS registriert sind. Die Patienten- und Fallerstellung läuft über das PDMS. Aus diesen zwei Gründen ist dieser Lösungsweg für die Klinik nicht realisierbar und würde einen RIS Wechsel bedeuten. Eine Ablösung des RIS ist zu Zeit nicht vorgesehen.

5 Anbieten einer Anmeldung über die Balgrist-Homepage mit gesichertem Login Es ist möglich, einen sicheren Login für die Homepage erstellen zu lassen, hinter der ein XML-Dokument hinterlegt ist, das später integriert werden kann. Diese Lösung erfordert den gleichen Zeit- und Kostenaufwand, wie die Verwendung eines Dienstes, der eine sichere Übertragung mit Einhaltung der Datenschutz/ Datensicherheitsrichtlinien gewährleistet und schon von einigen Ärzten verwendet wird. Würde man diese Lösung wählen, würde diese für den Zuweiser wieder einen zusätzlichen Login auf einer neuen Homepage bedeuten und ist deshalb für die Radiologie der Uniklinik Balgrist nicht sinnvoll. Anmeldung über einen Arztbrief mit sicherer Übertragung am Beispiel von HIN Mittels HIN können alle HIN-Mitglieder über eine gesicherte Plattform datenschutzkonforme Nachrichten austauschen. Laut HIN haben 95% der Ostschweiz und 85% der Arztpraxen der Zentralschweiz einen Zugang welcher kostenpflichtig ist. Bei einer Anmeldung zum jetzigen Zeitpunkt meldet sich der Arzt bei HIN an und gibt alle Patienten- und Untersuchungsdaten manuell ein. Anschliessend wird die Nachricht automatisch über eine gesicherte Verbindung versendet. Eine zweite Möglichkeit ist es, einen Web-Zugriff über HIN direkt aufs KIS oder RIS einzurichten. Auch hier müssen alle Patientenstammdaten manuell eingegeben werden. Den Web-Zugriff könnte man auch nutzen, um Zuweisern einen Zugriff nach einem entsprechenden Berechtigungskonzept auf das PACS zu ermöglichen. Es wird über den HIN Anschluss die Anmeldung direkt ins Spital und der Befund der Untersuchung zum Zuweiser wieder zurück geschickt. Das gesendete Dokument muss beidseitig jeweils zugeordnet und neu abgespeichert werden. Als spezialisierter Mailserver übernimmt der HIN- Mailserver die End-zu-End- Verschlüsselung von s und versieht diese ausserdem mit einer elektronischen Signatur. Bei dieser Variante muss keine zusätzliche Software installiert werden und es entsteht nur wenig Aufwand bei der Umsetzung dieser Lösung für den Zuweiser, was folglich für diese Option spricht. Anmeldung der Zuweiser direkt aus dem Praxisinformationssystem am Beispiel von Swiss Medical Suite Eine direkte Anmeldung aus dem Praxisinformationssystem bietet die Übernahme von Patientenstammdaten sowie klinischen Daten, welche für die Befundung der Bilder notwendig sind. Dies ermöglicht die Anmeldung mit dem gleichen Zeitaufwand durchzuführen welche eine manuell ausgefüllte Zuweisung benötigt. Zusätzlich kann bei einer Befundrücksendung der Befund automatisch in das Praxisinformationssystem beim zugehörigen Patienten abgelegt werden. Dies geschieht durch automatische Zufügung von Metadaten, die eine eindeutige Identifizierung der Anmeldung und des Patienten bieten und bei der Rücksendung von Daten (mit diesen Metadaten) eine genau Zuordnung ermöglichen. Die drei Firmen/Dienste (H-Net, visionary, i-engineers) bieten zusammen als Swiss Medical Suite verschiedene Dienste an, die aufeinander abgestimmt sind. In Bezug auf die elektronische Anmeldung bieten Sie ein Anmeldeverfahren direkt aus dem Praxisinformationssystem mit Befundrücksendung an. Besitzt man kein Praxisinformationssystem mit docbox-anschluss, so kann sich der Zuweiser bei docbox anmelden und direkt aus einer Weboberfläche (ohne Stammdatenübernahme) die Anmeldungen verschicken. Das Spital kann bei dieser Lösung die Fachbereiche, die angebotenen Leistungen und die Felder für verschiedene Überweisungen, in unserem Fall z.b. MR, CT, Röntgen frei definieren. Der Zuweiser kann in seinem Praxisinformationssystem einfach die Verlinkung Überweisen auswählen und die von ihm definierten Felder (z.b. Patientenstammdaten und

6 Diagnosecodes) werden automatisch mit den vorhandenen Daten im Praxisinformationssystem ausgefüllt. Die Überweisung kommt im Spital doppelt als XML und PDF an und kann beliebig weiterverarbeitet werden. Alternativ können die Dokumente auch mittels der Clinical Document Services des Medical Connectors empfangen werden (weiterer Dienst der Swiss Medical Suite zum sicheren Versenden von Dateien, vor allem DICOM Objekte zwischen den verschiedenen Spitälern). Der docbox Anschluss ist für den Zuweiser kostenfrei und für das Spital kostenpflichtig. In der Stadt Zürich besitzen alle niedergelassenen Ärzte einen docbox Zugang. Dieser wird hauptsächlich für die Notfalldienstplanung und die Dienstdispensationen verwendet. Swiss Medical Suite bietet noch viele Zusatzdienste für den Zuweiser an, wie die Einsicht für externe Zuweiser in bestimmte Ausschnitte des Patientendossiers der Klinik, Versand von Austrittsberichten, Bildfreischaltung für den Zuweiser und Labordatentransfer. 2 Lösungskonzept Beim Lösungskonzept wurde ein Anmeldesystem erstellt, welches eine direkte Anmeldung aus dem Praxisinformationssystem ermöglicht. Es ist zu beachten, dass die gesamte Lösung, bei einer Umsetzung auch als Marketingstrategie eingesetzt werden muss, da sie sonst auf keinen Fall finanziell lohnend wäre. Die Ergebnisse zeigen, dass Zuweiser nur eine elektronische Anwendung nutzen, wenn der Zeitaufwand nicht erhöht wird oder ein Zusatznutzen für die Ärzte dabei entsteht. Ein ähnlicher Zeitaufwand wie beim Ausfüllen der Papieranmeldung besteht nur wenn Daten aus schon vorhandenem System übernommen werden können. Es gibt keine Lösung die vollständig für die Radiologie angewendet werden kann. Die erstellte Lösung erfordert viele Anpassungen vonseiten des Spitals. Das Lösungskonzept stellt für niedergelassene Ärzte und Spitäler unterschiedliche Systeme zur Verfügung: Abbildung 2: Lösungskonzept: externe elektronische Anmeldung Radiologie Uniklink Balgrist

7 Zuweisung für niedergelassene Ärzte: Die Anmeldung soll als Verknüpfung im Praxisinformationssystem ausgeführt werden können. Das bedeutet, dass der Zuweiser über ein Icon im Praxisinformationssystem die Vorlage der Zuweisung mit übernommenen Patientenstamm- und Diagnosedaten öffnen kann. Wird die Verknüpfung aktiviert, kann der Zuweiser dort die entsprechende Untersuchung (MR, CT, konventionelles Röntgen, etc.) auswählen und Diagnosen aus der elektronischen Krankengeschichte übernehmen. Die Patientenstammdaten werden automatisch aus der elektronischen Patientenakte des Praxisinformationssystem übernommen. Die Anmeldung aus dem Praxisinformationssystem sowie die sichere Übertragung soll durch einen auf dem Markt bestehenden Dienst im Gesundheitswesen durchgeführt werden. Der Dienst muss die Schweizer Datenschutz- und Datensicherheitsrichtlinien sowie die in der Medizininformatik der Schweiz üblichen Standards und künftigen IHE Profile einhalten. Das Anmeldeverfahren ist für den Zuweiser kostenlos und wird vom Spital getragen. Zuweisung durch Spitäler: Die Schulthessklinik, welche uns 17% der externen Zuweisungen schickt, kann über die bestehende direkte Verbindung ihre Röntgenanmeldungen der Radiologe der Uniklinik Balgrist zuschicken. Die Anmeldung wird über eine Schnittstelle ins KIS implementiert. Alle anderen Kliniken die uns Patienten zuweisen können uns über den Medical Connector der Firma H-Net die Anmeldung schicken. Hierfür wird eine Schnittstelle zwischen KIS und Medical Connetor erstellt. Diskussion Diese Arbeit zeigt auf, dass der Markt noch keine perfekte Lösung bietet. Um alle Zuweiser zu erreichen ist eine Kombination aus mehreren Diensten erforderlich. Ausserdem werden Zuweiser nur dann ein elektronisch onlinebasiertes Anmeldeverfahren nutzen wenn für sie ein Zusatznutzen entsteht ohne zusätzlichen Zeitaufwand oder Mehrkosten und sie kein neues System verwenden müssen. In den Spitälern gibt es viele Probleme mit der Patienten- und Fallnummerzuordnung, da diese Daten und Nummern meistens beim erstellen der Anmeldung noch nicht im System des Spitals vorhanden sind, welches die Anmeldung anschliessend implementiert. Zudem sind die Patienten- und Fallnummern des Spitals auch für den Zuweiser nicht bekannt. So wird in vielen Spitälern, die eine elektronische Anmeldung schon ermöglichen, meist die eingegangene Anmeldung als PDF ausgedruckt und wie eine Papieranmeldung behandelt. Ausblick In Zukunft wird sich wohl eine der folgenden Möglichkeiten auf dem Markt durchsetzen und behaupten müssen, um ein elektronisches Anmeldeverfahren für alle Kliniken und Zuweiser als Standard einführen zu können. - Anmeldung direkt aus dem Praxisinformationssystem mit Befundrücksendung und Bildfreischaltung, oder - Nutzung einer Share-Care Plattform, d.h. einer zentralen Plattform, auf welcher alle Untersuchungsdaten eines Patienten integriert sind, die nach einem vordefinierten Berechtigungskonzept eingesehen werden können. Erhebliche Erleichterungen bei der Umsetzung des Systems werden auftreten, sobald ein Master Patient Index (e-health Strategie) eingeführt ist und damit eine eindeutige Patientenidentifikation gewährleistet wird. Diese Arbeit wurde ohne finanzielle sowie sonstige Abhängigkeit einer Firma erstellt.

8 1 ; September September 2009 Korrespondenz: Simone Faulhaber uniklinik balgrist Leiterin RIS/PACS Radiology/Radiologie Forchstrasse 340 CH Zürich, Switzerland simone.faulhaber@balgrist.ch Web: