Strategien des Outsourcing: das (digitale) Krankenhaus zwischen Integration und Fokussierung Mühlbacher, Axel; Pflügel, Rajko

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1 Strategien des Outsourcing: das (digitale) Krankenhaus zwischen Integration und Fokussierung Mühlbacher, Axel; Pflügel, Rajko Veröffentlichungsversion / Published Version Arbeitspapier / working paper Zur Verfügung gestellt in Kooperation mit / provided in cooperation with: SSG Sozialwissenschaften, USB Köln Empfohlene Zitierung / Suggested Citation: Mühlbacher, Axel ; Pflügel, Rajko ; Zentrum für innovative Gesundheitstechnologie an der Technischen Universität Berlin (Ed.): Strategien des Outsourcing: das (digitale) Krankenhaus zwischen Integration und Fokussierung. Berlin, 2008 (ZiGprint ). URN: Nutzungsbedingungen: Dieser Text wird unter einer Deposit-Lizenz (Keine Weiterverbreitung - keine Bearbeitung) zur Verfügung gestellt. Gewährt wird ein nicht exklusives, nicht übertragbares, persönliches und beschränktes Recht auf Nutzung dieses Dokuments. Dieses Dokument ist ausschließlich für den persönlichen, nicht-kommerziellen Gebrauch bestimmt. Auf sämtlichen Kopien dieses Dokuments müssen alle Urheberrechtshinweise und sonstigen Hinweise auf gesetzlichen Schutz beibehalten werden. Sie dürfen dieses Dokument nicht in irgendeiner Weise abändern, noch dürfen Sie dieses Dokument für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, aufführen, vertreiben oder anderweitig nutzen. Mit der Verwendung dieses Dokuments erkennen Sie die Nutzungsbedingungen an. Terms of use: This document is made available under Deposit Licence (No Redistribution - no modifications). We grant a non-exclusive, nontransferable, individual and limited right to using this document. This document is solely intended for your personal, noncommercial use. All of the copies of this documents must retain all copyright information and other information regarding legal protection. You are not allowed to alter this document in any way, to copy it for public or commercial purposes, to exhibit the document in public, to perform, distribute or otherwise use the document in public. By using this particular document, you accept the above-stated conditions of use.

2 Strategien des Outsourcing: Das (digitale) Krankenhaus zwischen Integration und Fokussierung Axel Mühlbacher Rajko Pflügel ISSN

3 print Strategien des Outsourcing: Das (digitale) Krankenhaus zwischen Integration und Fokussierung Axel Mühlbacher Rajko Pflügel Herausgeber Zentrum für innovative Gesundheitstechnologie (ZiG) Müller-Breslau-Straße Schleuseninsel Berlin Tel. 030/ Fax 030/ Berlin, Juni 2008 ISSN

4 Inhaltsverzeichnis 1. Integrierte Versorgung, virtuelle Unternehmen und Digitalisierung Strukturwandel Informations- und Kommunikationstechnologien im Krankenhaus ehealth und Digitalisierung Strategischer Einsatz von IuK-Technologien im Krankenhaus: Kostenführerschaft, Differenzierung oder Fokkussierung Marktdurchdringung Markterschließung Produktentwicklung Diversifikation Die wirtschaftliche Perspektive: Transaktionskosten, Informationsasymmetrien und Risiken Outsourcing: Perspektiven und Alternativen für das Krankenhaus Business Process Outsourcing: Kostenführerschaft durch IT-Outsourcing Gezieltes Outsourcing: Wachstumspotentiale durch Markterschließung Gezieltes Outsourcing: Wachstumspotentiale durch Produktentwicklung Erwartungen an die IuK-Technologien im Gesundheitswesen: Innovative Produkte für den Zukunftsmarkt Gesundheit Literaturverzeichnis

5 Kurzfassung Seit der Einführung des pauschalierten Entgeltsystems (G-DRG - German-Diagnosis Related Groups) befindet sich der Krankenhausmarkt in einem Veränderungsprozess. Es stellte sich die Frage, ob Leistungen im Krankenhaus selbst erstellt oder über den Markt bezogen werden sollen (Make or Bay). Outsourcing von IuK- Technologien werden hier als strategische Option diskutiert. Entgegen dem branchenweiten Trend zur Fokussierung bzw. Konzentration auf die Kernkompetenzen, wird im Gesundheitswesen die Integration der medizinischpflegerischen Leistungen angestrebt ( 140 a-d SGB V). Virtuelle Unternehmen und Portalkliniken als Kooperationsformen bilden dabei zukunftsträchtige Lösungsansätze für das Krankenhaus. Eine wesentliche Voraussetzung zur Umsetzung dieser neuen Versorgungsformen ist eine umfassende Digitalisierung der Geschäfts- und Versorgungsprozesse. Diese Entwicklung wird sich schrittweise über das traditionelle Outsourcing bis hin zum gezielten Outsourcing zur Umsetzung von IuK-Strategien im Gesundheitswesen entwickeln. Abstract Ever since the introduction of case rates (G-DRG - German-Diagnosis Related Groups) the hospital market has been in a process of change. The question arose as to whether services provided by the hospital should not rather be referred over to the market (Make or Bay). Outsourcing of IuK technologies are being discussed here as a strategic option. Contrary to the industry-wide trend of focusing and/or concentrating on core componants, the aim of the health service is the integration of medical and nursing services ( 140 a-d SGB V). Virtual enterprises and portal clinics as forms of co-operation are creating seminal solutions for hospitals today. An essential prerequisite for the implimentation of these new types of provision is a comprehensive digitalisation of the business and provision processes. This development will shift gradually from traditional outsourcing to the targeted outsourcing for the purpose of implimenting IuK strategies in the health service. 3

6 1. Integrierte Versorgung, virtuelle Unternehmen und Digitalisierung 1.1 Strukturwandel Outsourcing und IuK-Technologien: Die Frage, ob Leistungen im Krankenhaus selbst erstellt oder über den Markt bezogen werden sollen, ist nicht neu. Seit längerem werden Outsourcing-Konzepte im stationären Sektor diskutiert. Im klassischen Sinne wird Outsourcing als ein Konzept zur Kostenreduktion verstanden (Brown/ Wilson 1959). Die Leistungstiefe (Fokussierung) unterscheidet sich je nach Branche. Im Dienstleistungssektor entstehen ca % der Leistungen in Eigenregie, wogegen das verarbeitende Gewerbe deutlich geringere Fertigungstiefen von % realisiert. Heute zielt diese Diskussion darauf ab, die Strukturen, Funktionen und Prozesse im Krankenhaus zu optimieren (Beer 1997). Dies ist notwendig, um den aktuellen Herausforderungen wie dem demografischen Wandel und der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen zu begegnen. Unter diesen neuen Bedingungen sind optimale Versorgungsprozesse notwendig, um die zukünftige Gesundheitsversorgung effizient und effektiv zu gestalten. Hier gewinnen innovative Informations- und Kommunikationsleistungen (IuK) zunehmend an Bedeutung. Unklar sind jedoch der Grad der Digitalisierung und die Finanzierung dieser neuen Technologien (Töpfer/ Albrecht 2006). Entgegen dem branchenweiten Trend zur Fokussierung bzw. Konzentration auf die Kernkompetenzen, wird im Gesundheitswesen die Integration der medizinisch-pflegerischen Leistungen angestrebt ( 140 a-d SGB V). Versorgungsnetzwerke, die aus unterschiedlichen Leistungserbringern bestehen, werden diskutiert und die Umsetzung einer sektorenübergreifenden Versorgung gefördert (Mühlbacher 2002). Virtuelle Unternehmen und Portalkliniken als Kooperationsformen bilden hier zukunftsträchtige Lösungsansätze. Eine wesentliche Voraussetzung zur Umsetzung dieser neuen Versorgungsformen ist eine umfassende Digitalisierung der Geschäftsund Versorgungsprozesse über die bestehenden ambulanten und stationären Grenzen hinweg (Mühlbacher 2002). Integrierte Versorgung: Derzeit sind Insellösungen (ambulant und stationär) weitestgehend Realität, integrierte und vernetzte Versorgungsstrukturen bilden noch die Ausnahme. Die mangelhafte Vernetzung und Kommunikation führt zu Abstimmungsdefiziten bei der medizinisch-pflegerischen Versorgung, es kommt zu Versorgungsbrüchen. Insbesondere bei Patienten mit einem hohem Behandlungsbedarf entstehen hohe Effizienz- und Qualitätsverluste, da viele Leistungserbringer nicht in der Lage sind, alle Phasen der Patientenversorgung zu überschauen und für den Patienten optimal zu koordinieren. Dem Patienten und seinen Angehörigen wird die Koordination der Behandlungsprozesse aufgebürdet. Die Integrierte Versorgung ( 140 a-d SGB V) versucht, als innovative Versorgungsform, die sektorale Trennung im System aufzuheben und eine patientenund ressourcenorientierte Koordination der medizinisch-pflegerischen Versorgung zu ermöglichen. Zielsetzung ist ein Versorgungsnetzwerk der Integrierten Versorgung, [ ] das Leistungen selbst erbringt oder die Erstellung organisiert und zwar über das gesamte Kontinuum von Gesundheitsbedürfnissen hinweg und gleichzeitig übernimmt ein IDS (Integrated Health Care Delivery System) sowohl die medizinische als auch die finanzielle Verantwortung für die Versorgung der vorab definierten Bevölkerungsgruppe. (Amelung/ Schuhmacher 2000) Dieser neue Versorgungsansatz versucht eine verbesserte Versorgung durch Vernetzung der 4

7 unterschiedlichen Leistungserbringer im Gesundheitswesen zu erreichen. Der medizinisch-technische Fortschritt stellt innovative Therapieverfahren und Diagnosetechnologien bereit. Diese können ihre Wirkung jedoch nur entfalten, wenn sie optimal in die Versorgungsabläufe eingebunden werden. Innerhalb des Leistungsverbundes (Netzwerk zwischen Krankenhaus und vor- und nachgelagerte Leistungsbereiche) müssen zu jeder Zeit und an jedem Ort alle erforderlichen Informationen (Daten für die betriebswirtschaftliche Administration, Daten zur Koordination der Leistungsprozesse und Patientendaten) zugänglich sein. Erst durch den gezielten und flächendeckenden Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IuK-Technologien) kann die Integrierte Versorgung aufgebaut und Versorgungssicherheit gewährleistet werden (Mühlbacher et al 2001; Mühlbacher/ Berhanu 2003). Abbildung 1: Informationswege innerhalb eines Versorgungsnetzwerkes Krankenhaus im Mittelpunkt: Krankenhäuser nehmen in dieser gesundheitspolitischen Diskussion eine Schlüsselrolle ein. Sie spielen eine wesentliche Rolle bei der Datenerhebung, Dokumentation und Auswertung. Der Krankenhausmarkt befindet sich in einem Prozess weitreichender Veränderungen. Spätestens seit der Einführung des pauschalierten Entgeltsystems (G-DRG) nimmt der Wettbewerb in diesem Sektor zu. Es werden qualitativ hochwertige medizinischpflegerische Leistungen zu möglichst wirtschaftlichen Preisen erwartet. Die Zukunft der Krankenhäuser wird weitestgehend von einer effektiven und effizienten Leistungserstellung abhängen (Frosch et al. 2001). Viele Krankenhäuser haben ihre Strategie jedoch noch nicht auf diese Veränderungen ausgerichtet und nutzen die strategischen Möglichkeiten des Outsourcing und der IuK-Technologien nur unzureichend. Überwiegend wird immer noch der Anspruch erhoben, ein Allround- Dienstleister zu sein. Die gezielte Reduktion von besonders aufwendigen und kostenintensiven Leistungsbereichen haben eher Seltenheitswert, da generell die 5

8 Überzeugung besteht, [ ] dass Selbermachen auch immer besser und billiger machen bedeutet. (Eiff 2005) Hier sollten Krankenhäuser vielmehr die Chance nutzen, ihre vorhandene Dienstleistungstiefe zu überprüfen, um ein Bewusstsein zu entwickeln, welches die strategische Bedeutsamkeit der eigenen Kernkompetenzen in den Mittelpunkt stellt. Forschungsinstitute rechnen mit einer erheblichen Konsolidierung des Krankenhausmarktes. (Augurzky et al. 2007) Um die gestellten Anforderungen einer kooperativen Versorgung zu erfüllen, bedarf es neben qualifiziertem Personal auch einer erstklassigen IuK-Infrastruktur. 1.2 Informations- und Kommunikationstechnologien im Krankenhaus IuK im Krankenhaus: In der Summe werden alle Tätigkeiten und Leistungen eines Krankenhauses durch ein IuK-System getragen. Es ermöglicht den Austausch von Daten, deren Analyse und die im Krankenhaussektor so entscheidende Datensicherung. Diese Funktionen bilden sehr vereinfacht die Einsatzfelder von IuK- Technologien im Krankenhaus ab (s. Abb. 2, s. Tab. 2). Im Krankenhaus der Gegenwart nehmen IuK-technologien nicht mehr nur eine Randfunktion ein. Medizin wird ohne eine umfassende und sorgfältige Datenerhebung und Informationsverarbeitung nicht mehr möglich sein (Herbig/ Büssing 2006; Trill 2001). Die derzeit vorherrschenden IuK-Infrastrukturen stehen angesichts der neuen Herausforderungen (Vernetzung und Wettbewerb) auf dem Prüfstand. Die hohe Komplexität dieses Leistungsbereiches gilt es unter strategischen, operativen und taktischen Gesichtspunkten zu verbinden. Abbildung 2: Leistungsbereiche eines KIS (Eigene Darstellung in Anlehnung an Hübner 2005) 6

9 Tabelle 1: Überblick über die wichtigsten IT-Lösungen im Krankenhaus (Eigene Darstellung in Anlehnung an Risiken: Der sensitive Umgang mit Patientendaten muss in der Outsourcing-Debatte allgegenwärtig sein, hierin liegt das größte Risiko. Krankenhäuser investieren heute so viel wie noch nie in ihrer IuK-Infrastruktur mit dem Fokus einer ganzheitlichen Lösung (Monitoring ehealth Deutschland 2005/2006). Die Elektronische Patientenakte (EPA), die Digitalisierung von Röntgenbildern und deren Verwaltung (PACS - Picture Archiving and Communication System), Labor-Informations-Systeme (LIS), Krankenhaus-Informations-Systeme (KIS) und Management-Informations- Systeme (MIS) sind nur einige der IT-gestützten Anwendungsmöglichkeiten im Krankenhaus. Die steigende Leistungskomplexität, Wirtschaftlichkeitsforderungen und zunehmende Dynamik im Krankenhaussektor (Privatisierung, Fusionen, Insolvenzen), führen zu einem verschärften Wettbewerb zwischen den Kliniken. 1.3 ehealth und Digitalisierung Mit dem Strukturwandel im Gesundheitswesen wird die IuK-Technologie zunehmend zum kritischen Erfolgsfaktor für die Krankenhäuser. Die zukünftigen Anforderungen (ehealth und Telemedizin) zeichnen sich dadurch aus, dass der Datenfluss der Patienten optimiert wird und patientenrelevante Informationen jederzeit dort 7

10 verfügbar sind, wo sich der Patient und/oder der Leistungserbringer befinden. Diagnosen können so schneller und sicherer gestellt, Behandlungen rechtzeitiger eingeleitet und Kosten reduziert werden. Ohne den Einsatz von ausgereiften IuK- Systemen als Basis für die zukünftigen ehealth Anwendungen, können Krankenhäuser diesem Wandel nicht Stand halten (Wen/ Tan 2005). Soll die Koordination der Versorgungsprozesse optimiert werden, dann gilt es, alle Beteiligten (Patienten, Leistungsanbieter, Kostenträger und Zulieferer) zu einem besseren Informationsaustausch und einer besseren Kommunikationskultur zu bewegen (Mühlbacher/ Berhanu 2003). Patienten benötigen Informationen, um sich weiterzubilden, um somit aktiv ihre Rolle als Produzent der eigenen Gesundheit wahrnehmen zu können. Kostenträger und Leistungsanbieter benötigen Informationen über die Qualität und Wirtschaftlichkeit der angebotenen Dienstleistungen. Ärzte, Pfleger sowie die sonstigen therapeutischen Heilberufler benötigen Informationen, um auf der Basis des neuesten gesicherten Wissensstandes Entscheidungen über Diagnose und Therapieform treffen zu können. Der Austausch von Informationen bzw. die Kommunikation hat somit einen wesentlichen Einfluss auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung. Die Anwendungen von IuK-Technologien, zur Optimierung der Prozesse im Gesundheitswesen, lassen sich in fünf Leistungsbereiche unterscheiden (Kacher et al 2000; Savas et al 1999): Content: Das Internet bietet den Patienten die Möglichkeit, sich Informationen über ihr Krankheitsbild, die optionalen Versorgungsleistungen und die Qualität der Einrichtungen und Ärzte zu beschaffen. Diese Transparenz ermöglicht die souveräne Mitbestimmung und Steuerung der Patientenströme. Commerce: Durch die Vernetzung aller Beteiligten, vom Lieferanten über die Ärzte, den Versicherern bis zum Konsumenten erfolgt bei internen Geschäftsprozessen eine Optimierung des Einkaufs (eprocurement). Connectivity: Neue IuK-Technologien ermöglichen die Vernetzung der Beteiligten, um den Informationsaustausch effizienter zu gestalten. Das Internet, Intranet und Extranet bilden hierbei die entsprechenden Übertragungsmedien. Computer-Application: Hiermit ist die Bereitstellung von Technologien und Software für die Kommunikation und den Informationsaustausch innerhalb der medizinischen Betreuung und Versorgung gemeint. (Sonderform des Outsourcing) Care: Die zunehmende Spezialisierung der Medizin verlangt immer häufiger einen Zugang zu Expertenwissen. Die Kommunikation und der Datenaustausch zwischen Leistungserbringern sowie zwischen Leistungserbringer und Patient verbessern so die Versorgungsprozesse, da der behandelnde Arzt bei der Diagnose und Therapie unterstützt wird. Einzelne Versorgungsprozesse können mit Hilfe von elektronischen Medien qualitativ verbessert und effizienter gestaltet werden. IuK-Technologien ermöglichen den Ärzten Kommunikationsmöglichkeiten, die weit über ein einfaches Telefongespräch hinausgehen. Als exemplarisches Instrument soll die Telekonsultation genannt werden. Sie ist die interaktive, kooperative Diagnostik unter Zuhilfenahme des Expertenwissens eines räumlich getrennten Experten per Videokonferenz (Bild- und Tondaten: Telekonferenz), um Diagnose und Therapieplanung zu optimieren (Roland Berger & Partner 1997). Ärztliche und 8

11 pflegerische Leistungen können über weite Distanzen geleistet oder unterstützt werden. Die hier vorgestellten Geschäftsmodelle können nur mit Hilfe von IuK- Technologien realisiert werden (s. Abb. 3). Die erforderliche Software (Anwendungen) und Hardware (IT-Infrastruktur) erfordern Spezialwissen und hohe Anfangsinvestitionen. Abbildung 3: Die 5 Säulen der ehealth (Quelle: Mühlbacher/ Berhanu 2003) ehealth 2. Strategischer Einsatz von IuK-Technologien im Krankenhaus: Kostenführerschaft, Differenzierung oder Fokkussierung Strategien im stationären Sektor: Bevor Outsourcing Aktivitäten im Krankenhaus geplant und durchgeführt werden, müssen die strategischen Unternehmensziele konkretisiert werden (Krüger/ Homp 1997). Oftmals begründet die Unternehmensstrategie die Entscheidung über Out- und Insourcing bestimmter Unternehmensbereiche (Hartinger/ Lang 2001). Krankenhäuser werden durch zahlreiche gesundheitspolitische Reglementierungen und strukturelle Einflüsse in ihrer strategischen Ausrichtung beeinflusst. Die Einführung der Elektronischen Patientenakte (EPA) und die Förderung der Integrierten Versorgung sind auf lange Sicht unausweichliche gesundheitspolitische Rahmenbedingungen. Krankenhäuser in strukturschwachen Regionen können heute von ausgereiften IT-Komplettlösungen profitieren. Ein geringes Auslastungsniveau zwingt zur Einschränkung des Leistungsangebotes. Mit Hilfe der Vernetzung können unabhängig von Zeit und Raum medizinische Dienstleistungen und Verwaltungsleistungen von Dritten bezogen werden. Krankenhäuser die ihren Wettbewerbsanteil durch eine Expansionsstrategie erhöhen wollen, können sich durch Zuweisernetzwerke oder die Adaption von vor- und nachgelagerten Versorgungsprozessen auf dem regionalen Krankenhausmarkt positionieren. Das Leistungsspektrum kann durch 9

12 Leistungen in Eigenregie erweitert werden. Zusätzliche ambulante oder rehabilitative Leistungen können aber auch vertraglich in das eigene Leistungsangebot integriert werden. Krankenhauskonzerne wollen oftmals keinerlei Kontrolle abgeben und produzieren vorzugsweise alles in Eigenregie. Aber auch erfolgreich umgesetzte Ousourcing-Konzepte kennzeichnen erfolgreiche Wachstumsstrategien, sie erhöhen so ihren unternehmerischen Freiraum. Hochschulkliniken und Schwerpunktzentren benötigen auch in Zukunft high end IuK-Lösungen, um medizinisch-pflegerische Innovationen umzusetzen. Neue Technologien der Diagnostik und Therapie brauchen eine moderne IT- Infrastruktur die durch Spezialisten bereitgestellt werden muss. Einzelne Abteilungen können expandieren, da Sie orts- und zeitunabhängig durch IuK- Technologien ihre Leistungen national und international anbieten können. Normstrategien: Die Entscheidung über Eigen- oder Fremdleistung (Outsourcing oder Insourcing) von IuK-Technologien ist für Krankenhäuser von hoher strategischer Bedeutung. Hierzu bedarf es geeigneter Strategien die mit Hilfe von IuK- Technologien auf dem Krankenhausmarkt realisiert werden können. Michael E. Porter (1980) unterscheidet drei Normstrategien auf der Geschäftsfeldebene: die Kostenführerschaft (cost leadership), die Differenzierung (differentiation) und die Fokussierung (focus). Diese Wettbewerbsstrategien sind eng mit der eigenen Wertschöpfungstiefe verbunden. Es gilt, sich mehr denn je auf die wesentlichen Wertschöpfungsprozesse zu konzentrieren. In Konsequenz werden die Bereiche eines Unternehmens, die nicht zur Wertschöpfung beitragen eliminiert, erfolgreiche Leistungen werden ausgebaut und gestärkt. Diese Kernkompetenzen gelten als Quelle für Wettbewerbsvorteile und können somit ein erfolgreiches unternehmerisches Handeln begünstigen (Krüger/ Homp 1997). Nach Harry I. Ansoff (1965) sollte das Unternehmen sich auf die Produkte und Leistungen konzentrieren mit dem es auf dem anvisierten Markt auch seine Kunden erreicht. Es können vier unterschiedliche strategische Ausrichtungen für die medizinisch-pflegerischen Leistungen auf dem Krankenhausmarkt identifiziert werden. 2.1 Marktdurchdringung Die neue Marktdynamik im Gesundheitswesen hat den Verdrängungswettbewerb für Krankenhäuser deutlich erhöht. Die Umstellung auf das fallpauschalierte Entgeltsystem (G-DRG) bewirkte einen gewaltigen Rationalisierungsdruck. Um diesem Verdrängungswettbewerb gewachsen zu sein, sollten Krankenhäuser ihre Marktanteile gegenüber ihren Konkurrenten erhöhen (Marktdurchdringung - Market Penetration). Denn Krankenhäuser müssen zukünftig nicht nur mit Krankenhäusern konkurrieren; Kompetenznetzwerke, Medizinische Versorgungszentren und Rehabilitationskliniken steigen immer mehr in den Wettbewerb um ehemals stationäre Leistungen ein. Beim eigenen Leistungsangebot kann das Krankenhaus die Kostenführerschaft (cost leadership) anstreben. Diese Strategie hat zum Ziel, durch geringere Leistungs- und/oder Produktkosten einen Wettbewerbsvorteil zu erlangen. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht spielen dann bei der Outsourcing- Entscheidung die Kostenargumente eine wesentliche Rolle. Mit der Zielsetzung der Kostenreduktion stehen die Auslagerung der IT-Infrastruktur oder ganzer Geschäftsprozesse und/oder Versorgungsprozesse zur Diskussion. Das Management verspricht sich reduzierte Personal- und Sachkosten durch 10

13 Skaleneffekte (Economies of Scale). Positive Skaleneffekte werden aufgrund der hohen Mengenausbringung und des Know-hows beim Spezialisten erwartet (Varian 1995) Speziell beim Outsourcing von IT-Leistungen werden fixe Kosten in variable umgewandelt und unmittelbare Folgekosten der Hardware (Upgrade, Ersatz, Systempflege) vermieden. Durch die effiziente Leistungserstellung der spezialisierten Vertragspartner können Krankenhäuser ihre IT-gestützten Leistungen (z. B. Röntgen- und Laborleistungen) zu Preisen anbieten, die unter den Grenzkosten der Eigenproduktion anderer Krankenhäuser liegen. Ziel ist das selektive Outsourcing von begrenzten, klar definierten IuK-Aufgaben. Services und IT-Infrastrukturen, die nicht zum Kerngeschäft zählen, können an Fremdanbieter vergeben werden. So können beispielsweise Hardwarekomponenten über den externen Dienstleister bezogen werden (Leasing oder Miete). Die Wartung und Pflege wird durch eine Gesamtlösung im Rahmen eines Serviceagreements (Dienstleistungsvertrag über alle relevanten Servicleistungen) eingekauft. Das Auslagern von IT-Services ist aber nicht nur auf die organisatorisch institutionelle Ebene beschränkt. Beim sog. Offshoring beziehen Unternehmen IT-Ressourcen und Prozesse aus kostengünstigen Niedriglohnländern. Die Leistungsverlagerung nach Indien oder China spielt bei einigen Verwaltungsprozessen (Schreibdienste, Call-Center oder Rechnungsstellung) immer mehr eine Rolle. 2.2 Markterschließung Eine weitere Strategie stellt die Markterschließung (Market Development) dar. Hier wird Wachstum durch die Erschließung eines neuen Marktes für bereits bestehende Leistungen angestrebt. Kliniken, die ihre Expertise vorzugsweise auf dem Gebiet der Radiologie haben, können diese Leistungen mit Unterstützung von IuK-Lösungen (Teleradiologie) auf einen erweiterten Markt bringen. Diese bietet eine Musterlösung an, um digitale Vernetzungen auch zu nutzen. Der überweisende Arzt kann die radiologischen Bilder seiner in das Krankenhaus überwiesenen Patienten in der Praxis über eine Intranetverbindung mit betrachten. Somit weis der Hausarzt am Tag der stationären radiologischen Untersuchung, um welche Erkrankung/Diagnose es sich bei seinem Patienten handelt. Lange Umwege, bis die Bilder bei einer Verlegung oder Entlassung eintreffen, werden verhindert. Ein Krankenhaus kann als radiologisches Kompetenzzentrum seine Leistungen (Befundung, Archivierung) dem ambulanten und rehabilitativen Sektor, auch über Landesgrenzen hinweg anbieten. Im Rahmen der computergestützten Histologie und Pathologie (mikrobiologische Befunde von biologischen Gewebe/ Zellen) können Patientendaten mit diagnostischen Bilddaten verknüpft werden und mit Aufnahmen anderer Patienten verglichen werden. Dabei werden die Dateien in einem Bildarchivierungssystem (PACS-Picture archiving and Communication System) verwart. Diese Telekonsultationslösung ermöglicht innerhalb von Minuten die Befundweitergabe. Bei schwierigen Fällen können Experten in der ganzen Welt zu Rate gezogen oder die eigenen Expertisen sowie Services angeboten werden. Früher mussten die Gewebsproben umständlich per Post verschickt werden, während der Patient und sein Ärzteteam tagelang auf die Diagnose warteten. 2.3 Produktentwicklung In allen Bereichen der Gesundheitsversorgung wird die Entwicklung innovativer Produkte (Product Development) durch die vielfältigen und komplexen IuK-Lösungen 11

14 vorangetrieben und unterstützt. Vor wenigen Jahren waren die heute angebotenen telemedizinischen Angebote (EDV- und Internetunterstützte Leistungen wie Teleradiologie, Videokonferenzen zwischen Ärzten, Monitoring, etc.) nur technische Visionen. Neben den diversen Anwendungsmöglichkeiten hat vor allem die zunehmende Spezialisierung der Leistungserbringer und die hohen Anforderungen an die Koordination der Angebote zur Ausweitung dieser Angebote geführt. Krankenhäuser antizipieren zunehmend diese neuen Technologien, um neue Dienstleistungen für die bereits bestehende Versorgungslandschaft zu entwickeln. Sie können die Chance nutzen, sich durch neue Produkte von anderen Akteuren des Gesundheitsmarktes zu differenzieren. Die Differenzierungsstrategie (differentiation) beschreibt die Strategie eines Unternehmens, sich im Auge des Konsumenten vor anderen Konkurrenten auszuzeichnen. Entgegen der Fokussierung steht dem Krankenhaus auch die Integration von vor- und nachgelagerten Leistungsbereichen offen (Insourcing). Je mehr die IuK-Technologien die neuen Produkte (z. B. Teleradiologie, digitale Datenarchivierung) unterstützen bzw. klassifizieren, umso höher ist deren strategische Bedeutung. Der drohende Verlust von unternehmensinternem Einfluss, Know-how und Schlagkraft würde in diesem Fall gegen ein Outsourcing sprechen. Mit Hilfe von virtuellen Netzwerken (Zusammenschluss von weiterhin selbständigen Leistungserbringern) lassen sich Leistungen der Integrierten Versorgung anbieten. Der strategische Vorteil ergibt sich aus der virtuellen Größe der angeboten Dienstleistungen. Umfassende, sektorenübergreifende und patientenorientierte Dienstleistungen garantieren die Zuweisung und heben sich deutlich vom Standard der traditionellen Leistungserbringung ab. Die Strategie der Fokussierung (focus) beschreibt die strategische Konzentration auf ganz bestimmte Kundengruppen, Segmente der Produktlinien oder geographische Märkte. Auch unabhängig vom zyklischen Kostendruck, sprechen einige Argumente für die Vergabe von Leistungen und den Einkauf zusätzlicher Funktionen. Große Outsourcing-Projekte dürfen nicht nur aus Kostengründen initiiert werden, sondern müssen in das strategische Bemühen eines Krankenhauses eingebettet werden. Mit dem Outsourcing von Bereichen, die nicht zu den Kernkompetenzen zählen, kann das strukturelle Wachstumspotenzial auch auf der Ertragsseite erhöht werden. Eine schlankere Organisation, die sich auf ihre Kernkompetenzen konzentriert, gewinnt an Schlagkraft. So kann die ursprüngliche Organisation einer Klinik gezielt in der Struktur einer Portalklinik münden. Eine fachübergreifende Aufnahmestation mit interdisziplinärem Team bildet das Portal innerhalb des Krankenhauses, so dass sowohl Notfälle als auch eingewiesene Patienten interdisziplinär erstversorgt werden können (s. Abb. 4). Das gesamte Krankenhaus dient als Portal für Schwerpunktkrankenhäuser, Spezialkliniken und Häuser der Regelversorgung. Die Kompetenz liegt bei dieser Krankenhausform nicht in einer ganzheitlichen Kuration, die Diagnostik (Röntgen, Sonographie, Labor via Datenübertragung/Telemedizin), die gegebenenfalls kurzzeitstationäre Behandlung vor Ort, die gezielte Verlegung zu einem Kooperationspartner, aber auch die direkte Rückgabe des Patienten in das ambulante, vertragsärztliche System bilden den primären Leistungsgegenstand (Roth et al. 2003). 12

15 2.4 Diversifikation Die letzte hier beschriebene Strategie ist die Diversifikation (Diversification). Das Krankenhaus entwickelt neue Leistungen für neue Märkte. Die digitale Versorgung der Patienten, ohne das diese im klassischen Sinne stationär behandelt werden, ist eine Vision. Basis dieser Überlegung ist die Tatsache, dass IuK-Technologien es ermöglichen, dass Versorgungsleistungen orts- und eventuell zeitunabhängig erbracht werden können. Der Einsatz in Behandlungsabläufe von mobilen Monitoring-Lösungen ermöglicht Krankenhäusern die Verkürzung kostspieliger Krankenhausaufenthalte von chronisch Kranken. Sensoren überwachen je nach Indikation den Herzrhythmus, die Muskelaktivität, die Atmung und die Körpertemperatur. Bisher mussten Patienten mit Herzbeschwerden, chronischen Lungenleiden und Frauen mit Risikoschwangerschaften längere Zeit zur Beobachtung im Krankenhaus bleiben. Herzstück der Technik sind am Körper angebrachte Sensoren, die bestimmte Vitalfunktionen überwachen und die Daten gelangen per drahtloser Bluetooth-Technik an ein Mobiltelefon und von dort an einen Server. Auf diesem werden die Daten aufbereitet und zur Verfügung gestellt. Der Arzt kann so notwendige Interventionen rechtzeitig einleiten (Köhler et al 2006). Die Koppelung der medizinischen Leistung mit der IuK-Lösung ergibt so ein neues Produkt, welches unterstützt durch den Geräteanbieter auch auf Bereiche der häuslichen Versorgung von Demenzkranken übertragen werden kann. 3. Die wirtschaftliche Perspektive: Transaktionskosten, Informationsasymmetrien und Risiken Handlungsleitende Unternehmensziele: Das Hauptziel des Krankenhausmanagements liegt heute in der Optimierung der Ablauforganisation. Das populärste Ziel ist jedoch immer noch die Kostenreduktion. Oftmals verschmelzen die unterschiedlichsten Zielvorstellungen, die mit dem Outsourcing verfolgt werden. Die Konzentration auf die eigentlichen Kernkompetenzen ist hierbei eine entscheidende Strategie. Das Krankenhaus ist bestrebt sich auf die Leistungen zu konzentrieren, die zu mehr Effizienz in der Leistungserstellung beitragen. Das Management muss, in Abhängigkeit von den Marktverhältnissen, seine Stärken und Schwächen identifizieren (z. B. SWOT-Analyse). Liegen die Informationen über die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten vor, kann danach die Outsourcing-Strategie zur Umsetzung der Reorganisation realisiert werden. Unternehmen wie Krankenhäuser, die einem kontinuierlichen Innovationsdruck ausgesetzt sind, müssen sich einem stetigen Wissens- und Lernprozess stellen. Verfügen sie in einem Unternehmensbereich nicht über Kernkompetenzen, können sie kaum dem Marktgeschehen folgen. Hier sollte man auf das Know-how eines externen Dienstleisters setzen, um seine eigenen Defizite zu kompensieren. Die hohe Kompetenz des externen Spezialisten lässt auf eine qualitativ bessere Leistungserstellung hoffen (Nagengast 1997). Darüber hinaus kommt es durch den höheren quantitativen und qualitativen Nutzungsgrad zur Kostenoptimierung. Um einen überdurchschnittlichen Beitrag zur Patientengenesung leisten zu können, bedarf es beispielsweise neuester Diagnose- und Therapietechnologie. Alte Technik behindert dieses Vorhaben. Durch die Zusammenarbeit mit einem Spezialisten, könnte man dieses Leistungsdefizit aufheben (Horchler 1996). 13

16 Kosteneinsparungen lassen sich realisieren, wenn der Einkauf günstiger als die Eigenfertigung ist. Neben der schnellen Nutzung von Einsparpotentialen geht man jedoch zu einer längerfristigen Kostenreduktion über. Der Abbau von Überkapazitäten durch die Auslagerung/Ausgliederung peripherer Leistungsbereiche führt zu einer Verschlankung des Unternehmens und kann somit Kosten reduzieren (Hodel 1999). Der externe Dienstleister verfügt über spezialisiertes Personal, deren Leistungen oft günstiger einzukaufen sind, als diese selbst durch stetige Schulungen und Weiterbildungen im eigenen Personalstamm vorzuhalten. Die Ausgliederung von Personal birgt jedoch viele personalpolitische Restriktionen (Viering 2000). Weiter können hohe Investitions- und Instandhaltungskosten für die Neuanschaffung bzw. Aufrechterhaltung von Technologien durch das Nutzen des externen Spezialisten abgemildert werden. Durch die Umwandlung der fixen Kosten in leistungsabhängige Entgelte wird die Kostentransparenz erhöht. Diese Übersichtlichkeit von Kosten ermöglicht eine bessere Kalkulation (Beer 1997). Die Kostensenkung wird vorrangig dadurch erreicht, dass der externe Spezialist Leistungen zu geringeren Kosten erbringt und das Personalkosten sowie Investitionskosten eingespart werden können. Diese günstigere Leistungserbringung liegt vor allem in den Economies of Scale begründet. Der Dienstleister erbringt eine höhere Größenordnung an Leistungen und nutzt somit seine Betriebsmittel effektiver aus (Bacher 2000). Hierbei können die fixen Kosten durch eine erhöhte Leistungsmenge (Output) reduziert werden, es wird eine Fixkostendegression erreicht (Nieschlag et al 1991). Um die gleiche Leistung zu erbringen, bedarf es eines ähnlichen Umfanges von Infrastruktur und Personal im Krankenhaus. Jedoch sind diese Leistungen, die im Zusammenhang eines Oursourcings betrachtet werden, zu gering ausgelastet. Dies hat hohe Vorhaltekosten zur Folge, die es gezielt abzubauen gilt. Neben dem externen Outsourcing lassen sich im Krankenhaus durch das interne Outsourcing in Form einer Tochter- bzw Servicegesellschaft weitere positive Skaleneffekte durch die Übernahme von Drittaufträgen erreichen (Bacher 2000). Hierdurch kann vor allem sehr teure Diagnosetechnik in einem höheren Maße genutzt werden, in dem diese niedergelassenen Ärzten oder anderen Krankenhäusern angeboten werden. Outsourcing sollte eine Kostenersparnis in der Größenordnung von 30% realisieren (Eiff 2005). Alle nicht-medizinischen, sprich sekundären Leistungen (IT-Leistungen), sind auf ihr positives Fremdvergabepotential zu prüfen. Diese nichtmedizinischen Dienste im Krankenhaus machen in aller Regel über 30% des Budgets aus. Es werden Einsparvolumina von 10% bis 40% innerhalb eines Zeitraums von zwei bis fünf Jahren genannt. (Pelster/ Thölking 2005) Leistungen eines Krankenhauses haben immer den Charakter eines Optionsgutes. Dieser Aspekt darf bei der Outsourcing-Strategie nicht außer Acht gelassen werden. Krankenhäuser müssen immer eine gewisse Reservekapazität vorhalten, um bei Eintritt eines Notfalles diese Leistungen auch anbieten zu können. Um dies jedoch leisten zu können, müssen auch in Zeiten der Sparsamkeit die notwendigen Anreize gewährt werden, damit ein Krankenhaus diesen gesellschaftlichen Auftrag weiter erfüllen kann (Breyer et al 2003). Die Neustrukturierung durch Outsourcing-Entscheidungen birgt in gleicherweise Chancen und Risiken (Tab. 2), die es gründlich im Vorfeld abzuwägen gilt (Nagengast 1997; Steinmüller 1997; Hodel 1999). 14

17 Tabelle 2: Chancen und Risiken des Outsourcing Kosten des Outsourcing: Die Kostenfrage wird in der Outsourcing-Debatte immer hervorgehoben. Gemeint sind jedoch nicht nur Einspareffekte, vielmehr sind die Kosten zu berücksichtigen die anfallen, wenn die Outsourcing Angebote von IuK- Leistungen genutzt werden. Aus der wirtschaftlichen Perspektive stehen hier die Transaktionskosten im Vordergrund. Um Geschäftsbeziehungen aufzubauen, muss das Krankenhaus nach einem geeigneten Anbieter suchen (Suchkosten). Es werden Veränderungen in der eigenen Prozessstruktur notwendig d. h., über einen Vertrag werden die Einzelschritte der Kooperation festgelegt (Vereinbarungs-, Abwicklungsund Anpassungskosten). Die Vergabe ehemals eigener Leistungen bedeutet für das outsourcende Krankenhaus immer einen gewissen Kontrollverlust der Leistungserstellung und -bereitschaft. Es sind Mechanismen notwendig, die dies kompensieren, um die gewünschten Leistungsqualitäten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten auch zu gewährleisten (Absicherungs-, Durchsetzungs- und Kontrollkosten). Läuft ein Outsourcing-Vertrag, ohne ihn verlängern zu wollen, aus oder wird er frühzeitig gekündigt, so bildet die ausgedünnte Infra- und Personalstruktur eine schwierige und kostenintensive Startposition, um wieder auf Eigenleistung umzustellen (Beendigungs- und Insourcingkosten). In diesem Fall müssen neue Hard- und Softwarekomponenten wieder eingekauft und qualifiziertes Personal zu hohen Kosten akquiriert werden. Alle genannten Kostenarten sind beim Marktzugang unter diesen strategischen Gesichtspunkten zu berücksichtigen (Porter 1980). Die Marktzugangskosten sind von der Spezifität der zu vergebenden Leistung der IuK-Technologien und deren Anwendungsfrequenz abhängig. Bei geringer Spezifität der Leistung sollte sie über dem Markt bezogen werden. Bei hoher Spezifität wird das Auslagern dagegen problematisch, da es schwierig ist, die Leistung und auch die Kosten zu beschreiben und zu bewerten. 15

18 Risiken beim Outsourcing von IuK-Technologien: Beim Outsourcing von IuK- Technologien verfügt der Marktanbieter gegenüber dem outsourcenden Krankenhaus über deutlich bessere Kenntnisse seines Leistungsvermögens, seiner Kostenstruktur und der internen Abläufe. Aufgrund dieser Informationsasymmetrien manifestiert sich die sog. Principal-Agent-Problematik. Die Ziele vom Krankenhaus als Auftraggeber (Principal) und die des IT-Anbieters (Agent) unterscheiden sich in wesentlichen Punkten. Bei der Fremdvergabe gibt das Krankenhaus die Kontrolle und Steuerung in weiten Teilen unwiderruflich aus der Hand. Die Vertrauenswürdigkeit des Anbieters und seiner Angaben in einem Angebot ist für den Auftraggeber schwer einzuschätzen. Darüber hinaus ist es möglich, dass der Auftragnehmer Kosteneinsparungen nicht an den Auftraggeber weitergibt und somit kann das Krankenhaus nicht von den Skaleneffekten und der technischen Entwicklung profitieren. Hieraus wächst die Forderung nach eindeutigen vertraglichen Handlungsvereinbarungen, als ein entscheidender Umsetzungsschritt. Es gibt keine Garantie für eine transparente Geschäftsbeziehung, die Rechte und Pflichten sind jedoch klar geregelt (Nagengast 1997). Reglementierungen: Für das Wirtschaftsobjekt Krankenhaus bestehen, neben dem Versorgungsauftrag mit den Bundesländern und dem Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen als Kostenträger ( 108 SGB V u. 6 u. 4 KHG), weitere Reglementierungen, die das Outsourcing betreffen. Die Länder übernehmen einen Teil der Investitionskosten für die Krankenhäuser. Die Krankenhausinfrastrukturen, welche durch Landesmittel gezielt finanziell gefördert wird, sind ausschließlich für den vorab beschriebenen Zweck zu verwenden ( 5 Abs. 1 Nr. 3 KHG). Werden im Zuge einer Outsourcing-Maßnahme die durch staatliche Investitionsfördermittel finanzierten Anlagen, Geräte oder Gebäude zweckentfremdet, sind die Restwerte bzw. die Erträge, die durch diese erwirtschaftet werden, wieder zurückzuzahlen. Deshalb ist es sinnvoll, sich vor geplanten Outsourcing-Entscheidungen mit diesen Vorschriften konkret auseinander zu setzen, die auch den Kontakt mit der zuständigen Förderbehörde mit einschließen sollte. Weiter unterliegt der Umgang mit Patientendaten dem Datenschutz ( 203 (1) StGB). Alle die im Krankenhaus tätig sind, unterliegen der Schweigepflicht gegenüber Dritten. Grundsätzlich hat nur der Patient selbst das Recht, das Krankenhaus von seiner Schweigepflicht ihm gegenüber zu entbinden. In der Praxis ist dies jedoch kaum zu realisieren, deshalb steht das Krankenhaus dem Patienten gegenüber in der Datenhandhabung in rechtlicher Verantwortung. Vergibt ein Krankenhaus z. B. die Archivierung der Krankenakten, dann muss es dafür Sorge tragen, dass diese durch den Dienstleister nicht einzusehen sind. Die Datenverarbeitung ist durch das Krankenhaus abzuschließen, d. h. eine Weiterverarbeitung durch einen Dritten ist bei keiner vorliegenden Offenbarungsvollmacht des Patienten rechtswidrig. Lediglich die Verwahrung kann hier ohne Zustimmung fremdvergeben werden (Klöcker/ Meister 2001). Beim Outsourcing von IuK-Technologien kann die Fremderstellung insgesamt zu mangelnden Sicherheitsstandards sowie Datenschutzdefiziten führen. 4. Outsourcing: Perspektiven und Alternativen für das Krankenhaus Outsourcing beschreibt die Möglichkeit, Unternehmensstrukturen, Funktionen und Prozesse wirtschaftlich zu optimieren. Oft gehen dabei die Infrastruktur und auch Mitarbeiter auf einen externen Dienstleister über (Horchler 1996). Hier findet ein 16

19 Wechsel von der internen zur externen Inanspruchnahme von Ressourcen statt, um die in einem Unternehmen benötigten Leistungen zu erstellen (Nagengast 1997). Es erfolgt die teilweise oder vollständige Übertragung von Leistungen bzw. Funktionen an einen Dritten (Horchler 1996; Viering 2000). Diese wurden vorher in Eigenregie erbracht und beziehen sich nicht auf die Kernkompetenzen eines Unternehmens (Hodel 1999). Der Dritte ist vorrangig ein fremder und somit externer Dienstleister im Sinne einer selbstständigen Unternehmung (Balze et al 2002). Eine Outsourcing-Entscheidung ist ein Entschluss von großer Tragweite. (Köhler-Frost 1995) Sie ist als langfristige und strategische Entscheidung zu verstehen, mit dem Ziel, sich Wettbewerbsvorteile zu sichern. Varianten der Dienstleistungspartnerschaft: Prinzipiell lassen sich fast alle Geschäfts- und Versorgungsprozesse eines Krankenhauses an Dritte vergeben. Outsourcing steht für die langfristige bzw. endgültige Vergabe von Prozessen und Funktionen (Geschäftsaktivitäten) an externe Anbieter. Davon ausgenommen sind nur die wesentlichen Kernprozesse, da nur mit Hilfe von Kernkompetenzen die Wettbewerbsfähigkeit langfristig gesichert werden kann. Die Kernkompetenzen umfassen in der Regel das technische und auch organisatorische Know-How. Im Extremfall könnte ein Krankenhaus auch die medizinischen Prozesse auslagern, wenn die wesentlichen Kernkompetenzen etwa in der Pflege und/oder im Facility Management liegen. So vage und utopisch sich dies anhört, ist diese Form der Organisation unter dem Begriff der Poliklinik bekannt und erlebt gerade seine Renaissance im Rahmen der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Versucht man eine allgemeingültige Definition für das Outsourcing zu finden, läuft man Gefahr, in der Vielfältigkeit der Interpretationen dieser Entwicklung zu versinken. Transformiert man jedoch die wesentlichen Aspekte auf das Krankenhaus, kann folgende Definition angewandt werden: Outsourcing ist eine spezielle Form der Kooperation des Krankenhauses mit vor- oder nachgelagerten Leistungserbringern. Zielsetzung ist die Übertragung von bisher selbst erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung bestimmter individueller Zielvorstellungen an einen externen Spezialisten. Es werden die eigenen Leistungen mit kostengünstigeren und mindestens qualitativ-gleichwertigen fremden Leistungen zu einem Ganzen komplettiert. Dagegen beschreibt Insourcing die Übernahme (Wiedereingliederung) einer bisher fremden Leistung in die eigene Geschäftsaktivität. Selbstverständlich können sektorspezifische oder sogar sektorübergreifende Versorgungsprozesse auch eingegliedert werden. So haben in den letzten Jahren viele Krankenhäuser ihre Leistungstiefe erhöht, indem vorgelagerte Prozesse, insbesondere die der ambulanten Versorgung, und nachgelagerte Prozesse, wie die der Rehabilitation räumlich und prozessual angegliedert wurden (Integrierte Versorgung). 17

20 Abbildung 4: Varianten des Outsourcing (eigene Darstellung in Anlehnung an Schildhauer 2001) Kernkompetenzen: Die Entscheidung über Umfang und Umsetzung von Outsourcing/ Insourcing-Projekten muss sorgfältig vorbereitet werden. Basis für die Entscheidung, welche Prozesse ausgelagert bzw. angegliedert werden können, ist die Identifikation der Kernkompetenzen eines Krankenhauses. Die Differenzierung eines Krankenhauses ( 107 (1) SGB V) kann hinsichtlich der Arten und der Anzahl der aufgestellten Betten und der zu versorgenden Bevölkerung vorgenommen werden. In der Krankenhausstatistik wird zwischen allgemeinen und sonstigen Krankenhäusern unterschieden. Der Krankenhausmarkt ist in Bewegung und wird sich kurzfristig gravierenden Veränderungen unterziehen. Angesichts des sich beschleunigenden Wettbewerbs sind Krankenhausmanager angehalten die Wechselwirkungen zwischen dem Krankenhaus, dem Wettbewerber und dessen gesamten Umfeldes zu verstehen. Um sich auf dem wachsenden Markt erfolgreich zu positionieren, bedarf es der Erschließung neuer Geschäftsfelder und Geschäftssysteme jenseits des Kerngeschäftes. Es gilt hier, vor allem spezifische Wettbewerbsvorteile aufzubauen (Braun von Reinersdorf 2002). Einen wichtigen Lösungsansatz stellt der strategische Einsatz von Kernkompetenzen dar. Dies ermöglicht [ ] in Zeiten raschen Wandels überlegt und überlegen reagieren zu können, da der Besitz von Kernkompetenzen vielfältige Anpassungs- und Entwicklungsmöglichkeiten bietet (Krüger/ Homp 1997). Die Chance für Krankenhäuser, sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben Wettbewerbsvorteile zu sichern, d. h. Kernkompetenzen in der Erbringung dieser Leistungen zu erwerben, liegt in der besonderen Qualität und Effizienz der Leistungserstellung. Sich dieser Kernkompetenzen bewusst zu werden, die einen überdurchschnittlichen Beitrag zur Genesung von Patienten leisten, ist daher ein strategisch notwendiger Unternehmensprozess. Kernkompetenzen sind demnach klar vom allgemeinen Terminus der normalen Kompetenzen abzugrenzen. Diese müssen aufgrund der Auftragsverpflichtungen und im Rahmen des gesetzlichen Leistungskataloges eines jeden Krankenhauses vorhanden sein. Kernkompetenzen bilden vielmehr die Gesamtheit der Fähigkeiten und Ressourcen, die vor allem eine qualitativ höhere aber auch effizientere Patientenversorgung ermöglichen. Diese sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet (Homp 2000): 18

21 Die Nutzenstiftung, bezogen auf den Patienten als vornehmlichen Kunden eines Krankenhauses, durch die eigenen Leistungen, gegenüber den Leistungen von Konkurrenten. Besonders Patienten mit einer umfangreichen Krankenhausbiographie können die Unterschiede in ihrer Versorgung (Diagnose, Therapie, Pflege, Serviceleistungen) sehr differenziert bewerten und somit den für sich wahrgenommenen Nutzen als hoch oder eher niedrig einstufen. Die Nicht-Imitierbarkeit von diesen hervorragenden Leistungen durch einen Konkurrenten: Die Ressourcen und Fähigkeiten, die diese Kernkompetenzen ausmachen, beruhen auf Erfahrungswissen, Spezifität sowie Komplexität. Dies erschwert eine Imitation durch potentielle Konkurrenten bzw. macht diese unmöglich. Die Nicht-Substituierbarkeit: Gelingt es das Bündel der Fähigkeiten und Ressourcen zur Leistungserstellung einmalig zu gestalten, sind die daraus resultierenden Wettbewerbsvorteile dauerhaft. Die Transferierbarkeit (Übertragbarkeit) von Kernkompetenzen auf andere Leistungen: Dieses Merkmal hat entscheidenden Einfluss auf die dauerhafte Sicherung von Wettbewerbsvorteilen. Dies wird jedoch nur erreicht, wenn diese besonderen Fähigkeiten und Ressourcen nicht nur auf eine Kompetenz und somit Leistung beschränkt sind (Synergieeffekte). Das bestehende Know-how muss auch auf andere Produkte und Leistungen übertragbar und somit auf dem Markt zur Erschließung neuer Geschäftsfelder anwendbar sein. Ebenen der IT-basierten Leistungserstellung: Aufbauend auf die Analyse der Wertschöpfungskette kann eine Bestandsaufnahme bestehender Erfolgspotentiale bezüglich relevanter Ressourcen und Fähigkeiten erfolgen. Es schließt das gesamte Umfeld der Unternehmung mit ein. Es stellt ein wertvolles Instrument zur Verknüpfung der internen potentialorientierten Sichtweise einer Unternehmung und dem marktorientierten Ansatz dar. (Homp 2000) Abbildung 5: Die Wertschöpfungskette im Krankenhaus Sekundäre Aktivitäten Personal Supportprozesse Controlling Supportprozesse Beschaffung Supportprozesse Vorgelagerte Prozesse Medizinisch-pflegerische Prozesse im Krankenhaus Nachgelagerte Prozesse Hygiene Medizinische Abteilung OP Abteilung Pflegedienst Labore Bildgebende Verfahren Apotheke Primäre Prozesse 19

22 Im Krankenhaus werden fast alle Geschäfts- und Versorgungsprozesse durch IuK- Technologien unterstützt. Der Betrieb von Anwendungen (Software) und Infrastruktur (Hardware) im Krankenhaus erfordert eine Vielzahl von Geschäftsprozessen (Management). Beim IuK-Outsourcing werden die IT-Infrastrukturen und IT- Anwendung an externe Dienstleistungsunternehmen vergeben. Werden ganze Geschäftsprozesse ausgegliedert, spricht man vom Business Process Outsourcing (BPO). Die Vergabe von Geschäftsaktivitäten in deutlich günstigere und entlegene Regionen wird mit Offshore-Outsourcing bezeichnet. Die Ebenen der IT-gestützten Leistungserstellung bzw. das dazugehörige Management kann auf drei unterschiedliche Ebenen reduziert werden: Prozess-Ebene: die fachlichen und organisatorischen Aspekte der Verwaltungs- und Versorgungsprozesse. Das Prozessmanagement umfasst das Gestalten, Überwachen und Weiterentwickeln der im Unternehmen vorhandenen Geschäfts- und Versorgungsprozesse (insbesondere der strategisch wichtigen Kernprozesse). Anwendungs-Ebene: die zur Unterstützung der Verwaltungs- und Versorgungsprozesse verwendete Software. Das Anwendungsmanagement umfasst die Wartung, Pflege, Support und Optimierung der eingesetzten Software und darüber hinaus die Entwicklung neuer Anwendungssoftware. Infrastruktur-Ebene: die notwendigen Hardware-Komponenten, Netzwerke, Betriebssysteme etc. Das Infrastrukturmanagement umfasst u. a. den Rechenzentrumsbetrieb sowie den Support, die Weiterentwicklung und Optimierung der gesamten IT-Infrastruktur. Abbildung 6: Ebenen der IT-gestützten Leistungserstellung Fokussierung: Verringerung med. der Leistungstiefe Vorgelagerte Leistungseinheit Personal Supportprozesse Controlling Medizinisch-pflegerische Kernprozesse Supportprozesse Beschaffung Supportprozesse Nachgelagerte Leistungseinheit Business Process Outsourcing Management der... - Prozesse - Anwendungen - Infrastruktur Prozessebene Anwendungen Infrastruktur IT - Outsourcing Integration: Vergrößerung der med. Leistungstiefe Je nach Branchen- oder Marktanalyse kann das Krankenhaus eine der erörterten Strategien (Kostenführerschaft, Differenzierung, Nischenstrategie) mit dem Outsourcing/ Insourcing von IuK-Technologien verfolgen. Ist die Produktreife und der Wettbewerb weit fortgeschritten soll die Kostenführerschaft, bei schrumpfenden 20