2.2 Perspektiven in der Brustkrebsbehandlung

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1 2.2 Perspektiven in der Brustkrebsbehandlung Michael Untch, Harald Sittek Ein Viertel aller bösartigen Erkrankungen der Frau betrifft die Brustdrüse. Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebsart der Frau. Jährlich erkranken insgesamt Frauen an Krebs, darunter etwa Frauen an Brustkrebs, und knapp sterben jährlich daran. Für Aussagen über die Qualität der Brustkrebsbehandlung wurden und werden u. a. Daten des Tumorregisters München herangezogen. Dabei entsteht der Eindruck, dass es einen Interpretationsspielraum dafür gibt, wie diese Zahlen ausgelegt werden. Die Zeitschrift Spiegel berichtete unter der Überschrift Giftkur ohne Nutzen im Jahr 2004, dass den Daten des Tumorregisters München zufolge das Überleben bei Brustkrebs in Deutschland deutlich schlechter abschneide als in den USA. Damals gipfelte diese Interpretation, die sich auf eine Aussage von Herrn Professor Hölzel berief, in der Bemerkung des Präsidenten der Deutschen Krebsgesellschaft, wenn man in Deutschland an Brustkrebs erkranke, sollte man in die USA auswandern. Zwei Jahre später kann man wieder die Daten des Tumorregisters zitieren. Diesmal mit der Aussage, dass wir im Tumorzentrum München ähnliche Überlebensdaten wie in den USA vorweisen können. Die für sämtliche Stadien mit unterschiedlichem Lymphknotenbefall differenzierten Daten zeigen das gleiche Langzeitüberleben wie die großen NSABP-Studien in den USA. Damit scheinen dieselben Daten desselben Tumorregisters Material für völlig entgegengesetzte Argumentationen zu liefern eine eindeutige Aussage erlauben sie möglicherweise nicht. Aber es sollte auf jeden Fall zu denken geben, dass 50% der an Brustkrebs erkrankten Frauen ein Überleben von 15 Jahren nicht erreichen.

2 22 Innovationen in der Medizin: Fortschritte in der Onkologie Im Detail soll auf vier Themenkomplexe näher eingegangen werden, die sich derzeit im Fluss befinden oder diskutiert werden: die Aspekte Vorsorge und Früherkennung, operative Therapie, medikamentöse Therapie und Nachsorge. Vorsorge und Früherkennung Das so genannte duktale Carcinoma in situ ist eine Vorstufe des Brustkrebs. Entdeckt man die Veränderung in diesem Stadium, dann ist sie zu fast 100% heilbar. Brustkrebs wird in Deutschland jedoch nur in Ausnahmen in seinem Frühstadium entdeckt. Hier besteht ein großes Manko: Während in Deutschland nur 5% aller Brustkrebserkrankungen in diesem Frühstadium aufgespürt werden, sind es in den so genannten Screening-Ländern wie den Niederlanden und Skandinavien 20%. Das Mammographie-Screening kann Leben retten. Man muss daher flächendeckend ein qualitätsgesichertes Mammographie- Screening anbieten. In Deutschland ist das Mammographie-Screening jetzt gesetzlich verankert und wird derzeit flächendeckend aufgebaut. Es kann aber noch Jahre dauern, bis es wirklich flächendeckend angeboten werden kann. Bayern hat als einziges Bundesland bereits jetzt ein qualitätsgesichertes und flächendeckendes Mammographie-Screening etabliert. Minimalinvasive Vakuum-Biopsie in der Diagnostik Mit einer modernen apparativen Ausstattung, der so genannten stereotaktischen Vakuum-Biopsie in Bauchlage (Fischertisch, Loradtisch), lassen sich kleinste mammographisch sichtbare Veränderungen in der Brust gezielt entnehmen und histologisch untersuchen. Für die Entnahme der dafür notwendigen kleinen Gewebsproben reicht eine lokale Betäubung aus. Mit der Methode lassen sich Operationen, Narben und stationäre Aufenthalte vermeiden. Die stereotaktische Vakuum-Biopsie ist ein relativ teures Verfahren. Allein die Verbrauchsmaterialen (Einmalartikel) kosten etwa 300, Euro pro Einsatz. Die Genauigkeit des histologischen Ergebnisses ist bei qualitätsgesicherter Durchführung der Vakuum-Biopsie dem histologischen Ergebnis einer offenen Probeexzision gleichwertig. Die Narbenbildung ist jedoch ungleich geringer und stört die weitere bildgebende Diagnostik nicht. Diese Kosten werden im Augenblick von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Mittlerweile ist eine Kostenerstattung im Rahmen des bayerischen Mammographie- Screenings möglich. Welchen Nutzen hat die minimalinvasive Diagnostik von der stereotaktischen Vakuum-Biopsie?

3 Perspektiven in der Brustkrebsbehandlung 23 Dies soll anhand der so genannten Klassifikation nach BI-RADS gezeigt werden. Ein Befund BI-RADS 5 bedeutet, dass ein auf der Mammographie erkennbarer Befund feingeweblich so gut wie sicher ein Karzinom zeigen wird. Wenn man die Vakuum-Biopsie bei diesem Befund einsetzt, findet man in über 95% aller Fälle Karzinome. Geringer ist der Anteil bei den Befunden BI-RADS 4a (11%) oder 4b (45%). Wenn man alle Patientinnen mit diesem Befund in der Diagnostik einer Operation unterziehen würde, weil man über die neue Technik nicht verfügt, würde man mehr als die Hälfte dieser Frauen operativ übertherapieren, weil sie kein Karzinom haben. Verwaltungsdirektoren und Kostenträger müssten ein ökonomisches Interesse an dieser Diagnostikmethode haben, sie spart letztendlich Geld und vielen Patientinnen das operative Trauma. Auch ein anderes Vorgehen, das heute immer noch häufig ist, wäre durch die Anwendung der stereotaktischen Vakuum-Biopsie vermeidbar: Abhängig vom BI-RADS-Befund wird die Patientin aufgefordert, sich in sechs oder zwölf Monaten wieder zur Kontrolle vorzustellen. Hier besteht die Gefahr, bösartige Erkrankungen zu übersehen, die man zwölf Monate früher hätte erkennen können. Tatsächlich ist bei Gynäkologen und Radiologen in Deutschland das nicht erkannte Mammakarzinom die häufigste Ursache für juristische Auseinandersetzungen. Sie werden von Patientinnen angestrengt, deren Mammakarzinom bei Diagnose zwei oder mehr Zentimeter ausgedehnt ist und die sich fragen, wie es verkannt werden konnte, obwohl sie regelmäßig die Vorsorge in Anspruch nahmen. Nicht die Juristen sollten aber die Probleme lösen, die die Ärzte und Kostenträger lösen könnten. Risikoscreening Fünf bis Zehn Prozent aller Brustkrebserkrankungen sind genetisch bedingt. Es gilt, die Frauen mit dieser genetischen Disposition zu erkennen, aufzuklären und intensiv zu betreuen. Bei Frauen mit bestimmten Kriterien in ihrer Familiengeschichte ist teilweise in über 50% mit dem Vorhandensein eines Brustkrebs-Gens zu rechnen (Tab. 1). Frauen mit einem erhöhten Risiko kann man eine intensivierte Vorsorge anbieten eine genetische und psychoonkologische Beratung, einen Gentest und, ganz wesentlich, auch ein intensiviertes Vorsorgeprogramm. Die aktuellen Leitlinien der AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie) halten fest, dass für die Effektivität eines Früherkennungsprogramms bereits eine hohe Evidenz vorliegt, wenn auch noch Metaanalysen ausstehen. Dieses Früherkennungsprogramm beinhaltet eine jährliche Mammographie, Sonographie und Magnetresonanztomographie und eine halbjährliche Sonographie.

4 24 Tab. 1 Innovationen in der Medizin: Fortschritte in der Onkologie Häufigkeit eines positiven Nachweises eines mutierten Brustkrebs-Gens (BRCA-1 oder BRCA-2) abhängig von familienanamnestischen Kriterien (Wie viele weibliche Verwandte ersten und zweiten Grades waren erkrankt, in welchem Alter war die Erstdiagnose?). Familienanamnestische Kriterien Mindestens 2 Mammakarzinome, beide im Alter unter 50 Jahre Häufigkeit eines mutierten Brustkrebsgens 30% Mammakarzinom und Ovarialkarzinom 52% Mindestens 2 Mammakarzinome, davon eines unter 50 Jahre Mindestens 2 Mammakarzinome, beide über 50 Jahre (Mammakarzinom: Brustkrebs, Ovarialkarzinom: Eierstockkrebs. Ergebnisse eines Verbundprojektes der Deutschen Krebshilfe 2002) 8% 5% Ein Mammakarzinom unter 35 Jahre 5% Problematisch ist jedoch die Umsetzung solcher Empfehlungen von der Ebene der kontrollierten Studien in die tägliche Routine. Es kommt zu Problemen, für die der folgende Brief exemplarisch angeführt werden soll. Er wurde von einer nicht an Brustkrebs Erkrankten verfasst, bei der eine familiäre Belastung bekannt ist: Seit beteilige ich mich als Tumor-Risikopatientin (32%) an dem Forschungsprojekt Familiärer Brustkrebs. Nun wurde mir mitgeteilt, dass diese Studie nicht mehr aufrecht erhalten werden kann. Nun möchte ich die ganzen notwendigen Untersuchungen weiterhin in Anspruch nehmen, aber sie werden mir als 39-Jährige von der Krankenkasse nicht bezahlt, obwohl meine Mutter und meine Tante beide mit 40 Jahren an Brustkrebs erkrankten. Ich kann leider das Geld für die Kosten nicht aufbringen. Schön wäre es, wenn Sie mir Tipps geben könnten, wie ich die Krankenkasse von der Notwendigkeit überzeugen kann (eventuell gerichtlich), mir diese Untersuchungen zu bezahlen. Bei dieser Rat Suchenden wurde das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, mit 32% errechnet. Über sechs Jahre bestand eine Förderung des Programms durch die Krebshilfe. Seit Mitte 2005 haben sich die Krankenkassen bereit erklärt, im Rahmen eines Modellprojektes bei Frauen aus Familien mit einer entsprechenden Risikokonstellation die zusätzlichen Mehrkosten zu übernehmen. Dies beinhaltet: genetische und gynäkologische Beratung, Genanalyse, appa-

5 Perspektiven in der Brustkrebsbehandlung 25 rative Vorsorge, klinische Betreuung in entsprechenden Zentren und Dokumentation. Das Modell ist beispielhaft und sehr zu begrüßen. Qualitätsmerkmale der Operation Die axilläre Operation, das heißt die Lymphknotenausräumung aus der Achselhöhle, ist bei über 50% aller Brustkrebspatientinnen überflüssig. Sie wird aber z. T. noch vorgenommen (Daten des Krebsregisters des Tumorzentrums München, Prof. Hölzel et al.). Inzwischen ist der höchste Evidenzgrad für die Wächter-Lymphknoten-Biopsie gegeben. Es liegen zahlreiche Studien und Metaanalysen vor, die bestätigen, dass dieses Vorgehen sicher ist. Bei diesem Eingriff wird zunächst nur ein bestimmter oder wenige Lymphknoten (Sentinel- oder Wächter-Lymphknoten) untersucht. Nur, wenn hier ein Befall nachgewiesen wird, müssen weitere Lymphknoten wie in der klassischen axillären Operation entfernt werden. Allerdings ist für diese Methode der Aufbau einer neuen Logistik Voraussetzung. Sie erfordert einen Nuklearmediziner und einen Pathologen, der den Schnellschnitt des Lymphknotens zuverlässig beurteilt, eine Gammakamera im OP und ein trainiertes Operationsteam. All das kostet zunächst einmal mehr Geld. Auf lange Sicht aber reduziert es Ausgaben, denn bei 50% der Patientinnen kann man auf die aufwändigere Operationen verzichten. In diesen Fällen muss der Pathologe auch nicht mehr 20 oder 30 Lymphknoten untersuchen, sondern nur einige wenige. Wandel der Therapie in den letzten Jahren und Jahrzehnten Die Behandlung des Brustkrebs hat sich in den letzten 15 Jahren sehr deutlich gewandelt. Tabelle 2 zeigt die Zahlen aus der Universitäts-Frauenklinik München-Großhadern. Die brusterhaltende Operation ist deutlich häufiger geworden, ebenso wie die Strahlen- und die so genannte Systemtherapie (mit Medikamenten). Um die Aussage eines Artikels in den Laienmedien wie des erwähnten Spiegel-Artikels einordnen zu können, muss man jedoch auch betrachten, welches Patientinnenkollektiv behandelt wird. Wir therapieren heute Patientinnen in anderen Stadien als früher. Unter Lymphknoten-negativen Patientinnen erhielten zwischen 1990 und 1995 etwa 20% eine Antihormontherapie, im Jahr 2000 war dieser Prozentsatz auf über 75% angestiegen. Was mit den Antihormontherapien erreichbar ist, sei zunächst am Beispiel des Tamoxifen, einem billigen, als Generikum verfügbaren Medikament gezeigt. Patientinnen, deren Hormonrezeptoren positiv ausfallen, erhalten dieses Mittel

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