Ein Schluckscreening ist der erste entscheidende Schritt in der Identifizierung von Patienten mit Risiko auf eine Dysphagie und Aspiration.

Transkript

1 Hamburg April 2014 Das Programm versprach mit acht zweistündigen thematischen Blöcken mit insgesamt 73 Vorträgen im Zehn- bis Zwanzigminutentakt akt vielfältig und anstrengend zu werden. Der Präsident der DGD, Mario Prosiegel prophezeite denn auch in seiner Begrüssung: Sie werden diesen Marathon unmöglich durchstehen also wählen sie aus! Als immerhin Halbmarathonläufer nahm ich diese Aussage einigermassen locker entgegen und stürzte mich zuversichtlich in die Sessions. Bemerken möchte ich, dass es in dieser Rückschau auf den Kongress unmöglich ist, umfassend zu berichten. Das Niveau der Beiträge war fast durchgehend auf ausserordentlich hohem Niveau. Ich picke lediglich einige aus meiner subjektiven Sicht besonders interessante Aspekte heraus. Wenn ich viele Beiträge unerwähnt lasse oder nur pauschal erwähne, heisst das in keiner Weise, dass sie nicht ebenso wertvoll waren. Session 1: Screeningverfahren zur Detektion von Aspiration Ein Schluckscreening ist der erste entscheidende Schritt in der Identifizierung von Patienten mit Risiko auf eine Dysphagie und Aspiration. Die Pulsoxymetrie als Indikation für Aspiration schnitt in einer Studie von O.Glassl als schlecht ab. Die Aussagen des Daniels-Test ( Zwei aus Sechs ) durch Kombination mit der Pulsoxymetrie konnten nicht verbessert werden. Er stellte mit Hilfe der FEES Aspirationen dar, auf die die Pulsoxymetrie in keiner Weise reagierte. Er folgerte und appellierte zugleich, die Pulsoxymetrie als Instrument zur Entdeckung von Aspirationen endgültig zu begraben, auch wenn sie in der Literatur noch immer oft Erwähnung findet. Diese Aussage wurde von verschiedenen Anwesenden bestätigt (und entspricht auch meiner Erfahrung im klinischen Alltag). Eine interessante Aussage von Frau C. Hey in ihren zwei Beträgen zur Identifizierung von Dysphagien nach Resektionen von HNO-Tumoren war, dass auch Patienten, die nur operativ (und nicht radiologisch oder chemo- therapeutisch) behandelt wurden, oft Sensibilitätsstörungen und stille Aspirationen zeigen. Die Hauptaussage des ersten Blockes war, dass wir in Zukunft krankheitsspezifische Screenings brauchen, um die Qualität zur Auffindung von Aspirationen zu verbessern. Ein Beispiel dafür ist der Münchner Dysphagie- Test Parkinson s Disease (

2 Session 2: Instrumentelle Diagnostik Die Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) nach Rosenbek hat sich etabliert als Dokumentationsinstrument des Schweregrades von Dysphagien bei der bildgebenden Diagnostik, so erschien dieses Messinstrument auch in vielen präsentierten Studien in diesen Tagen. Von Pluschinski, Hey et al. wurde eine validierte Deutsche Übersetzung für endoskopische Dysphagiediagnostik vorgestellt, damit die Einteilung auch im deutschsprachigen Raum einheitlicher erfolgen kann. Unter dem Link ist eine Online-Veröffentlichung des entsprechenden Artikels einzusehen. Als kritische Anmerkung zum PAS möchte ich erwähnen, dass er nicht unterscheidet zwischen reflektorischen und willkürlichen Reinigungsmechanismen. Gerade dieser Aspekt ist aber für unseren klinischen Alltag sehr relevant und sollte unbedingt in der Gesamtbeurteilung einbezogen werden. Eine interessante endoskopische Neuheit wurde von C. Arens vorgestellt und eindrücklich live demonstriert. Er untersucht mit einem verlängerten flexiblen Endoskop den Schluckakt nicht nur wie bisher bis zum Pharynx, sondern verfolgt bei gleichzeitigem Wasserschlucken auch den ösophagealen Anteil des Schluckaktes bis zum Eintritt in den Magen. Mittels Inversion der Endoskopiespitze um 180 lässt sich anschliessend der Eintritt der Boli in Magen durch den unteren Ösophagus-Sphinkter von unten nach oben beobachten. Aber nicht nur das, er demonstrierte den gesamten ösophagealen Bolusverlauf inklusive der Funktion des oberen Ösophagus-Sphinkters in der Sicht von unten nach oben, eine neue spannende Sichtweise in der Dysphagiediagnostik. Sie zeigt einmal mehr die Interdisziplinarität der Dysphagiologie, was sich auch in der Frage ausdrückte, wer denn nun diese Untersuchung durchführen würde, der HNO-Arzt oder der Gastroenterologe. Zusammenarbeit wird angesagt sein. Der grosse Vorteil dieser interessanten Neuerung ist, dass Ösophagus und Magen ohne Sedierung am wachen Patienten in Funktion beurteilt werden können. J. Schiele zog aus ihrem Vortrag: Das Schlucken von fester Medikation: Ein Risiko für Patienten mit Dysphagie den Schluss, dass in FEES und Videofluoroskopie regelmässig das Schlucken von Placebos mit untersucht werden sollte. Interessant auch ihre Aussage, dass Menschen über 75 Jahren in Deutschland durchschnittlich 6 Tabletten pro Tag schlucken sollten und unterstrich nur schon damit die Notwendigkeit der Beachtung des Tablettenschluckens in der Dysphagie. Eine weitere Schlussfolgerung in ihrem Vortrag: Es sind auch pharmazeutische Lösungen wie Zäpfchen oder Pflaster gefragt, damit vermehrt Medikamente über einen non-oralen Weg appliziert werden können. K. Holzapfel betonte zunächst in seinem Referat über die Strahlenbelastung in der Videofluoroskopie, dass jede Exposition eine Belastung darstelle, es demzufolge auch keinen bedenkenlosen unteren Grenzwert gibt. Das heisst, jede Untersuchung muss wohl überlegt, angezeigt und indiziert sein. Als Vergleich erwähnte er, dass ein CT des Thorax ungefähr die zehnfache Belastung einer Videofluoroskopie, und diese wiederum etwa die zehnfache Belastung eines einfachen Röntgenbildes des Thorax darstelle. Die Videofluoroskopie steht somit mittig in der Exposition zwischen der Computer-Tomographie des Thorax und eines Thorax-Röntgenbildes.

3 Session 3: Viszeralchirurgie, Gastroenterologie In diesem Teil wurden Themen wie die Behandlung der Achalasie, des Zenkerdivertikels, des Refluxes, der eosinophilen Ösophagitis oder des Globus Pharyngis behandelt. Weiter kamen Indikation und Technik der PEG-Anlage oder mögliche funktionelle Störungen nach Ösophagus-Resektionen zur Sprache. Ich habe während dieser Session die Möglichkeit genutzt, in einem Workshop zur Videofluoroskopie des Schluckens (Beurteiler-Training der PAS nach Rosenbeck natürlich in der neuen deutschen Übersetzung) meine diagnostischen Fähigkeiten mit diesem bildgebenden Verfahren zu verbessern. Session 4: Neurologie, Neurostimulation Wohl meine grösste Herausforderung auf dem Kongressmarathon, aber aussteigen oder unterbrechen wollte ich (noch) nicht, noch hatte ich genügend puste und ich bereute meinen Durchhaltewillen in keiner Weise, wie sich zeigen sollte. R. Diezwas erläuterte die Kompensationsmechanismen im Cortex bei verschiedenen neurologischen Krankheitsbildern (CVI, ALS, M. Kennedy, Parkinson) eindrücklich. Er rief beispielsweise im Zusammenhang mit Parkinsonpatienten in Erinnerung, dass die Prävalenz der Dysphagie bei Parkinson bei 50 70% sehr hoch liegt und stille Aspirationen bei 10 30% der Patienten vorkommen. Dysphagische Symptome werden nur von 20 40% der Patienten selber wahrgenommen. Und sehr eindrücklich: 15% der Patienten ohne subjektive empfundene Schluckstörungen zeigen stille Aspirationen. Interessierten an der Thematik sei das neue Buch von T. Warnecke und R. Dziewas, Neurogene Dysphagien Diagnostik und Therapie wärmstens empfohlen. Im Vortrag von S. Suntrup, Neue Ergebnisse zur Assoziation von Läsionslokalisation und Dysphagiecharakteristika beim akuten Schlaganfall wurde erwähnt, dass rechtshemisphärische Infarkte mit einem erhöhten Risiko für eine Dysphagie einhergehen. In seiner gewohnt überzeugend souveränen Vortragsart sprach Mario Prosiegel von den sogenannten Mustergeneratoren für das Schlucken (auch als Central Pattern Generators CPG bezeichnet), die in der hinteren oberen Medulla oblongata beheimatet sind und bei Betroffenheit schwere bis schwerste Dysphagien auch ohne Hirnnervenausfälle (!) bewirken können. S. Hamdy hat sich die Rolle der Neurostimulation in der Dysphagierehabilitation auf die Fahne geschrieben und in diesem Gebiet wohl eine beeindruckende Vorreiterrolle eingenommen. Mit pharyngealer elektrischer Stimulation (PES) konnte in mehreren Studien eine Verbesserung des Schluckens nachgewiesen werden. Für die Behandlung wird ein Doppelfunktionskatheter über die Nase eingeführt (analog einer Naso-gastalen Sonde), dieser beinhaltet Ringelektroden mit der pharyngeal stimuliert werden kann, sowie ein Zugang für enterale Ernährung über die gleiche Sonde. Ist nun bei einem Schlaganfall die Schluckdominante Seite geschädigt, kann eine kompensatorische Reorganisation der nicht geschädigten Gehirnhälfte eine Wiederherstellung der Funktion bewirken. Die Forschung auf diesem Gebiet hat zu einem Therapiegerät geführt, das auf dem Markt erhältlich ist. Unter

4 gibt es mehr zu diesem neuen, vielleicht tatsächlich revolutionären Behandlungsansatz bei Dysphagien nach Schlaganfall. Die Wirkung der PES wurde auch durch von C. Ledl nach Behandlung von 150 Patienten bestätigt. Ob sich dieses Verfahren routinemässig durchsetzen wird, hängt auch von den Ergebnissen der weiteren Forschung ab, es existiert bisher laut dem Autor noch keine kontrolliert randomisierte verblindete Studie. Und Schlag auf Schlag geht es unerbittlich weiter im Marathon-Programm, auch das nächste Etappenziel tönt vielversprechend, das kann ich unmöglich verpassen, also weiter. Entwicklung einer Neuroprothese zur Therapie von Schluckstörungen erste Ergebnisse, so der Titel. Eine Forschergruppe von R. Seidl et al. entwickelte die sogenannte Bioimpedanzgeregelte Dysphagie Prothese (BigDysPro). Diese unterstützt den Schluckakt mittels intramuskulärer Elektroden in der entscheidenden Phase, in der die stärkste Muskelaktivität gefordert ist. Die zeitgerechte Triggerung wird von der noch bestehenden Aktivität abgenommen und individuell eingestellt. Wer sich über das Projekt näher informieren möchte, kann dies unter: Session 5: HNO und freie Themen Ich erwähne hier als erstes die Bemerkung von H. Hörmann aus seinem Beitrag: Kopf-Halschirurgie und Dysphagie, dass Organerhaltung nicht immer auch Funktionserhaltung bedeutet. Je intensiver die onkologische und/oder chemotherapeutische Behandlung ist, desto ausgeprägter kann der sogenannte frozen Larynx beobachtet werden, die trotz erhaltener Strukturen zu massiven Schluckstörungen führen können. Weiter wurde von S. Graf schön dargestellt, dass Kopf-Hals-Tumore in Deutschland die 5.-häufigste Tumorart ist und dass sich die 5-Jahres- Überlebensrate in den letzten 30 Jahren stark verbessert hat. Die grösste Beeinträchtigung der Lebensqualität nach Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren ist die non-orale Ernährung (Terrell et al), was sehr deutlich die Notwendigkeit der Dysphagiediagnostik und therapie unterstreicht! Session 6: Tracheotomie und Trachealkanülen Dysphagie auf ICU Obwohl sich erste Ermüdungserscheinungen bemerkbar machen, kann ich jetzt unmöglich aussteigen, schliesslich sind wir nun mitten in meinem alltäglichen Arbeitsfeld angelangt. Im Beitrag von F. Babst zur Vermeidung von Tracheostomie-Komplikationen wurde erwähnt, dass dazu die korrekte Anlage des Tracheostomas eine entscheidende Rolle spielt. Dieses sollte immer zwischen der 2. und 4. Trachealspange angelegt werden. Insbesondere eine zu hohe Anlage mit entsprechender Gefahr der Verletzung des Ringknorpels sei unbedingt zu vermeiden. Die Bemerkung von E. Stroelben, dass vor der endgültigen Dekanülierung eine visuelle bronchsokopische oder endoskopische Inspektion indiziert sei, nahm ich sehr gerne zur Kenntnis.

5 Die Häufigkeit von Schluckstörungen bei Critical Illness Polyneuropathie (CIP) wurde von X. Mersch in seinem Beitrag mit gut 60% angegeben, was eine genaue Diagnostik verlangt. Bei konsequenter, früh einsetzender Therapie ist die Dysphagie bei CIP in vielen Fällen gut rückläufig, er gab die komplette Remission in knapp 50% der Fälle an. M. Heidler und L. Bidu ( Orale Nahrungsgabe bei beatmeten Patienten mit geblockter Trachealkanüle auf der IST die unterschätzte Gefahr von Dysphagien ) zeigten zunächst die für mich etwas erschütternde Tatsache, dass 65% aller auf der Intensivstation oralisierten Patienten (bei geblockter TK!) aspirierten, 71% davon still. Ich kann ihre Schlussfolgerungen aus meiner Erfahrung nur unterstreichen: Schluckstörungen mit Aspiration sind eine häufige Komplikation bei invasiv beatmeten Patienten unabhängig von der Grunderkrankung! Eine orale Nahrungsgabe ohne vorherige Abklärung von Schluckvermögen und Aspirationsausmass ist deshalb grob fahrlässig! Sehr gut in den thematischen Ablauf passte damit der Beitrag, den ich zusammen mit Veronika Schradi von der Uni Fribourg zum Thema Schlucken und Sprechen trotz invasiver Beatmung Plädoyer für einen frühen interdisziplinären Therapiebeginn halten konnte. Unsere Kernaussage: Weder die Trachealkanüle noch die invasive Beatmung verhindern die mündliche Kommunikation und den oralen Kostaufbau schon in der frühen Phase auf der Intensivstation. Um Komplikationen und Verzögerungen zu verhindern und die Lebensqualität zu fördern, sollte beides schnellst möglich begonnen werden. I. Schifris verdeutlichte einmal mehr die Wichtigkeit der Verwendung von Sprechventilen bei TK-Patienten: Entblockt und mit SV zeigte sich bei 76% der Patienten keine Aspiration, mit geblockter Kanüle war der Erfolg mit 27% eindrücklich geringer. Nach diesem anstrengenden Zwischenspurt muss ich es nun etwas gemächlicher angehen, um noch ins Ziel zu kommen. Session 7: Funktionelle Therapie, freie Themen Gudrun Bartolome hielt ihren Ehrenvortrag zum Thema Evidenznachweise zum Training der Schluckmuskulatur und zeigte auf, dass zwar einige Evidenz besteht, aber noch viel zu tun ist. Dieses Fazit zog sie auch für die Dysphagietherapie: Üben üben üben!!! Ich picke mir eine Anregung heraus, die sich zum Ausprobieren lohnt: Pfefferöl zur Stimulation des Schluckreflexes, eine einfache und problemlos auszuprobierende neue Möglichkeit. (Diese ist auch in der neuen 5. Auflage ihres Buches, Schluckstörungen, Diagnostik und Rehabilitation erwähnt) Ein weiteres Highlight war im Vortrag von A. Müller et al. Dynamische Rehabilitation beidseitiger Stimmlippenlähmungen durch einen neu entwickelten Kehlkopfschrittmacher, zu vernehmen. Die Forscher nutzen die Tatsache, dass es nur einen einzigen Muskel für die Öffnung der Stimmlippen gibt, den sie über implantierte Elektroden stimulieren und so die Öffnungsbewegungen über einen mehrmonatigen Zeitraum der Stimulation wieder mindestens teilweise in Gang bringen können.

6 C. Fix hielt ihren Vortrag zum Thema: Postoperative Dysphagien nach ventralen Halswirbelsäulenoperationen: Eine retrospektive Analyse prä- und postoperativer Daten. Sie bestätigte die hohe Inzidenz von nahezu 80% für Dysphagien nach diesen Eingriffen (wobei bei einem Teil schon präoperativ Schluckstörungen diagnostiziert waren). Die prädisponierenden Faktoren gab sie an mit: Rauchen, Mehrfach-OP s, mehrsegmentale Operationen. Heterogene Ergebnisse gab es hinsichtlich des OP-Levels. Session 8: Pädiatrie Die Themen in der Abschluss-Session drehten sich beispielsweise um die FEES auch bei kleinen Kindern, den Reflux aus pädiatrisch-gastroenterologischer Sicht, den Botox-Einsatz zur Reduktion des Speichelflusses oder die Dysphagie in Zusammenhang mit der kindlichen Sprachentwicklung. Das Ziel in Sicht, habe ich auch bei der letzten Session nicht aufgegeben. Da die Thematik in meinem Alltag weniger relevant ist, verzeihen Sie mir, dass ich diese Themen nur noch am Rande erwähne. Ich bin froh, den Marathon mit vielen Informationen und wertvollen persönlichen Gesprächen geschafft zu haben. Bis zum nächsten Jahr in München. Hans Schwegler