11.3 Verbesserung sensibler Störungen und Abbau pathologischer Reflexe Verbesserung der Gaumensegelfunktion 159

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1 Therapiebausteine.1 Notfallmaßnahme bei Verschlucken Vorbereitende Maßnahmen Verbesserung sensibler Störungen und Abbau pathologischer Reflexe Tonusregulierende Maßnahmen Verbesserung der oralen Vorbereitung und des oralen Transports Verbesserung der Gaumensegelfunktion Verbesserung der Rachenpassage Verbesserung der Kehlkopfhebung Schutz der Atemwege Verbesserung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters 169. Trachealkanülenmanagement Optimierung der Ernährungssituation Zusammenarbeit mit Patienten und Angehörigen 188

2 142 Kapitel Therapiebausteine In Tab..1 findet sich ein Wegweiser durch die verschiedenen Therapiebausteine mit den zugehörigen therapeutischen Maßnahmen bzw. Übungen sowie den einschlägigen Kapiteln. Diese Zuordnung soll das schnelle Auffinden geeigneter Therapieverfahren erleichtern. Tab..1 Wegweiser durch die Therapiebausteine Therapiebaustein Kapitel Therapeutische Maßnahme/ Übung Notfallmaßnahme bei Verschlucken Vorbereitende Maßnahmen Verbesserung sensibler Störungen und Abbau pathologischer Reflexe Tonusregulierende Maßnahmen Verbesserung des oralen Transports Verbesserung der Gaumensegelfunktion Verbesserung der Rachenpassage.1 Heimlich-Manöver Kapitel.2 Mundhygiene.2.1 Allgemeine Mobilisierung der am.2.2 Schlucken beteiligten Bewegungen.3 Thermal-taktile Stimulation des Schluckreflexes Hemmen pathologischer oraler Reflexe Therapeutische Maßnahme/ Übung.4 Aktivierung hypotoner Muskulatur.4.1 Pinseln nach M. Rood, Kurzzeiteisbehandlung, Intermittierender Druck/Tapping, Hochfrequente Vibration Hemmung hypertoner Muskulatur.4.2 Behandlung mit Wärme, Längere Kälteanwendung, Streichender Druck, Niederfrequente Vibration, Langanhaltende Dehnung.5 Vorbereitende Stimuli.5.1 Manuelle Berührungen, Tonussteigernde oder senkende Maßnahmen Übungen zur Verbesserung der Oralmotorik.5.2 Übungen zur Wangenkontraktion, Lippenübungen, Zungenübungen, Kieferübungen Haltungsänderung.5.3 Kopfneigung nach hinten/kopfextension Supraglottische Kipptechnik.5.4 Platzierung der Nahrung.5.5 Kostanpassung.5.6. Sequenzielles/zyklisches Schlucken Blaseübungen.6.1 Gaumensegelhebung durch.6.2 Sprechübungen Haltungsänderung Kopfneigung nach hinten/kopfextension.7 Masako-Übung /tongue-holding exercise.6.3 Vgl. Kap Modifiziertes Valsalva-Manöver.7.2 Vgl..6.2, Übung 2 Haltungsänderungen.7.3 Kopfdrehung zur paretischen Seite, Kopfneigung zur gesunden Seite Sequenzielles/zyklisches Schlucken.7.4 Vgl. Kap..5.7

3 Kapitel Therapiebausteine 143 Tab..1 Fortsetzung Therapiebaustein Kapitel Therapeutische Maßnahme/ Übung Verbesserung der Kehlkopfhebung Schutz der Atemwege Verbesserung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters Trachealkanülenmanagement Optimierung der Ernährungssituation Zusammenarbeit mit Patienten und Angehörigen Kapitel.8 Widerstandübungen.8.1 Shaker-Übung /Kopfhebeübung.8.2 Kehlkopfhebung durch Sprechübungen.8.3 Gleittöne singen.8.4 Mendelsohn-Manöver Übungen zur Verbesserung des Glottisschlusses Kräftigung der Reinigungsfunktionen Therapeutische Maßnahme/ Übung.9.1 Druck-Halte-Übungen, Lee Silverman Voice Treatment.9.2 Luft-Anhalte-Techniken.9.3 Supraglottisches Schlucken, Super-supraglottisches Schlucken Haltungsänderungen.9.4 Kopfdrehung zur Seite, Kopfanteflexion (chin tuck ) Kostanpassung.9.5 Hilfsmittel Mendelsohn-Manöver Vgl. Kap..8.5 Shaker-Übung /Kopfhebeübung Vgl. Kap..8.2 Kopfdrehung zur paretischen Seite Vgl. Kap Tracheostomapflege..1 Die wichtigsten Tipps zum Umgang mit Trachealkanülen Erste Schluckversuche bei Patienten mit Trachealkanüle Steigerung der Entblockungszeiten bzw. Entwöhnung von der Trachealkanüle.12 Orale, teil-orale oder (par)enterale Ernährung?..2 Absaugen, Kanülenwechsel, Blocken, Entblocken Diätanpassung.12.2 Anpassung der Nahrung, Anpassung der Flüssigkeiten Hilfsmittel.12.3 Essenseingabe Ziele und Inhalte der Angehörigenberatung Auswirkungen auf die Lebensqualität Was ist im Alltag zu beachten?.13.3 Häufige Fragen der Patienten und.13.4 ihrer Angehörigen Informationen für Angehörige.13.5

4 144 Kapitel Therapiebausteine.1 Notfallmaßnahme bei Verschlucken In der Regel kommt es bei von Dysphagie betroffenen Menschen bei Einsatz der geeigneten therapeutischen Behandlungsmethoden nicht zu schweren Aspirationen. Sollte dennoch einmal ein Notfall auftreten, ist rasches Handeln ohne langes Überlegen lebensrettend. Deshalb wird als erster Therapiebaustein das Heimlich-Manöver als Notfallmaßnahme bei Verschlucken erläutert (mehr Informationen: Ê s. Internet»Reanimation «)..1.1 Heimlich-Manöver / Heimlich-Handgriff Benannt wurde das Manöver nach dem amerikanischen Arzt Henry J. Heimlich, der das Verfahren erstmals 1975 beschrieb (Heimlich 1975). Indikation. Bei drohender Erstickung infolge einer kompletten Verlegung der Atemwege durch einen Fremdkörper wird als lebensrettende Sofortmaßnahme das Heimlich-Manöver/der Heimlich-Handgriff eingesetzt (Heimlich u. Patrick 1990). Anzeichen für Atemnot bei drohender Erstickung sind: unregelmäßige Atmung, Ziehen und Schnappen nach Luft mit inspiratorischem Stridor, Blässe, Blaufärbung des Gesichtes (Zyanose), Unruhe, Angst und Bewusstseinseintrübung Kontraindikationen. Bei Bewusstlosigkeit des Patienten wird eine kardiopulmonale Reanimation (Herz-Lungen- Wiederbelebung Ê s. Internet»Reanimation«) eingeleitet. Bei Verschlucken von Wasser wird das Heimlich- Manöver nicht angewendet. Die Flüssigkeit wird innerhalb kurzer Zeit über die Lungenbläschen resorbiert. Bei einem sehr kleinen verschluckten Gegenstand (z.b. Fischgräte) ist das Heimlich-Manöver meist nicht erfolgreich, weil ein kleiner Fremdkörper die Atemwege nicht komplett verschließt und kein Überdruck entstehen kann. Wirkungsweise. Durch Kompression des Bauchraumes wird versucht, den Fremdkörper durch den entstandenen Überdruck aus den Atemwegen zu entfernen.! Cave Es besteht die Gefahr von Rippenbrüchen und inneren Verletzungen (Milzriss, Leberriss, Ruptur von Aneurysmen) (Dupre et al. 1993). Aufgrund akuter Lebensgefahr durch Ersticken oder reflektorischen Herzstillstand werden diese Risiken aber in Kauf genommen. Durchführung. Zunächst sollte versucht werden, den Fremdkörper durch kräftige Schläge zwischen die Schulterblätter zu lösen. Ist dies nicht erfolgreich, wird eine Oberbauchkompression, das sog. Heimlich-Manöver, wie folgt durchgeführt: Die Arme des Helfers umfassen den Oberbauch des Patienten von hinten. Der Helfer bildet mit einer Hand eine Faust und legt sie unterhalb der Rippen und des Brustbeins. Die andere Hand greift die Faust und zieht sie dann ruckartig kräftig nach hinten und oben zu seinem Körper hin. Der Brustkorb sollte nicht zusammengedrückt werden. Das Manöver wird bei Bedarf mehrmals wiederholt. i Tipp Es werden abwechselnd fünf Schläge auf den Rücken und fünf Oberbauchkompressionen durchgeführt (Ausnahme Kinder unter einem Jahr). Der Helfer sollte versuchen, Ruhe zu bewahren und den Patienten nicht durch Hektik zusätzlich in Panik versetzen. Zudem sollte er nach Möglichkeit schnell weitere Hilfe rufen, ehe er dann zügig das Heimlich-Manöver durchführt. Scheitert das Heimlich-Manöver, wird der Patient bis zum Eintreffen des Notfallteams in stabiler Seitenlage gelagert; dabei muss der Mund des Betroffenen zum tiefsten Punkt des Körpers werden, damit Erbrochenes und anderes Material abfließen und nicht in die Atemwege gelangen kann. Fazit Das Heimlich-Manöver wird als lebensrettende Sofortmaßnahme bei drohender Erstickung eingesetzt.

5 145.2 Vorbereitende Maßnahmen Es eignet sich nur dann, wenn ein Fremdkörper die Atemwege komplett verlegt, d.h. nicht bei sehr kleinen verschluckten Gegenständen. Durch Kompression des Bauchraumes wird ein Überdruck erzeugt, der den Fremdkörper aus den Atemwegen entfernt. Die Risiken von Rippenbrüchen oder inneren Verletzungen werden bei akuter Lebensgefahr in Kauf genommen..2 Vorbereitende Maßnahmen Eine gründliche Mundhygiene dient u.a. der Vorbeugung von Aspirationspneumonien und ist zudem Voraussetzung für die Durchführung verschiedener schlucktherapeutischer Übungen. Daher zählen die im Folgenden vorgestellten Maßnahmen der Mundhygiene zu den vorbereitenden Maßnahmen der Schlucktherapie. Als Vorbereitung für den Einsatz störungsspezifischer therapeutischer Verfahren eignen sich Übungen zur allgemeinen Mobilisierung der am Schlucken beteiligten Bewegungen v.a. bei Patienten mit mehreren schluckrelevanten Bewegungsstörungen. Als Übung wird hierfür das Kopf- Hals-Muster nach PNF vorgestellt..2.1 Mundhygiene Ziel. Es ist das Ziel der Mundpflege, durch regelmäßige und gründliche Entfernung von Speiseresten und Plaques einer Karies, parodontalen Erkrankungen, Mundgeruch und Aspirationspneumonien vorzubeugen. Häufig sind Patienten jedoch aufgrund fehlender Mobilität und kognitiver Einschränkungen nicht mehr in der Lage, die Mundhygienemaßnahmen selbständig durchzuführen. Folgen sind dann Zahnbeläge, Karies, extreme Austrocknung oder Entzündungen der Mundschleimhaut. Daher ist es Aufgabe des pflegenden Personals und (im Rahmen der Therapie) auch des Schlucktherapeuten, die Mundpflege durchzuführen bzw. den Patienten hierzu an zuleiten. > Beachte Die Mundhygiene ist zur Prophylaxe von Aspirationspneumonien von großer Bedeutung und daher wichtiger Teil der Schlucktherapie (vgl. Kap ). Indikationen. Verminderte oder fehlende Speichelproduktion durch reduzierte Kautätigkeit oder speichelhemmende Medikamente, trockene Mundschleimhaut bei Mundatmung, Sauerstoffverabreichung, ungenügender Flüssigkeitszufuhr oder Nahrungskarenz, Zerstörung der physiologischen Mundflora durch Medikamente wie Antibiotika und Zytostatika, Erkrankungen der Mundhöhle. Durchführung. Das Gebiss wird in vier Quadranten unterteilt, d.h. pro Kiefer erfolgt die Teilung zwischen den mittleren Schneidezähnen. Zu Beginn wird der Patient über die Vorgehensweise informiert und zur Mithilfe aufgefordert. Dann wird die Mundhöhle mit Spatel und Taschenlampe inspiziert, um evtl. Residuen oder Schleimhautveränderungen zu entdecken. Anschließend werden die Zähne gereinigt und das Zahnfleisch massiert (Davies 1995). Hierbei wird im oberen Quadranten und auf der stärker betroffenen Seite begonnen. Es wird vom Zahnfleisch beginnend Richtung Zähne (»rot nach weiß«) und von hinten nach vorn geputzt. Nach jedem Quadranten wird eine Pause eingelegt. Das Zahnfleisch wird mit einer mit desinfizierender Lösung oder Kamillentee befeuchteten Mullkompresse massiert. Der Therapeut wickelt hierzu die Kompresse um einen Finger und massiert mit sanften, reibenden Bewegungen das Zahnfleisch und die Zähne. Toleriert der Patient dies, wird eine Zahnbürste mit kleinem Kopf und weichen Borsten verwendet. Zahncreme wird erst verwendet, wenn der Patient den Mund mit Wasser ausspülen und ausspucken kann. Zuletzt werden die Lippen mit einer Salbe oder einem Fettstift eingecremt. Häufigkeit. Mundpflege sollte mindestens 3-mal täglich durchgeführt werden, auch wenn der Patient sich nicht oder nur gering oral ernährt. Ausgangsstellung. Geeignete Positionen für die Durchführung der Mundhygiene sind die Seitenlage oder der Langsitz im Bett oder auf der Therapieliege sowie der Sitz am Bettrand mit Therapietisch

6 146 Kapitel Therapiebausteine oder am Waschbecken. Wichtig ist, dass eine stabile Rumpf- und Kopfhaltung ermöglicht wird. Zahnersatz. Bei Patienten, die eine (Teil-)Prothese tragen, wird der herausnehmbare Zahnersatz nach jeder Mahlzeit, mindestens jedoch einmal am Tag, ebenfalls gründlich außerhalb des Mundes gereinigt: Putzen mit der Zahnbürste und Einlegen in ein Reinigungsbad mit Gebissreinigungstabletten. Wichtig ist, auch die Zwischenräume zwischen Kiefer und Zahnprothese bzw. zwischen eigenen Zähnen und Zahnprothese zu reinigen. Um Bissverletzungen vorzubeugen, sollte der Therapeut die Kieferöffnung durch den Kieferkontrollgriff (vgl. Kap..5.2, Abschn.»Kieferübungen«) kontrollieren. i Tipp Hilfe bei speziellen Problemen Beläge der Zunge werden mit einem Zungenschaber entfernt. Borkige Zungenbeläge werden mit Fett (z.b. Butter) oder Dexpanthenol-Salbe behandelt. Hartnäckige Borken können mit Glycerin aufgeweicht werden. Bei Aspirationsgefahr müssen fetthaltige Produkte gemieden werden, da sie Alveolarepithelien schädigen. Bei sehr trockener Mundschleimhaut ist der Einsatz von künstlichem Speichel (z.b. Glandosane ) hilfreich, ebenso wie Mundspülungen mit Malvenblütentee oder die Erhöhung der Luftfeuchtigkeit mit einem Ultraschallvernebler. Zur Anregung der Speichelproduktion bei sehr wenig bzw. sehr zähem Speichel ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Der Gebrauch salzhaltiger Zahnpasta, Mundspülungen mit Zitronen- oder Traubensaft sowie eine Massage der Ohr- und Kieferspeicheldrüse wirken ebenfalls speichelanregend. Bei Schleimhautbelägen wird die Mundhöhle mit Kamillen-, Salbeitee oder Wasserstoffsuperoxid ausgewischt. Weiße oder gelbliche Flecken bzw. Beläge können ein Anzeichen für Pilzbefall / Soor sein. Die Diagnose wird mikrobiologisch nach einem Abstrich gestellt; die Behandlung erfolgt meist mit einem lokalen Antimykotikum. Bei Läsionen der Schleimhaut, des Zahnfleisches und der Zunge helfen das Bepinseln mit Myrrhetinktur sowie Spülungen mit Salbei-, Kamillen- oder Thymiantee. Abhilfe bei Mundgeruch verschaffen Mundspülungen mit Pfefferminz-, Anis- und Fencheltee..2.2 Allgemeine Mobilisierung der am Schlucken beteiligten Bewegungen Ziel. Das Kopf-Hals-Muster nach PNF wird zur allgemeinen Mobilisierung der am Schlucken beteiligten Bewegungen eingesetzt (vgl. Kap. 9.4). Indikation. Es eignet sich v.a. für Patienten mit mehreren schluckrelevanten Bewegungsstörungen. Verfahren. Restituierend. Durchführung. Im Folgenden werden die für Schlucktherapeuten relevanten Übungen sowie ihre Auswirkungen auf die Schluckmuskulatur, in Anlehnung an Bartolome (2006) modifiziert formuliert, vorgestellt. Eine kurze zusammenfassende Übersicht der Bewegungsmuster des Kopf-Halsmusters nach PNF findet sich im Kap. 9.4 ( Übersicht 9.2). Geeignete Ausgangspositionen für die Durchführung des Kopf-Halsmusters sind entweder Sitzen oder Liegen in der Rückenlage. Der Therapeut steht oder sitzt hinter dem Patienten. Eine Übungssequenz dauert etwa 3 bis 4 Minuten. Die Übung wird zu Beginn der Therapie oder direkt vor den Mahlzeiten durchgeführt. i Tipp Hilfestellungen Zur Verdeutlichung des Bewegungsweges kann der Therapeut den Kopf des Patienten durch die vier diagonalen Bewegungsmuster führen. Der Widerstand kann zunächst in statischer Position auf halbem Bewegungsweg und später als dynamischer Widerstand im Bewegungsfluss gegeben werden. Am Ende jedes Bewegungsweges kann zusätzlich ein statischer Haltewiderstand gesetzt werden. Übungsabfolge 1. Ausgangsposition: Flexion mit Rotation nach rechts:»senken Sie das Kinn und drehen den Kopf nach rechts unten!«manuelle Kontaktpunkte des Therapeuten, um Haltewiderstand zu geben: Die rechte Hand gibt mit der Handinnenfläche Druck von unten auf den Unterkiefer und somit Widerstand gegen die Flexion. Die Fingerinnenflächen üben am seitlichen rechten Unterkiefer Druck nach medial und somit Widerstand gegen die Seitwärtsbewegung aus.

7 147.2 Vorbereitende Maßnahmen Die linke Handinnenfläche liegt auf dem Scheitel, zieht leicht in die Diagonale nach dorsal/ medial und übt so Widerstand gegen die Flexion und Rotation aus. Muskuläre Reaktionen: Kontraktion der oberen und unteren Zungenbeinmuskeln und des Platysma (dünner Halsmuskel, der im Bereich von Kinn und Wangen entspringt und zum oberen Thorax zieht) durch Widerstand gegen die Unterkiefersenkung Aktivierung der Kieferlateralbewegungen zur rechten Seite durch Druck am Unterkiefer nach medial Begünstigung der Zungenprotraktion, Aktivierung der Zungenrotation nach rechts und Hebung der rechten Zungenhälfte durch Kopfflexion Aktivierung des Gaumensegels durch Spannungserhöhung Kontraktion der Wangenmuskulatur mit Retraktion der Mundwinkel auf der rechten Seite Dehnung des linken Stimmbandes, erhöhte Muskelkontraktion während der statischen Muskelarbeit Dehnung der pharyngealen Muskulatur und des oberen Ösophagussphinkters 2. Diagonaler Bewegungsweg nach links oben:»heben Sie Ihr Kinn und drehen Sie den Kopf nach links oben!«manuelle Kontaktpunkte des Therapeuten: Die Fingerinnenflächen der rechten Hand geben Widerstand am linken Unterkiefer. Am Ende der Bewegung drückt der Daumen der rechten Hand das Kinn nach unten. Die linke Hand zieht mit der Daumen-Zeigefingergabel (vom Daumen abgestreckter Zeigefinger) am Haaransatz nach kranial/medial. 3. Endstellung: Extension mit Rotation nach links Manueller Widerstand des Therapeuten: Der rechte Daumen drückt am Kinn nach unten. Zeige- und Mittelfinger liegen am linken Unterkiefer, üben Druck nach medial und somit Widerstand gegen die Seitwärtsbewegung aus. Der gestreckte Daumen und der Zeigefinger (Daumen-Zeigefingergabel) der linken Hand liegen am Haaransatz des Hinterkopfes (die Handinnenfläche ist nach oben gerichtet), ziehen diagonal nach kranial/medial und geben so Widerstand gegen die Kopfextension und -rotation. Muskuläre Reaktionen: Dehnung der oberen und unteren Zungenbeinmuskeln Kontraktion des Kieferschließers durch Widerstand gegen Kieferhebung Aktivierung der Kieferseitwärtsbewegung zur linken Seite durch Druck nach medial Begünstigung der Zungenretraktion, Aktivierung der Zungenrotation nach links und der Hebung der linken Zungenhälfte durch Kopfextension Aktivierung des Gaumensegels durch Spannungserhöhung Kontraktion der Wangenmuskulatur mit Retraktion der Mundwinkel auf der linken Seite Dehnung des rechten Stimmbandes, erhöhte Muskelkontraktion während der statischen Muskelarbeit 4. Ausgangsposition: Flexion mit Rotation nach links Manueller Widerstand des Therapeuten in umgekehrter Handhaltung wie unter 1. beschrieben. 5. Diagonaler Bewegungsweg nach rechts oben Manueller Widerstand des Therapeuten in umgekehrter Handhaltung wie unter 2. beschrieben. 6. Endstellung: Extension mit Rotation nach rechts Manueller Widerstand des Therapeuten in umgekehrter Handhaltung wie unter 3. beschrieben.! Cave Der Kopf wird nur bis 45 gedreht, da eine maximale Rotation den Blutfluss der A. vertebralis vermindern könnte. Fazit Wichtige vorbereitende Maßnahmen bei der Durchführung der Schlucktherapie sind die Mundhygiene und eine allgemeine Mobilisierung der am Schlucken beteiligten Bewegungen. Eine gründliche Mundhygiene ist bei der Prophylaxe von Aspirationspneumonien von großer Bedeutung und erleichtert zudem weitere schlucktherapeutische Maßnahmen wie z.b. Übungen zur Verbesserung der Oralmotorik oder die Durchführung von Schluckversuchen. Können Patienten Mundhygienemaßnahmen nicht mehr selbständig durchführen, müssen das Pflegepersonal und evtl. auch der Schlucktherapeut die Mundhygiene durchführen bzw. dem Patienten dabei assistieren.

8 148 Kapitel Therapiebausteine Zur allgemeinen Mobilisierung schluckrelevanter Bewegungskomponenten, v.a. bei Patienten mit mehreren schluckrelevanten Bewegungsstörungen, eignet sich das Kopf-Hals-Muster nach PNF. Es werden dreidimensional und diagonal verlaufende Bewegungen des Kopfes und des Halses geübt. Neben der Aktivierung der Halsmuskulatur wird eine Anbahnung bzw. Erleichterung der Bewegungen von Zungenbeinmuskulatur, Platysma, Kiefer, Zunge, Gaumensegel, Wangen, Stimmbändern, Rachen und oberem Ösophagussphinkter angestrebt. Hierzu setzt der Therapeut in festgelegter Reihenfolge stimulierende Druck-, Zug-, Dehnungs- und Widerstandsreize..3 Verbesserung sensibler Störungen und Abbau pathologischer Reflexe Sensible Störungen im orofazialen Bereich können zu einer verzögerten Schluckreflextriggerung führen. Es gilt hier, durch stimulierende Verfahren eine Verbesserung zu erreichen. Pathologische Reflexe entstehen durch eine Enthemmung zentraler Zentren. Hier gilt es, derartige Reflexe möglichst optimal zu hemmen. Da in beiden Fällen hemmende oder erregende Stimulationen zur Anwendung kommen, werden sensible Störungen und pathologische Reflexe gemeinsam in einem Kapitel behandelt..3.1 Thermal-taktile Stimulation (TTS ) Ziel. Verbesserung der Schluckreflexauslösung. Indikation. Verzögerter Beginn der pharyngealen Phase, d.h. verzögerte Auslösung des Schluckreflexes. Wirkungsweise. Kurzzeitige thermal-taktile Stimulation (TTS) der vorderen Gaumenbögen stellt einen so starken sensiblen Reiz dar, dass die Schwelle der Schluckreflexauslösung gesenkt wird. Verfahren. Kompensatorisch. > Beachte Lange Zeit wurde die thermal-taktile Stimulation zu den restituierenden Verfahren gezählt. Da bislang jedoch nur Kurzzeiteffekte nachgewiesen werden konnten, erscheint eine Zuordnung zu den kompensatorischen Therapieverfahren angemessener (Daniels u. Huckabee 2008). Durchführung. Der Therapeut streicht mit einem eisgekühlten Larynxspiegel oder (besser) gefrorenen Eisstäbchen 5-mal rasch von unten nach oben über den vorderen Gaumenbogen einer Seite. Danach wird die Prozedur auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt. Hiernach soll der Patient eine kleine Menge Flüssigkeit (ca. 1 Teelöffel) schlucken. Besteht Aspirationsgefahr für Flüssigkeiten, wird der Patient aufgefordert, seinen Speichel zu schlucken. Die Stimulationen sollen 3- bis 4-mal täglich für die Dauer von jeweils ca. 5 bis 10 Minuten durchgeführt werden. Variante. Durch Hinzufügen von Geschmacksreizen kann der Effekt der TTS verbessert werden. Hierzu taucht man den Larynxspiegel in eisgekühltes Zitronenwasser (Sciortino et al. 2003). > Beachte Bei Teilresektion des Gaumens und deutlichen Sensibilitätseinschränkungen auf der operierten Seite wird die Stimulation auf der betroffenen Seite nicht bzw. nur sehr vorsichtig durchgeführt, um eine Schädigung des Gewebes durch Kälte zu vermeiden. Anzeichen hierfür wäre zunächst eine weiß-graue, später eine rote Verfärbung der Schleimhaut. Durch Studien belegte Wirksamkeit. Es konnten bisher nur Kurzzeiteffekte hinsichtlich einer verbesserten Schluckreflextriggerung nachgewiesen werden (Lazzara et al. 1986, Rosenbek et al. 1996). Kombination möglich mit: Schluckmanövern (vgl. Kap..5.4, Kap..8.5, Kap..9.3), Haltungsänderungen (vgl. Kap..5.3, Kap..7.3, Kap..9.4).

9 149.3 Verbesserung sensibler Störungen und Abbau pathologischer Reflexe.3.2 Hemmen pathologischer oraler Reflexe Bei Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen können durch Schädigung höherer inhibitorischer Zentren frühe orofaziale Reflexmuster auftreten, die pathologisch sind. Ziel. Durch Abbau pathologischer Reflexaktivitäten wird eine Verbesserung der Nahrungsaufnahme angestrebt und die Voraussetzung für die Anwendung bestimmter Maßnahmen in der Dysphagietherapie geschaffen. Indikation. Zu den pathologischen oralen Reflexmustern zählen der Suchreflex (Rooting), der Saug- Schluckreflex, der Beißreflex und der hyperaktive Würgreflex. Verfahren. Restituierend. Suchreflex (Rooting) Der Suchreflex gilt bei Neugeborenen bis zum vierten, spätestens bis zum neunten Monat als physiologisch. Bei Berühren der Wangen oder der Mundwinkel wird der Kopf zur Reizquelle hingewendet und häufig sind begleitende Greifbewegungen der Lippen zu beobachten. Um unerwünschtes Auslösen des Suchreflexes zu vermeiden, werden Berührungen an den Wangen und Mundwinkeln vermieden. Mit Verbesserung der Sensibilität und der orofazialen Willkürmotorik baut sich der Suchreflex ab. i Tipp Da der Suchreflex meist durch ein Hungergefühl initiiert wird, sollte er erst ca. zwei Stunden nach dem Essen überprüft werden. Saug-Schluckreflex Der Saug-Schluckreflex gilt in den ersten vier Lebensmonaten als normal. Saugen und Schlucken sind in dieser Lebensphase untrennbar miteinander verknüpft und erfolgen immer im selben Ablauf: 2 bis 3 rhythmischen Saugbewegungen folgt der Schluckreflex. Zum Hemmen des beschriebenen Primitivmusters eignen sich taktile Reize und motorische Stimuli. Taktile Reize Durch Anlegen der Fingerkuppen an die Mundwinkel kann der Bewegungsablauf unterbrochen werden. Bei Reizung der Lippen mit den Fingern einer Hand werden die Lippen mit der anderen Hand in Normalstellung gehalten und eine Protraktion unterbunden. Motorische Stimuli Es eignen sich alle Übungen zur Verbesserung der Oralmotorik, wobei v.a. auf eine Differenzierung und Separierung der Kiefer-, Zungen- und Lippenbewegungen zu achten ist (vgl. Kap..5.2). Beißreflex Der Beißreflex bildet die Vorstufe zum späteren Kauen und tritt zwischen dem 4. bis 7. Lebensmonat auf. Er äußert sich in einem schnellen, schnappenden Schließen des Kiefers ohne spezifische Druckanpassung. Die Auslösung erfolgt bei Säuglingen als normale und bei hirngeschädigten Erwachsenen als pathologische Reaktion durch Berührung der Lippen, Zähne und des Zahnfleisches. Zum Hemmen des Beißreflexes eignen sich verschiedene Stimuli, wobei die Reizapplikation hinsichtlich Dauer und Ort schrittweise gesteigert wird; man beginnt außerhalb des Mundraumes und arbeitet sich langsam zu intraoralen Regionen vor. Als motorische Stimuli eignen sich Übungen zur Verbesserung separater, lateraler und rotatorischer Kiefer- und Zungenbewegungen (vgl. Kap..5.2). Als weitere Behandlungsmöglichkeit können punktuelle Berührungsstimuli an Wangen, Mund, Zähnen, Zahnfleisch und Zunge gesetzt werden, während die andere Hand mit dem Kieferkontrollgriff (vgl. Kap..5.2, Abschn.»Kieferübungen«) den Mund offen hält. Intraorale Reize werden erst gesetzt, wenn der Beißreflex bei Stimulation außerhalb des Mundraumes willkürlich unterdrückt werden kann. Die Dauer der Reizsetzung wird von ca. einer auf bis zu vier Sekunden gesteigert. Hilfreich ist hierbei, die Dauer der Reizsetzung anzukündigen und während der Stimulation die Sekunden laut mitzuzählen, damit der Patient die Berührung besser einschätzen und leichter ertragen kann. Streichende Berührungsstimuli können mit dem Mittelfinger oder einer weichen Zahnbürste gesetzt werden (Bondzio u. Vater 2003). Es wird über das äußere und innere Zahnfleisch des Ober- und Unterkiefers, an den Wangeninnenseiten und über die Zunge gestrichen. Der Patient soll währenddessen den Mund geöffnet halten, ggf. stabilisiert der Therapeut die Kieferöffnung mit dem Kieferkontrollgriff. Um den Beißreflex während der Mahlzeiten zu hemmen, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

10 150 Kapitel Therapiebausteine beißfeste Trinkgefäße und Löffel benutzen, Becherrand beim Trinken auf die Unterlippe legen (ohne die Zähne zu berühren); es eignen sich Gefäße mit leicht nach außen gewölbtem Becherrand, flache, abgerundete Löffel benutzen, Löffel von vorn gerade in den Mund einführen, ohne Zähne oder Zahnfleisch zu berühren; beim Herausziehen soll der Patient die Nahrung mit der Oberlippe und nicht mit den oberen Schneidezähnen abnehmen, bei Auslösung des Beißreflexes, während sich z.b. der Löffel im Mund befindet, diesen nicht gewaltsam herausziehen, sondern warten, bis sich der Tonus senkt. Lösen des Beißreflexes im Notfall Wird der Therapeut während intraoraler Stimulationen vom Patienten gebissen, sollte er möglichst Ruhe bewahren, um nicht durch Panik die Anspannung des Patienten zu steigern. Gewaltsames Öffnen des Kiefers oder der Versuch, den Finger aus dem Mund herauszuziehen sind meist erfolglos und können den Beißreflex sogar verstärken. Meist öffnet sich der Kiefer nach ein paar Sekunden wieder spontan. Da eine Kopfstreckung häufig die Kieferöffnung fördert, kann der Therapeut versuchen, mit der freien Hand den Kopf des Patienten nach hinten zu strecken. Falls eine weitere Person im Raum ist, kann sie durch Druck der Daumen auf beide Temporomandibulargelenke nach medial die Kieferöffnung stimulieren (Avery-Smith 1997). Als letzter Ausweg kann man dem Patienten ins Gesicht pusten, ihm etwas Wasser ins Gesicht spritzen oder ihm die Nase zuhalten (Morris u. Klein 2000). Würgreflex (vgl. Kap , Abschn»Beurteilung sensomotorischer pharyngo-laryngealer Funktionen«) Der hyperaktive Würgreflex, d.h. die Reflextriggerung bei taktiler Reizung des vorderen Mundraumes, ist bis zum siebten Monat physiologisch. Im Kleinkind- und Erwachsenenalter gilt er als pathologisch. Da Würgen und Schlucken zwei gegensätzliche Mechanismen sind (beim Schlucken erfolgt der Transport abwärts Richtung Magen, beim Würgen aufwärts Richtung Mundraum), beeinträchtigt ein hyperaktiver Würgreflex das Schlucken und muss daher gehemmt werden. Das Hemmen eines hyperaktiven Würgreflexes erfolgt durch taktile Stimulation: Ziel ist eine Erhöhung der Reflexauslöseschwelle durch Anpassung der Berührungsrezeptoren an Berührungsreize. i Tipp Erfahrungsgemäß wird auf kräftige, mehr Druck ausübende Reize weniger empfindlich reagiert als auf sanfte Berührungsreize. Dies muss bei der Reizapplikation berücksichtigt werden, d.h. der Druck wird allmählich reduziert. Für das Inhibieren des hyperaktiven Würgreflexes eignen sich verschiedene Möglichkeiten: Stimulation des vorderen Mundbereiches mit Besteck, einem weichen Zahnbürstenkopf oder einem nassen Schwämmchen, konstanter Druck (3 bis 5 Sekunden) mit einem Spatel auf die Mitte des hinteren Zungendrittels 5- bis 7-mal hintereinander streichende Stimulation mit einem Wattestäbchen entlang der Zungenmitte nach hinten bis zur Grenze der reflexauslösenden Zone, manuelle, streichende Bewegungen am Zahndamm, an der Wangeninnenseite, am Gaumen und an der Zunge. Fazit Sensible Störungen im orofazialen Bereich können zu einer verzögerten Schluckreflextriggerung führen. Pathologische Reflexe entstehen durch eine Enthemmung zentraler Zentren. Zur Verbesserung der Schluckreflexauslösung wird eine kurzzeitige thermal-taktile Stimulation (TTS) der vorderen Gaumenbögen eingesetzt. Als pathologische orale Reflexmuster gelten der Suchreflex (Rooting), der Saug-Schluckreflex, der Beißreflex und der hyperaktive Würgreflex. Da sie die Nahrungsaufnahme und auch Maßnahmen der Dysphagietherapie beeinträchtigten, wird ihr Abbau angestrebt..4 Tonusregulierende Maßnahmen Ein Hypo- oder Hypertonus der orofazialen Muskulatur kann durch sensible Reize beeinflusst werden. Im Folgenden werden geordnet nach Störungsschwerpunkt verschiedene Möglichkeiten dieser sensiblen Stimulationen vorgestellt.

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