Die elektronische Fallakte

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1 Die elektronische Fallakte Eine Initiative des stationären Sektors Jan Neuhaus, Fraunhofer ISST Leiter des AG Fachlogik Workshop»Elektronische Patientenakten«ZTG GmbH, Krefeld, 24. Mai

2 Fallakten als zweckgebundene Sicht auf Patientendaten Lebenzyklus mit Patienten Verantwortung bei Patienten Lebenszyklus mit Fall Verantwortung beim Arzt Einwilligung durch Patienten Lebenszyklus nach Archivierungsvorschrift Verantwortung beim Arzt Übergabe (Kopie/Ref.) Übernahme (Kopie) KIS PVS DMS Kopien in patientenbezogenen Akten und vom Patienten selbst eingestellte (Original-)Daten ( 291a, etc.) Übergabe (Kopie/Ref.) Übergabe (Kopie/Ref) Kopien/Ref. in fallbezogenen Akten ( 137f, 140, etc.) Übernahme (Kopie) Primärdaten in den Primärsystemen der Leistungserbringer 2

3 Migration und Co-Existenz von efa und epa nach 291a Patienteneinwilligung KIS efa-dienst epa-dienst Fallakte Skiunfall Zugriff: LBK St. Georg Praxis Dr. Matz epa für Müller PDF DICOM PDF Stationär Röntgenbefund ( R. Fuß) Referenz Meine Fallakten Skiunfall ( ) Zugriff: LBK St. Georg Praxis Dr. Matz Zugangstoken Meine Röntgenbilder Röntgenbefund ( R. Fuß DICOM) Zugriff: Chirurgen aber nicht Dr. Matz 3

4 Lange Wege mit niedriger Effizienz Wohnhaus Hausarzt/ Allgemeinmediziner Facharztpraxis Allgemeinkrankenhaus Krankenhaus der Schwerpunktversorgung Maximalversorgung/Uni-Klinik/Fachklinik 4

5 Fallakten als Kommunikationsmittel zwischen Behandlern Niedergelassener Arzt Ambulanz Abteilung/Station Pflege-Einrichtung MVZ Spezial-Einrichtung Die elektronische Fallakte unterstützt die Kommunikation der am Behandlungsprozess beteiligten Leistungserbringer Reha-Einrichtung 5

6 Projektpartner Universitätsklinikum Aachen, AÖR Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbh Charité Universitätsmedizin Berlin Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. Klinikum Dortmund ggmbh Fraunhofer ISST Helios Klinken GmbH Städtisches Klinikum München GmbH Rhön-Klinikum AG Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA Universitätsklinikum Tübingen Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH 6

7 Historie Januar 2006 April 2006 Juni 2006 Juli 2006 September 2006 Oktober 2006 November 2006 Dezember 2006 Asklepios, Rhön-Klinikum, Sana und DKG beauftragen das Fraunhofer ISST mit der Spezifikation einer Architektur für»elektronische Fallakten«Fertigstellung des Fachkonzepts Sicherheits- und Datenschutzkonzept Fertigstellung der wesentlichen technischen Spezifikationen Beitritt von UK Aachen, Klinikum Dortmund, Charité, Helios und Vivantes zum Konsortium Beitritt des städt. Klinikum München zum Konsortium Start der zweiten Projektphase (»Umsetzung und Etablierung«) Beitritt des UK Tübingen zum Konsortium 7

8 Gegenstand der Projektphasen Zuweiser-Portale Authentisierung Identity Management Einrichtungsübergreifende Kooperation Phase 2 Diagnosespezifische Akten und Gesundheitsdienste Patienten-Portale PVS-Integration Vernetzung von Providern (P2P / Föderationen) Phase 1 Zugangsmanagement Extern nutzbares CRUD-API für strukturierte Patientendaten Portal-Integration Interne Systeme des Krankenhauses zur Verwaltung von Patienten- und Mitarbeiterdaten 8

9 Aktivitäten der zweiten Projektphase Umsetzung Weiterentwicklung Etablierung Ausweitung der Projekts zu einer gemeinsamen Initiative des stationären Sektors Zentral koordinierte Umsetzungen der Spezifikationen in Kooperation von Krankenhäusern und Industrie Integration der Schnittstellen und Dienste in Standardprodukte (KIS, PVS, Kommunikations-Server) Homogenisierung von Vorgaben für die Operationalisierung und die (medizinische) Nutzung von elektronischen Fallakten Pflege und Weiterentwicklung der Spezifikationen und kontinuierlicher Abgleich mit anderen Akteuren (gematik, IHE, epa Ruhr, Datenschutz,...) Ausgestaltung von Migrationspfaden in Bezug auf egk, HBA und epa 9

10 Projektstruktur ÖA, Presse Strategie Konzept und Operationalisierung Lenkungskreis Ein Vertreter pro Partner Projektkoordination Dr. Caumanns (ISST) QS politische Abstimmung Information Beirat Konf. u. öff. Träger, VHitG, BITKOM, Datenschutz,... AG Fachlogik Hr. Neuhaus (ISST) Mitarbeit aller Beteiligten AG Projektentwicklung Fr. Schmitz (ISST) Mitarbeit aller Beteiligten Koordination Steuerung Industrial Board 1-2 IT-Partner pro Projektpartner AG Technik Dr. Caumanns (ISST) Mitarbeit aller Beteiligten Abgleich 10

11 Ziele und Rahmenanforderungen Schaffung der technischen und semantischen Interoperabilität Wahrung des Datenschutzes Berücksichtigung des Aufbaus der Gesundheitstelematik- Infrastruktur Vorbereitung einer zeitnah einsatzfähigen Lösung (Foto: MEV-Verlag) Berücksichtigung bestehender Systeme und Standards Gemeinfreie Bereitstellung der Ergebnisse Alle, insb. Krankenhäuser und IT-Anbieter, haben kostenlosen Zugang Verbesserung der Kommunikation der Leistungserbringer 11

12 Konzentration auf Wertschöpfungsprozesse Patient : Patient Arzt aufsuchen Arzthelferin : Medizinische Kraft Inkl. Einlesen der KVK oder egk Ambulanter Empfang Niedergelassener Arzt : Niedergelassener Arzt Untersuchung durchführen Administrativ es Personal Medizinisches Personal : Arzt Drei Referenzprozesse Krankenhaus aufsuchen Einweisung ausstellen EFA Anlage [ nein ] möglich? [ ja ] <<Geschäftsvorgang>> Fallakte anlegen (from Fallakte anlegen) [ ja ] Einweisung erforderlich? : Dokument <<Geschäftsvorgang>> Dokument manuell einstellen (from Dokument manuell einstellen) Wurde eine Fallakte angelegt, kann der Arzt z.b. erste Befunde einstellen Stationäre Aufnahme EFA-Anlage möglich? [ nein ] [ ja ] <<Geschäftsvorga...>> Fallakte anlegen (from Fallakte anlegen) Patienten vorab informieren Falls die Fallakte nicht schon beim niedergelassenen Arzt angelegt wurde Untersuchung durchführen Einweisung zur Operation Häufig Komplexer Behandlungspfad mit Iterationen (IV) Arzt aufsuchen Patient zieht Einwilligung zurück / verstirbt Ambulanter Empfang Bezug auf Fallakte im PVS löschen Der einweisende Arzt kann schon während des Krankenhausaufenthaltes des Patienten neue Dokumente ansehen <<Geschäftsvorgang>> Neue Dokumente anzeigen (from Neue Dokumente anzeigen) <<Geschäftsvorgang>> Dokument anzeigen (from Dokument anzeigen) <<Geschäftsvorgang>> Dokument manuell einstellen (from Dokument manuell einstellen) Der Arzt kann sich über die Behandlung im Krankenhaus informieren Der Arzt kann z.b. Informationen zur Nachsorge eintragen EFA-Anlage Falls die Fallakte möglich? erst vom Arzt, evtl. [ ja ] sogar erst nach Abschluss der <<Geschäftsvorg...>> Diagnose Fallakte anlegen empfohlen wird (from Fallakte anlegen) Behandlung durchführen <<Geschäftsvorgang>> <<Geschäftsvorgang>> Dokument anzeigen Information automatisch einstellen (from Dokument anzeigen) (from Information automatisch einste...) Patienten entlassen Während des Krankenhausaufenthalts werden KIS-Daten automatisch in die Fallakte eingestellt und können daraus gelesen werden <<Geschäftsvorgang>> Dokument anzeigen Im Krankenhaus können die (from Dokument anzeigen) Ergebnisse der Nachsorge angezeigt werden Hohes Nutzenpotenzial Kommende Zuwächse Verlegung zwischen Häusern Häufig Einfache Einführung <<Geschäftsvorgang>> Fallakte löschen (from Fallakte löschen) 12

13 Schnittstellen der efa-dienste Zugriffe aus KIS, PVS und Web auf efa (1,6) Anbindung KIS- Systeme an die efa (5, nicht normativ) Peer-to-Peer Zugriffe zwischen efa- Instanzen (7) Gemeinsame Semantik über efa-konfiguration Zugriffe im Sinne eines 291a epa-dienstes (2) KIS KIS KIS-Daten 5 efa Speicher 7 efa-konfiguration efa- Dienste egk epa- Dienst 291a Proxy PVS-PA Proxy KIS-PA Proxy Web-Client Telematik nach 291a SGB V 13

14 »Building Blocks«der elektronischen Fallakte 14

15 Grundbausteine des efa-dienstes 2 Identity Provider 3 Attribute Service 1) Single Point of Access 2) Authentisierung Client 1 Portal / Fassade Internet Object Store efa Token Service Data Inventory efa Inventory 3) Verwaltung von Gruppen- und Rollenzugehörigkeiten 4) Autorisierung 5) Verwaltung von efa-metadaten und Zugangsrechten 6) Verwaltung von Meta- und Strukturdaten zu efa-inhalten 7) Verwaltung von med. Datenobjekten 15

16 Semantische Integration Die efa-konfiguration Alle efa-dienste und efa-clients nutzen eine gemeinsame, versionierte Konfiguration (in XML) mit: Verzeichnisstruktur (statisch zum Einstellen aus KIS) Informationstypen (Inhalt z.b. Arztbrief, OP-Bericht) Dokumenttypen (Repräsentation z.b. PDF, HL7) Meta-Daten Client-Systeme generieren bedarfsorientierte Sichten auf XML-Definitionen Sichten: XML-Definition Basisdaten Ambulante Behandlungen Stationäre Behandlung <Beginn 1> Fallakte Stationäre Behandlung <Beginn 2>... Stationäre Behandlung <Beginn N> 16

17 Physikalische Sicht auf eine Fallakte Fallakte Metadaten Status Metadaten für Fallakten (änderbar, inkl. Status) Ordner (änderbar) Benannte Ordner (änderbar) Verweis Ordner Informationsobjekt Metadaten Metadaten Status Ordnerspezifische Metadaten Typspezifische Metadaten Informationsobjekte (statisch) Informationstypspezifisch (statisch) Repräsentationstypspezifisch (statisch) Status für Informationsobjekte (änderbar) Beziehungen Ordner in Fallakte, Objekt in Ordner (direkt) Zwischen Objekten (über Metadaten) Daten Nur über Verweise (auf Primärsystem oder efa-store) Sind intern nicht direkt zu erreichen 17

18 Physikalische Sicht auf eine Fallakte Fallakte Metadaten Status Metadaten Sind XML-Dokumente Verweis Ordner Informationsobjekt Metadaten Metadaten Status Ordnerspezifische Metadaten Typspezifische Metadaten Sind über Konfiguration beschrieben»vererben«sich entlang der Typhierarchie Informationsobjekt-Status Ist XML-Dokument Beziehungen zwischen Objekten Sind»externalisierte«Referenzen 18

19 Logische interne Sicht auf eine minimale Fallakte Basisdaten Patientendaten Fallakte Ambulante Behandlungen Einwilligung Objekt Stationärer Aufenthalt Standardisierte Ordner-Struktur Basisdaten enthalten»notwendige«objekte Patientendaten Einwilligung(en) Der Ordner»Ambulante Behandlungen«Mischung von allen ambulanten Behandlern Mehrere Ordner»Stationärer Aufenthalt«Daten jeweils zu einem Fall des Krankenhauses 19

20 Abbildung auf externe Sicht Fallakte Klaus Müller, Fallakte»Behandlung Urologie; C61«, Stationärer Aufenthalt St. Georg, , MRT, (Dr. Müller), 250MB Basisdaten Patientendaten Ambulante Behandlungen Einwilligung MRT Stationärer Aufenthalt MRT-Befund MRT-Befund,, (Dr. Müller) Daten aus dem Dokument»Patientendaten«Daten aus den Metadaten zur Fallakte Daten aus den Metadaten zu einem Ordner Daten aus den Metadaten zu einem Objekt Daten wurde über Identity-Dienst erweitert 20

21 Beziehungen zwischen Objekten Röntgenbild Arztbrief Ein Objekt bezieht sich auf Anhänge Beispiel Arztbrief Laborbericht Anhänge sind vorhanden Objekt bekommt Liste der IDs als Metadaten Röntgenbild Befund Ein Objekt bezieht sich auf andere Objekte Beispiel Befund Andere Objekte sind vorhanden Befund (DOC) Befund V1 Konsilbefund Befund (PDF) Befund V2 Objekt bekommt Liste der IDs als Metadaten Ein Objekt wird aus einem anderen Objekt abgeleitet Beispiel PDF-Darstellung Objekt bekommt ID des Orginalobjektes Ein Objekt ersetzt ein bestehendes Objekt Beispiel Versionierung Objekt bekommt ID des Vorgängerobjektes Status des Vorgängerobjektes wird geändert 21

22 Vorbereitung einer Entwicklung zu mehr Semantik Heute Morgen Mittelfristig Längerfristig PDF PDF Word Ärzte können über Web PDF einstellen / lesen Die efa erlauben Co-Existenz von Formaten HL7 CDA Formate (z.b. VHitG-Arztbrief) werden (zusätzlich) eingestellt Abfragen und Suche in XML-Dokumenten Anwendungen auf HL7 CDA demonstrieren Nutzen Freiwillige Umstellung auf HL7 CDA Formate Steigender Semantik-Anteil in der efa-konfiguration HL7-CDA L1 PDF HL7-CDA L3 PDF HL7- CDA L3 22

23 Leistungsmerkmale der erarbeiteten Lösung Sicherer, einrichtungsübergreifender Datenaustausch Umsetzung der Vorgaben des Datenschutzes (egk/epa) Schlanke Architektur mit flexiblen Optionen der Client- Anbindung KIS bzw. lokale Systeme werden gekapselt und nicht ersetzt! Keine redundante Verwaltung von Mitarbeitern und Patienten (Foto: MEV-Verlag) Berücksichtigung von Organisations- und Rollen- Berechtigungen Einfache Umsetzbarkeit in Bezug auf Technik und Administration Dezentrale Datenhaltung ohne zentrale Dienste 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontaktinformationen Download der Spezifikationen Präsentationen Kommentierung Jan Neuhaus 0231/ Dr. Jörg Caumanns 030/